µq dig fzw³ t

MYcÖRvZš¿x evsjv‡`k miKvi µq dig fzw³ Aby‡gv`b t

RvZxq mÂq Awa`ßi ‡PK MÖnb fzw³ t
mÂqcÎ µ‡qi dig ‡PK MÖnb fzw³ Aby‡gv`b t
1| mÂq w¯‹‡gi bvg
2| ‡µZvi Z_¨
i) ‡µZv-1 (GKK bv‡g µ‡q bvg t
‡ÿ‡Î)
(K) RvZxq cwiPqcÎ b¤^i
(NID) t
(L) Rb¥ ZvwiL t
(M) eZ©gvb wVKvbv t
(N) ‡gvevBj b¤^i t
(O) Ki mbv³KiY b¤^i (TIN)*
t
ii) ‡µZv-2 (‡hŠ_ bv‡g µ‡q bvg t
‡ÿ‡Î)
(K) RvZxq cwiPqcÎ b¤^i
(NID) t
(L) Rb¥ ZvwiL t
(M) eZ©gvb wVKvbv t
(N) ‡gvevBj b¤^i t
(O) Ki mbv³KiY b¤^i (TIN)*
t
3| ‡µZvi e¨vsK wnmv‡ei weeiY
(K) e¨vsK wnmv‡ei wk‡ivbvg (evsjvq)t (Bs‡iwR‡Z)
(L) wnmve b¤^i t (M) e¨vsK I kvLvi
bvg t
(N) ivDwUs b¤^i t (O) e¨vsK wnmv‡ei aib(ü দিন)
mÂqx PjwZ
4| ‡µZv ‡cbkbvi n‡j wcwcI/BwcwcI MÖ¨vPzwqwUi
b¤^i Bmy¨i ZvwiL t cwigvY t
5| wcwcIi d‡UvKwc mshy³(ü দিন) t wRwcGd Gi me©‡kl e¨v‡jÝt
6| ‡µZvi aib(ü দিন) MÖvg‡K kni‡Kw›`ª MÖvg‡Kw›` kni‡Kw›`ªK
t ‡µZv-1 ‡µZv-2
w›`ªK K ªK

7| UvKvi cwigvY t A‡¼ K_vq t

8| পরিশোধের ধরন (ü দিন) t bM` ‡PK
9| ‡P‡Ki ‡ÿ‡Î ‡PK bs I ZvwiL t e¨vsK I kvLvi bvgt
1 0| (1) bwgwb (cÖvß eq‡¯‹i (2) bwgwb(cÖvß eq‡¯‹i
‡ÿ‡Î) bvg t ‡ÿ‡Î) bvg t
(ক) নমিনির NID নম্বর t (ক) নমিনির NID
নম্বর t
(খ) জন্ম তারিখ t (খ) জন্ম তারিখ t
(গ) বর্ত মান ঠিকানা t (গ) বর্ত মান ঠিকানা t

(ঘ) টাকার পরিমাণ/অংশ I (ঘ) টাকার পরিমাণ/অংশ

‡gvevBj b¤^i t I ‡gvevBj b¤^i t
11। bwgwb (অপ্রাপ্তবয়স্ক
/প্রতিষ্ঠানেরক্ষেত্রে)
(ক) নমিনি/প্রতিষ্ঠানের নাম t (ঘ) প্রত্যয়নকারীর NID নম্বর
t
(খ) নমিনি/প্রতিষ্ঠানেরঠিকানা t (ঙ) প্রত্যয়নকারীর জন্মতারিখ t
(গ) টাকার পরিমাণ/অংশ t I ‡gvevBj b¤^i t
‡Nvlbv I A½xKvi
Avwg/Avgiv ‡NvlYv KiwQ ‡h,
 1| Dc‡i ewY©Z Z_¨vw` mwVK I wbf©yj|
2| Avwg/Avgiv mswkøó mÂqc‡Îi wewa-weavb ‡g‡b Pj‡Z eva¨ _vK‡ev| DwjøwLZ mÂqc‡Îi gybvdvi
wKw¯Í I Avmj ‡gqv`c~wZ©‡Z 3bs µwg‡K ewY©Z e¨vsK wnmv‡e Rgv n‡e|
3| Avgvi/Avgv‡`i g„Zy¨i ci bwgwb/bwgwbMY A_ev DËivwaKvixMY e¨vsK wnmve eÜ Kivi Rb¨ Bmy¨
Awdm‡K Rvbv‡Z eva¨ Ges m¤ú~Y©iƒ‡c `vwqZ¡kxj _vK‡ev Ges GB Z_¨ Rvbv‡bvi e¨_©Zvq ÿgZvcÖvß
e¨vsK wnmv‡e mswkøó A_© Rgvi Rb¨ Bmy¨Kvix KZ…©cÿ `vqx _vK‡e bv|
১। ১।
২। ২।

bwgwbi ¯^vÿi I ZvwiL ‡µZvi ¯^vÿi I ZvwiL

* GK jÿ UvKvi D‡aŸ© µ‡qi ‡ÿ‡Î|
mÂqcÎ Bmy¨ t