CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN TRỰC TIẾP SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP VÀ

CÓ NGUỒN THU NHẬP ỔN ĐỊNH TỪ SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP
Kính gửi: Ủy ban nhân dân …………………………………......................

Tôi tên ………………………………….,Sinh năm: ……………………;

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số: ……………………………….
Nơi cư trú: ……………………………………………………………………..
Nay tôi làm đơn này kính mong chính quyền địa phương xác nhận là hộ
gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất đất nông nghiệp, có nguồn thu nhập ổn định từ
sản xuất nông nghiệp để bổ sung vào hồ sơ đất đai.
Trong khi chờ đợi sự xác nhận của chính quyền địa phương, tôi xin chân
thành cảm ơn./.

Ngày……tháng……năm 2020

Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn Người Viết đơn

Ông (Bà)……………………………………

Là hộ gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất đất

nông nghiệp, có nguồn thu nhập ổn định từ sản

xuất nông nghiệp./.