KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI «I. Kalimantan No. 37 Kamps Tegal Bot, Tp. 393588, Fs. 31991 Jember 68121 KARTU PERAWATAN TUMPATAN (PLASTIS) BAGIAN KONSERVASI GIGI Nama Pender . No, Tunpatan Pele : Jerson a Umur — aisin : io Telpite : ” sara Peravatn ih a 0--0-0- Pa) OO TT ee aoe TRH Be Te CCATATAN : 1. Blajamabanadalan Ya/Adaberiatanda (+) 2. Bajawaban adalah Tidak | Tidak adaberloh anda (-) 13. Blatdakkeqakan bertanda (0) Keluhanutama la ada perawatanyangtelahélakukan pada giitersebut Keadaanumumpenderta rnayatmeds) oe Saereeaerl me saa = fees ese sgesnara ; teva Thonn rg to cn oe aaa a a opi ” = Benakok "© Normal * pie. © Ramifikasi ” ” © Fraktur © Terputus Berbotas © Obliterasi - © Lokasi © Menebal a Berbatas jelas ..... . : ~ i smentosis. ‘Memibran periodontal ae Hiparse ‘¢ Normal © Terpulus. ‘@ Menebal .....-» apnea Reem 2 Pulptis reversible (post perawatan pulp capping) fae ‘eye ee — one in saa4. Gambarkeatlaan gig! pada saat diagno (48 5, Gambar desain (outline) preparasi kavtas 6. Alasan pemiihan bahan restorasi te Operator Tanga; NIM TAHAP PERAWATAN (Macam Pekerjaan) GIC / Komposit/ Sandwich Preparasi belum selesai Preparasi sudah selesai Dentin konaisioner Liner / Subbase Basis Elsa Bonding Pemasangan matrix wedges Tumpatan Poles PEMBAYARAN BEAYA PERAWATAN KETERANGAN ADMINISTRASI Rp. Re.TANGGAL PERAWATAN, INSTRUKTOR PEMBAYARAN BEAYA PERAWATAN TANGGAL KETERANGAN JUMLAH ‘ADMINISTRASI iq | RP |] Beaya Perawatan Endodontia ap L x 7