or Nea aa EMO a JOSE RICARDO CONTE DE SOUZA Tiular do Coégo Basi de Cinrgiées e das Socidades Brasiras de Canceoogia€ Mastologia, Especialista em Cini Geral, Cancerologae Mastlgi, Memo da Corisso ho Tiule de Especalta em Masiologia da Sociedade Basia de Masti, Ciro do Instuto Nacional de Cdncer¢ Hostal de Ipanema do Minstro d SaideRU. INTRODUGAO O cancer de mama no homem é uma neoplasia rara, acometendo 1% de todos os casos de cancer de mama e 0,2% de todas as neoplasias malignas que atingem o homem. Se usarmos 18 dados do Instituto Nacional de Cancer (Inca), érgao do Ministério da Satide do Brasil, a es- timativa do céncer de mama masculina no ano de 2008 ¢ de 494 casos no Brasil No Brasil, a incidéncia do cancer de mama masculina é de 1%. Em paises africanos, 0 indice é maior - 15% na Zambia e &% no Egito. Esse aumento provavelmente é secundério ao hiperestro- genismo, devido a impossiblidade de metabolizacao do estrogénio, conseqiente a fibrose hepatica causada pela esquistossomose? LEMBRAR A Aidade de aparecimento do cancer de mama no homem é apds os 60 anos, uma década acima quando comparado ao cancer feminino.? OBJETIVOS Apés a leitura deste capitulo, espera-se que o leitor seja capaz de: = atualizar seus conhecimentos sobre o cancer de mama no homem; m= conhecer os fatores de risco da doenga, a realizacéo do diagndstico e a condugéo do trata- mento. | PROACI | SEMCAD |ESQUEMA CONCEITUAL Fatores de risco CANCER MAWA HONE | Fatores prognéstics e predivos Patologia au Céncer de mama Si ‘no homem Tratamentos para o céncer — de mama masculina Hormonioterapia Recorréncia local e metastase Quimioterapia Caso clinico Consideragées finais Bi FATORES DE RISCO A etiologia dos tumores malignos da mama masculina, assim como de varias outras neoplasias, malignas, ainda é desconhecida, No entanto, alguns fatores estudados parecem aumentar o risco desta doenga, como: = historia familiar, = sindrome de Kiinefelter, m fatores endécrinos; = exposigdo ocupacional ao calor: = radiago ionizante. © Quadro 1 traz algumas caracteristicas desses fatores de risco.mapeado no cromossomo 13, aumenta em 15 vezes o isco para a neoplasia Essa mutagdo ¢ freqiente entre judeus ashkenazi, que apresentam incdéncia ‘aumentada quando comparada com outras ragas 143 Quadro 1 2 3 Ss FATORES DE RISCO PARA O CANCER DE MAMA MASCULINA BS Historia familiar Em aproximadamente 30% dos c&noeres de mama masculina ha historia 3 familiar positiva para a doenga "A mutagao do gene supressor BRCA.2, s Sindrome de Kiinefelter | Aumenta em 20 a 50 vezes orisco para desenvolver cAncer de mama, Ela presenta gendtipo XXY, hipoplasia testicular, azoospermia, ginecomasta, nivels elevados de FSH e LH e diminuigéo de testosterona,* Fatores endécrinos | Homens com doengas hepatcas crénias, como cose, esquistossomase leooismo, apresentam maior isco devido ao aumento do estrogénio endégeno ddecorrente do comprometimento do metabolisma hepatica O uso do estragénio ‘exégeno por transexuais® ou para ratamento de cdncer de préstata avangado também pode eleva o rsco para desenvolvero céncer de mama.? Exposigéo ccupacional | Trabalhadores da funcigéo e metalirgicos tem maior incidéncia de c&ncer de a0 calor mama devido provavelmente ao efeito de supressao testicular? RatiagZo ionizante | Arealizagao de radioterapia no trax na infncia para tratamento de lnfomas ‘aumento rsco do cAncer de mama.* Proceso inflamatério | Casos de eéncer de mama no homem tém sido descritos em pacientes com e traumatismo historia prévia de orquite bilateral E comum os pacientes de ambos os sexos, relatarem traumatismo na mama, quando do diagnéstco. Porém, se trata da constatagio de uma tumoraco ja existente."” 1. Qual das alternativas abaixo NAO é fator de risco para o cancer de mama no homem? A) Esquistossomose. B) Sindrome de Klinefelter. C) Traumatismo. D) Radiagdo ionizante. 