Ditjen. Energi Baru, Terbarukan dan Konservasi Energi (EBTKE) KEMENTERIAN ESDM REPUBLIK INDONESIA FORM CHECKLIST PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PEMBANGUNGAN LTSHE WILAYAH PEDESAAN GELAP GULITA DI WILAYAH KALIMANTAN DAN PAPUA TAHUN ANGGARAN 2019 DESA DISTRIK KABUPATEN BATCBAMO PROVINSI PAPUAco Meas tI BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEMASANGAN LTSHE ev CONAN E Coenen, PoketPeceraan | Pelaksanaan Monev Nomor: Steen Pembangunan LTSHEWiayah —_|.../was_fapa/201S} ~ Pedesaan Gelap Gulia oi Witayah Kalmantan dan Papua [Tehun Anggaran [2019 | Tanggar: l fi ada hartini Mig. tanggal 0%... buon. AREMPERahun OUA RIBU SEMBILAN BELA [2019] kami yang bertanda tangan dibawah in 1. Nama Felix. limon. Wale Jabatan + PENGAWAS LAPANGAN Alamat : SayhdoRAh. 2. Nama sabatan ‘Alamat Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa Pengawas Lapangan yang ditugaskan untuk melaksanakan pengawasan dan pengecekan pemasangan LTSHE oleh Konsultan Pengawas benar telah melaksanakan tugasnya dengan sebalk-baiknya dengan melakukan pengecekan LTSHE yang telah di pasang pada rumah-rumah penerima hibah LTSHE oleh Tim Pemasangan dari Kontraktor Pelaksana. bar has prgewasan dan pegectan ih Desa Pneina bah ISM, dnp sebaeibrkat Tan ean a ve] tmmavenvcnwnsiatoen | soaroacierind | mst | Tiga | Heemrnn tena Wontrak) | **"959"6 | terpasang 2 | youw /peCTEAMY/ swab 190 64 | 64 | BAI “Daftar Nama-nama penerima hibah LTSHE terlampir dalam checklist Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Mingge, 28 = 2019 ‘Mengetahui, Menyetujui ___Dibuat; KEPALA DESA J... KONSULTAN PENGAWAS CV. CENDANA CONSULTANT FAC OLMow. wat, PENGAWAS LAPANGANCV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! Alamat Jaton Raya Abgpura Enon ~ Jayoure (carne) | ; Bize Koacok TavenTENANENERG sUEK CANA MINE Ce) | | ieee FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN ase Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 j Nama Penerima : Albertus Gmbou KTP/Kartu Pengenal : 3119020708 770001 Desa/Kampung : Youw Kecamatan Bec tEAM Kabupaten : ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan :0% / M1 /2019 Koordinat GPS : LATITUDE = .08°.53..675, tonertupe = ..(22 Barcode LUSHE 2019 0006 REF Kontraktor Pelaksana _ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY | QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN ria SaaRUSAK KETERANGAN | [ Modul Panel Surya 3 Lampu LED + Batteray Tiang Penyangga Remote Control Lampu Sticker Barcode eterangan :* Centang (V) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN STATUS. KETERANGAN jul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga pu Berfungsi Semua (Nyala) te Control Lampu Berfungsi_ 4 _| USB Charger berfun, (Gintn:Dokareras foto (Foto rumah sebolan i psag UISNE, Foto ralator Sat memati, 3 Fao Raa Sth Pasa Graan tamou hala ato Penerima UTS td form check, 5. Foto Kart Pengena oto penetima sat enero LTS) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Fat Salven ae;PENGAWAS LAPAN ‘Wilayah Xaliments: Pomasangan tTsui Nama Penerima Anton Doce Dese/Kampung Kecamaten Kabupaten Provinst Tenggal Pemasangan : OF / {J /2019 Koordinat GPS SLATITUDE = 056.527..24 tonarrune = | Barcode USUE s 2oijooo CF 335: KSO PT. Bumiktharisma Lininusa dan PT. Sankeinde : CV. CENDANA CONSULTANT: PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE T : aa os QUANTITY Lavan | No. BARANG/KOMPONEN TiitanT SATUAN TBA aUSAC) _ YETERANGAN Sticker Barcode Faterangan :* cantong (v ada elem yang tonedia luk, Xartu Geransi, PENGUJIAN LTSHE SETELAN TERPASANG. URAIAN PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE ia A- Flex -s. Wate. , Baker Gace,Bie Kear ols KEMENTESIAN ENERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERG: BARU, TERBARUSAN DAN KONSERVASI ENERGt ina Jon Raye Ape Ene ~nersa (ear«e) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019, Nama Penerima wABEL- BEWURYPITS —cropnartu Pengenal: Bit @OLOBOUNDOT Desa/kampung 0 RT.00%/ pu.o¢ Kecamatan 8 u © Kabupaten ASMAT Provinsi :PAPUA Tanggal Pemasangan = QU / |(./2019 Koordinat GPS sLariTupE = .0.5.853..877 coneitune=|98.-500. BS Barcode UTSHE 201800067445: Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumicharisma Lininusa dan PT. Sankeindo onsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. a] ‘QUANTITY QUALITY) pe: Se eee SUMEAH | SATUAN [BAIK | RUSAK Tiang Penyangne “Remote Control Lampu 5B Chi . Buku Petunjuk, Kartu Garansi, { Sticker Barcode Keterangan : * Centang (’) pada kclom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG — status | [Ya_T pax’ | ameu Bertu flemate Cont| DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) ‘SAR, TERBARUKAN DAN KONSERVAS! ENERGE PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papue Tahun 2029 Name enema aan epee ake CANOES Ju8o25 506 pa) icons Berd / KOO Kebupaten MAT Provinsi :PAPUA Tanggal Pemasanzan : O2 / J /2019 Koordinat GPS LATITUDE = O5.054.460. vonartune = 36.205. 2YO Barcode (TSHE 20190066 7209 Kontraktor Pelaksana: KSO PT. Sumikhariems Uininuse dan PT. Sankeinds Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (°) | [GUMEAHT SATUAN “BAIK” RUSAK a v xeverancan | No. BARANG/KOMPONEN foo e basalt rafal Kabel USB Char Buku Petunjuk, | | sticker Fetarangan:* Cert | i sade kolom yang versed PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG URAIAN aPonveneee | DENGAWAS LAPANGAN ae : Ell Fading. Savwaon. WAG ( AN Dip leo? .CV. CENDANA Cons lapat dln Raya Aone Etc = Jains aes sci FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN. Youw. Rr. Go| (Rev 00 ¢ Kecematan / Bere Kabupaten Reka mee Provinsi :PABUA ‘Tanggal Pemasangan O4/ NW .f2019 Koordinat GPs : LATITUDE =.0§: 494.432 LoNGrTUDE = 156. 308.077 Barcode SAGE oh go06 740.0. KSO PT. Bumilcharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT Kontraktor Peiaksana Konsultan Pengawes PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE A QUANTITY 7 QUALITY CY] | No. BARANG/KOMPONEN Funatan'] SATAN” Bal { Modul Panel Suye30Wo | dy KETERANGAN al tamu Kabel USB Charger Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Sticker Barcode eterangan * centang 1 Ti yarg tenes TERPASANG No. URAIAN PENGUJAN LTSHE SETEI [aT 88 charger berfungl form chek a, 5. Ft PENGAWAS LAPANGAN dh TUX SHAAN, waCV. CENDANA Consultant ‘Banat pen Rave seep Sine - roars ® KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) DIRIEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (eames) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2018 Nama Penerima fepus PATAR cos Desa/Kampung : : one Repel Pew 002 Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : OU / ((../20i9 Koordinat GPS staviupE = 8.0. $22. Barcode USHE 2oga0 Gpusey Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikhi Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT, PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE kTP/Kartu Pengenal : | G020 [0 7910016 Lonerrune = (38.302 67° sma Lininusa dan PT. Sankeindo [No.| BARANG/KOMPONEN — -,__ QUANTITY Modul Panel cya 30 We _ Haale |6 | Remote Control tampu "7 Kabel USB | [7 | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Sticker Barcode Xaterangan : Centang (pada Koiom yang tevsedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [TUMLAH | SATUAN [ BAIK | RUSAK Unit (aA Ey STATUS] A [stars _{ No yea Tatra, SETERANGAN i_| Modul Pane! Surya Sedivi dengan Tieng Penyanaga 7) 3 3 Z [a ‘Satan : Dokeomantas foto (1 Fate rumah sebeum di pasane LISHED, Fos a ampulla 4 Foto Penerima PENGAWAS LAPANGAN je FEUK. SAMA WAR I I i Saat ner aaig, 3, Foto Rumah Setalah di Pasang dengan HE form check is, 5. Foto Kart Pengeral, 6 foto pene sont menern. TSHE) PENERIMA HIBAH LTSHE Za DEUS. PATA.