DIAGHOSTICOS Perm EJES pana TFAMTO-JUVEMIL st gu Ge ~10 Introduccién Hace aproximadamente 25 afios, la Organizacién Mundial de la Salud convo- 6 un seminasio en el que se estudié la necesidad de una clasificacién multiaxial de los trastornos psiquidtricas en los nifios (1). En ese momento se propusieron tres ejes: sindromes psiquistricos clinicos, nivel intelectual y factores etiol6gicos asociads (fisicos o ambientales). Posteriormente se sugirié dividir este tercer eje «en dos partes. En 1975, la OMS publicé un articulo con estudios de estos cuatro jes, de los cuales los tres primeros fueron tomados de la Octava Edicién de la Clasificaciéa Intemacional de Enfermedades (CIE-8) (2). Est6s estudios mostra- ron el aumento de fiabilidad asociada al empleo de los ejes: Posteriormenite, en 1975, se introdujo ust esquema multiaxial en Gran Bretafia,en el que se afiadié un je mAs para los trastomnos especifices del desarrollo, que previamente se habjan itcluido en “factores biolégicos”. Este esquema se bas6 en la recién introducida CIE-9, con una lista relativamente simple de situaciones psicosociales asociadas. Estudios posteriores indicaron que la fiabilidad del eje psicosocial era inacepta- blemente baja, y con el proyecto de una nueva edicién de la CIB para 1990. un ‘grupo de trabajo se reunié para rédactar él eje psicosocial, siguiendo los mismos Principios empleados para los trastomos psiquidtricas de Ja CIE-10. De esto se deduce que este eje incluye una especificacién mucho més détallada de los crite- tos que se deben emplear para la codificaci6n independiente de cada factor estre- sante psicosocial identificado.” Este libro, por lo tanto, proporciona una clasificacién de los trastornos psi- quidtricos en nifios y adolescentes que utiliza 1a décima revisin ‘de la Clasificacién Intemacional de las Enfermedades (CIE-10), pero con una estruc- ‘tara multiaxial. Los cuatro primeros ejes emplean precisamente las mismas cate. gorfas diagnésticas que la CIE-10 y el mismo e6digo mimérico, pero las catego- rias sc han ordenado de una forma algo diferente en la estructura multiaxial, para ‘que los cédigos que se pueden aplicar alos nifios y los adolescentes aparezcan antes. El Eje V (situaciones psicosociales anémalas asociadas) comprende un Conjunto de caticterfsticas que se incluyen en a CIE-10 como varios eédigos “Z", pero que se describen con mayor detalle en este libro. El desarrollo de este wes +2dtuo> ‘ered openzope EA SOWA $0 ‘19[diuoo uoroenjen gun enoR) etx ervew oseney Pepmuosiad vj 2p sowowery 1 of ora olovoTe 2p orefgp 138 upond onb seuajgaid song. SOONMD souorses], 1 fs +efp oom uoknjou 98 ay NSC repeninw upreayre x ug “operas ep upjooipad ef o2 & onwanares tap on {> G2 cota reps apand nb ptonsieju 2p mansn ea un ¥ ausouna Sena vol 9p oun es “=f soues um usreeees on eadur armas Musee or TeIxey jn ugpenyeag Die: Ot- 312 Wuvd Sara vos Sorusonsvid woras ~soL)ndy — Bore veoz : i 6 {3 12 v2 opmire o oonspuseIp us z-¢97 (110 (e2p9218 00) opeaypodre ou rou worse, 02 | = | OFS POMP woo ATWSa YpPEYITT 9638 Evaluncin mltasat resto de este spurtado describe eada uno de lox ej Nos cents 0 si Eje I: Trastornes clinic Otrus problemas que pueden ser objeto de alencién clinica 1 incluidos eis bs elasificue rsondlidad y el retraso mental Tambié lt0s trastomos que. Cuando un in vaya seguido de Ia frase consulta)», En el caso de del Bje I, este hecho debe codifi- cearse como Z03.2 [V7 ity que aplazar un diagndstico del Eje I hasta recoger alguna informacion adicional, este hecho se co- difiearé coino R69 (799.9), Eje UI: Trastornos de la personalidad Retraso mental UI incluye fos trastomos de la personulidad y el reraso puede utilizarse para hacer constar mecanismos Ge defense y caracteristicas desadapiativas ce la pertonalidad, atin LEMASSON. 5A Ftscopia uaa atin tw at, Braluscién mutant 39 ia la indole de la terapéuti femtes de las i lwastomo de la personalidad (ea atin nimero de eSdigo), También puede indicarse ea hhabicual de mecanismos de de- fensa desadapativos. Eje IM: Enfermedades médicas 5 Be ll incluye tas enfermedades médicas scuses que son Potencialmenterelevantes para la compreasisn o abordaje del wae Sine, mental del sujeto, Estos estados estén casticados fuera acl remy Tstomos menaless dela C1E-10 (y fuera del cap, Vee {2 CIE9-MO). En el cusdro que aparece cespude se propmreronn tuna lista de las principales eategorias ce enfermedades mesica,ne ltt ‘Af an} snyjanbe sopor ap trou sewor 2999 oat ssiusigt 0 s2jetoosoa4ed roweiqoad suan cues 22494 rouinpdesoy vofouansont wt 9p on s18009 wo asrewor uaqep anb reie}goud 1 -oyeco ‘aonpuco 0 ew}gaxd un amen amse0Ey Laq9p O19 “reioge] uproowasd tun o1 80d soyueeas “3p 507 “suowed bun sod sepeivoussdrs sou 1 9¢ an Ue OrxaIWOD [2 o> opevo} i soworsen £0} 2p oonsgu ‘pond onb sereuaiq 9) 38 AT of pe ug, saroniaquin & sepeprosonisd sougorg Al af ‘sopeze}e itt af opuroue pesypuy IeUO|opE upoeuUOsUI eunSfe :9Boma ap eid ny 'spufeip un sezmde ot “ound si ofa» fp oworsen upduny 9fg [9 wo aneeaajas 20p01 EIsu09 2eH90¢ ‘onspufeyp un 9p spuy 20a) (urnsur 2p uoioensruiupe my epejesiuoa is sqap & 2 uoloeqaner9 wn Jo jeyds0u un us esau sno nag woo vot tum opueno “eos pepouuyu &| dod Ying apuord ns ted ‘apand ored “yeweus oworsen 1 Terrepim uppenteag i é a ncn tl [9 Yoo stuawerzastp sepeuorortos serso ow wap ssuwajuD seat Pp oworsen up 1p oWayt o1fns jop omauuere [> 0 peoU9? ws roueuodw ns ap esnea v R ODIgSP OUNL 3p OPES Top owoISEAL Zo9QA 5 | af ~nudisop ns “sontsaudop sewoiuss 2p eisaip esntg so ous tm puna ‘ojdwfa sod “if afg 19 v2 owoa jafy jo ua KsoyeysvEn wos Sewone woispe 1S Og i meu 6 ‘sea0is06 SSpepITen> soiuepunge ent 9p ened spp fos se ‘opesoqea 52 “Epa ns 2p eeioigosd toy aod oy sunu ‘sepepiase ap ewed edu eon ta-euey opments ayneas > Soya ¥ 0899 3 r 354) SoUD}DeILUN © SEpIQEP PEpIAnoE e| ap sauorDeLoT. a ey On ‘pepouuayua- 1we0 o>it0dtu un 2p 8:8 of © ene & Ferbe$ “eaVTgfenisd pepranse e srepisuoa anb Aeyy (OVAA) 19018 pepranse v| ap upEnqwas op vjeosg Eee 5 Teepimw vpcenieag eQ018 sou v9 soins so, apo Fp bplonono sande pp stouminonnd ise spond reg cy ae ache oppenpasy 5546 Bewovelén mulieieh Braluaclén mulianiat 47 OOOO Formato no axial Las clinicos que no descen utilizar el formato multiaxial pue- den simplemente enumerar los diagnésticos apropiados. Quienes cla opcién deben sepui los trasiomas mentales 4 sine ay de de 1s conducta esti consderablemes © alucinaione nexiste una Uofoiicigniadecvaa, Tt“CAPETULO 29 sisbib,.unmsm.edy Pe/Bibvirtuallibros/Psicologia/Manual Psiquiatrialcap-29,htm 58k PSIQUIATRiA DE ENLACE Gustavo VASQUEZ-CAICEDO NOSIGLIA DEFINICION 2) La atencién