2. Assinale a alternativa INCORRETA em relacao aos fatores de risco do céncer de mama em homem A) Em aproximadamente 30% dos cénceres de mama masculina ha histéria familiar positva para a doenga, B) Amutagao do gene supressor BRCA-2, mapeado no cromossomo 13, aumenta em 15 vezes 0 risco para a neoplasia C) Asindrome de Klinefelter aumenta em 20 a 50 vezes o risco para desenvolver cancer de mama, D) Homens com doengas hepaticas crénicas como cirrose, esquistossomose e alcoolismo apresentam menor risco devido ao aumento do estrogénio endégeno decorrente do comprometimento do metabolismo hepatico. Respostas no final do capitulog CANCER MAWA HONE | If FATORES PROGNOSTICOS E PREDITIVOS Os fatores prognésticos e preditivos so os mesmos do cancer de mama na mulher, tais como: linfonodos axitares positives; estadiamento (tamanho do tumor e comprometimento de pele); grau histologico; Teceptores hormonais; HER2; invasao de vasos sangliineos ¢ linfaticos, idade. LEMBRAR prognéstico é reservado para os pacientes jovens com receptores hormonais ne- gativos e presenca de expresso do oncogene HER2. Esses fatores sao indicativos de sobrevida do paciente e de terapia adjuvante. I DIAGNOSTICO Como no esta preconizada a realizagao de mamografia periddica no homem, o cancer de mama raramente é diagnosticado na fase assintomatica, pois nao hé screening radiolégico, ¢ as mamas quase nunca sao examinadas durante avaliagao médica. Screening ou rastreamento radiolégico é a realizago de mamografia anual em mulhe- res assintomaticas com mais de 80 anos de idade, visando ao diagnéstico precoce. ‘A apresentagao mais freqiiente é o nédulo de localizacao subareolar, indolor, de consisténcia endurecida presente em 90% dos casos. Outros sinais presentes no exame fisico incluem derrame papilar sanguinolento (15%), ulceragaio de pele, retragao de papila, fixagdo ao musculo peitoral maior. O exame deve incluir também as cadeias linfonodais nas axiias e fossas supra e infracla- viculares,marios, eczema, tumores benignos como o papiloma ¢ o lipoma e sarcomas da parede @ diagnéstico diferencial deve ser feito com ginecomastia unilateral, abscessos ma- tordcica, | PROACI | SEMCAD | Apésa suspeita clinica, deve ser realizada a mamografia bilateral, que é o principal exame de imagem utilizado para o diagnéstico. As caracteristicas radiolégicas sao a presenga de nédulos bem definidos, excéntricos em relagao papila com bordas espiculadas e ocasionalmente microcalciicagdes, o que difere da ginecomas- tia, cuja imagem se apresenta como uma area arredondada, regular com aumento da densidade @ posicionada simetricamente em relacdo a papila. Linfonodos axilares aumentados e edema de pele podem ser vistos na mamografia do paciente com céncer de mama, Aultra-sonografia é itil como complemento a mamografia e no diagnéstico diferencial de absces- sos mamérios. A citologia pode ser realizada tanto através da pungao aspirativa com agulha fina (PAA) do nédulo como da coleta do liquido do derrame papilar. Porém, o diagnéstico histopato- légico se impde com a realizagao de pungdo bidpsia com agulha grossa (core biopsy) ou bidpsia inirgica (incisional ou excisional). QEMBRAR, Aap? Adisseminagao metastatica apresenta a seguinte freqiiéncia: metdstase dssea - 70 a 80%; metdstase pulmonar - 15 a 25 %; metdstase hepatica - 5 a 10%; metastase cerebral (sistema nervoso central) - 6%. A cintilografia éssea, a radiogratia de torax e a ultra-sonografia abdominal sao exames solicitados para o estadiamento que segue as mesmas regras do TNM usadas no cancer de mama feminino. Cestadiamento TNM pode ser consultado em www inca.gov. br. © 3. Quais sdo 0s fatores prognésticos e preditivos do cancer de mama no homem?cfvcenoe wawanovou | 0 4, Leia as afirmagies a respeito do diagnéstico do cancer de mama no homem e escolha a altermativa correta |!- Nohomem, 0 cancer de mama raramente é diagnosticado na fase assintomatica, pois nao ha screening radiologico, e as mamas quase nunca s4o examinadas durante avaliagao médica, II Aapresentagao mais freqente é o nédulo de localizagao subareoiar, indolor, de consisténcia endurecida presente em 90% dos casos de cancer de mama, Ill- Outros sinais presentes no exame fisico incluem derrame papilar sanguinolen- to (15%), uloeragao de pele, retragdo de papila, fixagéo ao musculo peitoral maior. Estdo corretas apenas as altemnativas A) 8) Il ©) I D) I,llell Resposta no final do capitulo 5. No que consiste o diagnéstico diferencial do céncer de mama em homem? 