| SUMBER DAYA MINERAL (E5244) DIRE. ENSRG! GARY, TERBARUXAN DAN KONSERVAS! ENERGI BIKE FORM CHECKLIS PENGAWAS LEPANGAN Pomasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2029 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamater Kabupaten Provinst Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawes XTP/Kartu Pengeaa! SUS we332 aOR. ASMA’ PAPUA OU/N (2089 staTiupg = O68 JU. 2: sonartune = 13K S. :UBLe 3 221 D067 L151 :KSO PT. Bumilshavisms Lininusa dar PT. Senkeindo : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEXAN KONDISI &JUMLAH KOMPONEN CPSHE T {Squanriy. | No. SARANG/KOMPONEN Fipsaradl] SATUAN | | Modul Panel Si rya 30 Wo i | {© | sticker Barcode Keterangan :* Centang (1 pada kelom yong tersedia DENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG URAIAN KETERANGAN 4 | USB Charger ber Gaetan Doeamerad ota camp Nye 4 PENGA\ Re dor rfangsi | ‘ote rah tabu I and USE. Ro ator Sa a famah eth daa dean rms ist 5 Fs farts Sangre gist renerine ns mass TSA) PENERIMA HISAH LTSHE Abs «Marines, Aaopiks WAS LAPANGAN SWAT. a 7 KEMENTERIAN ENERG! GAN SUMBER DAVA MINERAL (ESOM) DIRIEN. ENERGi BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! . (earns) FORM CHECKLIST SENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilaysh Kalimantan dan Papua Tahuri 2019. Nama Penerima Yerentas lyomb} \erPKartu Pengeral : Sil QO20]0 2 Jos, Desa/Kampung oves Kecamatan fic lers Kabupaten ASMAT Provins! PAPUA Tanggal Pemasengan : 65 / NM /2019 Koordinat GPS variTupe = @.5.04M. 332 tonerrune = 1'38.$¢. 008 Barcode UTSHE . 2018000 67 251 Kontraktor Pelaksane : KSO PT. Bumikharisma Lininus2 dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas- CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | ‘ [quantity] auauiry @) No. BARANG/KOMPONEN TUMIAH | SATUAN’ | Balk” RUSAK | KETERANGAN Remote Control iampu USB Charger [Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Sticker Barcode. Xaterangen : Cantang |v) pada Kolom yang tersedia PENGUIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN 7 Modal Papal Susy Bedi dengan lang Penvanesa ruman sebaum ai patang US Sox memang 3. F iE frm check a, 5. Fate Karty Pengenal, 6 foto renerims saat manerin ‘Rumah Seah ol Pasang dengan He) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Ju Polix.salmon. wate: « Yermins KOH) ~/a KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD4) CV. CENDANA Consuttant DIRIEN. ENERG! BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG Alara dain Rayo Aer Ec ~Jayare (earxe) Er eedinnanelcctSgara 2 FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanga! Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas ohants Oolwin ATP/kartu Pengenal: GUO 20S F-30001 Uy id Chama ASMAT PAPUA MH / tt pots LATITUDE =. pony Usshe. gogn28 HS 2 SO PT. chal linusa dan PT. Sankeindo: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ;/KOMPONEN No, BARANG, Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode | I Keterangan : Centang (pada Kolom yore tered PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No, 4 [USB Charger berfungsi imi tan Dokurentas foto (= Foto rumah sebelm dl pasang TERE, 2. Fate nslatr Saat memasang 5. Foto Rumah Setdah dl Pasang dengan pu hala ote Perera LTS QUANTITY Quay) [JUMLAH | SATUAN | BAIK | RUSAK KETERANGAN | STATUS URAIAN TAMITIGAR| KETERANGAN jurye Bediri dengan Tiang Penyangga | 7 la) ie orm checks, 5. Foto Kartu Pengena foto peneria sat menerns LTSHE} PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE te 5 Wah, cayolsanis OiaCENDANA Consultant fin te pen ane arn Paani cnentomsicer PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan UTSHE di Wilayah Xalimentan dan Papuis Tahun 2019. Nama Penerime AUtoNEas - Safe artu Pengenal :QIBO22A0772 0002. Dese/Kampung paw Kecamatan actbama, Kabupaten ASMAT Provins! PAPUA TenggalPemasangan :O4 / W /2oi5 Koordinet G°5 vantune= 03.678 Barcode USsHE 201g cooe 7409 Kontraior Palaksene : KSC PT. Burnt: Konsuitan Pengawas CV. CENDANA. CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE AUANTTY [TuMiANT saTuAN No, BARANG/KOMPONEN KETERANGAN Tiang mae 2 Remote Contra ampu Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Bercode Keterangen : Centang [7] pada kolom PENGUIIAN LTS SETELAN TERPASANG No. URALAN DENERIMA Hi84H UTSHE 3. Dore’, (ALD ASTHS...SAZHY: |) CV. CENDANA Consuitant Smee ayes sn (earxe) / EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (—SDM) DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN, Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Linus Beginesm Nama Penerima Desa/Kempung : teonaer Btn Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : OY /t) /2019 Koordinat GPS LaviTupe =.0.9h..36B. 1S. Barcode > LESh©. 90190006} 362 Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal : toneitune=..( 28.18). 242 : KSO PT. Burnilcharisma Lininusa dan PT. Sankelndo UANTITY QUALITY (*) | No. BARANG/KOMPONEN inate] SATURN BAIR /RUSAK) _“ETERANGAN | _i | ModulPanelSurva3oWe | ot Vv. Balk nite Control arnt Kabel USB Charger | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | sticker Barcode ala Ketrangan*Certang (7 pada Flom yang eseda PENGUJAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | | Ser No. URAIAN Tener) _KETERANGAN _| USB Charger berfungsi aan: Dokimeta! foto PENGAWAS LAPANGAN je (Felty.3.. war... a rumah sebalam oi pasang LTS, Foto etaator Seat memaeang, 5, Foto Rumah Setaah @ Pasang dengan 3 form chest, 5. Foto Kar Pangena ot pen sat meneris SHE} PENERIMA HIBAH LTSHE lt. bins, Besinan,”. CENDANA Consultant spumesnaanrer EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (SDN) DIRIEN. ENENGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERGI (eeT4e] FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Ko Yoleomen KTP /Kartu Pengenal Desa/Kampung > Youw Kecamatan ‘Betebamy Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan : 04 / Ml. /2019 Koordinat GPS tarmune= 058. SUS 2* —— concirupe= 128 Barcode Ltsher 20190c0l7 301) Kontraktor Pelaksana_—: KSO PT. Buri oer ininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE UANTITY | QUALITY (*) | No. BARANG/KOMPONEN Acadia eanrU RC EBA RUSAL el Surya 30 Wo | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, |_® | sticker Barcode | | i Xelerangan = centang (~) paca Kolom yan teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN Lstatus | [va] TIDAK | 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 3 _| Remote Control Lampu Berfungsi 4 [USB Charger berfungs! ‘Gtatan : Doiumentasi ota 5 Foto rumah sebelam dl pacang UISHE, 2. Foo Intalstor Seat memzang, Foto Rumah Setcah & Pasang dengan tamu Nate 4 Fote Perera LTSHE form check st, 5, Foto Karu Pengenal,6 oto zenerima saat ener LSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Ae Fees. Wato ) Benes Yolkomion).XEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESM) DIRIEN. ENERG! BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ‘are FORM CHECKUST PENGAWAS LAPANGAN Pernasangan LYSHE df Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2029 Nama Penerima Maier Osak Desa/Kampung kTP/Kartu Pengenal : Kabupaten ASMAT Provinsi [PAPUA Tanggal Pemasangan : Of / { /2019 Koordinat GPS HaTTUDE=.O.55-36E.1F — ronemuoe= (FRABL.2C/% Barcode SUTSHE 9013000 6 7303 Kontraktor Pelaksana (0 PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE I [Quantity Quauity *) | JUMIAH | SATUAN | BAIK” RUSAK | No. BARANG/KOMPONEN ‘Modul Panel Surya 30 Wp KETERANGAN | | Buku Petunjuk, | Sticker Barcode ‘elarangan == Centang (V7) pace ilar yorgtersedia PENGUJIAN UTSHE SETELAH TERPASANG URALAN tampu Berfungst Sera (Nyala) —» ‘Bediri dengan Tiang Penyangga PENGAWAS LAPANGAN A Adis. wate) PENERIMA HIBAH LTSHE fuel Medeor Oaarsiion EG ‘eiveNCTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (E5DM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERG: BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG ‘Arai; Jalan Raya Aoepura En = Jeus3 eave) ES ateamctcansoonalcen FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Gerson Awik KTP /Kertu Pengenal Dese/Kampung : Kecamatan Boke bonne Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasengan :O4 / (X /2019 Koordinat GPS HATITUDE= GGOSWE.12 — enerrune= 136. 