por ef especialista de los problemas emocionales y Seanoscttives de los pacientes médices Y quirdrgicos; €) La capacitacién det médico no Seats. residentes, internos y Personal no médico, en ef sores vmiento de problemas Comune, en [2 Practica médica: estreserce psicosociales, problemas de salcd Feental Y sintomas psiquigtrices be wtibuyendo a la formacién de 'Scursos humanos para la promocisn de la Salud Mental; @) 2 atencién primaria de un buen ndimero de pacientes que por diversas razones no accederén a ‘ta atencion Psiquiatrica especializada; Que pueden derivar en comportamientos saludables, ‘menguando la calidad y Productividad del servicia n teins a6EL SISTEMA SOCIAL DEL HOSPITAL GENERAL Y LA PSIQUIATRIA DE ENLACE. El escenario principal en el que se desarrollan las actividades de la Psiquiatria de Enlace es el hospital general. El hospital moderno se ha formado en base a las necesidades de la sociedad y refleja sus actitudes, creencias, valores e incluso su economia. El mayor conocimiento cientifico, la creciente especializacién, la utilizacién de complicadas técnicas y procedimientos de ayuda al diagnéstico y los avanzados procedimientos terapéuticos, demandan instalaciones especiales y apoyo técnico de otros Profesionales no médicos; y muchos de los aspectos rutinarios del cuidado médico deben realizarse en modemos y bien equipades centros. La atencién que el avance clentifico y tecnolégico ha hecho posible, esté 2 cargo de numerosas personas (médicos y enfermeras, auxiliares y técnicos diversos, empleados de servicio, asistentes sociales, psicélogos, el sector ‘administrativo y gerencial) que constituyen una organizacién social con su Propla estructura y funciones. El hospital moderno es un hotel, un laboratorio, una escuela, un centro de Investigacién de complicadas tareas ‘administrativas, un lugar de trabajo para muchos y diferentes tipos de Profesionales y trabajadores. La formacién de quienes conforman cada uno de estos sectores es diferente, cada uno con sus propios valores y cultur La coordinacién de estos componentes de la organizacién por una gerencia €s posible, por compartir todos el valor universal de la: salud, creéndose una cultura propia que actuatmente estd en proceso de cambio activado Por las tendencias modernas en la administracién que hacen del hospital una EMPRESA cuyo producto final es la SALUD. En este sistema social el paciente puede verse inmerso en diversas situaciones problema en cada una de las etapas.posibles, desde su acceso al hospital 0 servicios de salud en demanda de-atencién, Algunas son Principalmente dependientes de las necesidades de automantenimiento de fa organizacién imnpuestas al paciente; otras, constituyen casos particulares que el sistema debe tener en cuenta para no complicarlos. Este es el escenario en el cual el médico ejerce sus habilidades profesionales y se desarrollan las actividades de la Psiquiatria de Enlace. Los conflictos entre los diversos componentes de este sistema social son frecuentes. Los problemas en las relaciones médico-paciente y en las relaciones entre los diferentes miembros del servicio y los pacientes son, quizé, los mas notorios por su influencia directa sobre el enfermo; sin embargo, pueden también depender del nivel del sistema social hospitalario en el que se expresan o confluyen otros conflictos. Muchos de ellos pueden darse a nivel de fa gestién organizacional misma, sobre todo cuando la administracién modema, no encabezada por médicos, mengua el Status del médico. Las crecientes presiones burocréticas pueden limitar el rol del médico dentro del hospital, o él puede sentirlo asi, y esto debido a las exigencias de control sobre diversos aspectos de su actividad, sobre los ‘costos que demandan cada una de ellas y sobre la utilizacién de recursos. El reciente interés de los médicos en los temas de gestién de servicios de salud podria cambiar el tipo de conflictos actualmente frecuentes aunque, tal vez, generar otros, Son miiltiples tos conflictos que surgen entre colegas médicos o entre los de otros grupos profesionales. Son comunes los que surgen por la delimitacién de funciones de cada miembro del equipo de trabajo, liderazgo, problemas en la definicién de limites entre diversascreClalidades 0 éreas de trabajo, jgualménte, se dan dificultades en las felaciones entre los diversos (‘ectores profesionales o técniese (médico- enfermera, enfermera-personal susie: de enfermeria, etc.), sa hermanencia de los contlictos papopoaiea Nena de tensiones y, veces, de condici trabajo eficiente. Constituyen Cet En este complicado sistema social son com coeejene, cua importancia es vos frecuencia d crpouderadas parte “inevitable” del ce organizacién de este ” hospital moderno. Mencion: mas frecuentes: 1. Acceso al hospital 2. Atencién Médica Brevedad de consulta informacién (expectativas de la relacién (Ridico-paciente insatistechas). por la brevedad de su duracién impuesta situacién frustrante y generado * Reopacmided de expresar "problemas", obtener sropecto a su enfermedad y tratamiento La consulta, Por el sistema, puede ser una ra de mayores tensiones.b) "Intrusién" de numerosas personas extrafias (técnicos de laboratorio, personal de servicio, médicos, internos y estudiantes). ¢) Diversos acontecimientos (propios de la mecdnica de la organizacién). 4. Situaciones especiales ‘Son comunes diversas situaciones que implican reacciones psiquicas que el médico debe considerar. Mencionamos algunas: a) Dependientes de Ia condicién médica del paciente: Enfermedades de sintomatologia vaga y difusa que constituyen un “problema diagnéstico"; atencién quirirgica y/o procedimientos instrumentales que crean expectativa ansiosa y necesidad incrementada de seguridad y, a veces, verdadero terror; la atencién en la Unidad de Cuidados Intensivos que impone aislamiento en medio de instrumentos complicados, presencia de casos graves y muerte; fa necesidad de Didllsis renal y la inevitable Dependencia de la maquina; los Trasplantes de érganos; los estados de gravedad y terminales. b) Dependientes del entorno personal del paciente: Situaciones de duelo, complicaciones en el Ambito familiar, econémicas; laborales. ¢) Dependientes del Sistema Social del Hospital: Conflictos con ‘™médicos 0 personal (“paciente problema"). El listado de problemas presentado, como puede. verse, incluye précticamente todos los aspectos de la organizacién y funcionamlento del sistema hospitalario; en estos casos, la Psiquiatria de Enlace puede Contribuir sumdndose a los esfuerzos ‘de los servicios correspondientes, Preparando al personal para {a identificacién de problemas y