ISAAC AMIGO VAZQUEZ _ CONCEPCION FERNANDEZ RODRIGUEZ PROFESORES TITULARES DE PSICOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO MARINO PEREZ ALVAREZ ‘CATEDAATICO DE PSICOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO. 3. edicion Manual de psicologia de la salud EDICIONES PIRAMIDEIndice Presentacién .. 7 PARTE PRIMERA Conceptualizacién de la psicologia de la salud La psicologia de la salud 21 1, Aproximaci6n histérica a los conceptos de salud y enfermedad 21 L.1. La relacién mente-cuerpo 21 1.2. El modelo biométdico .... 2 1.3. Hacia una nueva coneeptualizacién de la salud y la enfermedad ... 24 1.3.1. El modelo biopsicosocial nnn 4 2. Elnacimiento de la psicologfa de la salud se 25 2.1. Delimitacién diseiplinaria 6 2.1.1. Medicina psicosomitica ... 26 2.1.2. Psicologia médica 2 2.1.3, Medicina conductual 27 2.14. Psicologia clinica 28 2.2. La préctica profesional de la psicologfa de la salud . 29 Aspectos teéricos y estrategias de intervencién para la modificacion de las conductas de salud fone SI 1, Habitos saludables 31 2. Los obstécutos en el camino de la prevencién nnnnnnnne 33 2.1, Actitudes y pautas culturales ... . 2.2. La naturaleza de los habitos saludables 2.3. El sistema sanitario y los cambios en las recomendaciones sobre la salud... 34 24, La orientacién de la psicologia clinica .. 34 3. La conducta de salud y sus determinantes 35 3.1. El contexto social 35 3.2. La percepeiGn del sintoma eee rome 35 3.3. Los estados emocionales 3.4, Las creencias sobre la salud © Biicines Piimide10 / indice 4, Aproximaciones teéricas al concepto de conducta de salud 36 4.1. El modelo de la cteencia sobre la salud (MCS) .. 36 4.2. El cambio de actitud como estrategia de prevencién snsnnne 37 4.2.1. Campaiias informativas 37 4.2.2. Apelaciones al miedo 38 4.2.3. Cambio de actitud y cambio de conducta .. 39 4.3. Elenfoque conductual 39 43.1. El problema de la recaida ssn 40 5. Aplicaciones de los enfoques tedricos ... : : oe 40 5.1, Las recomendaciones del médico . - . 40 5.2. Las eampafias en los medios de comunicacién =... 40 5.3, La promocién de la salud en Ia escuela 41 5.4. La promocién de la salud en el lugar de trabajo 2 5.5. Grupos de autoayuda ... B 5.6. Programas comunitarios.... 4B 5.7. Conclusiones ... 44 PARTE SEGUNDA Conducta y salud 3. Control del peso, dietas y trastornos alimentarios 47 1. Introduccisn .. 47 2, Mecanismos de regulacién del peso . 47 2A. El efecto suelo de las dietas 48 2.2. El efecto techo de la sobrealimentacién 49 2.3. El concepto de setpoint o punto de ajuste del peso ... 49 2.4, La facilidad para ganar p€S0 .sesmnnmnnnn ae o 50 3, {Bs la obesidad un riesgo para la salud? 52 3.1. El sistema de medida y el grado de obesidad ... so se 58 3.2. La distribucién de Ia grasa en el cuerpo 54 3. Las fluctuaciones de peso .. 55 4. Las dietas .. 55 4.1, El mantenimiento de la vet dde peso 58 4.2. Elefecto de las dietas yo-yo .. 59 4.3. Pétmacos y cirugia 59 4.4. Atracones y sobrepeso 60 5. Trastornos de la conducta alimentatia 1. 61 5.1. La anorexia nerviosa 61 5.1.1. El abordaje de la anorexia nervioss ... ssn oO 5.2. Labulimia : 65 5.2.1. Lall6gica de la bulimia .... 07 5.2.2, La intervenci6n en la bulimia .. 68 5.3. El trastorno por atracén 69 5.3.1, La l6gica del trastomo por atrac6n.. sone 70 5.3.2. Laintervencién en el trastorno por atracén ... 7 6. Programa para la prevencién de la anorexia y la bulimia feonnnee TD 6.1. Objetivos del programa : n 6.2. Caracteristicas del programa n 6.3. Descripcisn del programa sesiGn por SeSi6M ...smnnnnnnnnnnn n © Beiciones Pimide© Biéiciones Pismide 7 indice | 11 Ejercicio fisico 1s 1, Ejercicio fisico y adaptacién ssn sn 15 2. Efectos saludables del ejercicio fisico son 5 2.1. Sistema cardiovascular . 6 22. CANCE erennnnnnennineinennn » 2.3. Ansiedad 81 24. Depresién 82 2.5. Control de peso 84 2.6. Otros beneficios 86 3. Riesgos del ejercicio fisico 87 4, La ensefianza de la educaci6n fisica 89 Alcohol eu 1. Introduccién ee ssn 91 2. Los beneficios del alcohol 2 2.1. Sobre la salud cardiovascular 92 2.2. Alcohol y el riesgo de tilcera .. 94 2.3. Otros efectos 95 3. Los peligros del alcoho! 95 4, {Bselaleoholismo una enfermedad? implicaciones en la prevencion 96 Tabaco ...... ae 1. El consumo de tabaco .nsnnnnnnrnnnnnnn nnn 99 2. Tabaco y enfermedad... 100 2.1, Enfermedades eardiovasculares 101 22. Céincer .. 101 2.3, Envejecimiento dela pil « 102 2.4. Impotencia 103, 2.5. Otros efectos del tabaco 108 3. El fumador pasivo 104 4. Los beneticios del abandono del tabaco 105 5. Prevencién del tabaquismo - 106 6 Programa para la prevencidn del abuso de sustancias.. 106 6.1. Objetivos del programa 107 6.2. Caracteristicas del programa. 107 6.3. Deseripeién del programa por componentes 107 PARTE TERCERA Conducta y enfermedad IIL. El papel del estrés en el desarrollo de la enfermedad Estrés us 1, Delimitacién conceptual 115 Rutas psicofisiol6gicas del estrés 17 2.1. El sistema nervioso auténomo cvnunnnnneanes NT 2.2. El sistema hipotalémico-hipofisario-suprarrenal .. sn 11812 / ingice 3. Estrés y enfermedad ve 19 3.1. Bstés y sistema cardiovascular 119 3.2. Estrés y sistema gastrointestinal 120 3.3. Estrés y sistema endocrino 121 3.4. Estrés y sistema inmunitario 122 3.5. Estrés y sexualidad 123 3.6. Estrés y estados emocionales 126 3.7. Estrés y conducta de enfermedad 126 4, {Qué hace a una situacién estresante? 127 4.1. La impredecibilidad de los acontecimientos .. 127 4.2. La incontrolabilidad de los acontecimientos 127 4.2.1. El burn out o el sindrome de estar quemado en el trabajo... 129 4.3. La falta de apoyo social... 131 4.4, Los eventos vitales estresantes, 133 4.5. El modo de aftontar la situacién 136 5, Técnicas para el control del estrés . sn 139 Sal. Técnicas de relajaci6n muscular ....cnnninnnninnnn smn 139 5.2. Técnicas de biofeedback “ 140 5.2.1. Los cinco tipos de biofeedback més utilizados sone WAL 5.3. Las diversas formas de la meditacién trascendemtal 0. 142 6. Elestrés saludable 144 . El dolor como problema central de los trastornos psicofisiolégicos 8. Dolor crénico 149 1. Caracterizacién del trastorno .. 149 2. Teorias explicativas del dolor .... 150 3. Conducta de dotor . 152 4, Evaluacién psicolégica del dolor erénico 154 4.1. La entrevista 154 4.2. Procedimientos de autoinforme y cuestionarios 154 5, Tratamiento del dolor erénico ... 155 5.1. Tratamiento farmacol6gico .. 155 5.2. Tratamientos psicolégicos 156 5.2.1. Técnicas operantes ... 156 5.2.2, Técnicas de condicionamiento elisico 157 5.23. Técnicas cognitivo-conductuales 158 5.2.4, La terapia de aceptacién y compromiso 160 5.2.5. Conclusiones ... 163 GB. CePALEAS ...nnnnnnniiniininnnninninnininninnnnininnnnnnnnn 165 1, Caraeterizacién del trastorno ... 165 2. Clasificacién de los dolores de cabeza 165, 2.1. Cefalea tensional.... 166 2.2, Migrafias 166 2.3. Cefalea por sobreabuso de medicacién . 167 3. Mecanismos explicativos del dolor de cabeza 168 4, Evaluacién psicol6gica del dolor de cabeza... 169 (© Ediciones PiedmideIndice | 13 5. Tratamientos del dolor de cabeza 170 5.1, Tratamiento farmacol6gico 170 5.1.1. Cefalea tensional 170 5.1.2. Migrafta : 170 5.2, Tratamiento dietético .. 170 5.3, Tratamientos psicol6gicos 17 52.1. Entrenamiento en relajaci6n y biofeedback TL 5.3.2. Entrenamiento en asertividad 173 10. Placebo . 175 1, Introduccién 115 2. Definicién ... — : 176 3. Caracteristicas del efecto placebo seeeennnnmnnnnnnie ITT 4, Variables que modulan el efecto placebo... 178 4.1, Laconducta del profesional de la salud 178 4.2, Las caracteristicas del paciente 178 4.3. La comunicacién médico-paciente .. 179 44. Determinantes contextuales del efecto placebo ... 179 4.5. El marco cultural y el efecto placebo 180 4.6. La generalidad del efecto placebo .. — vow 180 5. Mecanismos explicativos del efecto placebo sn 181 3. Enfermedades crénicas: prevencién y tratamiento 11. Hipertensién esencial 185, 1, Caracterizacién del trastomo sesnntnne 185 2. Factores de riesgo .. 186 2.1. Obesidad 186 2.2. Consumo de sal 186 2.3. Alcohol 186 2.4. Sedentarismo 187 2.5. Variables psicol6gicas 187 2.6, Estrés 188 3, Evaluacién de Ia presién arterial 189) 3.1. Lamedida manual de la presién arterial. : sone 189) 3.2. Métodos de medicién automatica de la presi6n arterial... 190 3.3. La medida ambulatoria de la presién arterial (MAPA) eee 190 4, La hipertensién de bata blanca o hipertensi6n clinica aislada ... 190 4.1. Caracterizacién de la hipertensién de bata blanca 190 4.2. Presién arterial y condicionamiento clasico .... 191 4.3. Implicaciones clinicas .. 192 5. Tratamiento de la hipertensién arterial 194 5.1. Tratamiento farmacol6gico .. 194 5.2. Tratamientos psicolégicos 194 12. Sindrome del intestino irritable .. 197 1. Caracterizacién del trastorno 197 2. Sintomatologfa 198, © Biicions Piimide14/ indice 3. Btiologia ... . 199 4. Tratamientos del sindrome del intestino irritable 201 4.1, Tratamientos médicos 201 4.2. Tratamientos psicol6gicos 202 4.2.1. Hipnosis ‘scene a sane - 202 4.2.2. Biofeedback ont sees 202 4.2.3. Entrenamiento en el manejo del estrés ... 203 4.2.4. Manejo de contingencias ..... 205 5. Intervencién comportamental en el sindrome del intestino irritable ..... 205 5.1. Evaluaci6n conductual y andlisis funcional 205 5.2, Tratamiento conductual..... 207 5.3. Estudio de un caso clinico 208 13. Asma bronquial .. 213 1. Caracterizacién del trastorno 213 ‘Tratamiento médico .. - ve o 214 3. El papel de los Factores psicologicos en el asma 214 ‘Variables cognitivas svnnnnnnnnn 214 ‘Variables emocionales — oe 214 3.3. Variables conduetuales «v.c.snsnsnrnnsoanennnnnenonene = 216 4. Evaluacién de las variables psicol6gicas relevantes en el asma 216 c 4.1. La entrevista en el asma 216 4.2. Listado de Problemas Conductuales en el Asta wvsuronononevooene 217 4.3. Encuesta de Actitud sobre el Asma .... soe DUT 4.4. El autorregistro del asma. o 217 EI manejo de los factores psicol6gicos que contribuyen al asma v... _ 217 5.1. Comregir creencias erréneas sobre el tratamiento del asma 218 5.2, Conocer las condiciones que desencadenan y agravan el asma .... 218 5.3. _Reconocer los signos tempranos de la crisis y saber responder a ellos... 218 5.4, Aprender técnicas de relajacién y respiracién abdominal 219 6. Programas de automane]O 219 14. Cancer svn . 221 1. Caracterizaci6n del trastorn0 rss E 221 2. Factores de riesgo del céncer 23 3. Sintomatologia nnn serra 226 4, Tratamiento médico 227 5. Consecuencias fisicas y psicolégicas del eéncer . 228 6. Estilos de afrontamiento del cincer 228 7. Intervenciones psicol6gicas en el cancer . 230 7.1. La comunicacién de la informacién sobre la enfermedad 230 7.2. Intervencién psicoldgica sobre los efectos negatives de la enfermedad y del tratamiento... 231 7.3. Psicoterapia — : 232 7.3.1. Terapia psicol6gica adyuvante ... 233 74, Terapia de grupo .. 235 75. Terapias psicol6gicas para la prevencion del cdncer y reciiva de la enter- medad son 235 © Biciones Pirémideindice | 15 PARTE CUARTA La adhesién a los tratamientos 15. La adhesi6n a los tratamientos terapéuticos 239 1. Los problemas de la adhesin .. 230 2. Concepto y teorfas 241 2.1. Modelos biomédicos 2a 2.2, Modelos conductuales nm 241 21. Modelos operantes rononnunnnnmnennanenencnnn som 242 2.2.2. Modelos de comunicacién nnn 242 2.2.3. Modelos cognitivos 242 3. Evaluacién de ta adhesién 246 4 Factores asociados a la adhesin terapéutica 27 4.1, Variables de ta enfermedad 248 4.2. Variables del tratamiento ... 248 4.3. Variables de la relaciGn médico-paciente ... sone 248 4.4. Variables del paciemte «0. svn 249 5. Analisis funcional de la adhesidn terapeéutica snnen 251 6 Estrategias de intervenci6n para la promocién de Ia adhesion 257 6.1. Métodos para mejorar la comunicacién son 259 6.2. Entrenamiento en entrevista clini sone 260 63, Estrtegias psicoldgicas de interés en la promocién de la adhesion 260 ‘Anexo 15.1. Esquema de entrevista para promover la adhesiGn a los tratamientos..... 265 ‘Anexo 15.2. Pauta de registro de variables implicadas en la adhesin terapéutica..... 268 16. La adhesién al tratamiento diabetolégico am 1. Caracterizacién del trast01N0 .nnernnsnnesn sennnsnnes 271 Las barreras para la adhesién al tratamiento diabetol6gico 2m 3. Los requisitos conductuales del tratamiento diabetolégico 273 3.1, La medida de la glucosa: téenicas e indicadores 274 3.1.1. Glucosuria 215 3.1.2. Glucemia .. 275 3.1.3. Bntrenamiento en discriminacin del nivel de gucemia 276 3.1.4, Hemoglobina glucosilada 276 3.2. Medicaci6n hipoglucemiante . 271 3.2.1. La insulina .. 21 3.2.2. Antidiabsticos orales ... 278 3.3. Dieta 278 34. Ejercicio fisico 279 3.5. Estados metabélicos deseompensados . 279 3.6. Estrés. 