50%.0F0 Barcode LTSHE 2e1go00¢ FySO Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENG CEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. j me] j QUANTITY QUALITY (7) | [No.| BARANG/KOMPONEN [aia TORN Taig Rusa] _KETERANGAN [Ta] Modul PenelSaryasoWe | 2 |, Unit 1 i Remote Control Lama Kabel USB Charger ‘Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | a Vi T Sticker Barcode eae \Gierangan : Centang (7 pads lelom yang teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | wea a i__| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| V” | rw ae aA ‘4 USB Charger berfungsi _ CVT I (Gitar Bokamentau foto Campy Nyala 4 Fot Penerima ca rumah sebelah jaan TRAE, 3. ota tal orm check, 5. Foto Karty Pangensl, Toa wanaiang, 5 Fla Rumah Seton @ Parag Seren foto penerima st meneti UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Ge TAKS. WAR...‘EMENTERIANENERG| DAN SUMBER DAYAMINERAL (50M) | NDANA Consultant DIRIEN,ENERG BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! «eam , cv. Cc ‘Barat: lan Raya Atapize ENp— Jaye SS antares | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE df Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima YOSERK AROS k7P/Kartu Pengenal FIRS*B0 09024 esa/kamaung Gur Kecamatan ela. Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA TanggalPemasangan : OW / \\. /2019 Koordinat GPS MATITUDE=.Q5-89.215.-2¢ ronertune = $830.90 po (Barcode UTSHE 261 Fog 6 Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikharisma Uininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE i QUANTITY, QUALITY (*) [Ne | ___BARANG/KOMPONEN [UMMAH] SATUAN [BANK | RUSAK | Unit KETERANGAN Modul Panel Surya 30 Wo "| Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode Xeterangan :* centang (“pate Keiom yang tersedia PENGLUIAN LTSHE SETELAH TERPASANG PENERIMA H/BAH LTSHE Ye Mozy At eos.MENTERIAW ENERG) DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) DIRJEN. ENERGI BARK, TERSARUKAN DAN KONSERVAS! ENERGI (ere | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN, Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Felentines acter (C7P)Karts Pengenal: Qui G20 [0 F6saU10 Desa/Kampung UU Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggel Pemasangan QU / {ft /2019 Koordinat GPS LATITUDE= 66.05.6715 vonerupe = .13.8.1€ 12.42 Barcode UTSHE 20190006 7305 Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan ®T. Sankeindo Konsultan Pengawes CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY [SUMEAH | SATUA\ QUAUTY () | No. BARANG/KOMPONEN KETERANGAN | i Sticker Barcode icant Caniaes (4) paca aciors yang eae PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG KETERANGAN ] | No. URAIAN 1_| Modui Panel Surya Bedi 2__| Lampu Berfungs! Serua (Nyala) 3__| Remote Coniral tampu Berfungsi 4 | USB Charger gsi stan: Dokurantas foto {1 Foz rumah saber di pasang LEME, 2 Fots Isnt Saat womasarg, 5, Foto Rumah Setelah dl Pasong dengan Pu Nyala 4. Fota Peers “TSHE ta orm check st, Foto Karu Pangena, 6 fete penerima saat meter: UTSHE) in Tiang Penyangga PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA #/8AH LTSHE Sie Felix.s Wate. Falentinaslacie> .EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (SDM) DIRIEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI Pari ain Ree Abaco En (esr) Ca ioracom ta epee FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima » Adom Bunbu lctPykartu Pengenal : Quy G02 0 10 FF 205, Desa/Kampung sey) Kecamatan earch Kabupaten :ASMAT Provinsi : PAPUA . Tanggal Pemasangen : OU / [L /2019 Koordinat GPS :taTiTupe = 05.53. &. Barcode SUTSHE 201g 060 6 Zo Kontraktor Pelaksana_: «SO PT. Bumileharisma tininusa dan PT, Sankelndo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT vonarune= S818 12 42 PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No. BARANG/KOMPONEN QUANTITY | _QUALTY(*)_ [TUMEAH | SATUAN Ban RUsAK| KETERANGAN i i Buku Petunjuk, Kartu Garansi, _® | sticker Barcode | | KReterangan :* Centang (v) pada Kovom yang tersedia, PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN [_ status al [ya [pa __ KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga 2 | Lampu Berfungs! Serua (Nyala) . ‘Giatan = Dokumental foto (5 Fo rumal sabelam ol pasang LISHE, 2 Fata ndalator Saat memavang, 5 Foto Rumah Setlah @ Pasang Sangin Lampu Nyala Foto Panera LTSHE form checklisy, 5. Fete Kart Pangena, 6 foto panera s22t ever: LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA KISAH LTSHE je Centang (“] nada Kelom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. unaian _ ia ra 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangge 2 "| Lampe Bert ) Al — ai pasang LIME, 1, Foto taator Sank memavag, 3. Fete Rumah Seldah ei Pasana dengan Lamau hale 4. Pte Pacarinna SHE nd form eect, 5. Fote Karty Pengeral foto penerima seat menenmsLTSHE) PENGANWAS LAPANGAN PENERIMA HIGAH LTSHE cian 7 feodpras lower».KEMENTERIAN ENERG: DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DREN, HERG BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS! ENERGI (esr) CV. CENDANA Consultant ‘lana: dln Raye Soepura Enuvo ~ Jovan Se eteen FORM CHECKLI: PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LTSHE di Wilayah Kalimantan den Papua Tehun 2019 Nama Penerims Ausetina Qreenn TP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung gow Kecamatan oer entma Kabupaten 2 ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasengan : 04 / 4/2019 Koordinat GPS sLantupe= 95997810. Barcode LITSHE QoIgoce 7262 Xontraktor Pelakssne : XSO PT. Bumikharisma Lininuse dar Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT toners = 72! 733, Sankeindo PENGECEKAN KONDIS! & /UIMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTHY quauty () | fe x RAN TUMEAHT SATUAN [Baik RUSAK) — “ETERANGAN |No.