6. Quais séo as caracteristicas radiologicas do cancer de mama no homem? 7. Dos sinais abaixo relacionados, o que apresenta maior prevaléncia com o cancer de mama no homem é: A) nédulo. 8) mastalgia C) derrame papilar sanguinolento. D) ginecomastia Resposta no final do capituloBW PATOLOGIA © tipo tistologico mais comum é o carcinoma ductal infltrante responsavel por 85% dos casos de céncer de mama no homem, seguido pelo carcinoma ductal in situ (10%). O carcinoma lo- bular é raro, provavelmente devido & menor quantidade de Acinos e ldbulos no tecido mamario masculino. Outros tipos histolégicos pouco freqilentes sao o carcinoma pilifero, o medular e a do- enga de Paget da papila." O estudo imuno-histoquimico avalia os receptores hormonais e a superexpressao do oncogene HER2, Os receptores de estrogénio sao positivos em 87%, os receptores de progesterona sio po- sitivos em 63% ¢ o oncogene HER2 presente em 29% dos canceres de mama masculino, IE TRATAMENTOS PARA O CANCER DE MAMA MASCULINA CIRURGIA Aoperagio indicada é a mastectomia radical modificada pela técnica de Madden (conservagao cdo misculo peitoral maior e menor ¢ linfadenectomia axilar). A mastectomia radical de Halsted (resseogao dos musculos peitoral maior e menor elinfadenectomia axilar) esta indicada em casos de invasao do misculo peitoral maior e comprometimento dos linfonodos de Rotter (interpeitorais) Atualmente, a mastectomia simples, isto é, apenas a retirada da mama preservando os musculos. ‘com pesquisa de linfonodo sentinela, pode ser realizada em pacientes sem comprometimento dos linfonodos axilares e tumores iniciais. No caso de positvidade do linfonodo sentinela, o esvazia- mento axilar se impoe. Acirurgia conservadora, ou seja, a resseogdo de um segmento ou quadrante da mama, nao esta indicada no cancer de mama no homer, © 8. Quais os tipos histoldgicos mais comuns no cancer de mama masculina? | PROACI | SEMCAD |cfvcenoe wawano vou | 3 © 9. 0 diagnéstico diferencial da doenga de Paget deve ser feito com: A) papitoma intraductal B) angiossarcoma, C) carcinoma pilifero D) eczema. 10. Assinale a alternativa correta sobre o tratamento cirirgico do cancer de mama em homem. A) Aoperagao indicada 6 a mastectomia radical modificada pela técnica de Madden (ressecgdo dos misculos peitoral maior e menor e linfadenectomia axila). B) Amastectomiaradical de Halsted (conservago do misculo peitoral maior e menor e linfadenectomia axilar) esta indicada em casos de invasao do misculo peitoral maior e comprometimento dos linfonodos de Rotter (interpeitorais), C) Atualmente a mastectomia simples, isto é, apenas a reirada da mama preservando ‘os muisculos com pesquisa de linfonodo sentinela, pode ser realizada em pacientes sem comprometimento dos linfonodos axilares e turores iniciais, D) Acirurgia conservadora, ou seja, a ressecgdo de um segmento ou quadrante da mama, esté indicada no cancer de mama no homem, Respostas no final do capitulo RADIOTERAPIA Devido ao pequeno tamanho da mama masculina e a proximidade do tumor com a musculatura peitoral, € comum a presenca de margens posteriores (profundas) exiguas ou comprometidas, sendo indicada quase sempre a radioterapia adjuvante apds masteciomia radical modificada (Madden) no plastrao toracico. Outras indicagdes de radioterapia adjuvante so comprometimento de pele, da parede toracica quatro ou mais linfonodos comprometidos, linfonodos fusionados ou com invasao extracapsular. A presenca de linfonodo positivo no nivel 3 da axila indica radioterapia da fossa supraclavicular. A radioterapia neo-adjuvante pode ser realizada em associagao com quimioterapia ou hormonioterapia em tumores localmente avancados para toné-los ressecaves. HORMONIOTERAPIA Como a maioria dos pacientes apresenta receptores hormonais de estrogénio e progesterona po- sitivos, a terapia adjuvante com tamoxifeno na dosagem de 20mgidia por period de 5 anos é a forma de tratamento mais recomendada,@ s inibidores da aromatase nao estéo indicados no cancer de mama masculino, QUIMIOTERAPIA Aquimmioterapia adjuvante esta indicada nos pacientes