Ditjen. Energi Baru, Terbarukan dan Konservasi Energi (EBTKE) KEMENTERIAN ESDM REPUBLIK INDONESIA FORM CHECKLIST PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PEMBANGUNGAN LTSHE WILAYAH PEDESAAN GELAP GULITA DI WILAYAH KALIMANTAN DAN PAPUA TAHUN ANGGARAN 2019 KABUPATEN tia) PROVINSI PAPUA ANA Consultant ‘Jalan Raya Abepura Entrop ~ Jayapura Bones comBERITA ACARA PEMERIKSAAN PEMASANGAN LTSHE CY. CENDANA Consultant paicrmeaaon 7 fobiowen ener reer fuses Pembonguan TSE Wiyah |... a pa/2019 Pedesnon Gla Gt Wiayah Katantan dn Papun Tahar regan | 2019 Tena aan Pada hari ini SA1ASA.., tanggal tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS [F kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama SRELUC SAUCON WATE Jabatan PENGAWAS LAPANGAN, ‘Alamat aAYApUea 2 Nama PAULUS SIREM Jabatan Kepal iN ‘Alamat Desa .RIRITEM Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa Pengawas Lapangan yang ditugaskan untuk melaksanakan pengawasan dan pengecekan pemasangan LTSHE oleh Konsultan Pengawas benar telah melaksanakan tugasnya dengan sebaik-baiknya dengan melakukan pengecekan LTSHE yang telah di pasang pada rumah-rumah penerima bhibah LTSHE oleh Tim Pemasangan dari Kontraktor Petaksana, Dari hasil pengawasan dan pengecekan di lokasi Desa Penerima Hibah LTSHE, di simpulkan sebagai berikut : Tumiah Penerima “aia No} Nama Dess/DisrivKabupaten | Sesul Data Veritas! | MSM | dak | Meteranuan dons (Kontrak) | "F352 | terpasang 1 BUC TE Naas /A 150 4 | 4a ‘Daftar Nama-nama penerima hibah LTSHE terlampir dalam checklist Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sdos, OF 2M o9 Manet ‘Menyetujui; Dibuat, KONSULTAN PENGAWAS nag SeanaCY. CENDANA Consul ‘nin Rave Azepars EDI Sareea aes ‘EMENTER|AN ENERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESM) DIREN. (esTae] FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN. Pemasangan LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima amis (Wocmar Desa/Kampung Neo Kecamatan gay Kabupaten 2 ASMAT Provinsi : PAPUA TanggalPemasangan : OS / I /2019 LarTupe=..0.5h. USHE 9019 0006 7345 Koordinat GPS Barcode Kontrakter Pelaksana Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal gun] soruppene | TELAH DIVERIFIKASI LONGITUDE :KSO PT. Bumikharisma Lininuse dan PT. Sankeindo (QUANTITY, QUALITY (*) No.| BARANG/KOMPONEN [7a Modul Pan [UMA Surya 30 We Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode Keterangan == Centang (7) pada Kelom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN ‘SATUAN + BAjK | RUSAK | Ue ir [status [ya_[riak] PENGAWAS LAPANGAN a Teli-9 coalo , PENERIMA HIGAH LTSHE _eosenies Quocpar >~~} {Nei Da SUMMER DAYA MINERAL E94) "Ene AG, TeRsARUAN DAM KOASEVAS EMER Nama Penerima oWELMINCE KTP /Kartu Ps AUB 1G00 74,0001 Desa/Kampung Beriten Kecamator aaQat> Kabupater, : Pravins! DIVERIFIKAS! Tanggal Pemssangan : 06 / II, 2012 Koordinat GPS. stamirupe = a. BIIS. Barcode CHSHE 8 acl CDOS? 46° PT. Runieharisma Uninuse dan PT. Sant CENDANA CONSULTANT Konsultan Pengawas : CV. PENGECEKAN KONDISI & JUNLAM KOMPONEN LTSHI QUANTIY Plug Play ‘umah Setelah ei Pasang dengan PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA ju i Felix. Simon, uate WEIMINGE A. SARETANY 2AM LTSHEwo veo TERA ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESM) I) CY. CENDANA Coast [UEN, ENERG, BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! Alana; Jaen Raye Abgpara Ens ~Javtowrs | MLS ‘ _ FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2029. Nama Penerima DAMIANUS Owermananr TP /Kartu Pengenal : JUG 7 4Yo6 is Desa/Kampung Bestten Kecamatan S$ Kabupaten ASMAT Provins! PAPUA ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode MSHte Porgoooe F2H1y Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas Cv. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No. BARANG/KOMPONEN QUANTITY ___._QUAT_KETERANGAN (UMLAH [_| Modul Panel PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS URAIAN Aa No. RAIAN Ya Tonk __NETERANGAN VI USB Charger berfungsi stan: Dokurentatl foto. Fete rumah sebdlum di pasang LSHE, 2, Fat inetalutor Sunt memesing, 3. Felo Rumah Seta aiPatang dengan co hte ernest at 2 Patt Perge 8) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (Tely- 5... Wale (Pameanys, Werrancm >sn DAN SUMERDAYA MINERAL SDM) ‘CY. CENDANA C Su TEASARUNAN DAW KONSERVASI ENERG! ) CV. CENDANA Coe: len Raj Aasoute ED? Saree FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LYSHE oi Wilayah Kalimantan dan Papue Tahun 2019 Nama Penerima yianes: ty Pangenal : FN G01010 26 50 00g Desa/Kampung > BETUTEN Kecamatan AGATS: Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal.Pemasangan of / /2039 Koordinat GPS LATITUDE = .A.56..950..24 LONGITUDE: Barcode LUTSHE Jetgouoe 725% Kontraktor Pelaksana _: XSO PT. Bemnikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengswas —_: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE T No, SARANG/KOMPONEN — Lapaant “STURT [Baile musar”, _NETERANGAN | __1_| Modul Panel: t wee 73 _| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 4 | Kabel DC Piug & Play | Buku Petunjuk, | Sticker Barcode Keterangan: * Centang (7) pada iclom yang teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URALAN va [Tak | Charger (tata: Dokarrentas ota (3 Lampu Nyala, Fore PENGAWAS LAPANGANFORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pomasangan LISHE i Witayah Kallmanten dan Papue Tahun 2019 Nama Penerima Willem Evotwen IP /Kertw Pengerai: GM PLO FE 200 Fy Desa/Kampung Bete, a Kecamatan feats Kabupaten ASAT TELAH Provinsi PAUA DIVERIFIKAS! TanggalPemasangan : O6 /[\ /2019 Koordinat GPS sLaTiTuDe = 096.9510... Barcode UTS He 20309267 296 Kontraktor Peleksanz : KSO PT. Sumikharisma Lininusa dan ?7. Sankeindo Konsuitan Pengawes _: CV. CENDANA CONSULTANT seirup: = (38 128.233 PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [ (QUANTITY [iumian | sari | No. BARANG/KOMPONEN Modul Panel Surva 50 We erengan = i Kolar vane fersedla PENGUIAN LTSHE SETELAH TERPASANG Yam che st, 5 eto Kats PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE oe Keka (Fallx.s,, Wate (Wilerg B Evexnen,Biro Kaare : [KEMENTER/¢N ENERG: DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) }) CV. CENDANA Coast! ‘IRIEN, HERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! Alana: Jalan Revs Abopure Enuce ~Jayarsss (saree a ae FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pernasangan LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2029. Nama Penerima = [cous Serapott “Briton Desa/Kampung Kecamatan fgets 2 Kabupaten 2 ASMAT TELAH Provinsi :PABUA DIVERIFIKAS! Tanggal Pemasangan : 06 / K /20: Koordinat GPS sLaTiTUDE=.036.9b%. 