280 4. Programas para faciltar la adhesin diabetol6pica - 281 4.1. Programas educativos 281 42. Programas de modificacidn de conducta 282 Anexo 16.1. Descripeidn conductual de un programa de tatamiento diabetol6gico, Un estudio de caso. ve 285 293 Bibliogratia © Eaiciones PirimidePresentacién Esta tercera edicién del Manual de psicologia de la salud (ampliada y revisada) pretende ser una actualizacién de los conocimientos y los cambios en las Iineas de trabajo que se van sucediendo con- tinuamente dentro de esta area de conocimiento, al igual que ocurre en cualquier otro Ambito del tra- bajo académico y cientifico, Si se examina la evo- lucién de este texto, desde su primera edicién en 1998 hasta la actualidad, se podré comprobar el paso de una cierta ingenuidad inicial, en virtud de la cual se abrieron grandes expectativas en el m- bito de la prevencién y de la clinica de miiltiples problemas de salud, a un cierto afianzamiento del trabajo en un niimero limitado de temas. El dolor, laprevencién de conductas insalubres, los trastornos cardiovasculares, el cdncer o la adhesi6n a los tra- tamientos son reas de trabajo preferentes donde se pueden encontrar aportaciones muy relevantes de muchos investigadores espafioles. De acuerdo con todo ello, el manual se estruc- tura en cuatro partes fundamentales: Conceptuali- zacién, Conducta y salud, Conducta y enfermedad y Adhesion a los tratamientos. Dentro de la prime- ra, se intenta una aproximacién hist6rica y concep- tual aesta disciplina. Se enfatizan tambign los pun- tos de interseccién con otras areas de la psicologfa. En la segunda parte de este libro se aborda la relacién entre conducta y salud, Se trata, por un lado, de presentar los aspectos tedricos y técnicas de intervencién en los que basarse para él desarro- llo de programas de promocién de la salud y pre- © Biiciones Pirsmige vencién de la enfermedad. Por otro, analizar los factores de riesgo cuya correcci6n, a través de com- portamientos adecuados, resultan fundamentales para conseguir ese estado de bienestar fisico y psi- colégico que se suele denominar salud, En este sentido, se resalta, paradgjicamente, cémo deter- minadas creencias y précticas de salud (nutriciona- les o de ejercicio fisico) resultan iatrogénicas. La tercera parte, conducta y enfermedad, se ini- cia con un tema dedicado a explicar el papel que el estrés tiene en el desarrollo de 1a enfermedad. Los tres temas siguientes, el dolor crénico, las cefaleas y el placebo, se han incluido en un bloque dedica- do al dolor. El estudio del placebo es muy intere- sante en este punto porque éste es su dmbito de aplicaci6n por excelencia. El siguiente bloque, den- tro de este apartado, se refiere a las posibilidades de prevencisn y tratamiento de enfermedades cr6- nicas muy prevalentes (Ia hipertensién esencial, el sindrome del intestino irritable, el asma y el ciincer) y que implican cambios sustanciales en el estilo de vida de las personas que las sufren. La tiltima parte esta dedicada a la adhesién a los tratamientos terapéuticos. Se trata de ilustrar, utili- zando la diabetes como ejemplo para ello, c6mo se puede intervenir, desde una perspectiva psicolégica, para favorecer el cumplimento de los regimenes terapéuticos. Oviedo, julio de 2009. Los AvToRESPARTE PRIMERA Conceptualizacién de la psicologia de la saludLa psicologia de la salud 4. APROXIMACION HISTORICA A LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD El nacimiento de la psicologia de la salud habria que situarlo en un contexto en el cual, a pesar de Jos espectaculares avances que se han vivido dentro del campo de la medicina y la farmacoterapia, se hha puesto de relieve que la salud no es slo cuestién de una tecnologfa que permita reparar los sistemas biolégicos del organismo cuando estos fallan, sino que ésta también depende de todo aquello que 1a persona puede hacer para prevenir la enfermedad y promover el bienestar. En este mismo sentido, la OMS (1948) ya definis la salud no s6lo como ausen- ia de enfermedad, sino como un estado de bienes- tar fisico y psicolégico, A lo largo de la historia y en todas las culturas, siempre se han reconocido y enseiiado comporta- mientos muy distintos y a veces contradictorios para potenciar la salud. Baste pensar, por ejemplo, en Jos cambios en las recomendaciones dietéticas que se han efectuado en el mundo occidental en las dltimas décadas en relacién al valor nutricional de determinados alimentos, Esas recomendaciones sobre lo que hay hacer para llevar un estilo de vida saludable, vienen de- terminadas, en gran medida, por el modo en que cada cultura ha entendido la relacién mente-cuerpo. Dicha relacién, a lo largo de la historia de las civi- lizaciones, ha ido balancedndose desde una pers- pectiva holistica a una visién dualista. La primera, que supone asumir que el ser humano es un todo © [Ediciones Pirémide indisociable mente-cuerpo diferente de la mera suma de esos elementos, suele conllevar un énfasis en lo que la persona puede hacer para mantener su salud, tal como ocurrié en Grecia y en China o como en la actualidad propone el modelo biopsicosocial de la salud. Por el contrario, el dualismo implica una visién de la salud como algo que viene dado y en la que se pone menos énfasis en la importancia de los comportamientos saludables que en los tra- tamientos de las enfermedades, tal como en la ac- tualidad se desprende del modelo biomédico. 1.1. La relacién mente-cuerpo Un breve repaso a la historia nos permitiré obser- var cémo el modo de entender la salud que propone la psicologia de la salud esta esbozado formalmente en culturas muy distintas a la nuestra. En la antigua Grecia se consideraba que la mente y el cuerpo es- taban esencialmente unidos, de tal manera que se influfan mutuamente. Hipécrates es, probablemente, el mejor representante de esa tradicién. La salud, segiin él, era la resultante de un estado de armonia del individuo consigo mismo y con el exterior, mien- tras que la enfermedad devenfa de la ruptura de ese equilibrio por causas naturales. Ahora bien, dentro de las causas naturales no s6lo inclufa las de natura- leza biolégica, sino también las relativas al compor- tamiento del individuo y su «personalidad». Mucho antes, en China, también se desrrroll6 una concepeién naturalista de la salud y de 1a enfermedad. Esta aproximacién evolucioné de un modo independien- tea las nociones desarrolladas en el mundo occiden-22 / Manual de psicologia de la salud tal, aunque también entendfa la enfermedad como un fenémeno natural. El concepto clave para enten- der la nocién de enfermedad en la cultura china serfa el balance de fuerzas. La enfermedad apareceria cuando se rompiese el balance de esas fuerzas opues- tas, por ejemplo, cuando el cuerpo sufre mucho calor © mucho frfo, 0 cuando se sufre un acontecimiento emocional o se produce un desequilibrio en la diet Desde esta perspectiva, mente y cuerpo estan indi- solublemente unidos y la salud fisica se ve decisiva- mente influida por las emociones y conductas de las, personas. Esta visin sigue vigente atin hoy en dia en la medicina china actual (Pachuta, 1989). Durante la Edad Media se produjo un giro en esta concepcién naturalista de la salud en el mundo occidental hacia un visién dualista del ser humano segiin la cual, dentro de cada persona, hay un espi ritu eterno que vive dentro de un cuerpo finito. Este enfoque espiritualista se hizo cada vez més domi nante debido al poder creciente de la Iglesia Cat lica en todos los Ambitos de la sociedad en esa época. Su influencia en la practica médica era tal que, en el afio 1139, el Papa Inocencio II dicté una norma por la que prohibfa a los sacerdotes dispen- sar medicina, con objeto de que se dedicaran més intensamente a las pricticas propias de su ministe- rio (Shelton, Anastopoulos y Elliot, 1991). La en- fermedad era vista como el resultado de la violaci6n de una ley divina y la curacién como resultado de la fe y arrepentimiento del pecado. Los procedi- mientos curativos eran en realidad précticas reli giosas. Durante el Renacimiento se recuperé una cierta conceptualizacién de la enfermedad en términos naturalistas. Durante este periodo, se vivié un renovado interés por el estudio de las ciencias, fruto del cual fueron, por ejemplo, el desarrollo del microscopio 0 la realizacién de las autopsias. Sin embargo, «esta visién holistica del fenémeno salud-enfermedad, empieza a cobrar influencia en el pensamiento médico como un residuo ancestral notablemente desnaturalizado. Sera durante el Renacimiento cuando tenga lugar el hecho que cambié la historia de la medicina y posibilité la aparicién, consolidacién y absoluta primacia del modelo biomédico» (Gil Roales Nieto, 1996). Efectivamente, el modelo biomédico tuvo su fundamento doctrinal en el dualismo mente-cuerpo y la teorfa que quiz mejor la represents fue la de René Descartes (1596-1656). Descartes plantes que lo fisico y lo espiritual son dos realidades separadas; mientras que el cuerpo pertenecerfa a la realidad fisica, Ia mente seria una realidad espiritual. De acuerdo con esta visi6n, el cuerpo serfa como una maquina que podrfa ser analizada en términos de sus partes constituyentes y entendida asf en térmi- nos mecénicos. La enfermedad seria, entonces, el resultado del fallo de algiin elemento de la méqui- na y, al igual que harfa un mecénico, el trabajo del médico seria el de diagnosticar dicho fallo y repa- rar la maquinaria. Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad pasan a ser vistas como una cues- tién meramente bioquimica, omitiéndose la impor- tancia de los factores sociales o psicolégicos. Este planteamiento dualista, que con el tiempo ha llega- do a ser dogma oficial de la naturaleza humana (Ryle, 1949), fue admitido muy prontamente por la Iglesia Catélica, ya que el avance cientifico dejaba de ser un peligro para sus dogmas y para el poder social que ejercfa. El espfritu y la mente pasaban a ser entendidos como algo inmaterial, no sujeto a las leyes del mundo fisico a las que estaba someti- do el cuerpo. Esta perspectiva de la realidad per- manece fuertemente arraigada en la cultura occi- dental actual. No obstante, se debe subrayar que esta aproxi- i itica de la enfermedad deri- vada del posicionamiento dualista ha reportado (dejando al margen sus problemas, que veremos mis adelante) grandes beneficios a la humanidad, Asi, por ejemplo, las enfermedades infecciosas han sido en gran medida controladas, las tasas de mor- talidad han decrecido espectacularmente en el mun- do occidental y Ia cirugia ha permitido tratar e, incluso, curar algunas enfermedades que antes re- sultaban fatales, 1.2. El modelo biomédico El modelo biomédico descansa sobre dos supues- tos basicos (Engel, 1977). El primero de ellos es la doctrina del dualismo mente-cuerpo, descrita en el © Biiciones Pirimideapartado anterior, en virtud de Ia cual se entiende queel cuerpo es una entidad fisica y la mente forma parte del dominio espiritual, El segundo principio es el del reduccionismo. Se asume que todo el proceso de la enfermedad se limita a una cuestion de reacciones fisicas y quimicas. Un céincer, por ejemplo, es visto como un fenémeno de naturaleza fisica en el cual la proliferaci6n incontrolada de células, fruto de una mutacién genética, acabard dafiando otros érganos y tejidos del organismo, mientras que la reaccién emocional de Ia persona asa enfermedad, asf como otros elementos, como Ja adhesin al tratamiento que pueden ser impor- {antes en su evolucién son, generalmente, obviados. En definitiva, se aborda la enfermedad atendiendo a sus aspectos fisicos, se trata un cancer 0 un infar- to de miocardio y no se presta atencién al hecho de que detris de ellos hay una persona cuya respuesta (personal, familiar, eteétera) a ese nuevo estado va a influir en el curso de la patologia. ‘Aunque este modo de entender 1a enfermedad ha dado lugar a grandes éxitos médicos, Engel (1977) ha puesto de manifiesto algunas de las in- suficiencias que esta perspectiva médica presenta a la hora de dar cuenta del proceso salud-enfermedad. En primer lugar, desde el modelo biomédico, ef criterio fundamental para el diagndstico de la en- {fermedad es la presencia de anormalidades bioqui- ‘micas, Esto ignora el hecho documentado de que esas alteraciones bioquimicas son condiciones ne- cesarias pero no suficientes para el establecimiento del diagnéstico. Este seria el caso, por ejemplo, de Ja llamada hipertensi6n de bata blanea (véase capi tulo 11) donde la medicién de un pardmetro biolé- gico se puede mostrar insuficiente e, incluso, iatro- génico en el diagnéstico y tratamiento de la hipertensién esencial. En segundo lugar, el diagnéstico del estado fi- sico depende también, en gran medida, de la infor- ‘macién que proporciona el paciente. Aunque el examen fisico y las pruebas de laboratorio son decisivas para identificar la enfermedad, el diag- néstico descansa, ademas, sobre lo que el paciente es capaz de comunicar al profesional de la salud. Asi, por ejemplo, el diagnéstico de los trastornos digestivos funcionales se establece tinicamente por (© BicionesPiramide La psicologia de la salud / 23 Jos sintomas que el paciente refiere, una vez exclui- da