Maligni tumori uterusa:

Nova FIGO klasifikacija i indikacije za MRI

Uloga MRI u stratifikaciji rizika i planiranju lečenja pacijentkinja sa karcinomom cerviksa i

endometrijuma

Prednosti i ograničenja MRI

Maligni tumori uterusa:

 Karcinom cerviksa
 Karcinom endometrijuma

Karcinom cerviksa:

Ima spor tok i dugotrajan razvoj

U kasnijim stadijumima infiltriše mokraćnu bešiku, rektum i strukture karličnog struka

Najčešći ginekološki malignitet

Karcinom cerviksa, FIGO (2009):

Preporuka za korišćenje imidžinga

Stadijum IIA (veličina tumora – značajan prognostički faktor):

 IIA1 – 4 cm
 IIA2 – 4 cm
Cistoskopija i proktoskopija nisu obavezne:
 T2w – infiltracija bešike i rektuma (Sn 75 % i 71 %; NPV 100 %)
Karcinom cerviksa – MRI:

Najpouzdaniji radiološki modalitet za određivanje stadijuma, planiranje terapije i praćenje

odgovora na terapiju

Komplementaran sa kliničkim nalazom

Procena ekstenzivnosti bolesti – ključna za planiranje terapije

Karcinom cerviksa – MRI/trilamelarna morfologija:

Endocervikalne žlezde – visok IS

Stroma – nizak IS

Mišićni sloj – intermedijarni IS

Karcinom cerviksa – indikacije za MRI:

Utvrđivanje porekla lezije (cerviks/korpus)

Kod trudnica

Mogućnost za fertility sparing procedure

Procena parametrijalne ekstenzije

Planiranje RT

Evaluacija rekurentne bolesti

Mogućnost i planiranje pelvične egzentereze

MRI tehnika i priprema pacijenta:

1.5/3T MRI

8 channel cardiac array coil

Prazna bešika pre pregleda

Gladovanje 6 sati

Antiperistaltik
Stadijum IB – tumor ograničen na cerviks:

Stadijum < 4 cm
Tumor ograničen na cerviks bez zahvatanja vagine
Stadijum IB2 > 4 cm
Stadijum IIA – infiltracija vagine

Stadijum IIA1 < 4 cm

Tumor infiltriše proksimalne 2/3 vagine, bez infiltracije parametrija, uz intaktnu cervikalnu
stromu

Stadijum IIA2 > 4 cm

Stadijum IIB – infiltracija parametrija

Invazija parametrija - gubitak prstena niskog IS koji okružuje cerviks

Disrupcija cervikalne strome sa nodulacijama i ekstenzijama u masno tkivo parametrija -

pouzdan znak invazije

Linearni pericervikalni stranding – inflamacija ili posledica terapije

Stadijum IIIA – infiltracija distalne trećine vagine

Tumor zahvata distalnu trećinu vagine, bez infiltracije pelvičnog zida

Stadijum IVA - infiltracija bešike ili rektuma

Karcinom cerviksa - selekcija za trahilektomiju

Radikalna histerektomija:

≤ 5 mm rastojanja između tumora i unutrašnjeg ostijuma cerviksa

Tumori ≥ 2.0 cm na MRI

Karcinom cerviksa – dynamic 3D T1W C+

Prednosti:

Detekcija tumora (95 % vs 76 % na T2w)

Delineacija tumora

Mali tumori se opacifikuju ranije u odnosu na normalnu stromu

Kod pacijentkinja kod kojih je moguće trahilektomija

Karcinom cerviksa - detekcija parametrijalne invazije

Ekstracervikalna ekstenzija – kontraindikacija za hirurgiju

Kod invazije parametrijuma ili pozitivnih LN uočenih na hirurgiji - adjuvantna hemioterapija

Izbor inicijalnog tretmana ključan je za dobar ishod

Karcinom cerviksa – detekcija parametrijalne invazije

Prednosti:

 Intaktan prsten niskog IS oko cerviksa, NPV 94 – 100 %

 Niža pouzdanost za veće tumore u poređenju sa manjim, 74 % vs 96 %) zbog edema
strome
 Stomalna invazija nije isto što i parametrijalna invazija
 Fuzija high – b – value DWI sa T2 mođe da unapredi detekciju parametrijalne invazije
Karcinom cerviksa – tipovi parametrijalne invazije

Potpuna invazija strome + spikulirana granica između tumora i parametrijuma, mekotkivna

ekstenzija, „encasement“ periuterinih krvnih sudova

Karcinom cerviksa – uznapredovala bolest:

 Invazija vagine – IIIA

 Invazija bešike – IVA
 Hidronefroza – IIIB

Karcinom cerviksa – praćenje odgovora na RT

Ponovno uspostavljanje normalnog IS cervikalne strome je pouzdan indikator kompletnog

odgovora na RT
Karcinom cerviksa – prognoza

DFS zavisi od:

 Dubine stromalne invazije na preparatu

 Veličine tumora
 Infiltracije LN
DFS ne zavisi od:
 Stepena zahvatanja uterusa
 Starosti pacijentkinje
 Stanja hiruške margine

Zaključak – karcinom cerviksa

MRI unapređuje pouzdano određivanje FIGO stadijuma bolesti što dovodi do bolje selekcije i
planiranja terapije

MRI ima ključnu ulogu u planiranju RT, praćenja efekata RT, selekciji pacijentkinja za pelvičnu
egzenterezu

MRI se koristi za pouzdaniju selekciju pacijentkinja za trahilektomiju (za očuvanje fertiliteta)

