—— KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boro, ep. 9536, Fkas. 231991 Jember 68121 KARTU PERAWATAN ENDODONSIA KLINIK ILMU KONSERVASI GIGI Nama Pendeta No. Endodons Pekeraan Jers Kean anal : Unur Dik Chen No Tel. Nama Operator Perawat Gil Tele. DIAS a ay saya 2p an oss 28 1-9 a Catan 1. Bia jawaban adalah Ya /Ada beriah anda (+) 2 Bilajawaban adala Tidak | Tidak ada brian tanda(-) 3. Bila tidakcherjakanberlahtenda (0) Kelunan Penderta Bila ada perawatan yang telah diakukan pada gg tersebut Keadaan umum penderia(iwayat meds) Alegiterhadap GEJALA SUBYEKTIF (sebelum diperiksa): Saki Taam 4 MengunyaNQehan@ © een + Dingn nw 1 Spertan *Panas * Cekoteeht * Seempat Manis *Beniana 1 Nenjlr ke som = Kemerg Lamanya terse ‘ai ment jam PEMERIKSAAN OBYEKTIF Pembengkakan esta cal Peroras Kegoyangan ig = Pembengkakan kel Submand Karena kates Deralat oyeng + Pembengkakan ke, Subment Kereaa e o Pembengkakan intra oa Karena vauma Fue Tokanan sat Ginga eka igh Goi taros Perusi sai ‘Neal 7 ‘Superficial Papas sat * Hipereis " Media Gigi berubah wana * Revs. Protunda : Polp Fatt TIES PAM Pp Lokal Exsi Abts *Gingval TesVitaitas Viaitster (EPT) Tes kavitas Testhermal—* Panas. Tes jum ile # Dirgin. Visas gi ‘GANBARAN RADIOGRAFIK Resorpsl Eksteral Daerah Pelpikal: -Ruangpupalsaluran aka rar Resor intral = Radopek Normal * ‘Normal Uaina dura © Radiotsensi * Benghok + Normal Fraktw Terputus * Lotas * Menebal Kasai Hiersementosi. Mentyan perodoria NM! nnn #Tepus 1 Dagross Kink - - 2 Diagnose Kelainan Periapical: — 8 Rencana Peravatan Endodontk”Y Pulp caping upekto/ endodontic Teknik Pengisin : Pup capping: indirect direct PreparasiSA —: slep back crown down I Korvensionl. Pengisian SA: Kondensas lateral singe cone Lain o 4, Rostra telap : Bahan Restorasi 5, Prognosis Baik 7 dragukan tdak bak1 pont HARTA ‘Gambar keaton go) pada saat deans 408 Sada uy 2. Gambar desain (ut ine) endodontk dan keadaan gigi setlah perawatan endodontik 3. Aasan pemilnan bahan Operator Tanggal NM Prat Instuktur ‘TAHAP PERAWATAN (Macam Pekerjaan) Pulp capping /Pulpektomi/ Endodontk Tanggal Perawatan instr PEMBAYARAN BEAYA PERAWATAN. — TANGGAL KETERANGAN. JUNLAH ADMINISTRAS! Rp. Pp.