la patologia orgdnica (véase capitulo 12). Por lo tanto, la exactitud en el diagndstico también depen- de, en cierta medida, de la habilidad del médico en la entrevista terapéutica y su capacidad para com- prender los determinantes psicoldgicos, sociales y culturales de los sintomas presentados por el pa- ciente. En tercer lugar, la aproximacién biomédica a la enfermedad, concentrada en el estudio de la pro- blemética fisiol6gica ignora Ia influencia de deter- ‘minadas situaciones vitales en la salud de las per- sonas. La enfermedad no s6lo esté mediada por la susceptibilidad biolégica del organismo, sino que también son decisivos en ella los eventos vitales estresantes que una persona sufre a Io largo de su vida (véase capitulo 7). Por otra parte, los factores psicolégicos y socia~ les son fundamentaies a la hora de determinar cudndo una persona y aquellos que le rodean llegan a verla como enferma. Puesto que esta etiqueta suele set la raz6n tiltima a la hora de tomar la de- cisidn de buscar ayuda médica, el modelo biomé- dico resulta insuficiente a la hora de explicar por qué la gente, en algunos casos, no busca ayuda y por qué decide tomar esa decisién o por qué cumple las prescripciones médicas (véase capitulo 15). En quinto lugar, el modelo biomédico también puede fracasar a la hora de determinar la recupe- racién de la salud después de la enfermedad. Se sobrentiende, en muchos casos, que la enfermedad finaliza cuando se han corregido las alteraciones fisiolégicas. Sin embargo, no siempre ocurre asf, tal y como queda ilustrado en el caso del dolor erénico benigno (véase capitulo 8), en el cual las consecuencias sociales pueden mantener las quejas del paciente. Finalmente, dentro de estas erfticas al modelo biomédico, Engel también seftala el hecho poco reconocido de que el resultado del tratamiento también se vera influido decisivamente por la rela- cién médico-paciente. Si bien desde la perspectiva biomédica el énfasis se pone en el uso de medica- mentos u otras tecnologias, la interaccién con el médico puede ser decisiva, puesto que de ella de- pende, en gran medida, la cooperacién del pacien-24 / Manual de psicologia de la salud te. Ademés, las reacciones a la conducta del médi co pueden traducirse en cambios psicofisiolégicos que alteran el curso de la enfermedad. En este sen- tido, Engel (1977) ha sefialado que los requerimien- tos de insulina de un diabético pueden fluctuar, ignificativamente, dependiendo de la percepcién que el paciente tiene de su relacién con el doctor (véase capitulo 16). .3. Hacia una nueva conceptualizacién de la salud y la enfermedad Ante las dificultades planteadas al modelo bio- médico, diversos autores han sugerido la necesidad de formalizar una nueva conceptualizacién que permita comprender y controlar mejor la enferme- dad (Jasnoski y Schwartz, 1985). Aunque en este intento se plantean opciones con matices distintos, existe, obviamente, un gran acuerdo en la necesidad de incorporar los aspectos positives del modelo biomédico asf como sus avances técnicos y farma- colégicos. Lo que se pretende es, en definitiva, superar la formulacién dualista cuerpo-mente 1.3.1. El modelo biopsicosocial El modelo biopsicosocial sostiene que es el con- junto de los factores biolégicos, psicolégicos y so- ciales el determinante de la salud y de la enfermedad (Reig, 2005). De este modo, tanto los que se podrian calificar de macroprocesos (apoyo social, trastornos de salud mental, etcétera) como los microprocesos (alteraciones bioquimicas) interacttan en el proceso de salud-enfermedad. Lo cual implica que la salud y la enfermedad tienen una causacién miiltiple y que miiltiples, también, son sus efectos. El modelo biopsi- cosocial, ademds, pone en el mismo émbito de su interés la salud y la enfermedad (frente al modelo. biomédico que se ocupa fundamentalmente de la enfermedad) y ne que la salud es algo que se alcanza cuando el individuo tiene cubiertas sus ne- cesidades biolégicas, psicolégicas y sociales y no como algo que le es concedido como un don. En el ambito de la investigacién, el modelo sos- tiene que para comprender los resultados en el dominio de la salud y la enfermedad, se deben tener en cuenta todos los procesos implicados y se deben tratar de medir los tres tipos de variables antes mencionadas. Si ello no se hace asi y el investigador atribuye a un tipo particular de variables el prota- gonismo principal, se deber sobrentender que los otros tipos de variables son condiciones necesarias para que tenga lugar el proceso. Por ejemplo, en el caso de un infarto de miocardio, si se atribuye al estrés un papel decisivo como desencadenante del mismo se esté asumiendo que ciertas condiciones biol6gicas del organismo son necesarias para que este proceso ocurra (véase capitulo 7). Para comprender el proceso de interaccién de las variables biolégicas, psicolégicas y sociales, los investigadores, en general, han adoptado la feoria de sistemas. Segtin ésta, todos los niveles de organiza- cién en cualquier ente estén relacionados entre si jerérquicamente y los cambios en cualquier nivel afectarén a todos los demas. Por lo tanto, la salud, Ja enfermedad y la atencién médica serian un con- junto de procesos interrelacionados que provocan cambios en el organismo y éstos, a su vez, sobre los otros niveles. Obviamente, esta conceptualizacién fuerza a adoptar un perspectiva multidisciplinar y en el émbito de la investigaciGn requiere la utilizacién del andlisis multivariado y otras complejas pruebas estadisticas para el estudio de los determinantes de Ja salud y de la enfermedad (Vallejo, 1996). El modelo biopsicosocial conlleva, como es na- tural, distintas implicaciones clinicas. En primer lugar, se sostiene que el proceso de diagnéstico deberia considerar siempre el papel interactivo de los factores biolégicos, psicol6gicos y sociales a la hora de evaluar la salud o enfermedad de un indi viduo. Por lo tanto, el mejor diagnéstico es el que se hace desde una perspectiva multidisciplinar (véa- se capitulo 8). Por otra parte, el modelo también sostiene que Jas recomendaciones para el tratamiento deben tener en cuenta los tres tipos de variables antes mencio- nadas. Se trata, en definitiva, de ajustar la terapia a Jas necesidades particulares de cada persona, con- siderando su estado de salud en conjunto y hacien- do aquellas recomendaciones de tratamiento que sirvan para abordar el conjunto de problemas que esa persona plantea. © BidicionesPirmideEn tercer lugar, e! modelo biopsicosocial desta- ca explicitamente la importancia de la relacién entre el paciente y el clinico, Se reconoce que una buena relacién entre ambos puede mejorar de un modo sustancial la adhesién del paciente al trata- miento, la propia efectividad del mismo y acortar el tiempo de recuperacién de 1a enfermedad, En definitiva, desde este modelo se insiste en la nece- sidad de que el médico debe comprender ademas de los factores biolégicos, los factores psicol6gicos y sociales que contribuyen al desarrollo y mante- nimiento de la enfermedad con objeto de abordarla adecuadamente, 2. EL NACIMIENTO DE LA PSICOLOG! DE LA SALUD En un contexto interesado por un modelo holis- tico de salud, surge el nacimiento formal de la psicologia de la salud (Ballester, 1998), coincidien- do ello, ademés, con la propuesta formulada a fina- les de los sesenta, de considerar la psicologia como una profesién sanitaria, al reconocerse que la con- ducta del ser humano puede ser crucial tanto en el mantenimiento de la salud como en el origen y evolucién de la enfermedad. Basicamente, son tres las razones que se suelen plantear como causas particulares de la emergencia de la psicologfa de la salud. En primer lugar, desde mediados del siglo xx asistimos a un cambio en la preocupacién sanitaria que se ha desplazado, en una medida importante, desde las enfermedades infec- ciosas (que hoy se encuentran, en general, bastante bien controladas a través de los antibisticos) a los trastornos de cardcter crOnico de etiologia pluricau- sal que estén ligados al estilo de vida propio de las sociedades industrializadas. El incremento de estas «nuevas» enfermedades (como el céncer 0 los pro- blemas cardiovasculares) es, en definitiva, produc- to de comportamientos y habitos poco saludables © insanos, que, actuando sinérgicamente, facilitan la aparicién de enfermedad. En segundo lugar, este tipo de enfermedades crénicas, con las cuales el paciente tiene que con- vivir durante muchos afios, suelen conllevar una © Ediciones Pirémide La psicologia de ta salud | 25 serie de cambios importantes en su estilo y calidad de vida (por ejemplo, mantener una buena adhesién a los tratamientos crénicos) a los que las personas deben adaptarse. Finalmente, el modelo médico de la enfermedad, como ya hemos seffalado, entiende la enfermedad en términos de un desorden biolégico o desajustes quimicos y, en definitiva, asume el dualismo mente- cuerpo. Esta perspectiva es, a todas luces, insufi- ciente, tanto para entender como para tratar los problemas de salud crénicos que han emergido con fuerza a lo largo del siglo xx. En este sentido, los clinicos que gozan de mayor prestigio y conoci- miento saben que el mejor de los diagnésticos y tratamientos posibles siempre estar influido por la calidad de la relaci6n médico-paciente que se haya establecido. Por todas estas razones y en pleno desarrollo de esta perspectiva emergente de los problemas de salud, la Asociaci6n Americana de Psicologfa (APA) cre6, en 1978, como una més de sus divisiones, la 38 concretamente, la Health Psychology (division de psicologia de la salud) que al afio siguiente, en 1979, publica su primer manual Health Psychology. ‘A Handbook (Stone, Cohen y Adler, 1979). En 1982 también aparece la revista de esta division de la APA con el titulo Health Psychology. Las atribuciones de esta disciplina y sus dreas de trabajo quedan descritas en la vigente, y am- pliamente aceptada, definicién de Matarazzo (1980, p. 815): «La psicologia de la salud es 1a suma de las contribuciones profesionales, cientificas y edu- cativas especificas de la psicologfa como disci- plina, para la promocién y mantenimiento de la salud, la prevencidn y tratamiento de la enfer- medad, la identificaci6n de los correlatos etio- logicos y diagnésticos de la salud, la enfermedad y la disfuncién asociada, ademas del mejora- miento del sistema sanitario y la formulacién de una politica de la salud» En esta formulacién de Matarazzo se recogen las cuatro lineas de trabajo fundamentales del psi- c6logo de la salud, En primer lugar se destaca la26 / Manual de psicologia de la salud promocién y el mantenimiento de la salud, que incluiria todo el ambito de las campafias destinadas a promover habitos saludables, como, por ejemplo, el de una dieta adecuada. La segunda linea de tra- bajo la constituye Ja prevencién y el tratamiento de a enfermedad. La psicologia de la salud enfatiza a necesidad de modificar los habitos insanos con objeto de prevenir la enfermedad, sin olvidar que se puede trabajar con aquellos pacientes que sufren enfermedades en las cuales tienen gran importancia ciertos factores conductuales, ademas de ensefiar a Ja gente que ya ha enfermado a adaptarse con mas éxito a su nueva situacién o aprender a seguir los regimenes de tratamiento. En tercer lugar, la psico- logia de la salud también se centra en el estudio de la etiologéa y correlatos de la salud, enfermedad y las disfunciones. En este contexto la etiologia hace referencia al estudio de las causas (conductuales y sociales) de la salud y enfermedad, Dentro de las mismas se incluirfan hébitos tan referidos como el consumo de alcohol, el tabaco, el eercicio fisico 0 el modo de enfrentarse a las situaciones de estrés, Finalmente, también se atribuye como competencia de la psicologia de la salud el estudio del sistema sanitario y la formulacién de una politica de la salud. En definitiva, se trataria de analizar el im- acto de las instituciones sanitarias y de los profe- sionales de la salud sobre el comportamiento de la poblacién y desarrollar recomendaciones para me- jorar el cuidado de Ia salud. 