las Intervenciones en las crisis. LA ATENCION DE PACIENTES EN PSIQUIATREA DE ENLACE Los problemas més frecuentes en una sala de medicina que suelen ser ‘motivo de consulta a los psiquiatras, aparecen en el cuadro NO 1. La tarea del psiquiatra es reunir toda la informacién posible del enfermo, su familia, el _médico general y el personal paramédico; Identificar los trastornos Psiquiatricos y las respuestas psicolégicas a la enfermedad fisica, los fasgos de personalidad de los pacientes y sus técnicas de manejar problemas; reunir informacién sobre los aspectos sociales, econémicos y otras influencias ambientales, enfocando sobre los estresores psicosociales que puedan influenciar sobre el inicio, curso, tratamiento y la recuperacién © empeoramiento de la enfermedad; y para recomendar las intervenciones terapéuticas. Es fundamental el contacto personal con el meédico consultante.Cuadro N° 2: Condiciones Médicas y Agentes Farmacolégicos Asociados Cominmente con el Inicio de la Depresion é s Farmacol6 Condiciones Médicas rasentes Farmacolégteoe: Enfermedad de Cushing een Hipotiroidismo Aphemernytt Dope Otros agentes Antihipertensi Hiperparatiroidismo Enfermedad de Addison Geenetidina Lupus Eritematoso Sistémico Ponidina Propanolol Avitaminosis, Anemia Perniciosa s Anti tivos orales Cancer (especialmente abdominal) Ses cee Quimioterapia anticancerosa Influenza Cimetidina : mel Neumonia viral Eee aes Fenotiazina, otros agentes Mononucleosis Infecciosa neurolépticos Pardlisis General (Sifiis Tercia) Barbituricos Trauma encefdlico SIDA Benzodiazepinas Apnea del Suefio EL DIAGNOSTICO Al enfrentar la tarea dlagnéstica, se encontrard con més frecuencia las situaciones siguientes: 1) condiciones médicas que se inician 0 cursan con sintomas psiquidtricos, incluyendo las enfermedades organico-cerebrales; 2) complicaciones psicolégicas de una enfermedad 3) reaccién a la enfermedad y trastomos secundarios a situaciones estresantes debidas y/o asociadas a condiciones médicas; 4) trastornos somatomorfos y trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolégicas y a factores ‘somaticos; 5) sintomas fisicos de los trastornos psiquidtricos; y, 6) factores Psicolégicos que afectan condiciones médicas. 1, Enfermedades médicas que se inician o cursan con sintomas psiquidtricos Una serie de cuadros clinicos suelen iniciarse con sintomas depresive ansiedad que enmascaran la enfermedad médica subyacente. Si su ipeimcide con estresores psicosociales, como ocurre en el caso de duelo en Confusion Cement? 48d con un cuadro neoplasico incipiente, a confusién es mayor. cacarcinoma de piincreas frecuentemente se inicia con depresién, Diversas condiciones médicas y el empleo de ciertos agentes farmacolégicos: enfermedades | endocrinas como el Hipotiroidisimo, enfermedades No ay males metabéiicas y virales, el Apnea del suefio, neoplasiag (cuadro tue 2) Se asocian con el inicio de la Depresién, los corticoesteroides, el sindrome de Cushing, la influenza y la neurosifils, pociee producir depresién o mania. ES frecuente el inicio de Mania en algunas condiciones Médicas Cero a tirotoxicosis, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Influences ait mismo, es comin la inicio de Mania con la administracién de algunos agentes farmacologices conn los Cotlcoestervides, Levodopa, Bromocriptina, Anfetamina, Metilfenidato, Cocaina, IMAQs y Antidepresivos, La CIE-10 incluye en, anexo, contienen una lista de pi asocian con frecuencia , © sindromes en los que destacan los trastornos de la Percepcion (alucinaciones), del pensamiento (delirio) 0 del Tene: Testes (depresion, ansiedad) (Ver el Capitulo ‘correspondiente 2 ). Incluye las Enfermedades CIE-10, (cédigos G00-G99) sponte e,Presentadas en el cuadro N° 3, que sefiala, ademas, algunos agentes farmacolégicos. la identificacién de psiquidtricosCuadro N° 3: Enfermedades del Sistema Nervioso y Agentes Farmacolégicos que Afectan la Funcién Cerebral Tumor Cerebral Alcohol Ataques parciales complejos " F eles Barbittiricos (Epilepsia del Iébulo temporal} Abstinencia de estimutantes Accidente Cerebro-vascular Agentes psicodélicos (2) (acy) Insecticida anticolinoesterasa Encefalitis Opioides Enfermedad de Parkinson Esclerosis Miltiple Enfermedad de Alzheimer SndnamPlicaciones psiquicas de algunas enfermedades ° condiciones médicas No es infrecuente la aparicién de sintomas psiquicos como el delirium, en pacientes hospitalizados por diferentes cuadros clinicos, como de infor encla de la abstinencia de alcohol o drogas. EI problema es la faltg de informacién, sobre todo en pacientes accidentados o quirirgicos. Ocurre {amblén como complicacién de cirugla cardiaca u oftalmelégies, aunque se sapsina® @ Infecciones como Ja brucellosis, en las que se hace oreo Mieegtar, tratamiento antidepresivo, junto al correspondiente iG ueccion y enfocar sobre la conducta de enfermedad que puede ser 1a vac A&G 2igunas convalescencias protongadas; en muchos casos, en at manejo Corasutico, es de gran ayuda el enfoque cognoscitive-conductual solve is por nrogas. Entre las enfermedades causantes de angustia destrenn cs cardiovasculares (angina péctoris, arritmias, hipertensién, infarto del ‘miocardio, enfermedad valvular)Cuadro N° 4 Trastornos Inducidos por Medicamentos Delirium Demencia persistente Trastorno amnésico persistente ‘Trastornos psicéticos Trastornos del afecto Trastornos de ansiedad Disfunciones sexuales ‘Trastornos del suefio Trastornos del movimiento Cuadro N° 5: Medicamentos que pueden inducir Trastornos Psiquicos Analgésicos y antipiréticos (metadona, codeina), Anticonvulsivos (Carbamazepina, Fenobarbital). Antiparkinsonianos (Benzotropina, Difenhidramina). Neurolépticos (Haloperidol, cloropromazina). Sedantes, hipnéticos y ansioliticos. Otros psicotrépicos (antidepresivos, cannabis, estimulantes). Medicacién cardiovascular (propanolal, digital, nitritos), Antialérgicos, anticolinérgicos, antineoplasicos, etc. Antiasméticos, antitusigenos, oxitécicos, miorrelajantes. Hormonas (incluye ‘contraceptivos orales), Diuréticos,(ver capitulo sobre angustia) De otro lado, diversos trastornos inducidos Por medicamentos (cuadros N° 4 y' 5), pueden ser la causa de Confusiones dlagnésticas y/o de abandono de tratamientos y un curso negativo de la enfermedad. Igualmente, el condicionamiento de los sintomas que complican la quimioterapia en oncologia, sucle Perpetuar los sintomas creando gran ansiedad y rechazo del tratamiento con Ia resultante pérdida de la oportunidad de una mayor sobrevivencia con calidad de vida aceptable. 