26, Barcode sUTsHe + xotgoue 67 243 Kontraktor Peieksana : KSC PT. Bumikharisma Lininusa dan Konsultan Pengawas —: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS| & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | [quanti [Ne | BARANG/KoMPONEN Sa Sara F [ Modul Panel Surya 30 Wp | Buku Petunjuk, | Sticker Barcode | Keterangan : Centang (7) pada Kclom yarg teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN (_ STATUS vA | TIDAK eae ‘Rumah Setlah iPasang denen = UTSHE) ISAM LTSHE2) ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL(ESDM) | /ARUKAN DAN KONSERVASIENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE ef Wilayah Kalimantan dan Paptie Tahun 2019 Nama Penerima LUKAS BAPMANAD (TP/Karts Pengeral : AUGOU0 © 6 peo Desa/Kempung Beritew Kecamatan Nears Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA TanggalPemasangan : 66 / Il j2019 Koordinat GPS : LATITUDE al Barcode :Ushe > Zogoor Of 2p Kontraktor Pelaksana: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan Konsuitan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT 136.139.0356 LONGITU: Sankeindo: PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ! QUANTITY No. | BARANG/KOMPONEN —-itsataa Ts 1_| Modul Panel Surya 30 We STATUS | iva | TIDAK KETERANGAN PENERIMIA HIBAH LTSHE Fel. salmon ato _ Cokas BAP Anna9cTETANENERG| DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) C8: BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! Barat: alo Raya Atari Er FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGS! Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima SEM PIRIMIN, cTPKarty Pengeral : BUBDI0(0F9.966 11 Desa/Kampung BERITEN Kecamatan Baars Kabupaten: MAT Provinsi PAPUA TanggaiPemasangan : 06 / (t /2029 Koordinat GPS taTTupe= 056. 9M 962. coneiruoe = 13.61%5,33% Barcode MISHE JOlYC006 Mex Kontraktor Pelaksana _: {SO PT. Bumikharisme Lininusa dan PY. Sanksindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE i (QUANTITY QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN aa SATAN = KETERANGAN | 1_| Modul Panel Surye 30 Wa 1 fUnit a Baik Remote Control empu Kabel USB Charger Buku Petunjul Sticker Barcode \ierangan = centang (“pads Kelom yang versecls PENGUJIAN LTSHE SETELAK TERPASANG . No. URAIAN eat KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangg uw a (Nyale} [ US8 Charger berft (Gifatan Doworentas foto (Fate Lampu Nyala 4 Foto Penerima 734s ah sab0im di pasang LTSNE, 2 Fe lit §. Fo Kartu Pengens, Sots onnevens eat menerins TSH) PENGA\WVAS LAPANGAN IMA KIBAH LTSHE Fie Felic. simon WateNA Consu apie Rae saan Eee - sce \EMENTERIAN 2NERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL ESM) DIRIEN. EER! BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (371) | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Paulus yoptr KTP/Kartu Pengenal: 411602 70849600 | Dese/Kampung RERITEW Kecamatan *AQeTs Kabupaten 2 ASMAT TELAH Tanggal Pemasangan : 06 / ft. /2019 Koordinat GPS LATITUDE = 0.96. 9} Barcode SHE 20 1400? bF ye Kontraktor Pelaksana —: KSC PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo: Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT coneitune = 15¢. PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] ‘QUANTITY QUALITY (*) = SARANG/KOMPONEN _[JUMLAH | SATUAN | BAIK | RUSAK | KETERANGAN Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode Keterangan : * Centang (v’) pada kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG URAIAN ‘STATUS | [USB Charger berfungsi (isan Dokumertas ft0 7 Feta ah abatur al pasang SHE, 2 Pts stator Sant uraaang, | osu Rumah Setalah abusing Genean PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Felix.s.wabo- (Pavlus YoperFORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE dl Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerine | SHON AKT (cP /kartu Pengenal : grr Go} Yo 25500004 Desa/Kameurg Beriten’ iecamaten AaisTs Kabupaten ASAT Provinsi PAPUA ‘Tanggai Pemasai 06 N f2033 Koordinat GPS LATITUDE = O5L92.. Barcode Utshe. : 2015000 67 65 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuiten fengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & /UNMILAH KOMPONEN LTSHE. 5 = T QUANTITY [QUALITY (*) NG/KOMPONEN a RUSAK ai (GOMRART SATUAN % 7 Uv L I is r Barcode Ll Keterangan :* Centang(v | pada kelom yang tervedia, PENGUJAN LISHE SETELAH TERPASANG 7 No. URAIAN Foto cian sunclam a pasang USRE, 2 Foto checks 5, Fete Kartu Pengeral, PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE dh Feliy.9.wato-MENTEA ENEREI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) :NERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! CV. CENDANA Constant lanat: lan Rava Abecure Exes = Jeysuce Ee aclnesocaogeas ot FORM CHECKLI: PENGAWAS LAPAt Pemasangan LTSHE dl Wilayah Kalimantar sn Papue Tahun 2019 NamaPensime ——“TEOpIbUS JEWER Te [Kors Pengeral: 3h ColoFoSs pant Desa/Kampung : Kecamatan PUTER Kabupaten ASH TELAH Provinsi PAPUA DIVERIFIKASI Tanggal Pemasangen : OF /(( /2019 Koordinat GPS :taTirupe= O56... gue C65 LONGITU! Barcode Usité 20 (y 00 oe OF 375° Kontrektor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Liningsa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawes _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE |.No.| BARANG/KOMPONEN QUANTITY Medal Panel ine 36 | Sticker Barcode: Reterangan : Centens (v pada Kom yan te T_ | Modul Panel Surya Beale dengan 3 Serva (Nyala) “USB Charger berfungs| Gilatan Dosimientasl oto Lampu Nal ) PENERIMA KIBAH LTSHE Fredip [KEMEWTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) : DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! lap: dln Rays Aber Ens ~Joynura (earae) SPL nena FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima :D4uD AM PER” KTP/Kartu Pengenal : ut BP 200 2.0 60 U7 Desa/Kampung piriten Kecamatan AGATS Kabupaten : ASMAT Provins! : PAPUA TanggalPemasangan : O06 / U /2019 Koordinat GPS cariTupe = ..056..J57.. de LONGITUDE = Barcode (TSHE 5 2013 00°67 51 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT s€ | PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN {TSHE JANTITY ‘QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN TOMIAH) SATUAN Baik mUsAe? _KETERANGAN fe | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Keterangan :* Centang (7| pada Kclom yang tersedia | Sticker Barcode STATUS | 5 [¥a TTpak | pore Tiang Penyangsa (| vw fa i Foto rumah asbolum dl pasang URE, 3 Lampu Nyala orm chec list, 5. Foto Kartu Penge PENGAWAS LAPANGAN Gus “ts (Felecs, Oats) PENERIMA HIBAH LTSHE (.PAUD, AME SY.