com linfonodos axilares postvos, tumores volu- mosos e alto grau histoldgico (descrigdo de laudo histopatologico que define um tumor agressivo}. Quando os receptores hormonais sao positivos, devemos realizar hormonioterapia com tamoxi- feno por 5 anos apés o término da quimioterapia. Em tumores receptores hormonais negativos, realizamos apenas a quimioterapia. Os farmacos mais utilzados so a doxorrubicina,ciclofosfamida 2 0s taxanes (pacitaxel e docetaxel). senta expresso do oncogene HER? na adjuvancia ou na doenga metastatica necesita @ © uso do anticorpo monoclonal trastuzumabe no céncer de mama masculino que apre- de maiores estudos que validem sua indicagao. HM RECORRENCIA LOCAL E METASTASE A recidiva local é tratada com ressecgao cirtrgica (margens livres) e radioterapia do plastrdo to- racico, caso nao tenha sido realizada anteriormente, seguido de hormonioterapia. Ametastase a distancia antigamente era tratada com castragdo cirirgica (orquiectomia bilateral) mas alualmente é realizada hormonioterapia com tamoxifeno ou, como segunda linha, a busereiina (andlogo LH-RH).* na bacia para reduzir orisco de fraturas e na metastase cerebral. A quimioterapia est indicada quando o paciente apresentar resisténcia ao tratamento hormonal e em tumores com receptores hormonais negativos. © Aradioterapia pode ser usada nas metastases 6sseas localizadas na coluna, no fémur masculina? © 11. Quais sao as indicacdes de radioterapia adjuvante no tratamento do cancer de mama | PROACI | SEMCAD |12, O que sdo as radioterapias adjuvante e neo-adjuvante? Que relagao existe com o tratamento do cancer de mama masculina? CANCER MAWAN HONE | 13, Nao é indicagdo de radioterapia no cancer de mama masculina A) comprometimento de pele B) dois linfonodos axilares positivos. C) margem profunda comprometida, D) metastase cerebral 14, Pode ser usada como hormonioterapia no cancer de mama masculina, EXCETO: A) tamoxiteno. 8) andlogo LH-RH C) castragao D) finasterida. 15, Os férmacos a seguir possuem eficécia no tratamento do céncer de mama no homem, EXCETO: A) doxorrubicina, 8) interferona, C) docetaxel. D) ciclotosfamida, 16, Qual o anticorpo monoclonal pode ser usado na adjuvancia em pacientes que expressam 0 oncogene HER2? A) Imatimibe 8) Transtuzumabe C) Bevacizumabe. D) Geftinibe. Respostas no final do capituloCASO CLINICO © exame fisico, encontramos uma tumoragao na mama direta, retroareolar com 2,0om de diémetto. A axila dreita apresenta linfonodo aumentado de consisténcia endurecida. ‘Amamografia mostrou nédulo espiculado, excéntrico a papila. © exame citolégico do liquido papitar evidenciou a presenga de células malignas. Foi feito “core biopsy" cujo laudo histopatologico foi de carcinoma ductal infiltrante. A imuno-histoquimica mostrou que os receptores de estrogénio e progesterona eram positivos. A radiografia do torax, a cintlografia 6ssea e a ultra-sonografia de abdome eram normais. oO Um paciente com 62 anos apresenta derrame papilar sanguinolento a direita, Durante O paciente foi submetido & mastectomia radical modificada pela técnica de Madden. O estudo histol6gico da pega operatoria evidenciou carcinoma ductal infltrante com 2,5cm, alto grau histol6gico, margens livres e 2 linfonodos positives dentre 19 examinados. O paciente foi submetido a terapia adjuvante com quimioterapia. Foram feitos 4 ciclos de doxirrubicina (adriamicina) e ciclofosfamia e 4 ciclos de docetaxel, seguidos de hormo- nioterapia com tamoxifeno 20mg/dia com proposta de 5 anos de tratamento. O paciente ficara em controle semestral durante este periodo. 