| BARANG/KOMPONEN Charger | | Buku Petunjuk, Kartu Gal | Sticker Barcode KReterangan : Centang (7) pada kelom yang tersedis PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN _| Modul Panel Surya Bed || Lampu Berfungs! Serrua (Nyala) Giatan Dex Lame TSR, 3 Fase neater cto Hares Pongenal 6 ft9 PENGAWAS LAPANGANEIMENTERIAW ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS! ENERGI (eave) Saat lon Reys Aowpura Estep — Jovani Sate aor con FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Saserus Sakar KaP/kartw engenal: GUBO 2/0 FA(OIE Desa/Kampung Kecamaten : Bila Mu Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS : Barcode :UTShe- Legos Feps Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT LonarTupe = J.) PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY Laquary (*) | No. BARANG/KOMPONEN rat eaik TRUSAK T Buku Petunjuk, Kartu Gavan Sticker Barcode Keterangan : * Centang (v) pada kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN t KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga _ 2 3 ilatan : Dakumentasi foto (<.Foto rumah sebaium di pasang LISHE 2. Foto inalator Saat memssang 3, Foto Rumah Setdah diPasang dengan Lampu Nyala 4 Foto Panerima LTSHE form check ls, 5. Foto Kartu Pengensl, 6 foto penerima saat menerrs LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE Ge Felis. wate) sews Sa keor@ .KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUAN DAN KONSERVASIENERG! | (eats) | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN: Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nera ener LED AMAR. Desa/Kampung Ufeooy Kecamatan €| Kabupaten Asmat Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan : QL / {{. /2018 Koordinat GPS :LATITUDE= OS®. JY.S.22 Barcode Ushe 20170006 F306 Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal : a R02 (Jog cx Lonattupe = .| 28. : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo ‘QUALITY (*) No. SARANG/KOMPONEN Soa: JUMIAH | SATUAN BAIK | RUSK) _KETERANGAN Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | Sticker Barcode | | Keterangan :* Centang (7) pada kolom yang teredia, PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG KETERANGAN PENGAWAS LAPANGAN Fels Wato., PENERIMA Hi8AH LTSHE LA ved Amlib{ARJEN gh-28G:JARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG) sauce Enc = Sere eae) Bina FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Perasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papte Tahun 2019 Kartu Pangenal Nama Penerime ener AWIT oo WA Kecamater waeECns Kabupaten 2 ASMAT Provinsi :PAPUA Tanggal Pemasangan : 04 / MW (2033 Koordinat GPS sariTupe= .08.894.722, Barcode UTSHE 20190006 7320 Kontraktor Pel KSO PT, Bumikharlsena Uininuse Konsultan Pengawes : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE, QUANTIT? TOMEAH T 83 BARANG/KOMPONEN 4 TERPASANG: URAIAN _1_| Modul Pane! Surye Bediri dengan Tiang Penyangze Semua (Nyala) 4 USB Charger berfungsi (Giatan: Bokorscntalfota (> ote rumen sebeum Opa Lampu nyala 4 Foto Ps SE ttm chet Bs, 5. Fé PENGAWAS LAPANGAN ENERIMAA HIBAH ETSHE a HELENA AITSBE. ENERGI OAN SUMBER DAYA MINGRALESDM)—_| DIRE. ERG! BARU, FERBARUNAN DAN KONSERVASIENERGI | | (sane) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan: dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima PR Solon 1TP/Kartu Pengena! gt GO21© #7 GNS Desa/Kampung “RT-008 / eur Ob! Kecamatan (TS)( BETCBAMY Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pern / tt pore Koordinat 6 urns 08.6. 28 Barcode LagHE 220006227 Kontraktor Peleksana : XSO PT. Bumikharisma Lninusa dan PT. Senketndo Konsultan Pengawas Cv. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & iUMLAH KOMPONEN LTSHE [quan a UMAR | No. BARANG/K: PONEN Modul Pai | Sticker Sareade Xeterangan = centang | pada Kolom yarg teriedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG KETERANGAN No. URALAN 2__| Lampu Berfungs: $ Tumah Setlan Patong dengan PENERIMA ¥iGAH LTSHE i Sore SOleor\ENENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN. SRG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERG! ean FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahus 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamaten Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksena Konsuitan Pengawas ee Yayo \P/Kertu Pengenal : FUN AD 20(0 76 Zag06 OW RT : betcone ‘D2/ Rw ool ASMAT PABUA OY / \ cis LasrTUDE= A> BU $22 congitupe = 138,302.00 LISHE 2019000 6727 XSO PT. Bumikharisma Lininusa can PT. Sankeindo CV. CENDAMA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONSR CYSHE No. BARANG/KOMPONEN: as r [cus 7 KETERANGAN [HUNAN] “SarGak [Sai ORUSAK Unit No. 2 4 LAH TERPASANG URAIAN Bediri dengan Tiang Penyangga PENERIMA HISAH LTSHE (Wo YAO...)KEMAENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) | SIREN. ENERG: BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI a FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN CY. CENDANA Cons: aati as ora Es =u Pemasangan LYSHE di Wilayah conta), den Papua Tahun 2018 Nama Penenma Ppavws onom seTPAKereu Pengenal : GY) (213050800 Jo Desa/Kampung uw Kecamatan BAM Xabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasengen : Of / Jy. (2619 Lonertupe Koordinat GPS LATITUDE = .05..5°30FS Barcode UIsHe 201800067273, jaa can PT. Sankeingdo Kontraktor Pelaksara : KSO PT, Gumtkharisma Link Konsuitan Pengawes : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAN KOMPONEN LTSu No! BARANS) KOMPONEN —--Stul 8) PENERINA HIRAM LTSHE Aa) Felix S#lecow Wand, PAVIAS OREM...IAS ENERG] DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) Consultant DIRJEN. ENG: SARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ac = FORM CHECK! PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatar: Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas ERIFANUS wd TP/Kares Pengenel: BU BO 2 20 WBZ > Spude AU ASMAT PAPUA : Oy / YW /2019 varirupe = 06 GS. SRL voncitune= 138. 38.2..070 UISHE Lotyt006 7.77 7 KSO PT. Bumikharisrma Uninusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN CTSHE No. SARANG/KOMPONEN ~1_| Modul Panel Surya 30Wo [catia Unit | | Remote Coi PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG ona aoe No. ontrol Lampu | Kabel USB Charger Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | & | Sticker Barcode TS Quantiy | quaury (7) _ TIUMLAH| SATUAN | BAIK, RUSAKT ww URAIAN KETERANGAN Calan: Gokumvenas foto Lampu nyals cia Ramah Seta a Pasang engin a LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA #IBAH LTSHE je be Tix. sdirsn, wp, ERirANuS fowl.KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERG BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (ear) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN: Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ios kos LP kartu Pengenal : SUGOUWVO FLA 17 Desa/Kampung 0. Kecamatan: Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan - GU / It. 2019 Koordinat GPS warmups 05.536 WE rongituns= | 38 [81 242 Barcode Liste Zoigove 6} op Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Burnikharisme Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas — : CV, CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE I | No. BARANG/KOMPONEN, T_| Modul Panel Surya 30 Wo BAIK) RUSAK | 7 c KETERANGAN L 2 Sticker Barcode Keterangan :* Centang (“} pada kelom yang tersedio PENGUILAN LTSHE SETELAH TERPASANG [status] YA_| TIDAK | Surya Bediri dengan Tiang Penvanges | U7) pu Berfungs! Semus (Nyala) 4 No. URAIAN i aaa Ta aaa 3 FS Raab Seah aPC mart meer TSE) ah saben Uaaene (SHE dorm eh ‘Gamay Nate PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE f Ut pL Felis. Wale _Yerwies Jeni1 ENERG DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM DARIEN. ENERG) BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (ear) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LYSHE di Wilayah Xalimentan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Yoralem sep krP/Kertu Pengenal: BUG 2010 F740 026 Desa/Kempung YW. PT-.09/ pu co Kecamatan Repu te Kabupaten 2 ASMAT Provinsi PAPUA TanggaiPemasangan : OU / tl | /2019 Koordinat GPS LavTune =. 05. 