“MENTERIAN SNERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL [ESOM) | DIRUER. ENTRG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERGI (CV. CENDANA Cons a anal: jain Raye Abeoure Enus ~ iyscura (ore Staal FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasengan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Timotivs Dosow eTP/Kartu Pengenal : QNBOU ORG AGA Dese/Kempung > Beiter Kecamatan Aggets Kabupaten aaT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 05 / 2019 Koordinat GPs ‘uatiTupe = 0.5, SH Barcode SUTSHE doygooes 7306 Kontraktor Pelaksan2 : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeinac Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUNILAH KOMPONEN LTSHE [_quantiy | Quaury() __(Tiwtan | No. BARANG/KOMPONEN jodul Panel Surya 30 Wo. SEY ow Yy uv 3 iz F os t I 7) Buku Petunju, xertu Gerand, | Sticker Barcode | Keterangan : * Centang (pada kclo-n yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN STATUS TIDAKi KETERANGAN. (Gitar Dovumenta to Lampu hale 4 ot0 Penerima ah scbolar ol asang| form chee it, 5 Feo Kartu PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE Ge & Fducs, Wate. Timativs Deseorn era BV SONGERDAYA NEAL SOND SE (esree] FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGA: Pemasangan LISHE di Wilayah Kalirwantan Nama Penerima YAYA poute wer Desa/Kampung Barn Kecamatan cnt Kebupaten 2 ASKAAT Provinsi PAPUA TanggalPemasangan = 04 / /2019 Koordinat GPS LATITUDE = 0.56. BHU. FE Barcode CTRE. 20 (F002 67.162 Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas : CV SENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE dan Papua Tahun 2029 gu Bow Lopswoe \cTP/Kartu Penge: TELAH DIVERIFIKASI LONGITUDE :G PT. Bumittharisma Lininusa dan PT. Sankeindo: LQuaury ey Baik USAR, — KETERANGAN | ‘QUANTITY | No. BARANG/KOMPONEN AGRE ReAaAT anel Sur [Modul F Buku Petunjuk, Kartu Garang, | {5 | sticker Barcode << SISsc Keterangan :* Centang (v) pada Kelom yang texedla PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG a | Ne. | URAIAN Ta TIDAK | Modul Panel Surya Bediri dengan Tieng Penyangga | al L "| tamou Berfungs! Semua (Nyala) rv | Lampu Berfune: ryt { v i} Lampu Nal 4 Fo%0 Penerima LTS PENGAWAS LAPANGAN Gu Frekx.s. wate. ah sebelum dl plkang LISHE, 2 ota nsalator Sat mera te form check is, 5 Fots Kartu Pengenal, & fata panera ssa 5 io Rumah Setaah di Pasana denen varies LTSHE) PENERIMA HISAH LTSHE YAY PoOtewerhs {ERG) DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ceo CV. CENDANA Con: fey na Re gen > pee ee ema FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN. Pemasangan LTSHE di Wilayah Katimanten dan Pepue Tahun 2019) Nama Penerirna ‘SABINOS PUMBUIT “TP /Keartu Pengenal : ft G01 2002080 tu Dese/Kampung Bigen Kecamatan Agats Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : Ob / Nt /2039 Koordinat GPS SLATITUDE= 0%.SELES. Barcode Veshe 3 300990067 %67 Kontraktor Pelaksane _: KSC PT. Sumnikharisma Lininusa dan PT. Sent Konsultan Pengawas : CV. CENDANWA CONSULTANT Lon@iTuD: ndo PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE f Ti OUALY Py No, BARANG/KOMPONEN QUANTITY __I_ QUAMITY (")_| T_| Modul Panel Surya 30 Wo 2, | Lampu ted +8: 3 rt 4 L s 2 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | Sticker Barcode: l Xeterangan > Centang (v | pada Kelom yang terzedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG Wo. | Ratan ee eerenancan ED Modul Panel Suna Se dengan Tene Penanaze 7) aval (Gistan Doiarentea fa Lampu nyais 4 Fot ah sabe a paaang USNS form eneck ie, 5, Foto Kartu PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Gut Age Fell Salman Wats Sabieus PuvbuitCV. CENDA\ agate Roy ee FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemesangen TSHE di Wilayah Kaitmantan dan Pepua Tahun 2019 Nama Penerima YEKEMIAS Biweep irs kTP/Kartu Penger2l -§)t Odo PE 2oere Desa/Kampung binttey Kecamatan AeaTe Kabupaten: ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 9S / Mt j201s Koordinat GPS suaniune = 056. USM LONGITUDE Barcode UTSHE § S01go0e SFL Kontraktor Peiaksane : XSO PT. Bumikharisma Uninuse dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUWILAH KOMPONEN UTSHE _ f T QUANTITY QUALITY (*) ] No. BARANG/KOMPONEN = iaaS aT Sora TAK RUSAK) © KETERANGAN fodul Panel Surya 30 Wp _ mpu LED + Batteray ig Penyangga mote Control Lampu | Buku Petunjuk, Kertu Garans: | Sticker Barcode Reterangan * Centang (v) pada kelom vere tenedo PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | [STATUS ee (a Trpak | KETERANGAN | i_| Modul Panel Surya USB Charger berfungsi (Gata Doearenas Lamu Nyala 4 Foto Per Gebalum di pasang SHE 2. Foto stair Sa oto Karts Pengenal, 6 foro penerims saat PENGAQWAS LAPANGAN FERIA HiSAM LTSHE qi a oa Fel. ¢. Wate. Yerwias GuniitsSVEICTERIAN ENEAG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (E59) (Rh EMERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGL CV. CENDANA Coawulias lupat Jon Rays Abpara En as FORM CHECKLE PENGAWAS LAPANGAN Patnasengan LTSHE di Wilayah Xallmantsn dan Pzpua Tahun 2019 NomePancrins —» DUDINA CAIPO a/kar Pangeral: lB O1UIO FB 0020 Desa/Kampung BERITEM x 5 / teens owen ae a IVERIFIKASI Tanggal Pemasangan : 06 / Ul /2019 Koordinat GPS LATITUDE = @, Barcode USHE 20I90006 F2azP Kontraktor Pelaksane : KSO PT. Sumittharisma Lininusa dan Konsultan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT ABS $e (05 LONGITUDE -Sankeindo PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN UTSHE 7 TY Ta a QUANTITY) GUAT) | No. BARANG/KOMPONEN RT garuail wusag) _SETERANGAN | Unit Modul Panel Su — Keterangan :* Centang |) pada welem yang tersed’s PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG ‘STATUS | No. RAIAN © BAIN TIDAK| KETERANGAN 1 Lampu Nya 4 Foto Pener engensi, 6 foto penerima s PENGAWAS !APANGAN PENERIMA HISAH LTSHE Fie bry Teli, natow, wart. PIDUMA,. 