Draft Penggolongan dan Tarif Jasa Medis Bedah Vaskuler

PESBEVI, 2019

KECIL 1 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP

1,100,000 1,650,000 2,200,000 2,750,000 3,850,000 4950000
1 Skleroterapi 1 tungkai sederhana
2 Skleroterapi 1 tungkai kompleks
3 Skin laser varises 1 tungkai
4 Cabut CDL Temporer
5 Incisi drainage abses sederhana
KECIL 2 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP
1,650,000 2,200,000 2,750,000 3,575,000 4,675,000 6050000
6 Skleroterapi 2 tungkai sederhana
7 Skleroterapi 2 tungkai kompleks
8 Skin laser varises 2 tungkai
9 Vena seksi
10 Pasang CDL temporer
11 Cabut CDL semi permanen
SEDANG 1 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP
2,750,000 3,300,000 4,400,000 6,050,000 7,150,000 8250000
12 Incisi drainage abses multiple/kompleks
13 Redebridement
14 Fasciotomi dekompresi
15 Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 2 tungkai
16 Flebektomi 1 tungkai sederhana
17 Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 1 tungkai
18 Joint operasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa rekonstruksi vaskuler

SEDANG 2 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP

3,850,000 4,950,000 6,050,000 7,150,000 8,800,000 11,000,000.00
19 A-V Shunt Radial (Brescia Cimino)
20 Debridement dan evakuasi hematom
21 Debridement dengan ultrasound
22 Debridement dan tutup defek kaki diabetik/CVI sederhana
23 Flebektomi 1 tungkai kompleks
24 Eksplorasi vaskuler ekstremitas tanpa rekonstruksi
25 Flebektomi 2 tungkai
26 Stripping Varises 1 tungkai sederhana
27 Debridement sederhana
28 Pasang CDL semipermanen
BESAR 1 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP
5,500,000 6,600,000 8,250,000 9,900,000 12,100,000 14,300,000.00
29 Debridement dan tutup defek
30 A-V Shunt Cubiti
31 Debridement angkat graft perifer
32 Second look laparotomi pasca Op I tanpa rekonstruksi
33 Trombektomi 1 ekstremitas
34 Eksplorasi vaskuler intraabdomen tanpa rekonstruksi
35 Eksplorasi vaskuler leher tanpa rekonstruksi
36 Eksisi Ligasi & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler sederhana (tanpa graft)
37 Lumbal simpatektomi unilateral
38 Stripping Varises 1 tungkai kompleks (flebektomi/debridement ulkus vena)
39 Stripping Varises 2 tungkai sederhana
40 Konsul cito repair primer pembuluh darah ekstremitas
41 Ekstremitas Angiografi sederhana
42 Eksisi limfedema
43 Eksisi ligasi pseudoaneurisma sederhana
44 Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma repair primer
45 Debridement kompleks
46 Pasang implantable akses port (celsite)
47 Debridement dengan amputasi minor kaki diabetik
 BESAR 2 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP
8,250,000 9,900,000 11,550,000 13,200,000 15,400,000 17,600,000
48 Lumbal simpatektomi bilateral
49 Ekstremitas Angiografi selektif
50 Karotis Angiografi
51 Viseral Angiografi
52 AVM Angiografi selektif
53 Eksisi ligasi pseudoaneurisma kompleks
54 Endovenous Laser Treatment (EVLT) 1 ekstremitas
55 Trombektomi 1 ektremitas dengan debridement dan fasciotomi
56 Trombektomi 2 ekstremitas
57 Eksplorasi dan ligasi tinggi vena ovarica pada PCS
58 Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma dengan graft
59 Amputasi mayor kaki diabetik atau kasus vaskuler
KHUSUS 1 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP
11,000,000 13,200,000 15,400,000 18,700,000 22,000,000 27,500,000.00
60 Debridement angkat graft intraabdomen
61 Splenektomi ec Hipertensi portal /lain
62 A-V Shunt dengan graft vena/sintesis
63 Trombektomi 1 ekstremitas dengan angiojet
64 Eksisi Luas & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler kompleks (tanpa graft)
65 Stripping Varises 2 tungkai kompleks (flebektomi/debridement ulkus vena)
66 Endoablation dengan multiple flebektomi 1 ekstremitas (EVLT/RFA/Venoseal/Clarive)
67 Rekonstruksi Aneurisma Arteri Iliaka per laparotomi
68 Ekstremitas Angiografi dengan balon (1 balon)
69 Viseral Angiografi dengan balon (1 balon)
70 Ekstremitas Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent)
71 Viseral Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent)
72 Implantasi vena cava filter
73 AVM Angiografi + Embolisasi
74 Coiling/embolisasi PCS
75 Konsul cito repair primer pembuluh darah leher
76 PSE (Partial Splenic Embolization)
77 Direct Puncture Embolo Sclerotherapy

KHUSUS 2 Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP SVIP EVIP

16,500,000 20,350,000 24,750,000 29,150,000 33,000,000 38,500,000.00
76 Simpatektomi laparoskopi
77 Simpatektomi torakoskopi
78 Trombektomi 2 ekstremitas dengan angiojet
79 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA)
80 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) dengan Graft
81 Rekonstruksi Karotid body tumor
82 Rekonstruksi vaskuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintetis
83 Release Thoracic Outlet Syndrome
84 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis per laparotomi
85 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri Iliaka per laparotomi
86 Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitas pada CLI dengan graft autolog
87 Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitas pada CLI dengan graft sintetis
88 Rekonstruksi Aortoiliak/bifemoral pada kasus Leriche's syndrom
89 Splenektomi, ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt pada hipertensi portal
90 Splenektomi dan ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt dengan graft
91 Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal
92 Splenorenal shunt Warren ada hipertensi portal dengan graft sintetis
93 Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan autograft
94 Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan graft sintetis
95 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan autograft
96 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan graft sintetis
97 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma
98 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintetis
99 Rekonstruksi vena pada kasus-kasus DVT kronik
100 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai
101 TIPS endovaskuler
102 Karotis Angiografi dengan balon (1 balon)
103 Karotis Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent)
104 Tindakan embolisasi + angiografi (endoleak)
105 Konversi EVAR -> open
106 Endoablation dengan multiple flebektomi 2 ekstremitas (EVLT/RFA/Venoseal/Clarive)