3. Reacci6n a la enfermedad y trastornos secundarios a situaciones estresantes debidas y/o asociadas a condiciones médicas Las reacciones de los pacientes a la enfermedad tienen influencia en el curso y la evolucién. Un concepto afin es el de conducta de enfermedad. Movilizan 0 retardan la puesta en accién de comportamientos protectores Que favorecen la recuperacién 0, por lo contrario, de comportamientos que afectan negativamente el curso, el tratamiento y retardan la recuperacio Dependen de los siguientes factores: a) naturaleza de la enfermedad, 6) edad del paciente, c) personalidad del paciente y su conducta’ de enfermedad habitual, d) circunstancias en las que aparece la enfermedad, ©) experiencias anteriores y marco cultural, f) condiciones propias Cuadro N° 6: Reacciones Psicolégicas a la Enfermedad Otras reacciones + Acentuacién de conducta dependiente. - Ansiedad + Desconfianza y hostilidad. + Depresién: + Incremento de la ansiedad. = Regresién = Dolor. * Negacién - HIpocondriasis, somatizacién e invalidez psicolégica. = Dramatismo y grandiosidad en personas inestables, = Reacciones complicadas por factores de la organizacién. Gel tratamiento. En el cuadro 6 aparecen algunas de las reacciones mas frecuentes. Es importante sefialar que éstas pueden complicarse por diversas condiciones propias de la organizacién del hospital, que Constituirian agentes estresores psicosociales como ya fue mencionado. El manejo de la informacién dentro de una adecuada relacién médico paciente evitard 0 disminuird la posibilidad de alauinas de actae reacrinnac YWInéstico y manejo dificil en el que ce requiere Eqi@plecer una adecuada relacién médieo-paciente ¥, de ser necesario, el Use de psicoférmacos, entre otras medidas (Ver Capitulo 11) 5: Sintomas fisicos de trastornos psiquiatricos Piversos estudios informan que, en la préctica médica general, se identifica ‘menos + Trastornos de Ansiedad/Panico: Gintomas muisculo-esqueléticos (dolor, Sacudidasmusculares, rigidez, mioclonias, aumento del. teno ‘muscular, espasmos ‘musculares). 5: ,Sensoriales (tinnitus, visién borrosa, escalofrios, bochornos, Sensacién de debilidad, hincadas, prurito). S. Cardiovasculares (taquicardia, Palpitaciones, dolor precordial, Sobresaltos cardiacos, pulsacién vascular, senencic se desmayo). SiephtsPtratorios (constriccién tordcica, sensacién de ahogo, Suspiros, disnea). G_ Sastrointestinales (dificultad para deglutir, _flatulencias, disconfort abdominal, nauseas, vomitos, diarrea, pérdida de peso, inapetencia, estrefiimiento). S.__Géniturinarios (polaquiuria, tenesmo vesical, amenorrea, ‘menorragia, eyaculacién precoz, pérdida de libido). Sigolttenémicos (sequedad de boca, bochornos, palidez, Sudoracién, vértigos, cefalea tensional).Gatdre N° 8 Otras condiciones que pueden ser foco de atencién ciinica: Factores psicolégicos que afectan a condiciones médiene sayastomo Mental que afecta condiciones médicas (p.ef: depresién mayor: que afecta el pronéstico de un infarto cardiaco, insuficiencis renal © Remodidlisis; esquizofrenia, que afecta el tratamiento de la. diabetes mellitus) g Sintomas psicolégicos que afectan una condicién médica (p.e}: ansiedad © depresién que afecta el curso y severidad de sindrome de colon titers © de Ulcera péptica, o complican ta recuperacién postquirurgica). “onasgos de Personalidad o estilo de manejo de problemas que afectan Srriciones médicas (p. ej: conducta hostil y apremiante «tipo Ae on ‘enfermedad coronaria). cote guc2 de salud no adaptativa que afecta condiciones médicas (p.ej: Sreenices Vida sedentario, comer en exceso, 0 abuso de alcohol y dressy, Practicas sexuales inseguras). me iabuestas fisiolégicas relacionadas con estrés que afectan condiciones médicas (p-e): precipitacion de dolor precordial o arritmia en pacientes con enfermedad coronaria). Cuadro Ne 9: Otros problemas asociados a una condicién médica Problemas de relacién asociados a una condicién médica: * Problemas de relacién entre padres e hijos. + Problemas de relacién de pareja. * Problemas de relacién entre hermanos. Problemas Relacionados con Abuso o Descuido: * Abuso fisico y/o sexual del nifio. * Descuido, desatencién/abandono det nifio, 12- Depresién Feran2, Pérdida de peso, cafeleas, amenorrea, sequedad de boca, Estrehimiento, palpitaciones, disregulacién vegetativa (crishe as sudoracién) depresion enmascarada y equivalentes depresuec: Insomnio, incremento del hambre y la sed, adelgazamiento, manic ne: de los equivatentes depresivos, en lor que feline ee ‘manifestaciones psiquicas. 6; Factores psicolégicos que afectan condiciones médicas ta presencia de uno 0 més factores psicolégicos o conductuales especificos Puede afectar adversamente una condicién médica general Juegan un rol otencial en la presentaci r z én médic general: pueden influir srterial oreo ciemPle: dolor precordial en individuos con enfermedey arterial coronaria 0 broncoespasmo en individuos con aceve, abe existir una evidencia razonable que suglera la asociacién de factores psicolégices y condiciones médicas, aunque ‘no ces posible una demostracién directa de la causalidad o’de los mecaniemos subyacentes, enfermedad _incluyendo dermatolégicas, endocrinolégicas, gastroinstestinales, neoplisicas, neurolégicas, pulmonares, renales y reumatologicas. En loc, cuadee Nog, 9 xing, presenta un listado de diversos factores psicolégicos que afectan a condiciones médicas generales,El diagnéstico diferencial de este tipo de condiciones debe hacerse con otras que hemos considerado en este capitulo y que son tratadas in extenso en los capitulos correspondientes: Trastornos Mentales debido a condiciones médicas, en los que las condiciones médicas causan el trastorno mental. Ya hemos comentado brevemente este grupo; los Trastornos por uso de sustancias (dependencia al alcohol ya la hicotina); Trastornos somatomorfos, en los que no existe una condicién médica general que explique los sintomas somaticos. EL TRATAMIENTO En Psiquiatria de Enlace se hard uso de todas las modalidades terapéuticas que el especialista juzgue aplicables. No obstante, éste deberd tener en cuenta que los pacientes se encuentran en un contexto médico general y lue el paciente ha acudido por un tratamiento médico, que generalmente. tiene prejuicios respecto a la psiquiatria y que los mismos profesionales de la ‘salud pueden tenerlos. Como regia general, comunicaré al médico consultante el resultado de su evaluacién y explicaré al mismo la conveniencia del procedimiento que debe recomendar al paciente. Esta tarea se vincula con la integracién del psiquiatra al equipo de la sala o servicio en el trabajo diario, en las actividades académicas y en los proyectos de investigacién. Es importante el uso de