953.582. Bercode SUTbHE 20140006 F281 Kontraktor Pelaksana + KSO PT. Bumikharisma Lininus2, dan PT, Sankeindo: Konsulean Pengewas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI 2 JUMLAH KOMPONEN LYSHE ‘QUANTITY Quauity (7) | ] (__QUANTITY __ Quan | TTUMIAW| saTOAN TBA] RUsac _ KETERANGAN Modul Panel Surya 30 Wp Pil: No, BARANG/KOMPONEN Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | stig eterangan tang (v1 pada kolom yang tersedia PENGUJAN LISHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN (7 Modul Paral Surya Seciri dengan Tieng PenyanazaCV. CENDANA Con: ayn Rae Ae epee FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LISHE di Witayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 herve Penerine TwoTeus OAMywwe CrP /kartu Pengenal : Bt BAS Ob B30? Desa/Kampung Yeo, nt 0 ef. Kabupaten ASMAT Provins PAPUA Tanggal Pemasangan : Gf / 4{. /2019 Koordinat GPS uanTupe= .26:099.88- Lonertupe Barcode UTSHE 2619 09067 Kontraktor Pelaksana — : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dani PT. Sankeinds: Konsultan Pengawas (CV. CENDANA CONSULTANT 138, $00, 68¢ PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KONIPONEN LTSHE “TC auaury Fy BAK RUSAC) _ KETERANGAN Tiang Penyangie Remote Control tampu Barcode | PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERFASANG URAIAN ja Sedivi dengan Tieng Penyangge “| Larnpu Berfungs! Secrua (Nyata} (Giatan Donumentai oto tampu Nyala ri [aN SNERGI DEN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) BAN TERUARURAN DAN KORSEVAS EMERG | 5: CV. CENDANA Consuitant lait: lan Raye Aber Esto ~ Jeagure ht Senco ao FORM CHEC! PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan CTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima BERNADYS SeTaR iTP/kertu Pengeral: $8020 1076 Boa Desa/Kampung Youw. Rr-005 /Jew apt Kecamatan : BETCBAMU Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan =O / WM /2029 Koordinat GPS siaritupe =.05. 835.17. LONGITU; Barcode “ Utpete 2utgo0e 62374 Kontraktor Pelaksana: KSO PT, Bummixharisma Lninusa dan PT. Sankeinds Konsultan Pengawes CV. CENDANA CONSULTANT 138.30.335 PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE Fs a [quant Ne.| BARANG/KOMPONEN © LS Kab har Buku Petunjuk, | Sticker Barcode ieterangan: Centang pace kclem yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAN TERPASANG No. URAIAN 3 | Remote Control Laripu Be 58 Charger berfungs PENGAWAS LAPANGAN de Felic-solean. ato,See a eaeneraa| XEIJERCTERIAN ENERCI DAN SUMBER DAVA MINERAL ESDM)_—_ | DIRIEN. ENERG BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! | (eaves) | . ) CV. CENDANA ii jn Ra FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ISRSTIANYS IsMigk XTRA Desa/Kampung ov. Kecamatan ANS Kabupaten : ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan OG / (t /2019 Koordinet GPS LarrunE = ..06..53.6..443 Barcode » ASHE 2otqeoe-gr. 86 Kontraktor Pelaksane KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeinda: Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE I | No. BARANG/KOMPONEN SSATUAN ‘Unit |g | Buku Petunjud, Karte Garansi, lt | Stiel Waterangan PENGUNAN LTS} No. EVELAH VERPASANG pho Rumah Sah eae Gone sampe nyala ‘penerins LISHE} PENERIMA HISAH LTSHE KepisHares tom.agtiias Tots NEMENTER/AN 2NERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CY. CENDANA Consultant ¢5 DIREN, SNERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG: Barat: salon Rays Aoepure Ent ~ savers (eon) Piao FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2039 Nama Penerima : Fedelis Bipets TP/Karcu Pengenal : Fut Gor © 10 Fg Gare ( Desa/Kampung oy W Kecamatan Feces Kabupaten ‘ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : G4 / (. /2029 Koordinat GPS LATITUDE = O55. BALLS. coneruve = 136.18. Barcode Ushe: Lowggo0k- HS Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikfarisma Lininuse dan PY. Sankeinds Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE fee] [ Quantiy guar) | | b eabet() | | [(No. | __BARANG/KOMPONEN " iinataHSATUAN TBAIKTRUsAK, _NETERANGAN 2 Rabel URE che ———}s { g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode KReterangan :* Centong (v\ pada kelom yarg tered PENGUIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN ‘T parang OnE 2 Foto rae st, 5. Foto Karts Peagena,6feze penerima sat evens L7SHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fie Teli, satmann, no Fidelis. BipiksPENGAWAS LAPANGAN ayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 var Ponerinae: COUUCES IU v2pKarsPengens!: Gil B/IOS TL GdO | Desa/Kampung (i Kecamatan Befelanus Kabupaten 2 ASMAT Provinsi : PAPUA Tangga! Per 2 O4s I pe Koordinat GPS LATITUDE: gS a LonsiTupe = 128. Barcode Ushe 2 2090006 7UNI Kontraktor Pelaksane : KSO PY, Buralharisma Uininusa dan PT. Senkeindo Konsultan Pengawas — : CY. CENDANA CONSULTANT : PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN {TSHE No.| _BARANG/KOMPONEN —_|--_QUANTIEY Modul Panel Sinye 30 Wp eterangan : centang vi pada kelom yang PENGUJIAN LTSHE SEVELAH TERPASANG URAIAN Bonumental 20 (2 a fumah Setaah @ Parang anean 13830 manesiniaLTSAE) PENERIMA HISAH LTSHE Cov ASW pee eesFORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Pepua Tahun 2019 Nama Penerime Desa/Kampung Kecamaten Kabupaten Provi ‘Tenggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontrakto Konsultan Pengawas sana veo- eS ee aot GP /karte Pengeral : $11 60 2019 P6 54006 Youw Pr, Ob: 3 DEFEBAMY PETCBAMY . :ASMAT PAPUA OY / Wass waTiTupe = 05. 536,43 vonarrung = 178.191. 242 [site 2otsoosepyy 55 KSO PT. Sumikharlsma Lininuca can PY. Sankeinda CV. CENDANA CONSULTANT QUALITY) [ cererancan | Stich Bul Petunjul, Kerta de pada Klos yore Teda8%. eMeNTERAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) Tao) ale. evRG. GARU, TEXBARUKAN DAN KONSERVAS ENERG! esr} | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN. Pemasangan LYSHE d! Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerim: ALTONS FAS! PIKarte Pengens!:G 180201078 20025 Desa/Kampu YOU RT. coy /Rw Oot Kecamatan ATS)/DeTe BAY Kabupaten ASMAT Provins : PAPUA Tanggal Pemasengan : 04 / [4/2019 Koordinat GPS siarirupe= 05. 834.468. Barcode : LTSHEZ0 000 62405" Kontraktor Pelaksenz : XSO PT, Bumikharisma tininusa dan PT. Sanksindo Konsultan Pengawes _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ped . T QUANTITY Quality) TUMEAH | SATUAN | BAR “Unit | No. BARANG/KOMPONEN PENGUJIAN LTSHE SEVELAH TERPASANG No. URAIAN | | | | | 1 | “4 | USB Charger bei Ginn Dosen 25 Carp Myla Foe Peres Tomah Selah dl Para done SHE) 6S LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE(Si DAN SUMBER DAYA MINERAL SOM) (Gl BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERGI FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LTSHE oi Wilayah Kalimantan: dan Papue Tahun 2019 Nama Penerima EMANUEL ASAE. iTPpKartu Pengeral Gi FOUN F08CA0OSL Desa/Kampung Wu fe-cot /F.0°! Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA TanggaiPemasangan : 04 / MN /2019 Koordinat GPS vaTiTuot 094,522, Barcode : SHE LeIgoce? 7225 Kontraktor Pelaksena_ : XSO PT. Bumileharisma Uninuss dan PT. Sa Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. Quantity [| QUALITY(*) | ] ies ES Ronen JUMILAH | SATUAN | BAIK | RUSAN | + | ‘Modul Panel Surya 30 Wi +Batteray (Gistan:Batumental ft Lampu nysla 4 Foto Peneri SHE form cha, §. Sete Ke PENGAWAS LAPANGAN Telixsawon. Vio} CV. CENDANA Consuit ‘Ramat; isan Ro Aaspira Ene SLs TERIA ENERG| DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIREN. ENERG: BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN: Pemasangan LISHE a Wilayah Kalimantan dan Papuo Tahu 2019 Nama Penerima Desa/Kampung, Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Felaksana Konsultan Pengawas PENGECEKAN KONDIS) 2 No. BARANG/KOMPONEN IRORNELIF 6pecAle iP/kertu Pengenal: Qty GO 2010 PELCOLE a (er tay oo / Pew cor ee : PAPUA O4 i Mp0 LaTiTUDE= 05. S36-217. LONGITU! UISHE 20t9 00009395 $0 PT. Bumikthatisma lininusa dan ®T. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT (36 18 242 JUMILAH KOMPONEN L752 QUANTITY [JUMIAH | savu Telx, VA IBAH LTS keg. SAUMON WAT [QRNE Lis, OPECAK_—$—$$—$— 1AN : _ emer TY Tbe | PERPASANG URAIAN PENGAINAS LAPANGAN, FEUX Salmon wats «IRWIN MA Ma,\EMENTERLAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (50M). DVRUEN. ENERG! BARU, TERBARUXAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘earee) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerime YAK BUS KAKA WERNAM —‘TP/Keru Pengena Desa/kampung ey: JW) - EO /Rusoos Kecamatan Kabupaten Petcha Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : OF! |} ee Koordinat GPS tarune = .0F 835.638 LONGITUDE = $38.30) 812 Barcode SHE 2o1goooe 727) Kontraltor Pelaksana : KSC PT. Sumikharisma Uninusa dan PT. Sankeind> Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT, PENGECEKAN KONDI 7 Mea paral We) | sticker Bereode Keterangan :* Cantang (V pada Kclom yang tersedia, PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. | & JUMLAH KOMPONEN LTSHE 7KOMe (_euantiy No. | BARANG/KoMPONEN | Te, TUMLAH | 2 3 [4°08 charger berfungs (Gata: Goturmental fo (7 Fata rumah blur dl pavang CTSHE 3, oto lnalaar Saat mamaaing foto Rumah Seta Pang Ganga Lampu Nala. Foto Panera LTSHE frm eheck is, 5. Foto Kartu Pengenai, 6 fo panera seat manera LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN FEL SHMON, (Ue SENERIMA HISAH LTSHE 6b, YPIcoBUs rales WER NAM[4 EURGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (5084), SARL, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 ‘Nama Penerima KTP/Kartu Pengeral : Deseamsune —— YBoeuy, BT SRO Tu8ozo10 7eyg000 Kecamatan : ATS1/BETo BATU Provinsi : PAPUA TanggaiPernasengan : OH / {{ /2019 Koordinat GPS wartupe= 05.884 6B. ae USHE regecce zyo0 Kontraktor Pelaksara : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dun 27. Sankeinda Konsuitan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT FENGECEXAN KONDIS| & JUMLAH KOMPONEN LTSHE 1 ote Control Lampe bel US® Charg | Buku Petunjuk, Kartu || Sticker Bercode ‘aterangan :* Centang (Y) pada Kolom yang terseci> i, 3, Fovs Rumah Sean el Pasa dengan vanessa {SHE} RIVA HIBAM LTSHE Lip AGNES, CIMERweeTERIA [DAN SUMBER DAYA MINERAL (E5DM) SIRE NENG! BATU TEEBARUIAN DAN KONSERVASTENERGL FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPPNGAN Pemasangen LTSHE di Wiiayah Kallreantan dan Papua Tahun 2019. Nama Penerima HANES Artany «iP/Karte Pengeral: F NW BO 2010 77-6 000F Desa/Kampung, eu) 18.003 fay oe Kecamater mM Kabupaten ASMAT. Provinsi PAPUA Tanggal Pemasengan : Qe / NM /2018 Koordinat €PS wariTuDe = 05 683.85" conigrrune = 1,38, 301.478 Barcode ltsYE o19eC06 Kontraicor Palate SO PT. Bumtikharisma Lininia dan PT. Sankeinde Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAHKOMPONENUTSHE 5 t QUANTITY ‘QUALITY (7) LNG | __SARANG/KOMPONEN _FyuMiAH | SATURN UBAIK | RUSAK Modul Panel Surya 30 We | 1 KETERANGAN | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Sticker Barcode ‘Ciaran: Dokumentas foto Lampu yale F020 PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE idea ElkSdon (ato cYotanes. Amancv. cE: {WEN TERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL {ESDM) A Conschtaz © Soeal saess tan aise pocreeeoctiel cy Alama: jan Raye Aoopurs Extep-Joyarr= Ee anaes Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi TanggaiPemasangan : OY / Jl. /2019 Koordinat GPS Barcode FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2029 saginuS AMANBI (TP Kartu Pengenal : GI{8 02010 7660006 1 -PF-00S /fan.o0 eTCBAMU asMAT PAPUA statiTups = 05.833..925, Lonattupe = 138. LTSHE 2019 coo S 7376 Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE_ t Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Sticker Barcode Keterangan :* Centang; PENGUJIAN a | No. BARANG/KOMPONEN "Modul Panel Surya 30 We sbel USB Charger HE SEVELAH TERPASANG [USB Charger berf 7 [__ QUANTITY QUALITY] [TUMEANT sATUAN BAK TRUsAK| SETERANGAN | Toads Sslom yang tersedia| STATUS | URAIAN KETERANGAN TIDAK (Gitar Dommentas foto Fela “una Sapam @ pasang UAE 0. Fue a Tang, 5, Peto Rumah Seteah & Patong Sena Pengons, foto penerma seat menerm LTSHE} PENERIMA HIBAM LTSHE ed SAB INUS AMD,-NERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (E534) go eMenTeRa 2) cinseh. EHCRG! BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI Sy (ares) FORM CHECKLIS PENGAWAS LAPANGAN Pamasangan LTSHE di Wilayah Kalimenter: dan Papua Tahun 2019 Nama Penerims “yenantes PAI (TP /Kartu Pangena!: Desa/Kampung : Kabupaten ASMAT Provinsi PAEUA Tanggal Pemasangan : OW / IN. /2019 Koordinat GPS satiTupes 05. 894.526 LONGITUDE Barcode UISHe Zolgece 67421 Kontraktor Pelstsana : KSO PT. Bumiharisms tininusa dan @T. San Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT BENGECEKAN KONDIS| & JUMLAH KOMPOWEN UTSHE I SARANG/KOMPONER | Buku Petunyuk, Karte icker Barcode Xaterangan :> Cantang (7 pada kolow yang tasedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URALAN a (Gitar Dokumentae ‘0 (3 Fa ‘amp tyala iva SHE Sa oem PENG, See Fee Salaoh Wott Yohanes, Pal VAS LAPANGAN1 . |KEMENTERIAN ENERGi DAN SUMBER DAYA MINERAL (SDM) | CV. CENDANA Consultant DIRIEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ‘ama: Jalen Raye Acapar Ente = Jaya (earee) | Sea aes | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima tiereMtanr DAWEM \rP/kartu Pengenal : 3I\BOLO0 FL30004 Desa/Kampung jouw Kecamatan BETC BHAMY Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA ‘Tanggal Pemasangan : 04 / {t /2019 Koordinat GPS LATITUDE = .06.63.U5.22, tongrrune = .138,.30¢ 0% Barcode UTSHE 2:0190006}-4 20 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankelndo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY [QUALITY (*) JUMLAH | SATUAN | aa TRUSAK, | No. BARANG/KOMPONEN [2] Modul Panel surya 30 Wp _ Tiang Penyangge Remote Control Lampu 7 Kabel USB Charger _ [ Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode ‘%elerangan :* Cenvang (7 pada lam yang tenedla i] | No. URAIAN STATUS KETERANGAN i YA | TIDAK | ‘Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga _ ‘iiatah Dosumsentasl foto (1. Fete rumah sebelom al paiang LISHE, 2. Foto inalaor Saat memasang, 3, Fcto Ramah Setdah @iPasang dengan Lampu Nyal 4. Foto Panera LTSHE tr frm chek, 5. Foto Kartu Pengenal, 6 foto panera sazt manerims LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE je (Felix. Salen. Waty MtCV. CENDANA alan Raa Aborare En ate tie esr FORM CHECKLIST ' PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papue Tahun 2019 i Nama Penerima YUNVS ARA PITS GiP/Karte Pengeral Qt 802104 67000} Desa/Kampung fouw Kecamatan phtcaaqu Kabupaten ASMI Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : OU / |}. /2019 Koordinat GPS warTupe= 077.53. Barcode UTsie 20180006 24/9 Kontrektor Pelaksana : KSC PT. Bumiltharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT 13 tonarruo: «136 8! 