Hi

 everyone.    This  is  going  to  be  a  rather  busy  lecture  because  we  are  going  to  cover  a  
few  organs  in  the  abdomen  of  which  they  are  working  very  closely  together.  

1  
So  let’s  start  with  the  liver.    This  is  a  picture  taken  outside  an  Irish  Pub.    It  reminds  us  
that  nowadays,  alcohol  is  an  important  aeAological  factor  for  chronic  liver  disease.    Of  
course  for  Hong  Kong,  we  should  not  forget  hepaAAs  B  and  other  hepaAAs  viruses.    In  
my  job  as  a  HBP  surgeon,  performing  liver  resecAon  for  hepaAAs  B-­‐related  HCC  is  my  
regulars.  

2  
The  liver  is  the  biggest  organ  in  our  body  and  occupying  the  right  upper  corner  of  the  
abdominal  cavity.    From  the  anterior  view,  we  can  see  the  smooth  surface  of  the  right  
lobe  and  the  leJ  lobe  of  the  liver.    Between  the  right  and  leJ  lobe,  there  is  the  
falciform  ligament  aKaching  to  the  anterior  abdominal  wall.    Remember  the  rotaAon  
of  the  foregut  where  the  liver  developed  within  the  ventral  mesogastrium  and  the  
falciform  is  the  remnant  of  the  aKachment  of  the  ventral  mesogastrium  to  the  
anterior  abdominal  wall.  
This  is  the  view  of  the  inferior  aspect  or  inferior  surface  of  the  liver.    This  view  can  be  obtain  
when  we  liJ  up  the  edge  of  the  right  lobe  up  towards  the  head.    This  is  an  important  view  of  
the  liver  because  the  inferior  aspect  of  the  liver,  we  can  find  the  liver  hilum  or  what  we  called  
the  porta  hepaAs.    Porta  hepaAs  literally  means  “the  door  to  the  liver”.    In  the  porta  hepaAs,  
you  will  normally  find  the  common  bile  duct  anteriorly,  the  hepaAc  artery  proper  in  the  
middle  and  portal  vein  posteriorly.    Don’t  forget,  these  three  structures  are  also  the  same  
three  structures  contained  in  the  free  edge  of  the  lesser  omentum  and  we  also  call  this  the  
hepatoduodenual  ligament.    Within  the  porta  hepaAs,  we  shall  find  lymphaAcs  as  well  as  
autonomic  nerves  supplying  the  liver.    

Important  relaAons  include  (1)  anteriorly  and  to  the  right  of  porta  hepaAs,  the  gallbladder  
and  the  gallbladder  fossa;  (2)  posteriorly  and  to  the  right,  the  groove  in  which  the  IVC  passes  
through  the  retro-­‐hepaAc  tunnel;  (3)  anteriorly  and  to  the  leJ,  the  fissue  containing  the  
fissure  for  ligamentum  teres;  and  (4)  posteriorly  and  to  the  leJ,  the  fissure  for  ligamentum  
venosum.  

What  is  ligamentum  teres  and  ligamentum  venosum?  

[The  ligamentum  teres  is  the  obliterated  remains  of  the  leJ  umbilical  vein  which  brings  blood  
from  the  placenta  back  into  the  fetus  when  the  baby  is  sAll  in  the  womb.    The  ligamentum  
venosum  is  the  fibrous  remnant  of  the  “fetal  ductus  venosus”  which  shunts  oxygenated  blood  
from  this  leJ  umbilical  vein  to  the  inferior  vena  cava,  short-­‐circuiAng  the  liver.    But  you  really  
have  to  study  the  topic  of  fetal  circulaAon  before  you  can  understand,  and  then  remember  
what  is  what.    Just  reciAng  “anteriorly  and  to  the  leJ  of  the  porta  hepaAs  is  fissure  for  
ligamentum  teres”  simply  doesn’t  work!]  
In  the  past,  the  anterior  boundary  of  the  right  and  leJ  lobe  of  liver  was  the  falciform  
ligament.    However,  with  the  advancement  in  the  knowledge  of  the  intrahepaAc  
anatomy,  we  know  funcAonally,  the  division  line  between  the  right  lobe  and  leJ  lobe  
is  actually  lying  on  a  imaginery  plane  using  the  gallbladder  fundus  and  the  supra-­‐
hepaAc  IVC  as  landmarks.    The  doKed  line  in  these  two  diagrams  indicate  the  dividing  
line  between  the  right  lobe  and  the  leJ  lobe  of  the  liver.  
Studies  of  the  distribuAon  of  the  hepaAc  blood  vessels  and  bile  ducts  have  indicated  
that  the  true  morphological  and  physiological  division  of  the  liver  is  into  right  and  leJ  
lobes  demarcated  by  a  plane  which  passes  through  the  fossa  of  the  gallbladder  and  
the  fossa  of  the  interior  vena  cava.    Although  these  two  lobes  are  not  differenAated  
by  any  visible  line  on  the  dome  of  the  liver,  each  has  its  own  arterial  and  portal  
venous  blood  supply  and  separate  biliary  ducts.    The  right  lobe  and  leJ  lobe  can  
further  divided  into  8  segments,  for  the  right  lobe,  segment  5,  6,  7  and  8  and  for  the  
leJ  lobe,  segment  1,  2,  3  &  4  as  indicated  in  this  diagram.    The  knowledge  of  such  
segmental  anatomy  allows  surgeons  to  resect    individual  segment.  