psicofarmacos. La actitud de los pacientes y de los mismos profesionales no psiquiatras a todo lo que afecte al SNC es de tal indole, que cualquier efecto inesperado, peor si es un efecto secundario molesto, puede motivar criticas al psiquiatra y abandono del tratamiento. Conviene tener muy en cuenta la dosificacién, la via de administracién, la farmacodinamia y la farmacocinesis de! producto. Estos son, igualmente, temas para la docencia en servicio. ACTIVIDAD DOCENTE Aspecto fundamental de la Psiquiatria de Enlace. Integrado en el servicio. médico, el especialista participard en las actividades académicas ya sea en conferencias, discusién de casos, revisiones bibliogréficas y otras, sean éstas formales o informales. Son temas de importancia, entre muchos otros: las técnicas de la entrevista, el papel de los estresores psicosociales, aspectos de las relaciones médico-paciente, el uso racional de la psico- farmacoterapia, las estrategias de intervencién en las crisis, el duelo. INVESTIGACION (@ Psiquiatria de Enlace, entre otros aspectos, ha contribuido con estudios diversos en los campos que acabamos de mencionar; pero, también en los de la medicina psicosomatica; de las interacciones reciprocas entre las variables biolégicas, psicoldgicas y sociales de la salud y la enfermedad; las respueStas psicoldgicas ante la enfermedad y la muerte. LECTURAS RECOMENDADAS 1. CAVANAUGH, S., MILNE, M.B. Recent changes in Consultation- Liason psychiatry: A blueprint for the future. Psychosomatics, 1995; 36: 95-102.Capitulo 10.3. Intoxicacién por Psicofarmacos BENZODIACEPINAS reas del SNC. La activacién del CMRGB Por una benzodiacepina potencia la accién inhibitoria de la sinapsis_mediada por el GABA“. Los receptores de las Los receptores de las benzodiacepinas fueron inici itos como centrales y Periféricos, pero posteriormente se han denominado como omegay, omega y omega; Cad uno de estos subtipos tienden a agruparse en detenminados trae ne SNC, siendo satia subtipo particularmente ins frecuente en un drea que en ot Log subtipos omega, ganna) Taree rmdos por seis subunidades diferentes (alfa, aly, allay, alfas, betas, Sera a Combinacién de cada una de estas subunidades determing eae subtipo sensecial vis ¢) subtipe omegay se encuentra. proferente-mente a nivel dc] cortex Sensorial y motor, por Jo que su estimulacién tendra predominantemente un efectohipnotico-sedante. El subtipo omega, se encuentra fundamentalmente en el area limbica del cerebro y su estimulacién tendré mayormente un efecto ansiolitico y anticonvulsivante. La funcién de los omegas; no se conoce aiin con exactitud, Algunas de las benzodiacepinas se unen de forma preferente a determinados subtipos omega, ast el zolpidem se une al omegay; el alpiden se une a los omegas: y omegay; cl flunitracepan, flumazenil ( antagonista de las benzodizepina ), diacepan y otras benzodiacepinas actuarian sobre los subtipos omega, y omega; EL pico serico se produce unas tres horas después de Ja ingestién; siendo la absorcién intramuscular muy irregular. La duracién de su accién depende de la liposolubilidad de cada compuesto, asi, los més lipofilicos tienen una accién més corta, ya que tienden a dividirse rpidamente entre la sangre y el cerebro, disminuyendo sus efectos sobre el SNC. Las benzodiacepinas y sus metabolitos activos se fijan a las proteinas plasmaticas en un porcentaje muy alto (85-99%) Su volumen de distribucién dependerd de la liposolubilidad y puede variar desde el clordiazepéxido ( 0.26-0.58 L/kg ) al diaxepan ( 0.95 -2 Likg )@ El metabolismo es hepatico y se puede dividir en dos fases: la fase I es una via oxidativa que da lugar a una hidroxilacién o N-dealquilacién por parte del sistema enzimatico citocromo P 450. Produciéndose durante esta Primera fase una serie de metabolitos farmacol6gicamente activos. La fase Il, consiste en una conjugacién de grupos hidroxilos y aminos para formar compuestos inactivos que son excretados por Ia orina El metabolismo hepstico difiere entre las diferentes benzodiacepinas. Asi, algunas tienen que pasar tanto por la fase 1 y IT como el diazepan, clordiacepéxido, flurazepan, ttiazolam, midazolam y clonazepam; y otras solo necesitan la fase II como el lorazepan, ‘oxazepam y temazepan*”. Ademés, la fase I es una via cuya actividad se afecta por varios factores; asi, puede estar disminuida su actividad por la edad, enfermedades hepaticas previas, administracién simulténea de estrégenos, isoniacida, disulfiran, fenitoina, alcohol y cimetidina. Por el contrario, es activada por el humo del tabaco 0 la administracion simulténea de farmacos que estimulan la activacién del sistema del citocromo P-450 como el fenobarbital “. Por el contrario, la fase II de conjugacién es mas estable y no se afecta por todos los factores anteriores. Por ello, las benzodiacepinas que son metabolizadas por esta fase II se utilizarén preferentemente en los pacientes de edad, en aquellos con afectacién hepdtica y en aquellos que esten simultaneamente tomando alguna de las sustancias que alteran a fase I del metabolismo hepatico™ La mortalidad en los casos de intoxicacién solo por benzodiacepinas es rara. Pero, con frecuencia éstas se ingieren con otras drogas y/o alcohol ( en més del 75% de los casos ), potencidndose sus efectos. En un estudio multicéntrico, efectuado en 317 intoxicados agudos con caracter grave, s6lo fallecieron cinco pacientes por intoxicacién medicamentosa. Estando las benzodiacepinas implicadas en cuatro de ellos ( en tres asociaciada con otros faérmacos y solo en un caso como tinico responsable )"%. - 2.1.2. Cuadro clinico A dosis terapéuticas, las benzodiacepinas producen un grado variable de sedacién, somnolencia, letargia y laxitud, sobre todo al inicio del tratamiento. Tambien puede observarse disartria, ataxia, incoordinacién motora, alteraciones de la conciencia ¥ amnesia, siendo menos frecuente la aparicién de fatiga, cefalea, visién borrosa, vértigo,de alteraciones como psicosis, delirio, coma y amnesia atin 2 Ine dosis habituales*. E] flurazepan se ha asociado con pesadillas, euféria, alucinaciones e intranquilidad®, Estos somnolientos, estuporosos focalidad neurolégica y se coma profundo, la hipotens infrecuente, a menos que sit l,_analgésicos, ttriclelicos, fenotiacinas 0 barbitintoxicacién. La combinacién de benzodiacepinas y_barbitiricos ¢s particularmente rave, precisando los pacientes ventilacién mecanica en mis del 50% de fos casos, 2.1.3. Pruebas de laboratorio fn tos pacientes con sobredosis por benzodiacepinas, se debe realizar un estudio frematol6gico, de orina y gases arterales. Como en muchas de las cobnelone Por