2.1. Delimitacién disciplinaria La psicologia de la salud no es la tinica disci- plina que se ha ocupado del campo antes descrito. A continuacién, trataremos de puntualizar las di- ferencias y los puntos de encuentro que mantiene con otras reas de conocimiento, 2.1.1. Medicina psicosomatica La medicina psicosomitica constituyé el primer intento de investigar, dentro del ambito médico, las relaciones entre las variables psicosociales y las, alteraciones psicofisiolgicas. El término fue acu- fiado en 1918 por Heinroth (Reig, 1981). Con él se quiso dar cuenta de las relaciones entre los procesos psicol6gicos y las estructuras somiticas. Hist6rica- mente se han descrito dos momentos en la evolueién de la medicina psicosomatica (Lipowski, 1986). El primero comprende entre 1935 y 1960 y se carac- teriza por la notable influencia del psicoanilisis. De hecho, en esta fase, la medicina psicosomitica se centré fundamentalmente en el estudio de la etio- logfa y patogénesis de la enfermedad fisica desde una perspectiva abiertamente psicodindmica. Se asumia que las causas de algunas enfermedades orgdnicas concretas se encuentran en ciertas carac- teristicas de personalidad, conflictos interpersona- les y el modo de responder a dichos conflictos. Si se suma una cierta vulnerabilidad orgénica, consti- tucional o adquirida a la presencia de los tres facto- res antes mencionados, el resultado sera una enfer- medad especifica. Segiin uno de sus representantes més relevantes en ese momento, Alexander (1950), las alteraciones de salud més importantes que po- dian considerarse de naturaleza psicosomatica serian el asma, la neurodermatitis, la tilcera de duodeno, Ja colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la hiper- tensidn esencial y la diabetes A partir de 1965 se observa un cambio de orien- tacién en esta disciplina, Se abandonan progresiva- mente las formulaciones psicoanaliticas para expli- car la enfermedad, se busca una base més sélida de conocimiento equiparable al de la medicina y se plantea la necesidad del desarrollo de técnicas te- rapéuticas eficaces para el tratamiento de la enfer- medad psicosomitica. Este cambio de orientacién queda plasmado en los objetivos que, segtin Lipow- ski (1977), le corresponderfan a la medicina psico- somatica: 1) el estudio del papel de los factores psicol6gicos, biolégicos y sociales en la homeos- tasis del ser humano; 2) una aproximacién holisti- ca a la préctica de la medicina, y 3) una relaci con la practica psiquidtrica de consulta-apoyo. ‘A pesar de esta notable evolucién, las diferencias entre la medicina psicosomatica y la psicologia de la salud se plantean de un modo evidente. El énfa- sis de la primera en la enfermedad y en el trata- miento frente al interés de la segunda en la salud y la prevencién son alguno de los contrastes que se acentian si se atiende a la metodologfa 0 a las © BdicionesPiramidetécnicas de intervencién, Al margen de su papel hist6rico de sensibilizar a los médicos y psicélogos hacia la interacci6n de las emociones y los des6 denes fisicos, el interés casi exclusivo de la medi- cina psicosomatica por el tema de la enfermedad (en detrimento de la salud), su inicial vineulacién con a teoria psicoanalitica y atencién limitada a un pequeiio grupo de alteraciones fisiolégicas, reduje~ ron las posibilidades de esta disciplina para hacer- se cargo de la tematica de la salud en su sentido més amplio. 2 Ladefinicin muy amplia y general de lo que es la psicologia médica formulada, por Asken (1979), puede ilustrar perfectamente el campo diverso y disperso que se le asigna a esta disciplina. Segin este autor su objetivo es: . Psicologia médica «... el estudio de los factores psicolégicos relacionados con cualquiera de los aspectos de la salud fisica, la enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el grupo y los sistemas. La psicologfa médica no representa una orientaci6n te6rica particular; los problemas de la misma pueden ser conceptualizados desde cualquier orientacién deseada. La psicologia médica tiene, ademés, como foco, todas las dreas de interés académico: investigaci6n, intervencién, aplica- cidn y ensefianza» (p. 67). Desde esta perspectiva dentro de la psicologia médica cabrfa précticamente todo. Se podria reco- ger en ella la medicina psicosomética en su prime- ra etapa, se aceptaria la intervencién psicol6gica en el ambito médico desde posiciones tedricas distin- {as , incluso, contradictorias o, simplemente, cabria el uso de téenicas psicolégicas (de tipo psicométri- co, por ejemplo) para el diagndstico y evaluacién de la enfermedad fisica. A pesar de todo ello, la psicologia médica no ha podido englobar todo el imbito de trabajo que caracteriza a la psicologia de la salud ni la conceptualizacién del objeto de estu- dio de la misma, A modo de ejemplo, la psicologia médica no pone en primer plano la salud como © Ediciones Pismide La psicologia de la salud | 27 objeto de intervencién y olvida, ademas, el papel de otras profesiones clinicas en el cuidado de la salud, subordinando el campo psicolégico al médi- co y confundiendo el objeto de estudio con la com- petencia profesional (Gil Roales-Nieto, 1996). 2. |. Medicina conductual Posiblemente, deslindar la «medicina condue- tual» de la «psicologia de la salud» constituye elejercicio mas dificil de delimitacién concep- tualdentro de esta rea de conocimiento, ya que hasta los afios ochenta ambos términos se usa- roncasi indistintamente para referirse a esta nueva aproximacién de tipo biopsicosocial a la salud. El término «medicina conductual fue utilizado por primera vez en 1973 apareciendo en el titulodel libro Biofeedback: Behavioral Medicine (Birk, 1973). Se presenta este término como un sinénimo y complemento del biofeedback y se reconoce asi Ja importancia que tuvo el biofeedback en el naci- miento de esta disciplina. No obstante, el témino equivalente en el Ambito infantil behavioral pedia- irics ya habfa sido empleado en 1970 en un articu- lo sobre los factores conductuales en la etiologia y el curso de la enfermedad somética en el contexto hospitalario (Friedman, 1970) Tal y como expresa el concepto, la medicina conductual nace como una extensién de la tradicién te6rica conductista, por lo cual su preocupacién principal fueron las conductas de salud y enferme- dad, las contingencias que las mantienen y los cam- bios necesarios que habrfa que operar en las mismas para modificar dichas conductas. En la préctica clinica, la medicina conductual emplea las técnicas de modificacién de conducta para la evaluacién, prevencién y tratamiento de la enfermedad fisica 0 disfunciones psicofisiolégicas, ademés de la utili- zaci6n del andlisis funcional de la conducta para la comprensién de las conductas asociadas a los tras- tornos médicos y problemas en el cuidado de la salud (Pormelau y Brady, 1979, p. xii). En este sentido, Schwartz y Weiss formularon una definicién de la medicina conductual, amplia- mente aceptada, en Ia que se recogen sus caracte- risticas esenciales:28 / Manual de psicologia de la salud «La medicina conductual es un campo inter disciplinario ocupado en el desarrollo e integra- ci6n de la ciencia biomédica y conductual, co- nocimiento y técnicas relevantes para la salud y Ja enfermedad y la aplicaciGn de esas técnicas y ese conocimiento para la prevenci6n, diagnésti- co, tratamiento y rehabilitacién» (Schwartz y Weiss, 1978, p. 250). En base a esta formulacisn dos son las diferen- cias fundamentales que se pueden enfatizar entre la psicologfa de la salud y la medicina conductual. En primer lugar, en la medicina conductual se pone el acento en su naturaleza interdisciplinaria, frente a la psicologfa de la salud que se presenta como una rama de la psicologia y, en segundo lugar, mientras que la medicina conductual parece cen- trarse en el tratamiento y rehabilitacién de la enfer- medad, la psicologia de la salud se preocupa, espe- cialmente, del ambito de la promocién de la salud (Godoy, 1999). Es por ello, quiz, que el término medicina con- ductual suele ser utilizado por los investigadores y clinicos que trabajan en el ambito médico (hospi- tales, facultades de medicina, etcétera), mientras que el término psicologfa de la salud suele ser asu- mido por los psicdlogos que se dedican a la inves- tigaci6n dentro de los distintos departamentos de las facultades de psicologia (Kaptein y Van Rooijen, 1990). No obstante, en el trabajo profesional cotidiano ambos términos no estén tan distantes como las discusiones conceptuales a veces dan a entender y, de hecho, la mayor parte de los psicdlogos que trabajan en el campo de la conducta, la salud y la enfermedad combinan los elementos de ambas dis- ciplinas. 2.1.4. Psicologia clinica Respecto a la delimitacién de campos entre la psicologia clinica y la psicologia de la salud existe, en nuestro pafs, una interesante polémica (Pelecha- no, 1996). Se trata de definir si son disciplinas distintas o si cualquiera de ellas puede asumir los contenidos y tareas de la otra, Frente a este dilema se han decantado dos posturas opuestas. Por un lado, algunos autores sostienen que no hay justificacién para la creacién de una nueva especialidad de psi- cologia de la salud (Belloch, 1996; Botella, 1966; Echeburtia, 1996; Blanco-Picabia, 1996), ya que consideran que la psicologia clinica puede asumir todas las funciones que se pretenden desempefiar desde el ambito de la psicologfa de la salud. Entre Jos argumentos que se han desgranado para defen- der esta postura se encuentran: que no existen ele- mentos suficientes que diferencien adecuadamente la psicologia clinica de la psicologfa de la salu que la psicologia clinica puede contener a la psico- logia de la salud porque el nico elemento que quedarfa, hoy por hoy, fuera de la primera, serfa el de la prevenci6n, de la que también se podrfa hacer cargo el psicélogo clinico; que aceptar la divisién entre la psicologia clinica (dedicada a los trastornos emocionales) y la psicologia de la salud (dedicada al tratamiento de la enfermedad fisica) supondria reasumir la dualidad mente-cuerpo que es, precisa- mente, lo que se intenta superar; que lo nico que se intenta es cambiar la etiqueta, pero sin que ello suponga un auténtico cambio de funciones en lo que ha venido siendo el trabajo del psicélogo cli- nico y, finalmente, que, al menos en Espafta, la psicologfa de la salud ha tomado un camino errado porque se esti haciendo, mayoritariamente, una psicologfa de la enfermedad y se han descuidado, de un modo muy importante, los aspectos relacio- nados con la prevencién. Enel polo opuesto (Gil Roales-Nieto y Luciano, 1996; Pelechano, 1996) se han postulado distintas razones para justificar la existencia de una psicolo- gfa de la salud desligada de a psicologia clinic: Se sostiene que una aproximacién biopsicosocial, tal y como se ha presentado en este capitulo, lleva- da a sus dltimas consecuencias comportarfa una visin unitaria de la clinica y de la salud, en tanto que lo que se busca es romper la dualidad entre lo psicolégico y lo fisico. Aunque desde una perspec- tiva conceptual y académica esto pareceria id6neo, su aplicacién a la practica profesional que dia a dia desempeiia hoy el psic6logo, parece mas dificil. En cualquier caso, asumir este planteamiento holistico, tanto conceptualmente como en sus consecuencias © BicionesPirsmideaplicadas, obligarfa a un replanteamiento integral del mundo académico y profesional, con la creacién de un tronco disciplinar comin que podria girar en toro a las Hamadas ciencias de la salud, En definitiva, parece que, como ha ocurtido siem- pre en la historia de la ciencia, la emergencia de una nueva disciplina que se desgaja de otra genera siempre tensiones de muchos tipos (profesionales, académicos y conceptuales). No obstante, en el caso que nos ocupa parece que Ia psicologfa de la salud noes reductible a la psicologia clinica, al menos en el mundo académico. Sin embargo, esa distincién, hoy por hoy, no es tan clara en el mundo profe: nal, sin que ello presuponga que la psicologia de la salud no pueda ser la matriz de la psicologia clini- ca, al menos desde una perspectiva conceptual. 2.2. La prdctica profesional de la psicologia de la salud Tal como hemos apuntado, en la actualidad, el ejercicio profesional de la psicologia de la salud en nuestro pais no se puede deslindar claramente de Ja practica de la psicologia clinica, Sin embargo, st han emergido campos de trabajo que forman parte © Euiciones Pitémige La psicologia de la salud | 29 de la logica conceptual de esta nueva especialidad En un estudio sobre las ofertas de empleo en EE.UU, para psicdlogos de la salud, Brannon y Feist (2001) observaron que las areas de trabajo mas demanda- das eran el manejo del estrés, los trastornos de alimentacién y el dolor crénico. Muchas de esas ofertas de trabajo estipulaban que la persona con- tratada debia formar parte de un equipo multidisci- plinar. En nuestro pais, muchos psicélogos clinicos se estiin ocupando de estos temas, ademas de otros como el céincer la adhesién a los tratamientos. Asimismo, cada vez es més frecuente la participa. cién del psicélogo en el diseio y ejecucién de los programas de prevencién de la enfermedad (Costa, 2008), tal como ocurre en el caso de los trastornos alimentarios, del abuso de sustancias 0 de las en- fermedades de transmisién sexual. No obstante, en un mercado tan competitive como el de la salud, todavia queda pendiente la aportacién profesional de los psicélogos a otra amplia gama de problemas, sobre los cuales se estan llevando a cabo miiltiples investigaciones en las universidades del mundo desarrollado. Los problemas cardiovasculares, los trastornos gastrointestinales 0 el asma son algunos ejemplos (Gatchel y Oordt, 2003).