SURAT PERNYATAAN ORANGTUA
‘Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama Ong. Areata, Says Pee ac esssssesssseesserstesersesee
Pucquan Thu, rumah. tangaa
08 16 138 é E92
Nomor telepon os
Alamat BI. elapa Ulin Utara Blok. 68, No.4}. Sadirig, Ser pong
Selaku orang tua siswa
Nama Adrianus Peter widjaja
Tempat tanggal lahir : ..0angerang.,. 26 Apa!
NISN | 0041213254
Nama Sekolah (SMA Taralcanita “Gadwig
Kelas xt 14 3
Alamat
ig
Dengan ini saya selaku orangtua atau wali (*) MEMBERECAN-12IN/TIDAK
MEMBERIKAN IZIN anak saya untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM)
ap Muka scsuai dengan protokol kesehatan dan SOP pembelajaran normal yang akan
dilaksanakan mulai Januari 2021
Alasan tidak memberikan.izin
daria cold semakin meningat di hngk Sebitar Uma) den
adi
Jah. Okt, 2020
liven, beralehi
>
r rash an nti mn u7ma i
TEseEnr aa apatan cape eterna Yaigin era Rte iat RAC ear
dan semoga bisa dipergunakan sebagai mana mestinya,
(*) catatan : coret yang tidak perlu, dan tulis alasan jika tidak mengizinkan.