benzodiacepinas, se han podido ingerir a la ver otros firmacos, se debe reali un electroc: rizar el ritmo cardiaco. Si dis 2.1.4. Tratamiento En el tratamiento de las intoxicaciones por benzodiacepinas, el aspecto més importante Son las medidas de soporte, El manejo de la via aérea es la media bisiea, estands Le intubaci6n traquealindicada si el nivel de conciencia del paciente esta disims y éste 2o/puede proteger su via aérea. Si hay disminuciOn del nivel de concicncia, inicialerorta ipecacuana, siempre que no hayan transcurrido mas de dos o tres horas desde la “ingestion. ‘Seguidamente, se administrara una dosis de carbén activado (1 gavkg ) junto Con un catdrtico. Si el paciente no mejora se puede administrar otras dosis de corbon activado, vigilando la posible intolerancia gastrica al mismo, en forma de vomits y con fr consiguiente riesgo de broncoaspiracién. Las medidas de depuracién renal (diese forzada )o extrarrenal ( hemodialisis o hemoperfusién ) no estan indicadas®, Se dispone de un antidoto especifico como es el flumazenil (Anexate®), que es una imidazodiacepina que actia de forma compettiva inhibiendo los recerieves de lng benzodiacepinas, revirtiendo los efectos sedantes y ansioltices sin product, depresién Tespiratoria*’. Sus efectos sobre la frecuencia respiratoria no estan claros; asi, algunos investigadores han observado que el flumazenil puede reverts la depresion respitgions {ndueida por las benzodiacepinas, evitando la necesidad de intubaciontraqueal, aunque £38 mismo no ha sido observado por otros. El uso del flumazenil en pacientes con ‘olerancia alas benzodiacepinas puede desencadenar un sindrome de abstinencia agudo, €on Ia aparicién de convulsiones. Estas convulsiones deben tratarse con dosis alles de incepinas. Otros pacientes con riesgo de convulsiones, son aquellos pacientes i entre las que se incluirfan los antidepresivos efclicos, isoniacida y cocaina. Los pacientes con estatus epilépticos, a los que se le ha i is de benzodiacepinas y se le administra flumazenil para revertir Ja depresi6n respiratoria, pueden tener una recurrencia de las convulsiones**. Por diltimo, Parece que el flumazenil puede revertir los efectos beneficiosos del midazolan sobre ef flujo sanguineo cerebral, por lo que se debe utilizar con precaucién en los cares de Jesiones cerebrales™. En cuanto a las dosis de flumazenil, se recomienda administee 0. ing (2 ml ) por via intravenosa durante 30 segundos, seguidos de 0.3 mg al cabo de wn minuto, 0.5 mg a los dos minutos y 0.5 mg eada mimito hasta aleanzar una dosis tol co 3 me. Si después de administra estas dosis no se observa ningtin tipo de respuesia, es‘ABLA 2. PRINCIP, BENZODIACEPINAS ACCION LARGA Flurazepan (Fluralema) ® Clorazepato dipotisico. ‘Quazepan. ‘Diazepan. (Valium, Talema)® Prazepan. Nitrazepan (Onirema)® Clordiazepéxido. Flunitrazepan, Camazepan. Clobazan (Frisium)® ‘Bromazepan (Lexotanil, Nervan)® Pinazepan. ACCION CORTA ‘Temazepan, Alprazolan (Tafil, Alpram,)® Lorazepan (Ativan) ® Lormetazepan. Oxazepan, Clotiazepan. Triazolan (Somese) ® Midazolan (Doricum) ®4. DROGAS ANTIPSICOTICAS. Los neurolépticos, también denominados drogas antipsicéticas 0 tranquilizantes mayores, constituyen desde su introduecién a mitad de ta decada de 1950, el principal tratamiento de la esquizofrenia, fase maniaca de los trastomos bipolares y alteraciones de la conducta. Actualmente, sus indicaciones clinicas van més allé del campo de la psiquiatrfa, estando indicados en el control de los vémitos, en el hipo intratable, y potenciando el efecto de otros firmacos como analgésicos y anestésicos generales. Debido a sus propiedades sedantes pueden ser utilizados previamente a la realizacién de algin procedimiento invasive y en el drea de urgencias para el control de los pacientes agitados. ‘Ademés, se han utilizado en algunos cuadros neuroligicos como corea, distonias, hemibalismo, espasmos, tics y torticolis. Recientemente, se han comenzado a utilizar como faérmacos antiarritmicos La intoxicacién puede producirse por la administracién de dosis terapeiiticas 0 bien por sobredosis accidental o con fines autoliticos. Asi, se ha descrito la intoxicacién de dos nifios tras la administracién topica de una crema de prometacina. Aunque los casos mortales asociados con el uso terapetitico 0 sobredosis son poco frecuentes, sus efectos t6xicos si lo son, y se pueden manifestar como sindrome anticolinérgico, sindrome extrapiramidal, sindrome neuroléptico maligno, alteraciones del sistema nervioso central y depresién cardiovascular. El uso terapetitico se ha asociado con infarto agudo de miocardio, apnea del suefio y muerte sibita tanto en el nifio como en el adulto FARMACOLOGIA Y FARMACOCINETICA Actualmente, los neurolépticos se pueden clasificar en cinco grupos (TABLA 4): fenotiazinas, tioxantenos, butiroferonas, indoles y difenzoxapinas “ Su mecanismo de accién es complejo y no se conoce del todo bien. Estos firmacos son bloqueantes de los receptores dopaminérgicos (subtipos 1 y 2), receptores de la histamina (subtipos 1 y 2), receptores alfa-adrenérgicos (subtipos 1 y 2), receptores muscarinicos Y Teceptores serotoninérgicos. La actividad antipsicética parece ser debida a Ia interferencia a nivel cortical, sistema limbico y ganglios basales de la neurotransmisién dopaminérgica y se correlaciona bien con la afinidad por los receptores-2 de la dopamina. Su accién antiemética y Ja capacidad para aumentar la secrecién de prolactina también parece ser debidas a la inhibicién de estos receptores a nivel de la zona trigger del hipotilamo. La disfuncién hipotaldmica puede ser responsable de los trastornos de la temperatura. Los efectos anticolinérgicos (taquicardia, hipotensién, ileo, midriasis, retencién urinsria, sequedad de mucosas) se cortelacionan bien con la actividad depresora del SNC ¢ inversamente con Ia incidencia de reacciones extrapiramidales “. Con respecto a las alteraciones cardiovasculares, la hipotensién es debido a un bloqueo \eEn refl adrenérgico alfa-1, y se relaciona bien fenotiacinas tienen también efecto ane inlike y son depresores miocardico: dosis-dependientes, pero pueden ocurrir t con el efecto sedante. stésico local, antiarri s. Los efectos cardiacos ‘anto a dosis terapetiticas La mayorfa de estos firmacos se absorben desde el tracto gastrointestinal de forma muy irre; gular, con un pico sético los casos graves, se produce coma profundo con pérdida de todos los lejos, apnea, hipotensién y arritmias cardiacas. Alteraciones de laImuceas faciales. Contraccién de los misculos del cuello, con posiciones anormales de a cabeza. Afectacién de los misculos de la espalda, daria lugar a posiciones que recuerdan el opistérono, Cuando se afectan: In, snuseulos de la pared abdominal el paciente puede presentar un cuady de dolor abdominal. Los grupos musculares que con mas frecuencia se afectan son los bucolinguales y los del cuello. muerte por fallo respiratorio ©. 