~~ Aspectos tedricos y estrategias y de intervenci6n para la modificacién Be seed de las conductas de salud 14, HABITOS SALUDABLES Aunque habitualmente los conceptos de promo- n de salud y prevenciGn de la enfermedad se presentan como dos tareas diferentes, la realidad es que ambos términos acogen un contenido que, en muchos casos, se est solapando. De hecho, resul {aria dificil encontrar una estrategia de prevencién que al mismo tiempo no sirviese para la promocién dela salud, y viceversa, todas aquellas intervencio- nes que se orientan a potenciar la salud sirven, en mayor 0 menor medida, para prevenir la enfermedad (Gil Roales-Nieto, 1996). Este solapamiento es especialmente evidente en lo referente a la llamada prevencién primaria. Segtin la clasificacién de Fielding (1978), co- miinmente aceptada dentro del campo de las ciencias de la salud (aunque no exenta de criticas), se pueden distinguir tres tipos fundamentales de prevencién, Laprevencién primaria, que se refiere a las medidas tomadas para prevenir la aparicién de la enfermedad en personas sanas; la prevencién secundaria, que se refiere a los esfuerzos necesarios que se realizan para detener el progreso de la enfermedad una vez que ésta se ha iniciado y, finalmente, la prevencidn terciaria, que incluye los procedimientos de trata- miento y rehabilitacién de aquellas enfermedades que ya han mostrado sintomatologia clinica. Dentro la prevencién primaria se habla, a su vez, de dos estrategias. La primera se centra en la mo- dificacién de los habitos insanos, como, por ejem- plo, el tabaco, el alcohol o la dieta. Dado el enorme niimero de personas que participan de dichos habi- © Eiicions Ptsmide tos, la intervencién centrada en el cambio de esas conductas es esencial. Sin embargo, esos programas de intervencién son tan sélo, y muy a menudo, parcialmente exitosos debido al importante ntimero de recafdas a medio plazo. Este es el caso del taba- quismo. Aunque se han desarrollado diversos pro- gramas para el abandono del habito de fumar que aleanzan un éxito importante a corto plazo, a medio plazo un porcentaje significativo de sujetos retoma este habito. Es por esto, quizs, que los esfuerzos actualmente también se vuelcan en la prevencién de esos habitos insanos, entre los que se incluyen la prevenci6n del tabaquismo entre adolescentes (Becofia, Palomares y Garcia, 1994; Becofia 2006), la prevencién del uso de drogas (Macia, 1995; Es- pada y Méndez, 2003), la prevencién del aleoholis- mo (Secades, 2001) 0 Ia prevenci6n de embarazos y enfermedades de transmisi6n sexual (Caceres y Escudero, 2002; Lameiras, Rodriguez y Ojea, 2004), A partir de esta division estratégica se podria afirmar que mientras la promocién de la salud tie- ne como objetivo fundamental de sus intervenciones la adquisicién y mantenimiento de comportamien- tos saludables y, por lo tanto, la mejora de la cali- dad de vida, la prevencién de la enfermedad eng- lobarfa aquellas intervenciones cuyo objetivo es el de la reduccién 0 eliminacién de aquellos compor- tamientos que se pueden calificar como de riesgo para el desarrollo de algtin tipo de enfermedad. En esta linea, cobra pleno sentido la distincién postulada por Matarazzo (1984) entre lo que él ha denominado patégeno conductual ¢ inmundgeno conductual. El primero de esos conceptos haria32 / Manual de psicologia de la salud referencia a todos aquellos comportamientos que incrementan la susceptibilidad de la persona a las enfermedades de mayor prevalencia y que son, actualmente, la causa mas importante de mortalidad en las sociedades industrializadas, De hecho, tal y ‘como se presenta en Ja tabla 2.1, las principales causas de muerte en el mundo occidental parecen estar estrechamente vinculadas a estos patégenos conductuales. TABLA 2.1 Principales causas de muerte en la sociedad industrializada y factores de riesgo asociados Causas de mortalidad Factores de riesgo Tabaco. Hipertensién, Colesterol, Obesidad, Alcohol. Falta de ejercicio fisico. Dieta. Exceso de sal en la dieta. Estrés. Ataque al corazén Tabaco. Alcohol. Dieta. Sustancias cancerigenas ambientales. Sustancias cancerigenas en el ambito laboral Alcohol. Estrés, No uso del cinturén de se- guridad. Neoplasias malignas ‘Accidentes de circulacién En concreto, se estima que el tabaco y el alcohol en conjunto causan casi un 30 por 100 de las muer- tes (Centers for Disease Control, 1991). El consumo de cigarrillos contribuye, cuando menos, al desa- rrollo de un amplio rango de enfermedades, entre las que se incluyen el ataque cardfaco, la bronquitis crénica y el enfisema pulmonar, ademés del cdncer de pulmén, latinge, péncreas y vejiga. Mientras que el abuso del alcohol esté implicado directamente enel céncer de higado y esté presente aproximada- mente en el 50 por 100 de los fallecimientos por accidente de trafico. No obstante, las personas pueden desarrollar com- portamientos que permiten reducir el riesgo de en- fermar y es lo que Matarazzo (1984) denominé in- munégenos conductuales. Los efectos saludables de estos siete habitos (tabla 2.2), fueron puestos de manifiesto en el estudio de Belloc (1973), en el cual 7.000 adultos fueron entrevistados sobre sus habitos de salud. Estas personas fueron seguidas entre cinco afios y medio y nueve afios y medio (los resultados los cinco afios y medio de seguimiento aparecen. en la figura 2.1). A los nueve afios y medio de la entrevista inicial, los hombres que segu‘an los siete habitos saludables mostraban tan s6lo el 28 por 100 de la mortalidad de la de aquellos que mostraban tres habitos saludables o menos, En el caso de las muje- res la cifra era del 43 por 100 (Breslow y Enstrom, 1980; Enstrom y Breslow, 2008). TABLA 2.2 Habitos de vida relacionados con un mejor estado de salud (Belloc y Breslow, 1972) Dormir siete u ocho horas diarias. Desayunar diariamente, ‘No tomar alimentos nunca 0 casi nunca entre co- midas. ‘Mantenerse en el peso adecuado a la talla 0 proxi- mo allo, No fumar. ‘Tomar alcohol moderadamente 0 no hacerlo. Practicar una actividad fisica regular. El otro modo de distinguir entre prevencién de la enfermedad y promocién de la salud ha sido formu- lado por distintos autores sobre la base de los agen- tes implicados en el proceso. En concreto, Stokols (1992) sostiene que mientras el concepto de promo- cién de la salud enfatizaria el papel de los individuos, grupos y organizaciones como agentes fundamenta- les del desarrollo de las précticas y politicas de salud para mejorar el bienestar individual y colectivo, la prevencién de la enfermedad se limitaria al ambito © BiicionesPiimideAspectos tedricos y estrategias de intervencién para la modlificacién de las conductas de salud / 33 05 40 4 30 20 10 o T T — T Hombres (3) Mujeres (3)-—-Hombres (6-7) Mujeres (6-7) 45.54 aos 55-6408 [J 65-74 anos Figura 2.1.—Relaci6n porcentual entre el ntimero de pri -as de salud (entre paréntesis) y la mortalidad a los cinco afios ¥y medio de seguimiento. Adaptada de Belloc (1973). clisico de la salud piiblica, destacando el papel que desempeiian los profesionales sanitarios y las admi- nistraciones piiblicas en la salud. 2. LOS OBSTACULOS EN EL CAMINO DE LA PREVENCION ‘Aun cuando en la actualidad se dispone de una gran cantidad de informacién sobre lo que uno puede hacer para mantenerse saludable y muchas personas, de hecho, se adhieren a conductas de prevencidn, existen algunos obstéculos que limitan notablemente 1a generalizacién de las mismas al conjunto de la poblacidn. Dichos obstaculos se pueden agrupar en cuatro grandes categorias (Bis- hop, 1994). 2.1. Actitudes y pautas culturales Dentro de la cultura occidental, la salud se con- sidera como uno de nuestros valores més apreciados © Ediciones Pirdmide y, de hecho, asf se verbaliza en muchas conversa- ciones cotidianas que giran en torno a este tema (como ocurre todos los afios el dia de la loteria de navidad, especialmente, entre los no premiados). La cuestién esté en que existen otros valores que también ocupan una posicién muy alta dentro de nuestra jerarquia cultural y que entran en clara contradiccién con el de la salud. Tener éxito, vivir cémodamente o experimentar sensaciones muy fuer- tes son algunas de las motivaciones que se oponen, en muchos casos, al comportamiento saludable. En este sentido, por ejemplo, las enfermedades cardio- vasculares, primera causa de muerte en la sociedad industrial, tienen entre sus factores de riesgo ms importantes el sedentarismo, la obesidad y el taba- co. Y, del mismo modo, la moda de la deigadez ha generado unos habitos de alimentaci6n iatrogénicos (véase capitulo 3) Por otra parte, una segunda actitud que dificulta los esfuerzos de prevencién es la equiparacién que se hace de la buena vida y habitos poco saludables (Fernandez Rios, 1997). En este contexto se sobren-34 / Manual de psicologia dela salud tiende, por ejemplo, que los alimentos ms apete- cibles son los de alto contenido en colesterol, o que el sedentarismo es mas reconfortante que el ejerci- cio fisico moderado, Este sobrentendido olvida que igual que se aprende a disfrutar de un tipo de ali- mentaci6n 0 de una pauta de actividad fisica también se puede aprender a disfrutar de otros habitos mas sanos. A todo lo anterior habria que afiadir que la con- tinua publicidad sobre el poder de la tecnologfa médica para curar a través de trasplantes, érganos artificiales y técnicas quirtirgicas puede servir como justificacién para no emprender medida preventiva alguna. Si bien no se debe olvidar que existen im- portantisimos intereses econémicos creados sobre el actual estilo de vida. 2.2. La naturaleza de los habitos saludables La dificultad de la prevencién se sitiia también en la propia naturaleza de los hébitos saludables. Mientras que muchas de las conductas que pueden ser perniciosas para la salud (fumar, beber en ex- ceso, las practicas sexuales poco seguras, etcétera) evan casi siempre a una gratificacién inmediata que las refuerza positivamente, los habitos de salud, por el contrario, suponen casi siempre una demora de la gratificacién, por lo que, cuando ambos tipos de conducta entran en competencia, existe una me- nor probabilidad de ocurrencia de las conductas saludables. En este sentido, por ejemplo, es muy ilustrativo lo que ocurre con la practica del ejercicio fisico. Aquellas personas que lo practican habitual- mente, reconocen que se encuentran mucho mejor tanto fisica como psicolégicamente; sin embargo, el coste inicial de la préctica del ejercicio fisico leva a muchas personas a posponerlo indefinida- mente. Alretraso de la gratificaci6n que supone la préc- tica de algunos habitos saludables, habria que ai dir que dichos habitos tan s6lo reducen la posibili- dad de enfermar en términos de probabilidad relativa. Este hecho hace que, psicolégicamente, muchas personas desatiendan, por ejemplo, la di- ferencia entre tener un riesgo bajo de sufrir un in- farto o tener un riesgo alto. El hecho de no haber tenido nunca infarto puede proporcionar la sensa- cién de una cierta invulnerabilidad ante esta enfer- medad. Asimismo, en muchas conductas de riesgo no existen sefiales anticipatorias o est{mulos discri- minativos de los problemas que pueden acarrear y, cuando existen, se puede aprender a desatenderlas, tal como ocurre con las advertencias que figuran en Jas cajetillas de tabaco. 