PET – CT je koristan za postterapijske preglede (procenat rest – recidiva) i procenu metastatske

bolesti

Karcinom endometrijuma – FIGO

Stadijum 0 – carcinoma in situ

Stadijum I – ograničen na korpus uterusa

 Ia – infiltracija manje od 50 % debljine miometrijuma

 Ib – infiltracija 50 % ili više debljine miometrijuma
Stadijum II – infiltracija cervikalne strome
 Infiltracija samo endocervikalnih žlezda je stadijum I
Stadijum III – lokalno ili regionalni širenje tumora
 IIIa – tumor infiltriše serozu korpusa uterusa i/ili adneksa
 IIIb – infiltracija vagine i parametrija
 IIIc – pelvična ili paraaortalna limfadenopatija
 IIIc1 – pozitivni pelvični LN
 IIIc2 – pozitivni paraaortalni LN sa ili bez pelvičnih LN
Stadijum IV – infiltracija mukoze rektuma ili bešike ili udaljene metastaze
 IVa – infiltracija mukoze rektuma ili bešike
 IVb - udaljene mestastaze, maligni ascites, peritonealna diseminacija
Karcinom endometrijuma – histološki tipovi

Tip 1 (80%) – dobro diferentovani, sporiji tok, bolja prognoza

Endometrioidni mucinozni karcinom

Udružen sa dugotrajnom estrogenom stimulacijom (gojaznost, PCOS, egzogena upotreba)

PTEN, KRAS, PAX2 genske su mutacije česte

Prekusorska lezija je endometrijalna intraepitelijalna neoplazma (EIN)

Tip 2 (20%) - slabo diferentovani, lošija prognoza

Serozni, clear cell, nediferentovani karcinom i karcionosarkom

Ređe su udruženi sa estrogenskom stimulacijom

Rana mutacija gena TP53 kod seroznog karcinoma

Preinvazivni prekursor je serozni intraepitelijalni karcinom

Karcinom endometrijuma - prognoza

Prognoza zavisi od više faktora

Tumorski stadijum FIGO

 Dubina invazije miometrijuma

 Invazija cervikalne strome
 Nodalni status
Histologija tumora
 Tumorski gradus
 Ćelijski tip
 Limfovaskularna invazija

Karcinom endometrijuma – rizik od recidiva (stadijum 1)

Nizik rizik – stadijum IA, gradus 1 – 2

Srednji rizik

 Stadijum IA – gradus 3
 Stadijum IB – gradus 1 – 2
Visoki rizik
 Stadijum IB – gradus 3
 Stadijum IA/B – histološki tip 2 (serous papillary, clear cell)

Karcinom endometrijuma – stratifikacija rizika

Uloga imidžinga:

 Utvrditi proširenost bolesti, peritonealnu diseminaciju

 Ustanoviti potrebu za negineloškom hiruškom ekspertizom
 Identifikovati neresektabilne tumore/tumorske depozite
Karcinom endometrijuma – uloga MRI

Uloga radiologa:

 Da utvrdi stepen lokalne proširenosti tumora

 MRI može pouzdano da utvrdi dubinu invazije miometrijuma (koja korelira sa LN
metastazama i preživljavanjem)
MRI je uvrštena u standardni preoperativni protokol
 Bolja procena rizika i planiranje hiruškog postupka
 Poreba za subspecijalističkom ekspertizom

Radiološki nalaz utiče na izbor terapije

Karcinom endometrijuma – MRI

T1 – hipo do izointenzan u odnosu na normalan miometrijum

T2 – hiperintenzan u odnosu na normalan miometrijum ili heterogenog IS

T1 C + (Gd) – tumorsko tkivo se opacifikuje manje u odnosu na normalan miometrijum

Stadijum IA – infiltracija miometrijuma < 50 %

Prednosti:

 Abnormalan IS ograničen na unutrašnji deo miometrijuma

 Disrupcija JZ
Ograničenja:
 Neoštra zonalna anatomija
 Slab kontrast tumora prema miometrijumu
 Polipoidni tumor koji distendira kavum uterusa (miometrijalna komponenta)

Detekcija suptilne infiltracije miometrijuma je presudna za selekciju pacijentkinja pogodnih za

procedura očuvanja fertiliteta.

Procedura očuvanja fertiliteta

Stadijum FIGO IA

Konzervativni tretman hormonskom terapijom

 Progesteronski agensi (oralno i/ili IUD) duže od 6 meseci

MRI evaluacija miometrijuma je neophodna – odsustvo infiltracije miometrijuma i cerviksa
Praćenje – endometrijalne biopsije na svaka tri mjeseca
Stopa trudnoća > 60 %; stopa pozitivnog odgovora na terapiju 72%, u drugom ciklusu (nakon
relapsa) 89%; stopa recidiva 30 – 40%, 5% u toku progesteronske terapije.

Stadijum IB – infiltracija miometrijuma ≥ 50 %

Prednosti

 Abnormalni IS se širi u spoljašnji dio miometrijuma

 Potpuna disrupcija JZ
Ograničenja
 Deformacija uterusa multiplim leiomiomima
 Tumorska ekstenzija u rog uterusa
 Adenomioza
Stadijum IB vs II i III

Prednosti

 Opacifikacija cervikalne mukoze isključuje infiltraciju cervikalne strome

 Infiltracija endocervikalnih žlezda ne menja FIGO stadijum
Ograničenja
 Mikroinfiltracija seroze (ali infiltracija seroze od 1mm na HP – stadijum IB)
Karcinom endometrijum – zaključak

MRI se koristi za procenu:

 Endometrijalnog vs endocervikalnog porekla tumora

 Dubine infiltracije miometrijuma (za očuvanje fertiliteta)
MRI unapređuje stratifikaciju rizika pre početka terapije
MRI omogućava pouzdano planiranje hiruške procedure
MRI selektuje pacijentkinje za pelvičnu ili paraaortalnu disekciju LN kod stadijuma bolesti sa
visokim rizikom