041.20NER! DAN SUMBER DAYA MINERAL {ESD} EtG BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN. Pemasangan LTSHE dl Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima EUS EvROpIT (TPKartu Pengeral : FUG ZOLOS fooor. Desa/Kempung Berirew Kecamatan AQkts Kabupaten ASM: Provinsi PAPUA TanggaiPemasangan : OF / WM /2019 Koordinat GPS uarmue= 056. 944 IF Lonetrul Barcode L LTSHE 2e(goooé 7434 Kontraitor Pelaksena : KSO PT. Bumiltharisma Linlnuse dan 97. Sankcinds Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT 138.138 wsu PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | z 3 | No. BARANG/KOMPONEN ae aaGin “Modul Panel Surya 30 Wo Test Te lasauinte ouauTy ] Bamipausac| WETERANGAN' | (Kabel USB Charger “Buku Petunjuk, : Beculga Kecamatan Agats Kabupaten ASAT \ Provinsi +: PAPUA \ Tanggal Pemasangan : OF / WU /po1s Koordinat GPS Larirune = .6§6.536.13. woneruns = 34,036. Barcode Use 1019000673 7¢ Kontraitor Pelaksene : XSO PT. Bumiktharisma Lininusa dar PT. Sankelndo: Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE oh = 5 L__ Quanity Irv) ] | No. BARANG/K MPONEN —_Figialadl | SATUAN GANT RUSAK KETERANGAN | 4 3 4_| Kabel DC Piug & Play [7g | Buku Petunjuk, Kartu |_® | sticker Barcode Keferangan :*Centang (7 pada Kclom yang teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | No. URAIAN 1_| Modul Panel Surya Sediri dengan Tieng Penyangga mua (Ny; smu Berfungsi (74 Tus charger be (Giatan = Dokarental foto ( ampu Nyala Fo Pane umnah Satan Danang Gevdan snerime UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHE vim Felons: Wale Fransina Bewarsin5 s -EVENTERA NERC! DAN SUMBER DAWA MINERAL (50M) CY. CENDANA Consultant DIRUEN, EMERG BANG, TERGARUKAN DAN KORSERVASENERGI nt: alas Raye Abepure Enis = Leyorurs (eBTKE) amino Age FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pérasangan LTSHE di Wilayah Kalimentan cian Papua Tahun 2039 Nama Penerima Saul Posen KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung » Renken Kecamatan Ae. \ Kabupaten : ASMAT \ Provinsi : PAPUA TanggalPemasangaen : G / \ /20i9 Koordinat GPs :LATITUDE= Barcode USE a01goc0 6 7290 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengewas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] QUANTITY | QUALITY) ne | S ESOMCONEN JUMLAH | SATUAN | BAIK | RUSAK _1_| Modul Panel Surya 30Wp _ { 2_|LampuleD+Batteray KETERANGAN Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode Xeterangan :* Centang (pada Kelom yang tersedis PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [_staTus_| (Ya [Tak Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) _ Z, tA Tat memasang. 5 | No. URAIAN KETERANGAN [Usa Charger berfungsi fata Dozsertasl ato (3 Foto Lamps Nyala ‘umah Seth Pasa dengan PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fe, leKEMENTERIAN SNERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN. ENER: BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (earxe) | CV. CED a . hee ANA Ct FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2039 Nama Penerima : Yosep Fayo iTP/Kertu Pengenal : JU Bo LOLe 7000 L) | Desa/Kampung Beriten Kecamatan AAAS Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA Tanggai Pemasangan 7 N pois Koordinat GPS vatitune= O56 JP. 44. LONGITUDE Barcode Lesher £ P13 008 67 320 Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & /UMLAH KOMPONEN LTSHE [__-QUANTITY HY) NG BARR IKOMEONEN, JUMLAH | SATUAN BANK RUSAK ‘Modul Panel Surya 30 We. KETERANGAN | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, t Sticker Barcode Keterangan:* Centang (V pada kelom yang ersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN KETERANGAN 7_| Modul Panel Surya Bedi dengan Tiang Penvanasa = Sr aabelum al pasang UISHE, 2 Feta inalotr Soa: maracang, 5 Foto Rumah Selah Parana dengan ‘orm chact it, 5. Foto Kary Pengena, tote ponerima east menerims TSH) (Gitar Dolamentas foto (2 ate Lampu tala Foto Penerms LTSHE ws PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Aww Felis. ¢. va. 10S Faye37281 AN 2NERS! DAN SUMBER DAVA MINERAL (E30M) JEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! | ‘ORM CHECKLIST PENGAWAS LAPAN Pemasengen LTSHE di Wilayab Kalimantan dan Papua Tahun 2019 NemePensine —— PLylapas Yousiel rrrb/kartu Pengeal: GU GON PONCE | Desa/Kampung Bentn Kecaratan A Kabupaten {HAT Tanggal Pemasangan : OF / 4. /2019 Koordinat GPS warmup = .0F8.935..o7 Barcode LUshes 2cigtocb FU ss Kontraktor Peiaksana _: WSC PT. Humikharisma Lininuse dat Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT BENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | No. BARANG/KOMPONEN |____ QUANTITY Modul Panel Surya 30 We [720 kabel USB Charger {© _| Sticker Barcode Keterangan : * Centang (71 pada xclom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | No. ‘URAIAN, rarah sebelum l pasana UISRE, 2. Foto 1 form checklist, 5 Foto Kartu Pengaral, Lampu nyaie Foto Penerims foto penerime PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Mr Relix-s, wa,|) CV. CENDANA Consultant ‘Bana oon Raye Aseria En ~Jyscurs Saar EWVENTERIAN ENERCI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDIM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (eTKg) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima PALLLS SIREAA krP/Kartu Pengenal : $1 SOLO 203 & POUT Desa/Kampung Dirarew Kecamatan AQATS Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : OF /W. /2018 Koordinat GPS : LATITUDE = .4.56..J4.2..43 LONGITUDE Barcode Usher ¢ 201J00067 366 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CGNSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) | No. BARANG/KOMPONEN Ta BaIKe RUSAK rye 30 We ampu LED + Batteray Sticker Barcode Keterangan := Centang |v) pada kolom yang tersedia, PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG T [_StaTus No __URAIAN [ya Trove, _SETERANGAN 1_| Modul Panel Surye Bediri dengan Tiang Penyangga | I _ Z 2 |Lampu BerungsiSemua Nyala) | Z 4 | USB Charger berfungsi iA (Giatan = Dokurentasi foto (2 Foto rumah sebelum i pasang LTSHE, 2. Fata nsalaor Seat memasang, 3. Flo