2.3. El sistema sanitario y los cambios en las recomendaciones sobre la salud La propia légica de nuestro sistema sanitario supone una dificultad afladida para la préetica de la prevencién, Desarrollado sobre el modelo biomédi- Co, su objetivo primordial es el tratamiento y la cu- racién de la enfermedad, por lo que no es de extrafiar que los profesionales de la salud sean entrenados, fundamentalmente, en el diagnéstico y tratamiento de enfermedades especificas. Hay, ademés, reforza- dores positivos muy potentes, como el prestigio, | retribuciones dinerarias 0 un cierto sentido de com- petencia profesional muy ligados a fa medicina cu- rativa. Por el contrario, los esfuerzos por Ia preven- cién se acompafian de muy poco reforzamiento. Desde las instituciones sanitarias y a lo largo de las iltimas décadas, se han modificado las reco- mendaciones sobre los habitos saludables (a veces contraviniendo las anteriores), lo que ha podido favorecer un cierto clima de escepticismo sobre el que se justifica lo innecesario de adoptar compor- tamiento saludable. Baste pensar, por ejemplo, en el caso del aceite de oliva o del pescado azul. 2.4. La orientacién de la psicologia clinica Si bien el interés por el tema de la prevencién ha calado pronto dentro del campo profesional de Ja psicologia, algunos condicionantes han impedido que dicho interés se trasladase de un modo inme- diato a la préctica. En primer lugar, la psicologia clinica se ha centrado hist6rica y tradicionalmente en el campo de la salud mental, en el cual se abor- © Biciones PimideAspectos teérices y estrategias do intervencién para la modificacién de las conductas de salud / 35 dan problemas afectivos y emocionales. El interés por la salud fisica es mucho més reciente y no ha cuajado en una actividad profesional propia a pesar de disponerse, en problemas muy concretos, de téenicas mas eficaces que la intervencién médica (véase, capitulo 9). Por otra parte, al igual que ocurre con la préctica médica, la préctica de la psicologfa también se ha entendido como una interaccién privada entre el paciente y el clinico. Esta actitud ha limitado el desarrollo de programas de intervencién en escuelas, lugares de trabajo, eteétera. Dentro de estos contex- tos es donde puede verse mas claramente su utilidad en la promocién de la salud (Costa y Lépez, 2008), 3. LA CONDUCTA DE SALUD Y SUS DETERMINANTES De acuerdo con la definicién de Kas! y Cobb (1966) las conductas de salud son aquellas condu tas que la persona manifiesta, mientras se encuentra sana, con el propdsito de prevenir la enfermedad. Por Io tanto, la conducta de salud engloba, en pa- labras de Matarazzo (1984), «los esfuerzos de las personas por reducir sus pat6genos conductuales y practicar conductas que sirvan como inmunégenos conductuales». No obstante, a este respecto, la in- vestigacién sobre el tema ha mostrado que la prac tica de una determinada conducta de salud no con- lleva la practica de otras, 0 lo que es lo mismo, que Jas conductas de salud mantienen entre sf una débil correlacién. La persona que usa el cinturén de se- guridad no tiene por qué implicarse en la practica de la actividad fisica Existen distintos tipos de variables que parecen determinar en gran medida la conducta de salud. Desde una perspectiva psicolégica, merecen ser destacadas la influencia del contexto social, la per- cepcidn del sintoma, los estados emocionales y las creencias sobre la salud, 3.1. El contexto social El contexto social de la persona ejerce una no- table influencia sobre sus habitos de salud. Asi, por (© Ediciones Pirmide ejemplo, Gil y Ballester (2002) han observado que los dos mejores predictores del consumo y abuso del alcohol en los j6venes lo constituyen que los padres inicien a los nifios con motivo de fiestas celebraciones y la asunci6n, por parte del grupo de iguales, de que el alcohol facilita la diversién. Pero no sélo el contexto social influye en las primeras etapas de vida, En los adultos, tal como veremos en el siguiente capitulo, las relaciones sociales in- fluyen decisivamente en el cuidado de la salud, y contar con una verdadera red de apoyo social es una de las condiciones més importantes para evitar las conductas de riesgo y promover el comportamien- to saludable. 3.2. La percepcién del sintoma En el momento en que aparecen algunos sfntomas inesperados muchas personas deciden iniciar un cambio en ciertas conductas de salud. La persona que un dia nota que cuando sube las escaleras llega sin aire arriba, puede decidir iniciar un programa de ejercicio fisico. O un fumador que comienza a toser de modo persistente puede empezar a pensar en dejar de fumar. En estos casos los sintomas se suelen considerar como una sefial de un potencial problema fisico y los cambios que se producen en Jas conductas de salud constituyen una manera de reducir el riesgo percibido. Sin embargo, la influen- cia de estos sintomas suele ser s6lo transitoria (Le- venthal et al., 1985), y de hecho, por ejemplo, el fumador suele retomar el consumo de tabaco una vez, que la tos ha cesado. 3.3. Los estados emocionales Los estados emocionales pueden modificar no- tablemente las conductas de salud. Asi, por ejemplo, el fumador puede Hegar muy pronto a encadenar las situaciones de estrés con el consumo de tabaco como una forma de enfrentarse a dichas situaciones De hecho, situaciones de ansiedad o de aburrimien- to suelen ser potenciales desencadenantes de la conducta de fumar (Becojia, Palomares y Garefa, 1994), En esta misma linea, se ha observado, den- tro de Ia poblacién joven, que aquellos que mani-36 / Manual de psicologia de ta salud fiestan unos niveles mas altos de estrés, tienen una menor probabilidad de implicarse en las conductas de salud en general. Asimismo, las personas adultas que se sienten estresadas tienen mas probabilidades de comer més y peor, de hacer menos ejercicio 0 fumar més sin son fumadores (Amigo, 2000). Por el contrario, un estado de bienestar general induce a implicarse en un mayor nimero de comportamien- tos saludables. 3.4. Las creencias sobre la salud Las creencias que sobre la salud tiene una perso- na también influyen en sus habitos. Cuando se pa- dece una enfermedad es muy probable que el que la sufre desarrolle, sobre la base de sus conocimientos y experiencia, toda una serie de valoraciones en re- laci6n a los cambios que se van produciendo y que pueden influir notablemente en las conductas de salud que adopte. Entre los hipertensos, que en ge- neral suclen mostrar una baja adhesién al tratamien- to farmacolégico, el consumo de la medicacién pue- de quedar regulado en funciGn de sus excesos en la dieta 0 de sintomas que atribuyen a la enfermedad (como el enrojecimiento de la piel), sin que exista una evidencia objetiva de que tales cambios puedan atribuirse a un incremento de la presiGn arterial. Una clase de creencias que puede influir en las pricticas de salud son las relacionadas con la vul- nerabilidad percibida por el propio sujeto. En ge- neral, las personas tienden a ver el futuro de su salud de un modo excesivamente optimista y poco realista. De hecho, cuando se evahia la probabilidad de padecer una enfermedad en el futuro, la mayorfa cree tener una probabilidad muy por debajo de la media de padecer alguna alteracién fisica (Wein- stein, 1988). Todo lo cual constituye una importan- te barrera psicol6gica de cara a modificar los hal tos de salud, Ademis, las creencias sobre la bondad de deter- minados comportamientos en a salud no garantizan a puesta en prictica de dichos comportamientos. Muchas personas estén convencidas de que dejar de fumar o hacer ejercicio fisico puede mejorar su salud; sin embargo, no son capaces de incluir esas conductas dentro de sus habitos de vida. Las creen- cias sobre lo que Heva a la salud se tornan asf en condiciones necesarias pero no suficientes para el desarrollo de un estilo de vida saludable. 4. APROXIMACIONES TEORICAS AL CONCEPTO DE CONDUCTA DE SALUD Tras Ia presentacién de ese conjunto de factores que influyen en la conducta de salud, se pasar a examinar algunas de las teorfas que han sido desarro- ladas para explicar el comportamiento saludable de las personas y los métodos que a partir de ahf se han propuesto para ayudar a modificar dicho comporta- miento. Se desarrollarén dos te modelo de la creencia sobre la salud, que puede servir para ilustrar tun conjunto de aproximaciones basadas en la premisa de que los cambios en las actitudes y las creencias de las personas son los prerrequisitos necesarios para provocar cambios en las conductas salutiferas (para un estudio més detallado de los mismos, véase capf- tulo 15). Y, en segundo lugar, la teoria del aprendiza- Je aplicada al émbito de la salud, segtin la cual los habitos sanos son conductas aprendidas y, por lo tan- to, tanto su adquisici6n, mantenimiento y modificacién estan regulados, como en cualquier otra conducta, por las leyes del aprendi: 4.1, El modelo de la creencia sobre la salud (MCS) Segtin los autores de este modelo, Becker y Maiman (1975), las conductas de salud estan més © menos racionalmente determinadas pot la vulne- rabilidad percibida por el sujeto respecto a lo ame- nazada que se encuentra su Salud. Segiin el MCS, la disposicién de una persona para adoptar una conducta de salud esta en funcién de dos factores Por una parte, la percepcién de susceptibilidad personal a la enfermedad, y por otra, la severidad percibida de las consecuencias de la enfermedad. A modo de ejemplo, una persona tan solo dejaré de fumar si cree que esté en peligro de contraer una enfermedad y si, ademés, 61 cree que las consecuen- cias de dicha enfermedad pueden ser graves. © Ediciones PirmideAspectos tedricos y estrategias de intervencién para la modificacién de las conductas de salud | 37 No obstante, la decisiGn de si se inicia una accién dependeré de la evaluacién que se haga de las con- ductas de salud potenciales. Dichas conductas seran evaluadas desde el punto de vista de su relacién costo/beneficio, Ademés, tal conducta también se verd influida por ciertas claves que pueden disparar su ejecucién. Retomando el ejemplo del tabaco, si una persona se cree susceptible al cancer de pulmén y ere que dejando el tabaco puede anular este riesgo, entonces es probable que asf Io haga. Este hecho se verd especialmente favorecido si esta per- sona conoce a otro fumador al que ya se le haya diagnosticado un céncer o si él mismo esta expues- to a otras claves (por ejemplo, una tos persistente 0 la recomendacién del doctor) que faciliten Ia conducta de salud. ‘Ademis, dentro del MCS se sefialan otros fac- tores adicionales, denominados factores de modi- ficaci6n, que incluyen tanto variables demograficas (sexo, edad, raza, eteétera) como variables psico- sociales (personalidad, clase social, presién del grupo, etcétera) que afectan de modo indirecto a las conductas de salud a través de su influencia en las creencias sobre la salud, Este modelo ha sido puesto a prueba en un con- siderable némero de investigaciones. En general, esos estudios han encontrado que las conductas de salud parecen estar relacionadas tanto con las me~ didas de vulnerabilidad percibida como con los beneficios percibidos del inicio de una conducta saludable. En esta misma Iinea, otros estudios han encontrado que los componentes del MCS pueden ser buenos predictores de las précticas de autoex- ploracién de mama (Champion, 1990; Nahcivan y Secginli, 2007), de la participacién en el screening del céncer de titero (Hennig y Knowles, 1990) o la falta de adhesién al consumo de antihipertensivos (Grégoire, Moisan, Guibert, Ciampi y Milot, 2006). No obstante, a pesar de esos resultados el MCS ha sido objeto de diversas criticas, tanto desde una perspectiva interna como externa. Entrando en el andlisis de esta propuesta terica, Wallston y Wall- ston (1984) han planteado que la MCS es més una lista de variables que un modelo real, puesto que, si bien especifica una serie de pardmetros que pa- recen tener una estrecha relacién con la salud, no © Poiciones Pirsmide aclara las relaciones que pudiesen coexistir entre Jos mismos. Por otra parte, dentro de la investiga- cién Ievada a cabo sobre este modelo, se han desarrollado diferentes modos de operacionalizar sus distintos componentes, por lo cual existe una escasa consistencia en el modo en que se ha Ile- vado a cabo la medici6n de los mencionados pa- rémetros. Desde una perspectiva externa al modelo, se ha propuesto que éste puede ser itil para describir las conductas de salud que requieren un acto volitivo consciente, tales como iniciar una dieta 0 vacunar- se; ahora bien, una vez que la persona ha desarro- lado un hébito (por ejemplo, el tabaquismo), este tipo de modelos son de escasa utilidad para prede- cir la conducta de salud de las personas, Cuando el fumador enciende un cigarrillo esta Ilevando a cabo casi siempre una conducta automatica que se des encadena sin la necesidad de ninguin proceso voli- tivo consciente, 4.2. El cambio de actitud como estrategia de prevencién Como ya se ha visto, el MCS pone especial énfasis en el papel que desempeian las actitudes y creencias de las personas en las conductas relacio- nadas con la salud. Este tipo de teorias plantean que el cambio en las actitudes y creencias constituyen un prerrequisito del cambio de conducta. Por lo tanto, estimular conductas de prevencidn requiere convencer a la poblacién de su susceptibilidad a determinadas enfermedades, tales como el cancer © cardiopatia isquémica y convencerla también de que existen estrategias efectivas para prevenitla Cémo promover ese cambio de actitud? Desde los afios cincuenta miltiples investigaciones han abordado muy en detalle el problema y se han des- ctito alguno de los principios que se pueden usar para promover el cambio creencias y actitudes. 