242 PENGECEKAN KONDIS| & JUMLAH KOMPONEN LTSHE E QUANTITY. | _QUADTY(*) JUNMEAH | SATUAN [BAI RUSAX | T_| Modul Panel Surya 30 Wp Te Unit No. BARANG/KOMPONEN KETERANGAN | Remote Control Lameu_ Kabel USB Charger T Baka Petunje | sticker Barcode | Keterangan :* ng {v) padz keiom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG T a, A ‘STATUS No. URAIAN TAwIGICAR| KETERANGAN on iG Sex awsiang, 5 Foto Rumah Selah ai Patang dengan ‘a penerins east enero TSE) | | | [74 Tse charger berfung: ‘Gian: Dokument fto (3 Fao rumah aabaum al patang LTSHE, 2. Fate IR Lampu Nala Fra Penera LTSHE rs fm check ist, 5. Foto Kart Pengenai, PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE fie fe Fell Salen «ona, ABA DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) asultant 'SARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS! ENERGIFORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerime = SPRARIAS Darr 1P/kery Pangere’: FH BOLOlO FELON Desa/Kampung ws Kecamatan Heepamy Kabupaten ASMAT Provinl PAPUA . ‘Tanggal Pemasangan 03 / U. 72019 Koordinat GPS Lanuae «O08 694. OFF. Barcode ® LISHE 20 g0006 F205 Kontrakior «SO PT. Bumiktharisraa Lininusa 4 Konsultan Pergawas — : CV. CENDANA CONSULTANT sana PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE T ‘QUAI No. BARANG/KOMPONEN SinnGiex 30We KETERANGAN | | KETERANGAN renee.1586) BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! FORM CHECKLIS! PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan UTSHE di Wilayah Kafimanten dan Pepua Tahun 2019 Nama Penerima AVBKANDER Yawai TP/Kartu Pengenal : Flt Borsa 10 700001 Desa/Kampung OVW, RF.003/(2w/.001 Kecamater, CAA Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Yanggel Pemasangan : Of / Il 2019, Koordinat GPS waritune= 0,633. AHO d (TSHE DOIQ0e06 73 Fy <50 PT. Bumitharisea Uininusa dan PT. Sani CV. CENDANA CONSULTANT Buku Petunjuk, Ki Sticker Barcode ‘5 Rumah Sen el Paiena deraan IMA HIBAK LTSHE IGAWAS LAPANGAN iy FeLa-SHINON. WATO AVEXANDER, .YAwa inars _ 1 “qe TEni¥ NRG: DAN SUMERDAYA MINERAL (SDM) | SIREN NENG SARU T=XBARURAN DAN RORSERVASIENERGL | eave | SENDANA Consultant Alana: Jn Raye seapure Src — Jes Se ttasidooa er FORM CHECKLI PENGAWAS LAPANGAN Peinasangen UTSHE di Wliayzh Kalinientan dan Papua Tahur 2019 Nama Penerima emilians Yeuct TP/Kartu Pengers!: BURO®UI OF BGO Desa/Kampurg um. R-OF/ Rwook ean Pockbunes/ Kabupaten EASMAT Provins PAPUA ‘Tanggal Pemasangan : OB / t}. /2019 Koordinat GPS stantupe= .08 B53..872 onary Barcode SUSHE 2019000 6 7207 Kontraktor na: XSOPT, 2umilthavisma Linlousa dan FT. Sankeinds. Konsuitan Pengawas : CV, CENDIANA CONSULTANT 18. FX1F PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE a QuaNTiTy | Quan AY] [duMeanT saTua [Barc [Rusa] METERANGAN ise Unit Buku Petunjuk, Kartu Garansi, icker Barcode Keterangan :* Centang (7 pada Walon yang texedia 4 YERPASANG URAIAN, PENGAWWAS LAPANGAN PENERIMA HiGAH LTSHE Fav. Salon WateSain aps spe Eo avons Ex incor auras oe FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemesangan LYSHE di Witayah Kallmantan dan Papue Tahun 2029 crime KOSMAS Yols Te /kartu Pengena : GOL Jo 6 7-400 | Nara Desa/Kamaung Youw Kecamaten BeroR4Mu Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : @Y / HL /2019 Koordinat GPS LATITUDE = 0.5. 53.6; Sarco UTsHe 2015 600 67777 Kont fanz: KSO PT. Sumikhevisma Uninuse dan Konsultan Pengewas Ow. CENDANA ‘CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAM KOMPONEN LTSHE No. BARANG/KOMPONEN nel Surya 30 Wo 5_| Tiang Penyangee 6 | Remote Contro! Lampu Z Betunjuk, Kart | Sticker Sarcode Keterangan: > PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG URAIAN (Giaran Dosurertasi fata (7 Youu Kecamatan Peary Kabupaten 2 ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : OF / WW /2018 Koordinat GPS : LATITUDE=QS. St LONGITUDE: Barcode : WSHE roigooo™e RIS Xontraktor Pel SO PT. Bumikharisina Lininusa den PY. Sunkelnds Konsuitan Pengawes —_: CV, CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANT J T Quay) | No. KETERANGAN ai 5 7 Petunjuk, Kartu Garansi, | er Barcode: | feet PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN KETERANGAN (Ta woe Panel Surya Bea dena 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) [47 Tus Charger 6: Zaina Dokimer fo ‘Grove Fo PENGANWAS LAPANGAN NRENERIMA HIBAH LTSHE ae PEUX SAMON WTO Kosmas (<0...)WY ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL(ESDM)_ | DIRIEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! | ) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pomasangan LTSHE 4i Wilayah Kalimanten dan Papux Tahun 2019 Nama Penerima ANDREAS - paso KTP /Kartu Pengenal : Of 2010 F 5BG0 Mk Desa/Kampung 0) Kecamatan CBAMU Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggel Pemasangan : OF / ty, -/2029 Koordinat GPS tariTune =... 05 BAY 32g LONGITUDE. Barcode (rsHE 2019 C806 220 Kontraktor Pelaksana : KSO 8T. Bt isena Sininusa den PT.Senkelndo Konsuitan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT SENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN UTSHE [quan] avai © No. BARANG/KOMPONEN | [— en av (2) al . [GOMER SATUAN [BAK [Rusa] RETERANGAN T_| ModulPanelSirya30Wp fd Unk VW Tat 2 6 _| Remote Contre Kaivel USB Charger _ . Kartu Garanai, | Slam yang versaeia amau Nye 4 PENGAWAS LAPANGAN FRR SAUMON (eT JADREAS PASTOR.s EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER CAVA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consulisnt DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGt ‘Sagat pio Ree bap Ena = Js (eave) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Witayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima :Thomag Coban KTP /Kartu Pengenal : Dese/Kampung teen orm Kabupaten ‘ASMAT Provinsi :PAPUA Tanggal Pemasangan : OQ / tl /2019 Koordinat GPS LATITUDE = OFOAU5 23 Barcode OrstHE 2019 coee 7360 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT, Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT tongrrune= 3% PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ee) [quantity No. BARANG/KOMPONEN rongiay'| SATUAN _| Kabel US8 Charger Buku ajuk, Sticker Barcode | Keterangan :* Centang (7 pada Kolom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG = STATUS | No. | URAIAN [yal TioaK] KETERANGAN ali 1_| Modul Panel Surya Bediric 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) _ nyanega | 4 =I y y m ol fungsh ye | [4] US8 Charger berfungs! a | ‘Biata Dokamertal foto Fo rumah ean psig TET sine Sat car, 3 Fs Ramah SER a SA Lampu Nyal 4. rarima SHE td form check is, Sota Karn Penganal 6 foto penerma seat meneti2LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PEWERIMA HIBAH LTSHE : file edi Swale dete |Gh ERIAN ERG) DAN SUMBER DAYA MINERAL (£5DM) CY. CENDANA Consi ian! DIRHEN, ENERGI BARU: TERGARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! luna: dln Rays Aber Ene ~ Japs mie) SUS ee ee FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasengan LISHE di Wilsyah Kalimantan clan Papua Tahun 2019 Nama Penerims Moses PI4 ies Sebmw tabupaten plik Kartu Pengenal: OM Bo Loz uz200e Tanggal Pemasa 04/ W. pots. Koordina cormune = 05. G94, $22 Barcode LTpHe 2017300067 2/16 KontrakiorPelatsana: KS0 PT. umnikharams Uniusa den 7: 2 CV. CENDANA CONSULTANT supe = 138 302° FO SBS ANG/KOMPONEN Panel Surya 30We _ Fale, Savon wot Moser| tu.EIMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERG! BARU. TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (cores) CV. CEND. lana Jan Rays Reape a et catageatces FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Katicantan dan Papue Tahun: 2019 Nama Penerima SRBERNARDUS Buws $e kTP/Kartu Penge re! : GU GO20}0 FPIOOZ( Desa/Kampung YO . Kecamatan fete BAM Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : OY / It /2019 Koordinat GPS : LATITUDE =. Es Barcode : LTSHE 201900067285 Kontraktor Pelaksans : KSO PT. Bumiharisma Lininusa dan PT. Senkeindo Konsultan Pengewas CV. CENDANA CONSULTANT: Lonairul PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LYSHE I — [ ‘QUANTITY, TL QUaury(s} | | | No.