4.2.1.2, Acatisia ZRotimientos no intencionados, sobre todo, de las piemtas y de los pies, temblor y movimientos mioclénicos bruscos, sobre todo de’ lz extremidades inferiores. Como en el caso anterior, el diagnéstico se basa en Ia historia de la ingesta del faérmaco y el examen fisico = 4.2.1.3. Parkinsonismo El pakinson inducido Por drogas es indistinguible del de otra etiologia, salvo por el antecedente de la administracién de una serie de farmacos especificos. Se caracteriza por un incremento del tono motor (rigidez), disminucién de la actividad motora (bradicinesia), temblor ¢ inestabilidad postural. El temblor se produce de forma caracteristica nivel de antebrazos y manos, esta presente en reposo y empeora con la agitaci6n o Ia excitacién, desapareciendo con el suetio. Los pacientes se quejan de fatiga, rigidez, dolores musculares e incoordinacién, El diagnéstico se basa en Ia historia clinica y en el examen fisico ®, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Kas intoxicaciones por firmacos antiarritmicos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, opidceos, y agentes hipnético-sedantes pueden Producir un cuadro clinico similar al producido por los neurolépticos. Puede ser imposible distinguir una intoxicacién por antidepresives fclicos de la intoxicacién producida por tioridacina 0 mesoridacina sin jin anilisis toxicolégico. Las infecciones del sistema nervioso central y Jos traumatismos tambien deben formar parte del diagnéstico diferencia, En caso de una reaccién disténica aguda, el diagnéstico diferencial debe incluir las distonias primarias, convulsiones, aceidente cerebro vascular encefaltis, tetanos, hipocalcemia, intoxicaciones por drogas (fundamentalmente estrienina y férmacos anticolnérgicos), reacciones histéricas de conversién, meningitis, hipomagnesemia y alcalosis, fttemperatura con hipotermia 6 bien hipertermia. Aunque el sindrome neuroléptico maligno es raro después de una intoxicacién aguda, si se puede observar hipertensién, hipertermia e hipertonia © La intoxicacién por loxapina da lugar a un cuadro clinico atipico, donde los efectos cardiovasculares son leves 0 estan ausentes y en cambio se producen frecuentes convulsiones que pueden dar Iugar a un cuadro de rabdomiolisis y fracaso renal *, Tas muertes que se producen de forma precoz se deben a arritmias, shock, aspiracién o fallo respiratorio. Las complicaciones tardiae incluyen edema pulmonar y cerebral, coagulacién vascular diseminada, fracaso renal e infeccién. Se debe realizar una historia completa, interrogando al paciente y a las personas que Jo acompatian. Y como en toda intoxicacién hay que determinar el nombre, la cantidad, y el tiempo transcurrido desde: La ingestion de la droga. En pacientes que toman de forma eronica neurolépticos y que acuden con signos de intoxicacién, una medicacion ‘nueva oun cambio en la dosis puede ser el resposable de la intoxicacisn, Con respecto a las prucbas complementarias, debemos hacer un clectrocardiograma de 12 derivaciones, gases arteriales y una ridiografia de trax y abdomen; en esta iltima podemos observar algunas densidades radioopacas en el tracto gastrointestinal que pueden ser debidas a intoxicacién por fenotiacinas. En cuanto al andlisis toxicolégico de suero y orina por cromatografia o inmunoandlisis puede ser de utilidad para identificar la sustancia y descartar otras, aunque los niveles cuantitativos de drogas no son de utilidad para guiar cl tratamiento 72, 422. smidal. indrome extray 4.2.1.1, Reaccién disténica aguda. Las reacciones disténicas se caracterizan por un comienz0 agudo, intermitente y repettivo, con una exploracién fisica normal excepto por los hallazgos musculares; éxistiendo ef antecedente de ingesta de alguno de los firmacos que la pueden producir y responde répidamente a la administracién de firmacos colinérgicos. La contraccién muscular a veces puede ser mantenida, pero lo habitual, es que dure solo segundos o ‘minutos. El nivel de conciencia de los pacientes es normal. Aunque Ia distonia puede afectar a cualquier misculo estriado, lo tipico es que afecte una de las siguientes cinco areas: Reaecién disténica aguda que afecta a los musculos oculares (crisis ocul6gira), con desviacién de a mirada hacia arriba, rotacién de los ojos y espasmo de los parpados. Afectacién de los miisculos de la lengua y de la mand{bula con Produccién de trismus, protrusién de la lengua, disfagia, disartria yIf El litio es un ion metalico del grupo IA de la tabla periédica al igual que el sodio y el Potasio. En Europa ya se prescribfa en 1897 Para el tratamiento de la depresién. En los EEUU fue utilizado en un Principio como sustituto de la sal de venta libre y en algunas bebidas refrescantes en la década de 1940. Posteriormente, la FDA lo. aprobé en 1970 como farmaco para el tratamiento de los trastornos maniaco-depresivos. Debido a su bajo indice terapéutico (0.8 a 1.2 mEqIL ), con relativa facilidad pueden producirse situaciones de sobredosificacién 0 intoxicacién terapéutica. La frecuencia de intoxicaciones voluntarias tambien ha aumentado a Io largo de los afios con la ‘ereciente disponibilidad del firmaco. 3.1. FARMACOLOGIA Y¥ FARMACOCINETICA Los iones de litio son absorbidos por completo del tracto gastrointestinal y se alcanzan concentraciones séricas picos despues de 3 a 5 horas de su administracién. Su unién a las proteinas séricas es minima y su volumen de distribucién es de 0.9L/Kg; sin embargo, su distribucién dentro del compartimento tisular y fuera de él puede tardar hasta 25-30 horas con dosis terapéuticas de los preparados de liberacién sostenida yas atin cuando se ingiere una sobredosis del firmaco. El litio no es metabolizado sino que se elimina practicamente por entero por via renal. La vida media inicial es de 6 a 12, horas; de ahi en adelante, a medida que el compartimento tisular libera el farmaco en él almacenado, la vida media se puede prolongar a 24 horas o mas. Los tibulos proximal y distal reabsorben alrededor del 80% del ltio filtrado y la reabsorcién aumenta en forme notoria en los estados de hiponatremia 2, CUADRO CLINICO Las manifestaciones clinicas de la intoxicacién por litio varian mucho. ‘segiin los niveles séricos del firmaco, las enfermedades de base del paciente, la ingesta simulténea de otros agentes, el estado de hidratacién y la