[Quadrate  lobe  is  therefore  segment  4  and  caudate  lobe  is  segment  1  and  from  the  
internet,  there  is  a  very  nice  website  explaining  the  classificaAon  in  greater  details  -­‐  
hKp://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d)  

6  
The  hepaAc  artery  at  the  porta  hepaAs  is  called  the  hepaAc  artery  proper.    Usually  
within  the  hepatoduodenual  ligament,  the  hepaAc  artery  proper  would  divide  into  
the  right  hepaAc  and  leJ  hepaAc  artery.    The  end  artery  supplying  the  gallbladder,  the  
cysAc  artery  usually  arises  from  the  right  hepaAc  artery.    AJer  entering  into  the  
parenchyma  of  the  liver,  the  right  and  leJ  hepaAc  artery  would  further  divide  into  the  
segmental  artery  supplying  different  segments  of  the  liver.    Very  liKle  anastomosis  
between  the  right  lobe  arteries  and  the  leJ  lobe  arteries.    The  portal  veins  follow  a  
very  similar  paKern  as  the  artery  although  more  variaAons  are  observed  in  terms  of  
communicaAon  between  segments.  

7  
Again  the  bile  ducts  follows  a  similar  paKern  as  the  arteries  but  there  are  even  more  
variaAons  in  the  biliary  duct  drainage  within  the  liver.  

8  
The  hepaAc  artery  and  portal  vein  direct  blood  into  the  liver.    They  are  called  the  
inflow  of  the  liver.    The  oujlow  is  from  the  hepaAc  vein.    In  addiAon  to  right  and  leJ  
hepaAc  vein,  there  is  a  central  hepaAc  vein.    Usually,  the  middle  vein  will  join  the  leJ  
hepaAc  vein  to  form  one  trunk  and  then  the  common  trunk  would  drain  into  the  IVC.    
The  right  hepaAc  vein,  also  drains  into  the  IVC  at  a  separate  opening.    The  three  
principal  hepaAc  veins  have  three  zones  of  drainage  corresponding  roughly  to  the  
right  third,  middle  third  and  the  leJ  third  of  the  liver.  

In  addiAon,  there  are  a  number  of  small  and  short  veins  that  would  directly  drain  into  
the  retrohepaAc  IVC.    These  veins  carry  significance  in  blunt  abdominal  trauma  that  if  
they  are  torn,  they  may  cause  a  lot  of  bleeding.  

9  
This  is  the  posterior  aspect  of  the  liver.    Most  importantly,  you  should  appreciate  the  
peritoneal  aKachment  lining.    Over  the  right  side,  there  are  anterior  coronary  
ligament  and  posterior  coronary  ligaments.    On  the  leJ  there  is  the  leJ  triangular  
ligaments.    These  ligaments  essenAal  can  pin  the  liver  against  the  diaphragm,  so  that  
the  liver  will  not  drop  into  the  pelvis  when  we  stand  up.    Also  note  the  various  
impressions  –  the  renal,  gastric,  oesphageal,  colic,  etc.    That  means  the  liver  is  
actually  toughing  these  organs.    Lastly,  note  the  IVC  passing  the  back  of  the  liver.    The  
segment  below  the  inferior  edge  of  the  liver  is  called  the  infra-­‐hepaAc  IVC,  the  
segment  behind  the  liver  is  called  the  retro-­‐hepaAc  IVC  and  that  segment  above,  
receiving  hepaAc  veins  from  the  liver  is  called  the  supra-­‐hepaAc  IVC.    Once  the  supra-­‐
hepaAc  IVC  penetrates  through  the  diaphragm,  it  would  very  quickly  drain  into  the  
right  atrium  of  the  heart.  