4.2.1. Campatias informativas Iniciar una campaiia para que las personas d rrollen conductas saludables, requiere que esas personas tomen conciencia de la relacién existente38 / Manual de psicologia de la salud entre conducta y salud. Desde este punto de vista, por lo tanto, motivar a la gente para que realice ejercicio fisico y consuma una dieta equilibrada supondrfa que esas personas tendrfan que conocer el papel que desempeita el ejercicio y Ia dieta en la salud y se den cuenta de su importancia. Como se sefialé anteriormente, un primer paso en el cambio de la conducta serfa la informacién Promover el cambio de conducta a través de las campaiias de informacién implica al menos cinco procesos diferentes. En primer lugar, es necesario que a través de la campajia se consiga captar la atenci6n de la audiencia. Esto, obviamente, no re~ sulta nada fécil si tenemos en cuenta la enorme cantidad de informacién que a diario transmiten los medios de comunicacién. Una vez que la persona ha recibido el mensaje, el siguiente paso es el de la comprensién. Esto significa que para que el men- saje sea efectivo, se debe presentar en unos términos comprensibles para la audiencia a la que se dirige. Asumiendo que el mensaje es comprendido, el tercer paso del proceso de persuasién es la acepra- cidn de las propuestas que se plantean. Finalmente, para que el mensaje tenga un efecto a largo plazo se debe conseguir su retencién y la accién a través de la cual las personas se implican en cambios hacia conductas mis saludables, La cuestién més importante referida a este pun- to es la de cémo incrementar la probabilidad de que ese proceso informativo se traduzca en cambio de conducta. Las investigaciones ya clésicas rea- lizadas al respecto han encontrado algunos facto- res criticos en el proceso de persuasion, En primer lugar, es de sobra conocido que la efectividad del mensaje depende en muchas ocasiones de quien Jo presenta. Un comunicador que se presente como un experto en la materia y digno de confianza suele ser la formula mas eficaz. En el caso que nos ocupa de los mensajes relacionados con la salud, los médicos y otros profesionales de la salud, son los comunicadores ideales, especialmente, si son conocidos por el piiblico y tienen cierto prestigio. Asimismo, también se ha constatado que los men- sajes son mds efectivos si se presentan a través de comunicadores que resultan personalmente atrac tivos para el piblico, seguros en la transmision del mensaje y si mantienen cierta similaridad con la audiencia. Por otra parte, el modo en el cual esté construi- do el mensaje también es importante. Los mensajes deben ser claros, concisos y no demasiado comple- jos. Los mensajes téenicos y mas elaborados han de quedar reservados para una audiencia especiali. zada. El tipo de argumento que serd usado depen- deré de la audiencia, Si se presume que la audien- cia mantiene una posicién escéptica o critica con el mensaje que se presenta, el comunicador deberd anticipar las objeciones y usar un argumento doble con el cual, por una parte, refutard las posibles objeciones, y por otra, presentard su postura, Final- mente, de cara a asegurar que el nticleo del mensa- je es comprendido, el comunicador debe explicitar las conclusiones que se derivan de la informacion presentada y, por lo tanto, no presuponer que la audiencia las extraerd por s{ misma. 4.2.2. Una de las estrategias mas comunes para inten- tar cambiar las actitudes es apelar al miedo, tal y como, por ejemplo, se ha hecho en Espaiia dentro de las campafias para prevenir los accidentes de trafico. La idea que aqui subyace es que el mensa- je aleanzara mejor su objetivo si consigue provocar cierto miedo y aprehensién. Obviamente, esta es- trategia es viable en el campo de la salud, puesto que el objeto del cambio de los habitos de riesgo es evitar futuras enfermedades y discapacidades. De hecho, muchas campaitas dentro de este mbito (contra el tabaco 0 el uso de drogas) utilizan esta formula El asunto desemboca en una polémica cuya re- solucién se encuentra, probablemente, en los con- tenidos especificos de las apelaciones al miedo y las respuestas que provocan. En este sentido, los estudios sobre el tema indican algunas condiciones basicas para que las Wamadas al miedo sean efec- tivas. En primer lugar, una Hamada al miedo debe clarificar la medida en la cual las précticas negativas de salud tienen consecuencias indeseables, Ademés, el mensaje debe convencer a las personas de que esas consecuencias son reales y pueden afectarles. Apelaciones al miedo © BiicionesPinsmideAspectos tedricos y estrategias de intervencién para la modificacién de las conductas de salud / 39 Una vez hecho esto, se debe describir la forma de evitar esas consecuencias negativas. Finalmente, el mensaje deberfa persuadir a la gente de que es ‘capaz de comportarse conforme a los cambios que se han sugerido. 4.2.3. Cambio de actitud y cambio de conducta Los estudios sobre el efecto de las campaiias pasadas en la informacién y la apelacién al miedo parecen haber demostrado su utilidad para modifi- car las actitudes de la audiencia a 1a que van diri- gidas, Aunque éste puede ser considerado como un paso importante, especialmente en el campo de la salud, es tan s6lo un primer paso, ya que las cam- pafias dirigidas a promover un cambio de actitud tienen como objetivo tiltimo modificar la conducta {Hasta qué punto lo logran? Las investigaciones sobre la relacién entre cam- bio de actitud y cambio de conducta han mostrado resultados dispares. Los intentos de prevenir la enfermedad basados en el cambio de actitud también han constatado esos efectos contradictorios (Bishop, 1994), Por todo ello, no se debe olvidar que la debilidad de la relacién entre el cambio de actitud y de conducta constituye una importante adverten- cia para todos aquellos intentos de prevenir la en- fermedad basados, exclusivamente, en las téenicas de cambio de actitud. Se puede influir, en cierta medida, en las conductas de salud a través del cam- bio de actitud, sin embargo, esto es s6lo probable bajo ciertas circunstancias. En general, parece que las actirudes tendran una mayor influencia sobre la conducta cuando éstas se adquieren a través de una experiencia directa, cuando son facilmente accesi- bles y son relevantes y tienen interés para la per- sona. Ademés, el cambio de actitud tendré més efecto sobre la conducta cuando es consistente 0, al menos, no entra en contradicci6n con las normas prevalentes, 4.3. El enfoque conductual Tal y como se ha sefialado, los habitos relacio- nados con la salud estén fuertemente anclados en © Biiciones Pimide el comportamiento de las personas y muestran una baja susceptibilidad al cambio. Los procedimientos de cambio de actitud, tanto aquellos que intentan provocar miedo en 1a poblacién como los que se basan en proporcionar informacién, a menudo no son suficientes (aunque sf necesarios) para provocar el cambio. Esos procedimientos pueden motivar a las personas para cambiar, pero no proporcionan las habilidades necesarias para alterar y mantener el cambio de conducta. Sobre la base de esta premisa, desde el andlisis de conducta se ha propuesto la utilizacién de los principios de aprendizaje para modificar los habitos de salud de las personas. La terapia de conducta toma como centro de su intervenci6n la conducta en si misma, las condiciones que 1a mantienen y los factores que la refuerzan. La conducta se encuentra gobernada por un amplio abanico de estimulos discriminativos y contingencias de reforzamiento, ya se trate de estimulos externos o de eventos in- iernos como lo que uno piensa y se dice a sf mismo. De este modo, ciertos patrones de conducta desa- daptativos pueden tener su origen en los monlogos internos sobre los habitos de salud que, a modo de estimulos discriminativos, pueden bloquear el cam- bio de conducta. Por ejemplo, para una persona que desea dejar de fumar decirse a sf misma de un modo sistemético «nunca seré capaz de dejarlo» o «ya he fracasado demasiadas veces» podria actuar inhi- biendo un cambio de conducta. Del mismo modo, otro supuesto basico del and- lisis de conducta es que los procesos encubiertos, tales como pensamientos imdgenes, se ajustan a las mismas leyes de aprendizaje y reforzamientos que las conductas externas observables. Por lo tan- to, del mismo modo que se podria modificar ta conducta controlando las condiciones estimulares en las que se da y los reforzamientos que la siguen, asimismo se podrian modificar las cogniciones. Dentro del andlisis de conducta es importante destacar otra cualidad de los habitos de salud: la distinci6n entre iniciar un cambio en la conducta y mantener ese cambio. Como ya se ha comentado, ‘a menudo resulta relativamente facil conseguir que Ta gente inicie un cambio en determinados habitos de salud (por ejemplo, la dieta); sin embargo, sue-40 / Manual de psicologia de la salud Ie ocurtir que no resulta nada fécil mantener ese cambio a lo largo del tiempo. Desde el enfoque conductual se reconoce la existencia de este pro- blema y se trata de elaborar programas que permi- tan mantener el cambio. No obstante, éste contintia siendo el obstéculo mas importante en el émbito de la modificaci6n de los habitos de salud. 4.3.1. Efectivamente, la recaida es uno de los problemas mis importantes dentro del mbito de la promocién de la salud. La literatura pone en evidencia que éste constituye uno de los principales obstaculos para la consolidacién de los logros terapéuticos en cualquier dmbito de la salud. Asf, por ejemplo, las estadisticas muestran que més del 75 por 100 de aquellos que han conseguido abandonar el consumo de tabaco, alcohol o herofna tras un programa de tratamiento, suelen recaer en dichos habitos al cabo de un aio. Uno de los programas de prevencién de recaidas més citados en la literatura es el desarrollado por Marlatt (1985). Su propuesta tiene como objetivos: beso Go Ea) 03 60,9 x P— 54 3-10 22,7 x P +495 10-18 175 xP +651 18-30 15,3 xP +679 30-60 11,6xP +879 >60 13,5 xP +487 Mujeres | Edad (aios) | Calorfas/dia (P = peso en kg) 03 61,0xP-51 3.10 22,5 xP +499) 10-18, 12,2 xP +746 18-30 14,7 xP +496 30-60 8,7 x P+ 829 60 13.5 xP +596 Al gasto energético basal hay afiadirle el gasto provocado por la actividad fisica. Para ello seré necesario encontrar el nivel de actividad fisica que cada persona tiene. En la tabla 3.3 se ordena el nivel de actividad fisica de las personas en cuatro grandes categorfas. Se trata de situar a cada perso- na, de acuerdo a su actividad profesional y actividad fisica de ocio, en una de dichas categorias. TABLA 3.3 Clasificacién de los niveles de actividad fisica Leve Se incluyen en esta categoria actividades en posicién sentada y de pie, oficinistas, abogados, médicos, estu- diantes, dependientes de comercio, maestros, jubilados, parados, trabajos de laboratorio, secretarias, trabajo do- méstico, misicos y profesiones similares. © Biciones PirmideTABLA 3.3 (continuacién) — Ligera Se incorporan en esta categoria actividades cotidianas como caminar 0 pasear, deportes como el golf y el tenis de mesa y profesiones como las de electricistas, obreros, de la construceién, trabajadores de Ia industria ligera, agricultores, pescadores, soldados, carpinteros, limpieza del hogar y de oficinas, trabajos en hosteleria y restau- raciOn y profesiones similares. Moderada Esta incluye la prictica de deportes como footing, ciclis- mo, baloncesto, tenis, esquiar, bailar y profesiones como trabajadores forestales, mineros, trabajadores en Ia in- dustria pesada y metalurgia y trabajos no especializados, como mozo de almacén y peones Intensa {sta incluye algunos trabajos may pesados, como lefa- dores o herreros, o la practica deportiva profesional. Finalmente, teniendo en cuenta el género, se ha de escoger el factor multiplicador correspondiente al nivel de actividad, tal como aparece en la tabla 3.4 y multiplicarlo porel resultado obtenido en la tabla 3.3, TABLA 3.4 Factor multiplicador para cada uno de los niveles de actividad general Nivel de actividad general Factor de actividad Reposo, descanso, cama 12 Leve Hombres 13 Mujeres 13 Ligero Hombres 16 Mujeres Ls Moderado Hombres 47 Mujeres 16 Intenso Hombres 21 Mujeres 19 Muy intenso | Hombres 24 Mujeres 2.2 © Biciones Pirdmide Control de! peso, aietas y trastornos alimentarios / 51 Con este calculo, ahora se dispone de una aproxi- macién bastante fiable de gasto energético total de Ja persona a lo largo del dia, tal y como se plantea en la tabla 3.5. TABLA 3.5 Ejemplo comparativo del cdlculo de gasto energético total en una mujer de 50 kg y otra que pese 100 kg Un mujer que mide 1.60 m, tiene 47 afios, pesa 50 kg y realiza un tipo de actividad ligera. En este caso su gasto cenergético total seria igual a: 8,7 x 50 + 829 = 1,264 cal 1.264 1,5 = 1.896 cal El gasto energético total del esa misma mujer, si pesase 100 kg, seria igual a: 8,7 x 100 + 829 = 1,699 cal 1.699 x 1,3% = 2.208 eal * En este caso, se ha rebajado el nivel de actividad de ligero a leve debido a las limitaciones que la obesidad severa sucle conllevar. En la tabla 3.5 se puede constatar cémo entre tuna mujer de mediana edad que pese 100 kg y otra que pese la mitad, 50 kg, la diferencia en el gasto energético total puede llegar a ser tan s6lo de unas 300 cal al dfa. En particular, esto se suele explicar porque una persona que pese 100 kg tiene cada vez. mds dificultades para hacer cualquier tipo de acti- vidad fisica y suele pasar mucho més tiempo sen- tada, por lo que su gasto energético es menor. Para ilustrar c6mo ocurre este proceso de reduc cin de la actividad fisica con el incremento del peso, Swinbum y Egger (2004) han propuesto el modelo