Rumah Setdlah iParang dengan {ama Nyala 4. Pato Panerna LTSHE form check is, 5 Foto Kartu Pengenal, foto panera soat menerinsLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HiBAH LTSHE je Gebix.s..Wake..FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen UTSHE di Wilayah Kalimantan dan Pepua Tahun 2019 Nama Penerima parole ERBABLET xTP/Kertu Pengera Desa/kampung perireN Kecamatar AGATS: Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA TanggalPemasangan : OG / [| /2018 Koordinat GPS : LATITUDE= Barcode Use 2o1gc00 67 26( Kontrektor Pelaksana _: KSC PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeinda Konsultan Pengawas _: CY. CENGANA CONSULTANT LONGITUDE = PENGECEKAN KONDIS) 3 /UUMLAH KOMPONEN LTSHE Wo, Sticker Barcode FRarangan:* cantang (| pacs Kelomnyare eves 4 | USB Charger berfungsi Gienan “Dokimertad feta. F amu Nis ‘Sinan Seah etPaaang oan PENGAWAS LAPANGAN PENERIVA HIGAH LTSHEeMENTESIAYENERS! DAN SUMBER DAVA MINERAL (E5OM) DARIEN, ENCRG! BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! i8TK2) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Andeevs Doupir \TP/Kartu Pengenal Desa/Kampung perce Kecamatan ACS a Kabupaten ASMAT TELAH Provinsi PAPUA DIVERIFIKA ‘Tanggal Pemasangan & i tt joie Koordinat GPS LaniTupe =... 352.94 tonemupe = 28. (39 {7 Barcode USHE 2019 0008 Fyn Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | No. | BARANG/KOMPONEN L Senta. {QUAY (7) [JUMIAH SATUAN (Balk [RUSAK| _ SETERANGAN i + aes uku Petunjuk, Kartu Sticker Barcode ‘elerangan'* Centang V7} suds Wlom yang eredla PENGUJAN LTSHE SETELAK T No. | STATUS vA [TIA ‘Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangge _ i Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - | Re B [47 Use Charger berfunes! - wal (Gita: Dokument foto (1. Foto rumah saben i patang USHE a, Foto Insc’ Seat marae 5, Fate Rumah Seah Paina Goan ra Stato peneimg sat ener TSE) KETERANGAN Lampu Nyala Foto form check it, 5. Fete Kartu Penger PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE col ae ) Andree datipin., 2%, sv eRTeRaN ENERCI OAN SUMBER AYA MINERAL ESDM) iycv.cENDs 4 ep Bee ne en coeanan patrorensiven SLA PENGAWAS LOPANGAN Pomasangan LYSHE di Witayah Kalimantan can Papu2 Tahun 2019, tama Penerima Molletor Parken 2P/Karw. Pengeral: QUBeteGO 6 8000 Desa/Kampung Berikea Kecamaten Agats Kebupater ASAT Provirs! PSrua Tanggal Pemesangan Koordinat 6 Barco: Kontrakior Pelaksena konsittan Pent KETERANGAN Bak KETERANGAN Felix. unto, Melicior Rat kamg s 4 NERS: DAN SUMBER DAYA MINERAL [ESOM) CY, CENDANA Consultazt [s.Gl BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ame so Rye Soup Eos syepue FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasengan {TSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima tLe BEwoR KTP/Kartu Pengenal ‘Desa/Kampung Berrie! Kecamatan NES. Kabupaten Asmar Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : OS / tt /2019 Koordinat GPS vanrTune= 08%. F4. Barcode LTSHE Zorsoeabpage Kontraktor Pelaksana : KSO PT. Bumiharisena Lininusa dan PT. Senkeindo Konsuitan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT LONGITIS PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY No. BARANG/KOMPONEN 1_| Modul Panel Surya 30 Wo ; HUB) 6 Port Kabel DC Plug & Play ] Buku Petunjuk, Kartu Garensi, | Sticker Bercode ‘elarangan = centang (V | acs slow yang taeda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN 1 _| Modal Panel Surya 6 Fi dengan Tiang Penyangga Nyala} mote Contr: 4 | USB Charger berfungs! CGatatan : Dokumertas! foto (Fete rumah sebalum di pasang LTSHE 2. Foto Lampu Nala ote Penerima SHE r form ehec st, 5 Foxe Kartu Pangani, ang 5: Foto Rumah Selah oiPasang aenean 2 penerims samt menerar2ITSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Aunt 65:Mem | VER Debworekeen :R¢| DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) ‘BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! yoru FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan UTSHE d! Witayah Kallmanten dan Papua Tahuin 2019 ‘Nama Penerima Ham Teurtes . sTP/Kartu Pengens! : 3UG (010786000 3 Dese/Kampung Bertten Kecamatan $. Kebupaten MAT \ Pravinsi PAPUA 7 Tanggal Pemasangan : OF po Koordinat GPs “aru 056.4U5.92 —— .onsiruns=.1 38198 243- Barcode s Ltshe . ops 000 F 313 Kontraktor Pelaksane : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PY. Sanksinds Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [___QUANTITY UIOMLAH | SATU No. BARANG/KOMPONEN “Modul Panel Sine 30 Wp} I | Buku Petunjuk, Kartu Geransi, l Sticker Barcode Keterangan :* Ce 8 (7 pada Kelom yang tersedis PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG a No. URAIAN [USB Charger berfungsi Dokument oto (1. Fate rumah sebeum & pasar DENERIMA HIBAH LTSHE Hd Felixs. Wate... Hom Jewtes... aaCY. CENDANA Consu ‘icon Raye seer Suc ~ sac Ee Se eoncincoisgoeste KEMENTERLAN ENERG DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRUEN. ENENGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (esrxe) FORM CHECKLIST | PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan MeSak Bealenbat Nama Penerima Desa/kampung » Berton Kecamatan igs Kabupaten : ASMAT Provins! PAPUA TanggalPemasangan : OF / fl. (2019 Koordinat GPS S LATITUDE = .2.53}.5H0..82 Barcode 6F 363, Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE dan Papua Tahun 2018 KTP/Kartu Penge rai GUM 296 LAL b2b¢ tonerune=..L38 : Use dawgect :KSO PT. Bumikharisma oe dan PT. Sankeindo No. BARANG/KOMPONEN [JUMtAH | SATUAN QUANTITY [QUALITY (* ceo dt BAIK | RUSAK | 1_| Modul Panel Surya 30 We Unit 7 Kabel USB ¢ Charger aa Buku Petunjuk, Kartu Garansi, |_® | sticker Sercode Raterangan :* Certong (V) pads lelom yang ersedis PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN STATUS YA TIDAK ‘Modul Panel Surya Sediri dengan Tiang Penyangga [47s Charger berfungsi_ ‘isan Doeumertaa foto (2a Lampu Nyaa Foto Penerms LTSHE ts form checklist, 5 Foto Kartu angers 620 PENGAWAS Lal Cee Tels ute. PANGAN hotpaae hablar ol pazang UIGHE, 2 Foo intalator Saat mamasang, 3 Foto Ramah Seah @VPaaang dengan penerims rsa menerni LTSHE) PENERIMA HIBAH LTSHE bd(ERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL ESD) |ARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERGI h cv. CENDANA Consvitsai Sipe oon Raps Amore Sree SPS eee FORM CHECKS PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LTSHE df Wilayah Kalirantan dan Pepuz Tahun 2019 Nama Penarima fetns Bumen TE /Kertu Pangenal Ut Gofe bie GDA Desa/Kampung Bettken Kecamatan hgats Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan : Ob / N /2019. = Koordinat GPS ustmuve - 05K 37405. tonerrupe = 178.138. 