10  
If  we  take  the  liver  away,  we  can  look  at  the  bare  area  and  the  outline  of  peritoneal  
aKachment  of  the  liver  from  another  perspecAve.    Over  the  whole  of  the  bare  area,  
the  liver  is  in  direct  contact  with  the  diaphragm.  
This  diagram  serves  to  correct  one  common  confusion  on  clinical  examinaAon  of  the  
liver.    If  we  base  on  this  figure,  we  should  easily  feel  the  leJ  lobe  of  the  liver  over  the  
epigastrium.    But  in  fact,  in  a  normal  individual,  the  liver  is  not  palpable.    In  most  of  
the  paAents,  the  whole  liver  is  protected  by  the  rib  cage  and  the  costal  margin.    
Surgeons  rouAnely  make  subcostal  incisions  one  finger  breath  beneath  the  right  
costal  margin,  but  they  would  rarely  encounter  the  leJ  lobe  of  the  liver  immediate  
over  the  incision.  

12  
I  took  another  example  from  another  textbook  of  anatomy,  and  again  the  leJ  lobe  
seems  to  be  palpable.    This  is  not  what  we  experienced  in  the  clinical  serngs.  

13  
Next  is  the  biliary  tree.    This  is  a  cast  model  of  the  intrahepaAc  biliary  tree.    Calling  it  a  
“tree”  is  a  more  graphic  descripAon  than  calling  it  “biliary  tract”  or  “biliary  system”.  

14  
The  right  hepaAc  duct  and  leJ  hepaAc  duct  join  together  in  the  porta  hepaAs  to  form  
the  common  hepaAc  duct.    When  the  cysAc  duct  joins  in,  it  is  called  the  common  bile  
duct.    The  common  bile  duct  then  passes  down  behind  the  duodenum,  going  through  
the  pancreaAc  head  Assue,  joins  with  the  main  pancreaAc  duct  and  then  passes  into  
the  duodenum  through  the  duodenual  papilla.    The  sphincter  muscle  controlling  the  
opening  of  the  Ampulla  of  Vater  is  called  the  sphincter  of  Oddi.    It  is  extremely  rare  to  
encounter  separate  drainage  of  common  bile  duct  and  main  pancreaAc  duct  into  the  
duodenum.  

15  
The  gallbladder  is  divided  into  the  fundus,  body  and  neck  and  last  opening  into  the  
cysAc  duct.    It  is  one  of  the  commonest  organs  being  removed  from  our  body.    It  is  
supplied  usually  by  one  end  artery,  the  cysAc  artery.    Again,  the  cysAc  artery  usually  
arises  from  the  right  hepaAc  artery.    When  we  perform  cholecystectomy  (resecAon  of  
gallbladder  –  “cholecyst-­‐”  means  gallbladder;  and  “ectomy”  means  resecAon);  it  is  
important  to  divide  the  cysAc  artery  and  the  cysAc  duct.    However,  since  the  right  
hepaAc  duct,  common  hepaAc  duct  and  common  bile  duct  are  all  very  close  to  cysAc  
artery  and  cysAc  duct,  surgeons  should  not  confuse  what  they  are  curng  during  
surgery.    Thus,  there  is  such  an  anatomical  boundary  called  the  Calot’s  triangle  of  
which  is  made  by  the  edge  of  the  liver,  the  cysAc  duct  and  common  hepaAc  duct.    And  
the  interpretaAon  is  that  you  will  find  the  cysAc  artery  in  the  Calot’s  triangle.    The  
gallbladder  has  no  named  draining  vein  called  cysAc  vein.    Small  veins  will  drain  the  
gallbladder  and  these  veins  would  drain  into  the  porto-­‐venous  system  directly  into  
the  liver.  