417. Que observages podem ser feitas em relagao ao tratamento do paciente apresentado no caso clinico? Vocé agiria de outra forma? Explique. HE CONSIDERAGOES FINAIS O c&ncer de mama masculino é uma doenga pouco freqilente que apresenta maior incidéncia em pacientes portadores de sindrome de Klinefelter, exposi¢ao ocupacional ao calor, doengas hepa as e radioterapia previa no torax. O sinal mais freqliente é a presenca de nédulo palpavel, porém o de maior prevaléncia para o céncer 6 0 derrame papilar ‘Aneoplasia aparece no homem em uma idade mais tarde em comparagao com as mulheres, ¢ 0 diagnéstico é feito em fase mais avancada da doenga, pois os homens nao possuem o habito de realizar auto-exame e suias mamas nao costumam ser avaliadas durante os exames olinicos | PROACI | SEMCAD |CANCER MAWAN HONE | © método de imagem mais apurado é a mamografia, que deve ser complementada com a ultra- sonografia e os exames necessirios para realizagao do estadiamento clinica. O diagnéstico his- topatologico é realizado apés core biopsy ou biopsia cirurgica. O tipo histolégico mais treqlente 60 carcinoma ductal infltrante (CDI, e os receptores hormonais para estrogénio e progesterona geralmente sao positivos. LEMBRAR 0 tratamento cirtrgico de escolha ¢ a mastectomia radical modificada. Porém, em cas0s iniciais com axila clinicamente negetiva, a mastectomia simples com pesquisa do linfonodo sentinela pode ser indicada. E fregilente a necessidade de complementagao com radioterapia devido & escassez do tecido mamério nos homens, o que tora freqiientes as margens exiguas. A quimioterapia esta indicada em pacientes com linfonodos axilares positivos, tumores volumosos € com alto grau histoldgico, A hormonioterapia tem indicagao em pacientes com receptores hormonais positivos. O medica- mento de escolha é 0 tamoxifeno. da mama masculina visando o diagnéstico precoce do cancer e conseqientemente 0 © Aanalise deste capitulo nos sugere que ha necessidade do exame clinico sistematico aumento da sobrevida livre de doenga. RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atividade 4 Resposta: C Comentario: Traumatismo néo ¢ fator de risco. Apenas chama a atengdo para um nédulo ja exis- tente Atividade 2 Resposta: D Comentario: Homens com doengas hepaticas crénicas como cirrose, esquistossomose e alcoolsmo apresentam maior risco devido ao aumento do estragénio endégeno decorrente do comprometi- mento do metabolismo hepatico. Atividade 4 Resposta: D Atividade 7 Resposta: C Comentario: Apesar de o nédulo sero sinal mais freqiiente, o que tem maior relagao (prevaléncia) com o cancer de mama no homem é o derrame papilar sanguinolento.Atividade 9 Resposta: D Comentario: Doenga de Paget é uma modalidade de cancer de mama que causa uma ulceragao na papila, fazendo diagnéstico diferencial com eczema. Atividade 10 Resposta: C Comentarios: A operacao indicada é a mastectomia radical madificada pela técnica de Madden (conservagao do musculo peitoral maior e menor ¢ linfadenectornia axiar). A mastectomia radical de Halsted (ressec¢ao dos misculos peitoral maior e menor e linfadenectomia axilar) esta indica- dda em casos de invaséo do musculo peitoral maior e comprometimento dos linfonodos de Rotter (interpeitorais). A ciurgia conservadora, ou seja, a ressecgdo de um segmento ou quadrante da mama, nao esta indicada no cancer de mama no homem Atividade 13 Resposta: B Comentario: A indicagao de radioterapia so quatro ou mais infonodos axilares posttvos, Atividade 14 Resposta: D Comentario: Finasterida é um medicamento usado em hiperplasia prostatica benigna. As outras ‘opgdes s4o exerplos de hormonioterapia, Atividade 15 Resposta: B Comentario: Interferon nao tem indicagao no cancer de mama no homem. Esta indicado em mela- noma metastatico, As outras opgdes so quimioterdpicos de rotina Atvidade 16 Resposta: B Comentario: © trastuzumabe é a resposta correta (0 anticorpo monoclonal usado em pacientes que superexpresa 0 oncongene HER2 no estudo imuno-histoquimico), REFERENCIAS Brasil. Mini INCA; 2007. io da Satide, Instituto Nacional de Cancer. Estimativa de cdncer no Brasil, Rio de Janeiro: * Zuma §, Baud F Viale G, Carcinoma de mama masculina. In: Veronesi U. Mastologia oncolégica. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p. 491 ® Boff RA, Wisintainer F, Mastologia modema: abordagem muttidisciplinar. Caxias do Sul: Mesa Redonda: 2006. | PROACI | SEMCAD |‘Figueira Fiho AS, Araujo RR, Costa LO, Santos AL, Galvao EB. Cncer de mama em homem. Estudo de 13 casos, Revista Brasileira de Mastologia. 2003;13(3) 116. 5 el-GazayerliM, Khalil HA, Abdel Aziz, Riad W, el-Zawahry MM. Cancer ofthe alimentary tract in Egyptians. 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