| BARANG/KOMPONEN SSTUAW SAK Rucaw’ —_KETERANGAN i_| Modul Panel Surya 30 We vt | ;ote Contral Lampu_ Kabel USS Charger Buku Petunjuk | Sticker Barcode KReterangan : Centang (7) pada kelom vera tered ca! = 8 4 TERPASANG URALAN nel Surya Bedi dengan Tlang Penyangee a Gitar Donsmenss tampa ioe PENERIMA iBSH LTSHE . pr Felix. Salmon. Wate Bemacdus BuEMENTERIAN ENERG: EAN SUMBER DAYA MINERAL (E5DM) DIRIEN. ENERG: BARU. TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! T oa | | Ox FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Perasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahir 2919 Nama Penerima Linus Kaa kum leTP/karty Pengens! : D1 9O2010F 800019, Desa/Kampung aut Kecamatan ETeBactu Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA Keanna euros ee eG 3. wihartiien 128 1812-4 Koordinat GPS LxniTUDE= Barcode LTSHE 20130006 zyoo Kontraktor Pelaksana_ : KSC PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo: Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] QUANTITY QUALITY (7) 7 } No. BARANG/KOMPONEN TAMPA oa TNT MOAN RLISAK KETERANGAN uurya 30 We Remote Control Lampu Kabel USS Charger Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode | aterangan :* Centang (V) pada kolem yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN STATUS | "ya [rpax STEN | dul Panel Surve Bediri dengan Tiang Penyangea _ ‘iva essa di paang USRE, 5 Fat autor Saat memdeang, 5, Fate Ramah Satan @l Paine Gehan ote Kartu Pengenal, 6 foto penerina saat meneron ETSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA 4IBAH LTSHE. KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG: (earKe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE i Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019) Nama Penerima PELUPLS pomlcare KTP /Kartu Pengenal : GH] GO2018 ZF 1O01y Desa/Kampung Ow Kecamaten YW Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : MU /(\ /2019 Koordinat GPS taritupe = 08. 5.62.5 LONGITUDE = Barcode (AS He 20 1300067 326 Xontraktor Pelaksane _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawes CV, CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No. SARANG/KOMPONEN (QUANTITY QUALITY (*) TUMIAH | SATUAN | BAIK’ RUSAK, _METERANGAN 6 | Remote 7 Rabe! US6 Charger Sticker Barcode Keterangan :* Centang (V) pada Kelem yang tersedia, PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG T iS STATUS | neal Pian _ [ya _[rpaK | 1 il Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga__|_ / | | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) rv 3 jte Contra Berfungsi [47 [USB Charger berfungsi imi { ‘Gian Dokument foto (= Foto rumah sabclum di pasang SHE DFte nator Sat memOaN, Bots Rumah SEG A PORN Senn aru Nyala A Foto Pane Tor oto Karu Pengenal, 6 foto penerima seat mene (TSE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA KIBAH LTSHE Sie Feta. Felix Salmon. Wao (Pelipas,. PorXEMENTERIAN ENERC| DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS! ENERGI (earxe} FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/kampung. Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas AQPRAKAM Bue Oud Chana ASMAT PAPUA OY / C2019 LATITUDE =.05.89.45.22 tonartupe = 138 302. 0F° UtSHE 2eWg cece yoy KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo ‘Cy. CENDANA CONSULTANT \crP/kerte Fengenal SUI OJ OVO Egaeot PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN UTSHE No.| BARANG/KOMPONEN, 1_| Modul Panel Surya 30 Wp _ 727 Lampu LED + Batteray ee 6 Tang Penyangae Remote Control ampu | Sticker Barcode Keterangan :* Centang (V) pada kelom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG 4 | USB Charger berfungsi (Gistan:Dokumenteel fa (1 Fao vumal abelum ol asang LTGHE, Foto inlay Saat emavang, 5. Fela Rumah Selah Patan dengan amau Nyala 4 Foto PENGAWAS LAPANGAN PBlex-Saleien evoke SHE form ene ist, 5. Foto Karty Pengenai, foto penerima saat ma = USHE) PENERIMA HIBAH LTSHE ae Mean BiSive Be EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) CV. CENDANA Consvitani DIRJEN. ENERG: BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI last; Jalan Pay nop = doverua 2 Aap (eave) Le ees FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pernasangan LTSHE di Wilayah Kalinvantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ALbertus Werion KTP Kare Pengenal: G\1BO 219 CEWOI ory ‘Desa/Kampung Kecamatan Eee Kabupaten : ASMAT Provinsi 1 PAPUA Tanggal Pemasangan : OL / Wt /2019 Koordinat GPS LATITUDE = OF. SLPS. tonamupe= 038,18 12 42 Barcode UTSHE 2agooce Hoe Kontraktor Pelsksana : XSO PT, Bumikharisma Lininusa dan PY. Sankeindo Konsultan Pengawas —: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE i , [quanti] auaany ey J iS SARANG/KOMPONEN _[TUMEAH| SATUAN | BAIK | RUSAK "1_| Modui Panel Surya 30 We er KETERANGAN | Remote Control tampu Kabel USBCharger [Fg | Buu Petunjuk, Ker Garansi 7 | |_* | sticker Barcode | aterangan :* centang (Voda Kolom yang tensed PENGUNAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. | URAIAN | Ren u Be 4 US Charger berfungsi ‘Gira: Dowurmentael foto Fora rumh sabelom dl pasang LISHE, 2 Foto etait Sant mevtiang, © Foto Rumah Setelah @lPasang dengan ‘ampu Nyale 4. Fete Penerima LTSHE form check st, 5, Foto Kartu Pangene|, 6 fetc penerima saat meherirns LTE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE.ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (£53) 1) BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima orton = aust KTP/Kartu Pengerai Desa/Kampung pee Kecamatan, eee Kabupaten 2 ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 7 / /2019 Koordinat GPS S LATITUDE, Barcode : Kontraktor Pelaksanz _: KSO PT. Sumiltharisma Lirinusa dan PT. Sankeinds Konsultan Pengawes _: CV. CENDANA CONSULTANT LONSITUD: PENGECEKAN KONDIS! & Jt/MLAH KOMPONEN LTSHE 5 = QUANTIFY ‘QUAnTY Fy No. BARANG/KOMPONEN = LST eaTUAN TRAN musair, _KETERANGAN | | i | Sticker Barcoe Relerangan :* Contang (v) pads kelom yang ened PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. cess ta TTioak | KETERANGAN | 1_| Modu! Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_ | o~ E a 3 a Le Tt | (Giatan Donuts! foto (i. te rumah seem di pasang CTSME, 2. Foro Inalsor Saat memaseng, 5 cto Ramah Selah aang Geman Lampe nate ed orm check st, 5, Foto Kart Penganal 6 foto ener s22t ener SHE} PENGAWAS LAPANGAN ~ PENERIMA #IGAH LTSHE fk Lin S. utteSUMBER DAYA MINERAL (£50) -ARUKAR DAM KONSERVAS! EVERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Perasengan LTSHE di Witayah Kalimantan dan Papua Tahur 2029 Nama Penerime 2 Pehents - pre KTP/Kartu Pengenai : Desa/Kampung. , dow Kecamatan CO Kabupaten =: ASMAT Provinsi :PABUA Tanggat Pemasergan - OF » “/ [2019 S LATITUDE =. O83 67/74 tonartune = 72:8 “e¥e KSO PT. Sumiltharisma Lininusa dan P?. Sankeindo: : CM. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [QUANTITY] QUAY) 7 [oman | saTuan [Baik | RUSAR Unit Ty No. BARANG/KOMPONEN Reterangan : Centang (7) pads Kelam yang tevsedia PENGLIAN LTSHE SETSLAH TERPASANG Ne. URAIAN oe 12S LABANGAN fir & cere