16  
This  is  to  recap  the  anatomical  relaAonship  of  the  gallbladder,  common  hepaAc  duct,  
common  bile  duct  and  the  arterial  system  near  the  porta  hepaAs.  

Also,  please  note  that  the  right  gastric  artery  can  arise  from  both  common  hepaAc  
artery  (as  in  this  picture)  and  also  the  hepaAc  artery  proper  (as  in  the  picture  shown  
in  slide  41  of  this  lecture).  

17  
The  biliary  tract  can  be  visualized  by  injecAng  contrast  directly  into  the  biliary  tract.    
Either  through  a  direct  puncture  like  this  one  by  purng  a  needle  through  the  skin  
and  then  the  liver  by  a  needle  (procedure  called  percutaneous  transhepaAc  
cholangiogram),  or  from  below  through  an  endoscope  inserts  into  the  duodenum  
(ERCP).  

18  
Another  way  to  visualize  the  biliary  tree  is  through  ERCP.    Please  find  out  what  is  ERCP  
by  yourself.    On  the  right  hand  side  picture,  you  can  see  a  dilated  common  bile  duct  
and  common  hepaAc  ducts.    The  intrahepaAc  ducts  are  also  slightly  dilated.    The  dark  
shadow  represents  the  contrast  medium  filling  up  the  bile  ducts.  

19  
There  could  be  a  lot  of  variaAon  in  how  the  cysAc  duct  joins  the  common  hepaAc  duct  
or  common  bile  duct.    In  rare  circumstances,  it  could  join  into  the  right  hepaAc  duct.  

20  
This  picture  shows  both  the  standard  anatomy  and  also  a  rather  common  variaAon.    
In  secAon  A,  it  shows  the  standard  orientaAon  of  structure  near  the  hepaAc  hilum  
with  the  common  hepaAc  duct  on  top,  portal  vein  in  the  boKom;  and  then  the  right  
hepaAc  artery  and  leJ  hepaAc  artery  in  the  middle.    The  cysAc  artery  on  the  other  
hand,  usually  arises  from  the  right  hepaAc  artery,  supplying  the  gallbladder.    In  the  
cross-­‐secAon  B  in  this  picture,  it  shows  the  presence  of  the  aberrant  right  hepaAc  
artery  on  the  right  side  of  the  porta  hepaAs.    This  aberrant  right  hepaAc  artery  arises  
from  SMA  and  is  seen  in  about  10  to  20%  of  paAents.    Usually  the  liver  would  not  be  
only  supplied  by  the  aberrant  right  hepaAc  artery.    There  will  usually  be  another  leJ  
hepaAc  artery  arising  from  the  celiac  trunk  supplying  the  liver.  

21  
This  is  an  operaAve  picture  showing  an  aberrant  right  hepaAc  artery  in  a  paAent  
undergoing  pancreaAco-­‐duodenectomy  (resecAon  of  the  duodenum  and  pancreaAc  
head).  

22  
Next  we  shall  talk  about  pancreas.    Do  you  know  about  the  relaAonship  of  this  
beauAful  Greek  island  Santorini  and  pancreas?  

23  
Giovanni Domenico Santorini (1681–1737); [Picture from the
National Library of Medicine]; was an anatomist who found apart
from the duodenual papilla that drains the main pancreatic duct,
there is another opening in the duodenum slightly above that leads
into the pancreas substance. He thus coined the name of the
smaller duct or minor duct of the pancreas the duct of Santorini.
So the minor duct of pancreas was not discovered in the island of
Santorini.
Now,  let’s  get  real  into  the  anatomy  of  the  pancreas.    It  is  much  easier  to  understand  
the  pancreaAc  anatomy  from  first  understand  a  bit  about  its  histology.    It  is  a  
glandular  structure  with  endocrine  cells  or  hormone  secreAng  cells  inside  the  
pancreas.    The  lobular  structure  of  the  glands  forms  small  ductules  and  then  the  
smaller  ducts  would  join  to  become  bigger  duct.    The  main  pancreaAc  duct  is  called  
the  duct  of  Wirsung.  

25  
The  pancreas  is  divided  into  a  few  parts,  the  pancreaAc  head,  the  uncinate  process  
(which  is  closely  related  to  the  SMA),  neck  (which  is  closely  related  to  the  portal  vein),  
the  body  and  the  tail.    The  pancreaAc  tail  is  in  contact  with  the  splenic  hilum.  

