SURAT PERNYATAAN ORANGTUA ‘Yang bertanda-tangan di bawah ini Nama Ong. Areata, Says Pee ac esssssesssseesserstesersesee Pucquan Thu, rumah. tangaa 08 16 138 é E92 Nomor telepon os Alamat BI. elapa Ulin Utara Blok. 68, No.4}. Sadirig, Ser pong Selaku orang tua siswa Nama Adrianus Peter widjaja Tempat tanggal lahir : ..0angerang.,. 26 Apa! NISN | 0041213254 Nama Sekolah (SMA Taralcanita “Gadwig Kelas xt 14 3 Alamat ig Dengan ini saya selaku orangtua atau wali (*) MEMBERECAN-12IN/TIDAK MEMBERIKAN IZIN anak saya untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) ap Muka scsuai dengan protokol kesehatan dan SOP pembelajaran normal yang akan dilaksanakan mulai Januari 2021 Alasan tidak memberikan.izin daria cold semakin meningat di hngk Sebitar Uma) den adi Jah. Okt, 2020 liven, beralehi > r rash an nti mn u7ma i TEseEnr aa apatan cape eterna Yaigin era Rte iat RAC ear dan semoga bisa dipergunakan sebagai mana mestinya, (*) catatan : coret yang tidak perlu, dan tulis alasan jika tidak mengizinkan.