de un tren que pierde los frenos cuesta abajo y va ganando cada vez, mas velocidad. Del mismo modo, una vez que se ha adquirido un cier- to grado de sobrepeso, se suelen ir rompiendo los mecanismos biolégicos que sirven para la estabili- zaci6n del peso, hasta llegar a un punto en el que, sin necesidad de comer demasiado, el cuerpo sigue ganando peso de modo continuado.52 / Manual de psicologia de la salud La primera de estas alteraciones tiene que ver con la reiterada pérdida de movilidad. Cuando se lega a un sobrepeso elevado o a Ia obesidad, las personas tienen cada vez més dificultades para des- plazarse y cada uno de los movimientos que realizan les supone un esfuerzo mayor que cuando tenfan un peso mas normalizado, Esto suele provocar que Jas personas obesas reduzcan, muchas veces sin ser conscientes de ello, todos sus niveles de actividad y de gasto de energia. Restringen sus movimientos en el trabajo, tienden a buscar un ocio sedentario y para los desplazamientos eligen cualquier clase de vehiculo que les alivie de la tarea de caminar. Esto implica un gasto calérico muy escaso, por lo que fécilmente cubrirén sus necesidades energéticas por poco que coman. Junto a la reduccién del movimiento, Ia obesidad est médicamente asociada a ciertos problemas fisicos que redundan en lo mismo. La artrosis en la columna o la rodilla, la apnea del suefio u otras dificultades respiratorias son algunos ejemplos de trastornos asociados al exceso de peso que reper- cuten en la persona provocando cansancio o dolores que a su vez contribuyen a que la persona reduzca més atin su actividad, se mantenga més tiempo sentada o Heve un estilo de vida més sedentario. Elestigma que supone la obesidad y el sobrepe- so hace que muchas personas vean deteriorada su autoestima, se echen la culpa del estado de su cuer- po y puedan sentirse ansiosas o deprimidas. Tal y como se comentard mds adelante, comer es una de las estrategias habituales para atenuar los sintomas de la ansiedad y del desénimo. De forma secunda- ria, también ocurre que algunos de los medicamen- tos que se prescriben para el tratamiento de la de- presin favorecen el apetito y Ia ganancia de peso. Por lo cual, los trastornos emocionales en las per- sonas con obesidad pueden contribuir de una ma- nera destacada a impedirles bajar de peso e, inclu- 0, en muchos casos, a incrementarlo atin més. Por liltimo, las dietas hipocaléricas también pueden favorecer, paraddjicamente, la ganancia de peso. Todo ello indica la enorme facilidad del organismo para ganar peso en determinadas condiciones y las dificultades que se presentan cuando se intenta perderlo. Sélo teniendo en cuenta esta complejidad se puede abordar de un modo adecuado la pérdida de peso. ES LA OBESIDAD UN RIESGO PARA LA SALUD? Las primeras sefiales de alerta sobre el peligro que podia representar la obesidad para la salud fueron dadas por las compafifas de seguros en Es- tados Unidos. Asi, por ejemplo, en un estudio cli- sico, publicado en 1959 por la Society of Actuaries & Association Life Insurance, se revelaba que los hombres que a lo largo de su vida ganaban un 20 por 100 0 més de peso sobre 1a media de su altura tenfan una tasa de mortalidad un 25 por 100 mas elevada que los hombres de peso medio. De una forma atin mas concluyente, se observé que los hombres que pesaban un 40 por 100 por encima de su peso 6ptimo incrementaban su tasa de mortalidad en un 67 por 100. La obesidad también parece aumentar el riesgo de padecer multiples enfermedades que disminuyen de modo notable la calidad de vida de las personas afectadas. Posiblemente, las tres alteraciones mas importantes asociadas a la obesidad sean la hiper- tensién arterial esencial, la diabetes mellitus y la litiasis biliar. En todos estos casos, la obesidad, si bien no es la causa tiltima de estas enfermedades, constituye un factor de riesgo de primer orden que facilita su aparici6n. La hipertensién arterial, por ejemplo, es hasta cuatro veces mas probable entre las personas obesas que entre las no obesas y, ademés, se ha observado que la reduccién de peso se asocia, asu vez, con la reduccién de la presin arterial. Esta estrategia puede permitir a algunos pacientes aban- donar la medicacién, resultando que, en muchos casos, la reduccién de peso necesaria para rebajar las cifras tensionales en hipertensos obesos es bas- tante modesta, ya que perder 4 0 5 kg puede ser suficiente para reducir la presi6n arterial de un modo significativo en una gran proporcién de hipertensos (Trials of Hipertensin Prevention Collaborative Research Group, 1997). Ademés, la reduccién de peso favorece la acci6n de los fiirmacos antihiper- tensivos y puede reducir otros factores de riesgo © Beéiciones Pirsmidecardiovascular como la dislipemia. Algo similar también ocurre con la diabetes. Particularmente, en el caso de Ia diabetes no insulino-dependiente tipo I, la obesidad y una edad avanzada son condiciones que favorecen el mantenimiento de azticar en sangre. De nuevo, la reduccién de peso puede ser una estra- tegia suficiente para controlar esta alteracién. Y, fi- nalmente, la obesidad también se relaciona estrecha- mente con la litiasis biliar y con la consiguiente formaci6n de célculos en la vesfeula biliar que hacen padecer a los pacientes un intenso dolor. Pero hay mas: las bronquitis y otras alteraciones pulmonares son mas frecuentes y graves entre las personas obesas que entre las no obesas. La obesi- dad, ademas, dificulta la circulacién venosa por lo que las hemorroides y las varices son también més frecuentes cuando las personas muestran un peso elevado. La obesidad también acarrea problemas en el aparato locomotor y, en este caso, las personas tienden a sufrir con mas frecuencia artrosis en la columna y rodilla, Las intervenciones quirirgicas son mas peligrosas en las personas obesas que en las que muestran un peso normal, y una imagen corporal no deseada, como la que en algunos casos tienen de si mismas las personas obesas, suele tra- ducirse en un estado de malestar emocional que, a veces, deriva en depresién. Ademas, en Ios tltimos afios Se est disparando la tasa de invalidez entre personas que sufren obesidad mérbida. No obstante, a pesar de todas estas observacio- nes, se ha constatado que los efectos de la obesidad sobre la salud son mucho més complejos y no de- penden, exclusivamente, de la ganancia lineal de peso. De hecho, la relacién estadfstica establecida entre el exceso de peso y la enfermedad es pura- ‘mente correlacional y no causal. Esto explicarfa que el 20 por 100 de los diabéticos, el 40 por 100 de los hipertensos y el 50 por 100 de las personas con el colesterol elevado tengan un peso normal. En la actualidad parece haber un cierto consen- so sobre la necesaria concurrencia de diversos fac- tores moduladores del impacto de la obesidad sobre la salud (bien para agravarlo, bien para atenuarlo), Entre dichos factores destacarian el sistema de medida y el grado de sobrepeso y obesidad, la dis- tribucién corporal de la grasa y la historia individual © Ediciones Pirémide Control del peso, dietas y trastornos alimentarios | 53 de los cambios de peso a lo largo de la vida. La importancia de estos factores es tal que, como ire- mos viendo a continuacién, el peligro potencial que el exceso de peso pueda tener para la salud queda totalmente mediatizado por los mismos. 3.1. El sistema de medida y el grado de obesidad Respecto al sistema de medida y el grado de obesidad, hoy se acepta que el peso per se no estan buen predictor sobre los efectos de la obesidad de la salud como el indice de masa corporal (IMC). Este indice pone en relacién el peso del sujeto con su altura conforme a la siguiente f6rmula: {Indice de masa corporal = Peso en kg/(Altura en m)? ‘A partir de esta férmula diversos estudios han baremado la relacién entre los distintos niveles de peso y su riesgo para la salud. La tabla 3.6 se ha realizado promediando las aportaciones de distintos autores. TABLA 3.6 Niveles de peso y su riesgo para la salud IMC Clase de peso Nivel de riesgo 24,9 | Peso normal Nalo. 25-269 | Sobrepeso gradol | Nulo. 27-29,9 | Sobrepeso grado I | Ligero. 30-349 | Obesidad grado | Moderado. 35-39,9 | Obesidad grado | Elevado. >40 Obesidad mérbida__| Muy elevado. De acuerdo a este baremo, no se puede hablar de un peso ideal para cada persona sino de un ran- 20 de peso adecuado, mucho més amplio de lo que socialmente se considerable deseable. Asi, una per- sonas cuya altura fuese 1,72 estarfa en un peso saludable tanto si pesase 60 kg (IMC = 20,33) como si su peso fuese de 74 kg (IMC = 25). No obstante, a partir de ese punto, el incremento de IMC sitéa a Ja persona en un riesgo cada vez mayor de morbi- lidad y mortalidad.54 / Manual do psicologia de la salud Las investigaciones al respecto han puesto de ‘manifiesto que, superado el sobrepeso grado II, cada incremento en el IMC en mujeres se relaciona cada vez més estrechamente con cualquier tipo de mor- talidad (cardiovascular, cdncer, etcétera), incluso cuando se controla el efecto del tabaco o los cambios continuos en el peso (Manson, Willett, Stampfer, Colditz, Hunter, Hamkinson y Speizer, 1995; Rimm, Stampfer, Giovannucci, Ascherio, Spegelman, Col- ditz y Willet, 1995; Rinbiick-Weitoft, Eliasson y Rosén, 2008). 3.2. La distribucién de la grasa en el cuerpo Pero ni tan siquiera el IMC es suficiente para explicar la relacién entre el exceso de peso y la morbi-mortalidad, Un segundo factor que hay que tener en cuenta es la distribuci6n de la grasa en el cuerpo, que puede hacer variar de forma muy sig- nificativa el riesgo que la obesidad representa para la salud. Los datos epidemiolégicos actuales sefta- Jan que aquellas personas que tienden a acumular la grasa en el abdomen muestran una mayor pro- pensién a determinadas enfermedades (hipertensién, dislipemias 0 diabetes) que aquellas que tienden a acumular la grasa en las caderas y los muslos. Ademés, la acumulacién de la grasa en la parte central del cuerpo es mejor predictor que el IMC de todas las causas de mortalidad (Folsom, Kaye, Sellers, Hong, Cerhan, Poter y Prineas, 1993) y parece especialmente potente en Ia prediccién de Jos trastornos cardiocoronarios (Freedman, William- son, Croft, Ballew y Byers, 1995). En este sentido, cada dia se dispone de nuevos resultados que permiten confirmar el perjudicial efecto de la obesidad abdominal sobre la salud (Pan y Pratt, 2008). En una investigacién de Mansfield, MePherson y Koski (1999) se compararon los ni- veles de colesterol entre dos grupos de sujetos: un grupo fisicamente activo y otro grupo de sujetos sedentarios. Sorprendentemente, los resultados de las comparaciones entre ambos grupos de sujetos indicaron que la proporcién més baja cintura/cade- ra, y no espeefficamente el nivel de actividad, se asociaba con niveles mas altos de lipoproteinas de alta densidad (HDL) y con niveles mas bajos de lipoproteinas de baja densidad (LDL); es decir, que las personas que acumulan grasa en el abdomen tienen mas probabilidades de tener un perfil de los lipidos desajustado, al margen de la actividad fisi- ca que desarrollan. Asimismo, en otro estudio e demiolégico, realizado con una muestra de 47.382 mujeres, se encontré que aquellas que tendian a acumular grasa en el abdomen tenfan un riesgo algo. mis elevado de padecer céncer de mama que las que acumulan la grasa en las caderas (Huang, Willet, Colditz, Hunter, Manson, Rosner, Spiezer y Han- kinson, 1999). En definitiva, la distribucién de la grasa en el cuerpo se considera como un predictor muy impor- tante de sus consecuencias negativas sobre la salud, ya que el incremento de la grasa visceral en el ab- domen se asocia estrechamente con la hipertensién, resistencia a la insulina, dislipemia, diabetes tipo ILy muerte prematura por enfermedades del cora- z6n. Parecerfa que todo esto tiene su causa en una lipolisis o degradacién anormal de los tejidos adi- posos que provocarfa, a su vez, una disponibilidad muy elevada de dcidos grasos libres. La mayor parte de esa elevada liberacién de los dcidos grasos libres provendria de los tejidos adiposos de la par- te superior del cuerpo, de ahf las consecuenci: adversas de 1a obesidad abdominal (Jensen 1997, 2006). Aunque el riesgo para la salud de una forma particular de distribucién de la grasa en el organi mo afecta tanto a hombres como a mujeres, la pro- babilidad de riesgo no es igual para ambos, ya que son los hombres los que con mayor frecuencia acumulan grasa en el abdomen mientras que la ‘mujer suele acumular grasa en las caderas y muslos. El hombre suele desarrollar una obesidad «tipo manzana» con predominio de la grasa en la mitad superior del cuerpo, que es lo que se ha denomina- do «obesidad androide>. Las mujeres, por el con- trario, tienden a mostrar una obesidad «tipo pera» con predominio de la grasa en la mitad inferior del cuerpo, que es lo que se ha denominado

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