065 Barcode » Ube t 200g 600 67 365 Kontraktor Pelaksana : KSO PT, Bumlkharisma tninusa dan PT. Sankeindio Konsuttan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS) & JUMLAH KOMPONEN LTSHE L___QUANTITY [AGMEAHT SATU: No. BARANG/KOMPONEN i_| Modul Panal Surya 30. ("Lampu LED +8 3_| Kotak Terminal (- Fiabe oe ug b iang Penyangas | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, L | Sticker Barcode Rerangan = PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG (Catan: Dowomentas toto {ampu tala 4. Fam Panera sebalan di pasang SHE 7 st 5. Foto Kars Pengenal, 6 foto penerina PENGAWAS LAPANGAN PENERIIA HISAH LTSHE a obs Fel. ¢. Wate Pets, BortenCV. CENDANA Coasuitant apts Rae Soa ET - 0 @ KE) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Go aes Pemasangan UTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima oemas Were KTP/Kartu Pengenal : $1160 10 76 FO00H Desa/Kampung Bete Kecamatan beats Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA TanggalPemasangan : 06 / It /2019 Koordinat GPS SST Barcode Utshe 3 Jo1sooelz yz Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE T ‘QUANTITY Quauiry(*) | LAN ENERG: DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN. ENERG! BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! T T No. BARANG/KOMPONEN TRUSAK KETERANGAN, | JUMLAH | SATUAN BANK [| Modul Panel Surya 30 We Vv. | { © | sticker Barcode Keterangan: * Centang (V pada kclom yang tersedia, PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG T | No. | URAIAN - . [aT Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | Remmote Control empu Befturgsl — USB Charger berfungsi PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fee a Feltv, sawon. chat; [Kosmas Wero,— ] [EMENTERLAN GNERG: DAN SUMBER DAYA MINERAL(ESDM) | DIRJEN, =h506! BARU, TERSARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ‘srK) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan UTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Rane ee Simson Focopmr TP/Kartu Pengenal : J to Wo 2 Yoo? Desa/Kampung BESUTEN, Kecamatan AGaTs | Kabupaten ASMAT Provinsi 2: PAPUA, TanggalPemasangan : 06 / (l. /2039 \ Koordinat GPS sLaTITUDE = .058..963.99., LONGITUDE = Barcode : Utshe mlgoo06z 292 Kontraktor Pelaxsana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas —_ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | i [ QUANTITY | _QUAUTY(*) No. |___BARANG/KOMPONEN "_[jUMIAH SATUAN | BAMK | RUSAK | ‘ModuiPanelSurya30We | dd uv 1 Bak | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, [8 | sticker Barcode _ Ketarangan*Certang (7p ia kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. 2 (Ta Tse charger ber (Giatan Dokument! ots (3 Fok Lampa ala 4 pang THE, 7 ots , Foto Kartu Pengens 6 /AS LAPANGAN PENERIMA #IBAH LTSHE Fetes. wale. «A SON FOCORE,name sammomnunn eu || Shee FORM CHECKLIST | PENGAWAS LAPANGAN | Peniasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima AQvsTinus Warmei ATP /Kartu Pengenal : J1Y Go [08036 Zoos. Desa/Karmpung heeten Kecamatan AGATS Kabupaten Asmat Provinsi :PAPUA Tanggal Pemasangan : OC / [ /20: Koordinat GPS LATITUDE = ..0G6..398, 32... Barcode Ushe ¢ 2613 o0p 6232! Kontraktor Pelaksana : KSC PT. Bumikbaricma Lininuse dan ®T. Sankeinda Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT LONGITUDE = 136.158. 653 PENGECEKAN KONDIS! 2 JUMLAH KOMPONEN LTSHE | 7 [__Quantity QuaiTye)_| No. BARANG/KOMPONEN TGMERIE-STORN FGA RUGAR] __KETERANGAN feaow. Unit | fle pm Madul Panel Surya 30 Wa 7 [Kabel USB Charger ku Petunjuk, Kartu Garensi, sicker Barcode tang (¥ | pada Kolom yang tasedia (Gata Dokument oto (1 Fate unan ssbelm @ paaang USE 0. ator Lampu tale Foto Penerima to Karts Pengenal, 6: PENGAIWAS LAPANGAN DENERIMA HISAH LTSHE du Flic 3. uate Agus tins Naragbei)= | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemiasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Yuven Amur K7P/Kartu Pengenal gu goer Hrs Desa/kempung : BeputeNnt Kecamatan AGT Kabupaten z Mee Ae Nel Provinsi :PAPUA IVER Tanggal Pemasangan : O6 / | /2019 Koordinat GPS LaTrTUDE= Mm OSES. SE — congrrune = 13 (3¢ S34 Barcode UT SHE. 901400067263 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisme Lininusa dan PT. Sankeindo: Konsultan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY [_Quaury() | No. BARANG/KOMPONEN [HOMIAH | SATUAN BANK RUSAI | KETERANGAN | Modul Panel Surya 30 We Remote Controllampu | Kabel USB Charger ot | u Garansi, A | Sticker Barcode i KReterangan :* Centang |v} pada tclom yang tersedia, PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [SATUS -RAN | [YA_| TiDAK EEeancas i | Modul Pani ia jerf Va A [4 Tse Charger berfungsi ri ‘Giatan Dokoments foto (+ Fete rumah seoalum ai pasangLTSHE 2 Fats Indaltar Seat memateng, 3 Foto Ramah Seek i Pasang denen \Gmpu tala 4 oto Perera SHE rs form check a, 5. Fo Kart Pengena fora peneria sna! mene LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ge (Fel salmon ly| CV. CENDANA € AR. can TEAM ENERG! AN SUMBER DAVA MINERAL ESON) 2) ile. E-rl BARU, FEREARUKAN DAN RONSERVASLENERGI ime | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima @regero3 -¥: Bevicen cTP/Kartu Pengenal :4NGOt0 Fo Podooag Desa/Kampung Benen Kecaratan Agats TELAH Kabupaten :ASMAT DIVERIFIKASI Provinsi 2 PAPUA ‘Tangeal Pemasangan OF / m f2019 Koordinat GPS LATITUDE = ONE. 937.20, Barcode SUTSHE 90t900067276 Kontraktor Pelaksana : KSO PF. Bumilthariema Lininusa dan 27, Konsuitan Pengewas : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE BARANG/KOMPONEN No, Sticker Barcode \eierangan = centong (vi pads Kelow yar tenes PENGUULAN LTSHE SETSLAH TERPASANG No. URAIAN an Tiare Penyanaga Sema (Nyala) PENGAWAS LAPANGAN (GRIMMA MIBAH LYSHE Pic Samer WotoEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (E5DM). DIRIEN. ENENG BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASI ENERG canes) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima IsAle DAtgoRe KTP/Kartu Pengeral : Gu GO 2.00 Zoe 100 Desa/Kampung Berrren Kecamatan Aarts Kabupaten ASM. Provinsi 2 PAPUA Tanggal Pemasangan : Qe / {| /2019 Koordinat GPS LATITUDE = 056... 