26  
The  pancreas  develops  from  a  larger  dorsal  diverAculum  from  the  duodenum  and  a  
smaller  ventral  out-­‐pouching  from  the  side  of  common  bile  duct.    The  ventral  pouch  
then  swings  round  posteriorly  to  fuse  with  the  dorsal  diverAculum,  trapping  the  
superior  mesenteric  vessels  between  the  two  parts.    The  ducts  of  the  two  formaAve  
segments  then  communicate  and  the  smaller  takes  over  the  main  pancreaAc  flow  to  
form  the  main  duct,  leaving  the  original  duct  of  the  larger  porAon  of  the  gland  as  the  
minor  duct.    The  dorsal  bud  becomes  the  pancreaAc  head,  body  and  tail  and  the  
ventral  bud  becomes  the  uncinate  process  of  the  pancreas.  

27  
Again  this  picture  shows  the  main  duct  and  the  major  papilla  as  well  as  the  minor  
duct  with  the  minor  papilla.    Note  the  posiAon  of  the  common  bile  duct.    If  there  is  a  
cancer  in  the  head  of  the  pancreas  or  uncinate  process,  the  common  bile  duct  will  be  
obstructed  and  resulted  in  obstrucAve  jaundice.  

28  
The  main  pancreaAc  duct  can  have  slightly  different  course  inside  the  pancreas.    
These  are  just  a  few  common  forms  that  have  been  recognized  through  imaging  
studies,  usually  through  MRI  studies.  

29  
And  these  are  some  of  the  variaAon  of  the  minor  duct  inside  the  pancreas.    Note  the  
condiAon  called  pancreaAc  divisum  where  the  main  duct  is  drained  through  the  
minor  papilla  and  this  developmental  anomaly  can  lead  to  recurrent  episode  of  
pancreaAAs  in  paAents.  

30  
Note  the  arterial  supply  of  the  pancreas  is  very  similar  to  the  duodenum  where  both  
arteries  from  celiac  artery  and  SMA  supply  the  organ.    The  pancreaAc  head  is  mainly  
supplied  by  the  GDA,  the  body  and  tail  from  branches  arising  from  splenic  artery  and  
then  the  uncinate  process  supplies  by  the  inferior  pancreaAco-­‐duodenual  artery  from  
the  SMA.    The  lymphaAcs  drain  along  the  same  two  routes  back  to  the  celiac  nodes  
and  SMA  nodes.  

31  
This  is  what  we  can  see  from  the  back  of  the  pancreas.    The  SMA  and  SMV  as  well  as  
bile  duct  is  embedded  in  the  pancreaAc  Assue  substance.  

32  
This  is  to  show  the  relaAonship  between  the  pancreaAc  neck  and  the  portal  vein,  
which  is  formed  by  joining  of  superior  mesenteric  vein  and  the  splenic  vein.  

33  
Purng  the  SMA  and  SMV  into  the  picture,  you  now  can  appreciate  the  compact  
structure  of  the  upper  GI  organs,  the  stomach,  the  duodenum,  the  pancreas  and  the  
spleen.    A  few  points  on  its  relaAons.    The  head  of  pancreas  lies  in  the  C-­‐curve  of  the  
duodenum  and  posteriorly  you  will  see  the  IVC  going  up.    Other  posteriorly  related  
organs  include  the  aorta,  the  crura  of  the  diaphragm,  coeliac  plexus,  the  leJ  kidney  
and  the  leJ  adrenal  gland.    The  tortuous  splenic  artery  runs  along  the  upper  border  
of  the  pancreas  and  the  splenic  vein  runs  behind  the  pancreas  where  it  receives  the  
inferior  mesenteric  vein.  

34  
In  fact,  even  the  arteries  and  veins  around  the  pancreas  can  have  some  variaAon.  

35  
This  is  a  CT  through  L1  level.    BTE,  what  plane  is  that  level  corresponding  to?  

We  can  see  beauAfully  the  splenic  vein  lying  behind  the  pancreas.  

36  
The  spleen  is  about  the  size  of  our  fist.    It  is  a  very  important  organ  for  immunity  and  
the  destrucAon  of  old  red  cells.    [Do  you  know  what  is  the  life  span  of  a  red  blood  
cells  created  in  the  bone  marrow?]  