346.4, tonertune = 188. 12, 425 Barcode LIBHE 201300067 266 Kontraktor Peisksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsuitar Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMILAH KOMPONEN LTSHE - { QUANTITY | QUALITY (*) | No. BARANG/KCMPONEN ivaiau'| SMTUAN' TBA Rusa, _ KETERANGAN [_| Modul Panel Surya 30 We t [elles ae eel RPASANG PENGUIAN i TSHE SETELAL No. | URALAN [| Modul Pana Surya Bediri dengan Tiang Penvangga | 2! Lampu Berfungs! Semua (Nyala) ote ampu Berfungsi v f [4 | USB Charger berfungs! ev i abetam di pavang UISAE, 2. Foto al check ie Fata Kartu Pengens, 6 KETERANGAN | | a sampu ny 4 ar Seat Haas, 5 fo Rumah Seah AiPasang aengAR menaies LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN dis - Felix. sedewon, wale 134 be DAYFORS BAH LTSHEKEMENTERLAN ENERG| DAM SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) {JEN, ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! KE} . CENDANA Const ape Rae tart Er se FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangen LTSHE di Wilayah Kalimantan: dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima “PITER Jaleud (FP /Kartu Pengeral : JUBCt200 2060/04 Desa/kampung Biren Kecamatan eats Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA TanggalPemasangan : 06 / 4/2019 Koordinat GPS LATITUDE = 056..956.62.. tonerruné Barcode Ushe s 2o1g 00°62312. Kontraktor Pelaksane : KSO PT. Burnikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS| & JUMLAH KOMPONEN LTSHE 7 T ‘QUANTITY Quaury() | No. __BARANG/KOMPONEN gag SEUEK BAe AR i Modul Panel Surya 30 We Barcode ‘alerangar : Centang (7) pada kelom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URALAN KETERANGAN (Gatar Downers to (i ae Lampe Nyala 4. Foto Panera PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ju Felte.. galmon Wate etz \citeTi 2a DAN SUMBERDAYA MINERALE) CV.CENDANA Consuttza: Stub Enon! SARU TERBARUKAN DAN KONSERVAS! NEG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahua 2019 Nama Penerima pate Desa/Kampung ITER Kecamaten AGATS Kabupaten 2 ASMAY Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : O5 / MN /2029 Koordinat GPS stariTupe «956 SUB SL Barcode LTSHE de19000 C7307 Kontrekior Pelsksana _ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa der PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS) & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | QuanTiry | quauTy( ; No. BARANG/KOMPONEN ea BAR RUSK KETERANGAN | 1 Medul Panel Surya 30 Wp SPs bectinit | t Bake | fe +Batterey ade | | [USB Charger (Gitar: Dokumental foto (i Fat PENGAWAS LAPANGAN Ge Fel. 3. vate - | \ |CY. CENDANA Consutzant ‘lana: dln Roya Abesra Eso ~Jeytre Stoo KEMENTER Ait ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (earee) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2029 Nama Penerima Yusus Curia per Desa/Kampung + Rereraar Kecamaten Agats Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangen : OC / [\. /2018 Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksane Konsultan Pengawas LATITUDE = 036.9! Ubshe = 2etsoo08? $16 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENBANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengena! : 31 |GOU 4 08650602 TELAH DIVERITIEASS No, SARANG/KOMPONEN (QUANTITY QUALITY (*) KETERANGAN [Modul Panel Surys30Wp 7_| Kabel USB Charger [JUMIAH | SATUAN | BAIK | RUSAK | | Ua [ g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, |_T I Sticker Barcode Xeterangan: * centang (71 pada Kclomn yang tersedia PENGUJAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN USB Charger berfungsi ‘Stata : Dokomental feta (i oe rumah sebelum & pasang UISHE, 2 Foto ltisto Saat manasang. 5 Fots Rumah Selah @lPatang dengan \ampu hale Fate Penerima LTSHE tts farm check it, 5 Foto Kart Pe PENGAWAS LAPANGAN 27a, foto penerima sat ener LTSHE) PENERIMA HIBAH LTSHEPENGAWAS LAPAN Pemasangan U7SHE oi Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provins! Tanggal Pemasangan Koordinat Barcode Kontraktor Palaksana Konsuitan Pengawas PENGECEKAN KONDISI & JUMIAH KOMPONEN LTSHE No, BARANG/KOMPONEN Sticker Barcode Fetarangan:* certane Vp PENGUIAN L a kelorm yang tersedia MARTEN BAIPU Deriten AGATS ASMAT 0b LATITUDE = ..05¢, 982..24. USHE AoI9e00 6 mCY SO PT. Burnikharisma Lininuse dan PY : CV. CENDANA CONSULTANT QUANT Li CTUNMIAN | SATOAW BAK Rush) KETERANGAN Wt aE L ie man Selah @iDasane Ganson: @cex: cone .M@NTERIAM ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN, ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (earae} FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pamasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung, Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontrakior Pelaksana. Konsultan Pengewas PENGECEKAN KONDIS) & JUMLAH KOMPONEN LTSHE BARANG/KOMPONEN No, DANIEL DampiT \cTP Kartu Pengena|: AUBOlOO 762001 6 BERITEN »AGMTS :ASMAT i PAPUA 06 / n /2019 : LATITUDE = .O8..98! SUNSRE. 2.913 000672 95 : KSO PT. Bumikharisma Uininusa dan PT. Saniceindo CV. CENDANA CONSULTANT Lonatruo: fe URN Yee Ga [JUMLAH | SATUAL i Modul Panel Surya 30 Wo g | Buku Petunjuk, Kartu Geransi, | { Sticker Barcode 2 fp. Unit Seach ia Reterangan :* Centang (v| pada kelom yang tenedio PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN KETERANGAN PENGAWAS LAPANGAN Dl (Felix: Salmon, uate (i. Feta rumah sebalum di pasang SME, rime 73 naaltsr Seat memasena 5, ola Ramah Setdlah Pasar denen ‘foto penerens 2a ) Karty Pengen PENS: Qe y DANIEL DAMRIT RIMA MIBAH LTSHECV. CENDANA Cons Pee ee FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pamasargen CTSHE di Wilayah Kalimantan can Papua Tahun 2019 Nama Penerima Yosep Fiwie TPiKertu Pengenal : $1 GO]OlO HFCCOF Desa/Kampung BiRiteN Kecamatan AGers Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA \ Tanggal Pemasangan : 66 / Wt /2019 Koordinat GPS : LATITUDE = 958, ASE..S1.. LONGITUDE = 1.38. (333.500 Barcode CtsHe qegon [7 2¢ Kontraktor Peiaksena : XSO PT. Bumitharisma Lininuse dan #7. Sankeindo Konsuitan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH ROMPONEN UTSHE f [quan auanvey IKOMPONEN E__QUANTITY "TT" auauiry No.) __SARANG/KOMFONEN "_[JUMIAH | SATUAN | BAIK | RUSAK | [ Contra! Lampu "Kabel USB Charger 18 | sticker Sercode Weeragan = Cartang pada ‘arg tensed PENGULIAN {TSHE SETELAH TERPASANG i dengan Tiang Penyanage Semua (Nyala) (Cao Us Charger berfungs - ah baum of pasang UNE, 2 Fata Vat, & Foto Farts Pengen! fe ii meneang 5 ets Namah Seth aang an frm a8 manerina 7SH8) PENGAWAS LAPANGAN MA hiBAH LTSHE Aw abe Foc 3..WaloEMENTERIAN SNERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) :9G: BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI CY. CENDANA Consuizzn ‘aren Raye Aap Ener ~ ve FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pernasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ‘0 iTP/Kartu Pengenal :QU Got6eok Desa/Kampung ue cet TE at Z aoe Kecamatan Kabupaten ASMAT | Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : OS / 4 /2019 Koordinat GPS warTupe=.A56..94%F — conirun: Barcode USHE, 201g 000 67 Tae Kontraktor Peiaksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas (CV. CENDANA CONSULTANT 138.138 get PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY) | No. | __BARANG/KOMPONEN TyosatauT“SATUAN [BANK TRUSAK] sdul Panel Surya 30 Wp pu LED + Batteray KETERANGAN Sticker Barcode | Keterangan’® Centang (pada elom yang teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN [ya rina | KETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya Sediri dengan Tiang Penyangga al I | 2__| Lempu Berfunesi Sernua (Nyala) Gl | _ e a a _4 | USB Charger berfuns ol J (Gastar: Dokurmentan fot (3, roto rumah aabelan a patang CRP, 3: Fata tor Saat ‘Gmpu Nyala Foto Benen 73 PENGAWAS LAPANGAN lie Felty.s. cunto...140) ZERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESM) RG” BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASIENERGI F Sac: Con FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LYSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima HEMAN DARKO 1TP/Kartu Pengenal : INTER [30001 Desa/Kampung > BIRITEN Kecamatan hears Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA TanggalPemasangan 068 / M j2015 Koordinat GPs wartupe= 05%. S93...05 Barcode Ushe ¢ 201400067375 Kontraktor Polaksana : KSO PT. Bumikharisma Uninuse dan PT. Sankeinda Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISi & JUMLAH KOMPONEN LTSHE = No.| BARANG/KoMPONEN |__QUANTITY ___QUAUTY(") | eTERANGAN | "Modul Panelsuye sow 7 7 Bak Tang Penyaraea _ ; emote Control tampu 8 | sticker & KReterangan :* Centang (v) gada iclom yang tersedio, PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. | URAIAN | Modul Panel Surye Bediri dengan Tiang Penyangee Semnua (Nyala) | | | 4 . = 5 | 4” | USB Charger berfungsi 1 (Catan = Dokumentas foto (7 {arpa Nala 4 Foto Peneria i? PEN PENERIMA HIBAH LTSHE Felivseoan Wa HERMAN. Dae KonCV. CENDANA Consus Ju ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) (BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! apat Jl Raye Abas Esco CaP cteraneta: FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasaiigan LTSHE df Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerime Dese/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas :ASMAT : PAPUA : 06 7 fore WiLEM Feshle * BIRITEN AGATS LamiTuDE = 096.95: 7] shee Z0lgocel? 274 KSO PT, Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo LONeiTUDE =. : CV. CENDANA CONSULTANT 1TP/Kartu Pengenal : $f 60 [010 FEL0% PENGECEKAN KONDIS/ & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | ‘QUANTITY No. | BARANG/KOMPONEN | ee [2 | Modul Panel Surya30Wp | 2 Unit | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode | ee | Bou Keterangan :* Centang (V) pada kelom vang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN ‘Wodul Panel Surya Bedi dengan Tiang Penvanage Semua (Nyala) 2 3 _ 4” {USB Charger berfungsi ‘Giatan = Dokurentas foto Fote runah sebelums & sane TSH, ‘ampu Nyals Fate Penerima LTSHE ts frm eek le, 5. Foto Ker PENGAWAS LAPANGAN Fs Felix: Salon, Wate) gene 6 foto aenerim cnet manerons LTSHE) PENERIMA HIBAH LTSHE ~U- (WILE, Fesale.umBEn ava vena sok) | SARURAN DAN OSA UERGE | FORW CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Witayah Kalimantan dan Papua Tahu 2019 Nama Penerima : Batar peso “Dept. Best KTP/Kartu Pengens Desa/Kampung : herten Kecamatan 1 cteotmaar 9 ts Kabupaten ASMAT Provinsi 1 PABUA Tanggal Pemasangan : G / W /2019 Koordinat PS HLATITUDES. O,4/-C4Y sarcode cor Peleksana : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan 7, Sankeinde cv. CENDANA CONSULTANT EKAIt KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ; QUANTITY QUALITY (7) - au SARANG/I joe QUANTI — KerE : We. RANG /KOMPONEN TUMIAH SATUAN[BAIK F RUSAR KETERANGAN eferangan : Canteng (7) pada Ke angrersedia PENGUWIAN LTSHE SETELAH TERPASANG URAIAN Gaiaan: Eokursenta ‘oto £ Foto rush sebelim di pasang UISHE, Foto inetatar Saat memaans 5 Eenpu nyaled Fo Penerimg LTSHE ths frm check st, Foto Kart Pengensl, 6 fos sense 3 PINGAWAS LAPANGAN PENERIMA HISAH LTSHEts SUMBER BAYA MINERAL (E52) -RAARUNAN DAN KONSERVASIENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Permasangen LTSHE dt Witayeh Kalimantan dan Papue Tahun 2029 Nama Penerime parte (pep Lee | ITP /Kertu Pengenai Dese/Kampung au Kecamati Kebupaten Provinsi Tanggal Pe Soordinat GP3 Barcode Kontraktor Konsuitan Pe : KSO PT, Burnikharisma isinusa dan PT. Sankeinds CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE T UANTITY [ONabaH No. BARANG/KOMPONEN Ketarangan + Cantang (7 pads kelom vang rersedia PENGUJAN LTSHE SETELAH TERPASANG RAIAN Pererims L'SHE form CE, 2. Feta ete Ker Pengens, fo -f- wale5) DAN SUMBER DAVA MINERAL GDM) € Sites GARG, AAARONAN DEN KONSERVASTSNERG! Kay tame FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pernasangen LTSHE di Witayah Kalimantan dan Papua Tahu 2019 Nama Penerine rans ada Cte edit) crpjxeru conse Desa/Kempung : fariten Kecamatan Betemontins OF¢S Kebupaten 2 ASMAT :PABUA 6 1 Y i919 MATITUDE = 0641-6 nig KSO PT, Sumikharisma Lininusa dan PT. Sante CV. CENDANA CONSULTANT indo PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUAY) | [UMLAN | SATUAN BAK RuSAr | = | No. BARANG/KOMPONEN KETERANGAN KETERANGAN ot rah Sean aiPasane deremn Lampu nyale« #30 Pener PENGAWAS LOPANGAN PENERIMA SIBAH LTSHE