37  
Note  the  surface  projecAon  of  the  spleen.    It  is  protected  by  the  lower  ribs.    Posterior  
to  the  spleen  lies  the  diaphragm  and  the  rib  cage.    But  the  lower  reflecAon  of  the  
pleura  and  also  the  leJ  lung  can  go  down  behind  the  spleen.  

38  
The  spleen  is  related  anteriorly  by  the  stomach,  inferiorly  the  splenic  flexure  of  the  
colon  and  medially  the  leJ  kidney.  

39  
The  antero-­‐posterior  relaAons  of  the  spleen  is  perhaps  beKer  shown  on  a  cross  
secAon.    Noted  the  gastro-­‐splenic  ligament  contains  the  short  gastric  arteries  and  the  
splenorenal  ligament  contains  some  small  vessels  but  they  are  not  named.  

40  
The  splenic  artery  is  one  of  the  three  main  arteries  from  the  celiac  artery.    It  runs  on  
the  superior  aspect  of  the  pancreas.  

41  
The  tail  of  the  pancreas  is  in  contact  with  the  splenic  hilum.    In  performing  a  
splenectomy,  the  pancreaAc  tail  could  be  damaged.    It  might  lead  to  pancreaAc  juice  
leakage  as  a  major  postoperaAve  complicaAon.  

42  
Finally,  I  wish  spend  a  liKle  Ame  on  the  portal  circulaAon  and  the  porto-­‐systemic  
anastomosis.  

43  
We  have  touched  on  the  portal  venous  system  from  here  and  there.    However,  in  
diseased  individuals  where  the  pressure  in  the  portal  venous  system  is  elevated;  for  
example  in  cirrhosis  of  liver;  some  porto-­‐systemic  anastomoses  may  open  up.    You  
may  imagine  that  the  portal  venous  blood  is  trying  to  find  alternaAve  way  to  get  back  
to  the  heart.  

The  are  a  number  of  possible  communicaAon  points:  (1)  between  the  oesophageal  
branch  of  the  leJ  gastric  vein  and  oesophageal  veins  of  the  azygos  system  (and  the  
dilated  veins  in  oesophagus  are  called  the  oesophageal  varices);  (2)  between  the  
superior  rectal  branch  of  the  inferior  mesenteric  vein  and  the  inferior  rectal  veins  
draining  into  internal  iliac  vein  via  its  pudendal  tributary;  (3)  between  the  portal  
tributories  in  the  mesentery  and  mesocolon  and  retroperitoneal  veins  communicaAng  
with  the  renal  lumbar  and  phrenic  veins;  (4)  between  portal  branches  in  the  liver  and  
the  veins  of  abdominal  wall  via  vein  passing  along  the  falciform  ligament  from  the  
umbilicus;  (5)  between  portal  branches  in  the  liver  and  the  veins  of  the  diaphragm  
across  the  bare  areas.  

[Among  these,  the  bleeding  oesophageal  varices  would  give  rise  to  most  serious  
trouble  to  paAents.]  

44  
The  dilated  veins  over  the  anterior  abdominal  wall  can  be  quite  massive  and  tortuous.  
Cluster  of  dilated  veins  radiaAng  from  the  umbilicus  has  got  a  special  name.  

45  
The  collecAon  of  veins  is  someAmes  referred  to  as  caput  medusae.  

46  
Some  dilataAon  of  veins  could  be  quite  scary  and  developed  mostly  in  the  lower  
abdomen.    Clinically,  however,  these  dilated  veins  would  not  give  rise  to  much  
symptoms.  

47  
A  liKle  quiz  here.  

48  
The  blood  will  flow  away  from  the  umbilicus,  so  that  blood  can  drain  back  to  the  
femoral  vein  and  thus  back  to  the  heart.    Although  the  course  of  the  dilated  veins  
look  like  they  are  inferior  epigastric  veins,  they  are  not  inferior  epigastric  because  
inferior  epigastric  veins  are  much  deeper  and  covered  by  the  rectus  muscles.  

49  
This  ends  the  lecture  on  the  anatomy  of  liver,  biliary  tract,  pancreas  and  spleen.    
Thank  you  for  your  aKenAon.  

50