cronicidad de la sobredosis. Los Principales cfectos elinicos corresponde al SNC, los rifiones y el corazin. Los hallazgos neurolégicos iniciales consisten en confusién, temblor e hiperrreflexia. Los sintomas Pueden progresar hasta delirio, movimientos coreiformes, espasticidad, alucinaciones, coma y convulsiones. Se han documentado alteraciones de la memoria y déficit neurolégicos a largo plazo después de la intoxicacién por litio. Los pacientes en ‘tatamiento crénico tienen una disminucién gradual del indice de fltracién glomerular y tun defecto de la capacidad de concentracién del rifion resistente a la vasopresina. Estas alteraciones producen deshidratacién y agravan la intoxicacién ”. Se puede observar hipotensién, arriumias y alteraciones clectrocardiograficas consistentes en aplanamiento de la onda T, prolongacion del QT y ondas U “, Tambien se pueden producir néuseas, vomitos y diarrea. Otros efectos secundarios serian vision borrosa, nistagmo, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia y debilidad muscular. los pacientes en tratamiento erénico y sobredosis tienen mayor riesgo de complicaciones ”,TRATAMIENTO El tratamiento de una sobredosis aguda de litio comienza con la evacuacién gastrica. BI catbén activado no absorbe bien el litio y no esta indicado a menos que haya la ingestiém simulténea de otros férmacos ”. De hecho, parece que la resina de intercarsbio sulfonate Sodico de poliestireno fija litio ¥ disminuye algo la absorcién, Las complicaciones de la jninistracién del sulfonato sédico de poliestireno incluyen la sobreearga de sodio, hipopotasemia, hipocalcemia, néuseas, vomitos y constipacién, El carbonato de litio es tuna sal de ltio poco soluble que puede formar bezoares, la irigaci6n intestinal total con tuna solucién de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha demostrado reducit la absorcién de un preparado de litio de liberacién lenta,casos de convulsiones refractarias al tratamiento, como puede ocurtir en {as intoxicaciones por loxapina, puede ser necesaria la utilizacién de un relajante muscular no despolarizante como el pancuronio o el vecuronio, ara evitar complicaciones como hipertemia y rabdomiolisis. La diuresic forzada y Ia alcalinizacién de Ia orina puede ser itil para prevent el fallo renal en pacientes con rabdomiolisis, Después de la estabilizacin, es importante la descontaminacién géstrica, mediante los metodos habituales de lavado gastrico y carbén activade Debido al riesgo de aspiracién en pacientes que pueden suftir disminucién del nivel de conciencia, convulsiones o reacciones dist6nicas agudas y que las fenotiacinas son potentes antieméticos, el Jarabe de ipecacuana esta contraindicado. Debido a la disminucién dela motilidad gastrointestinal secundario a la intoxicacién, ta descontaminacién géstrica puede ser itil incluso varias horas despues de la ingestion. Con respecto a las medidas de depuracién extrarenal, Ia dilisis y ta hemoperfusién no se han mostrado efectivas. Las alteraciones del sistema extrapiramidal se tratarin con difenhidramina IV a dosis de 2 mg/Kg hasta un maximo de 50 mg. Este tratamiento deberé mantenerse durante 24-72 horas para evitar las recaidas. Tambien se puede utilizar el mesilato de benzotropina a dosis de 10 mg IV ©, TABLA 4. sIFICACION DE LOS NEUROLEPT} E_FENOTIAZINAS ‘Clorpromazina (Generico) Flufenazina (Moditen)® Levomepromazina (Sinogan)®, Perfenazina, Pipotiazin: Tioproperazina. Tioridazina (Meleril)® Trifluoperazina (Leptaziney® j - BUTIROFERON- ‘Haloperidol (Haldol)®, HI- TIOXANTENOS ‘Zuclopentixol. IV- ORTOPRAMIDAS Sulpiride, Tiapride. a) ZEPINAS. Loxapina, tgEn cuanto a la acatsia, ésta ptiede confundirse con diferentes estado insiedad o agitacién relacionados con algin problema psiquidtice base won fespecto al parkisonismo, debemos valorar otras causas come ta Gneefaliis, | traumatismos y tumores del SNC, aceidentes vasculocerebrales “ 4.4, TRATAMIENTO. La hipotensién se revertiré inicialmente mediante ta reposicién de volumen con suero salino, y si con esto no se consigue alcanzar unas cifras normales, los firmacos de eleccién son la noradrenaline y dopamina. En los pacientes inestables, la monitorizacién de la presion ‘Yenosa central o Ia presién arterial pulmonar puede ser uti. La taquicardia sinusal Y supraventricular generalmente no necesitan trafamiento @ no ser que se asocien a hipotension. La taquicardia Yenwicular se trataré con lidocaina, fenitoina o desfibrilacion eléctrica, dependiendo de Ja estabilidad hemodinamica. Se puede administer bicarbonato sédico ( 1 mEq/Kg ) si el QRS esta ancho. Se deben evitar {os antiaritmicos de tipo TA y TI ( por ejemplo beta-bloqueantes ), Las pueden responder a la administracién de sulfate pueden ser tratadas con atropina o isoproterenol, y el bloqueo cardiace ‘completo con Ja colocacién de un marcapaso transitorio. Las convulsiones se tratarin con dosis progresivas de benzodiacepinas, seguidas de una dosis de carga de fenitoina (18. mg/Kg IV 2 une frecuencia maxima de 50 mg/mn). En ocasiones, puede ser necesario ahadir al tratamiento un barbitirico de acciGn corta (amobarbital, de 10.2 pelts TV a una dosis méxima de 100 mg/mn) o de accién larga ( fenobarbital, 20 mg/Kg IV a una dosis maxima de 30 mg/mn ). Br los@ Boletin Ese. de Medicina, P. Universidad Catslica de Chile 1994; 23: 92.96 NTERCONSULTAS Y ENLACE EN PSIQUIATRIA Dr. Rafael Torres Barrenechea Profesor Auxiliar de Psiquiatria Departamento de Psiquiatria a psiquiatria de enlace es una subespecialidad de la psiquiatria que se ‘ocupa de los Pacientes de otras freas de la medicina, ya sea como morbitidad previa, concomitante o posterior; de las alteraciones emocionales que Taleo cracion @ los diagnésticos y tratamientos médicos, y de aquellos aspectos de ta relacin entre los equipos tratantes que son relevantes pars ia atencion det aciente y generales. {a reciente aceptacién del modelo biopsicosocial para la medicina ha enfatizado el Teecpocimiento de un nimero en ascenso de enfermedades causadas por wa combinacién de factores biol6gicos y psicol6gicos y que estos titimos son relovanees Para el prondstico de los pacientes. Surge entonces la necesidad de contar con la ‘mencién psiquidtica para el mancjo de un nimero creciente de pacientes En este articulo revisaremos los modelos de interconsulta en psiquiatria y de enlace, algunos aspectos de las conseeuencias emocionales del enfermar y las earacterieting clinfeas que presentan los pacientes de determinados servicios elinicos de un hospital general. ENLACE E INTERCONSULTAS. Actualmente hay dos modelos vigentes que no se excluyen mutuamente. Uno de ellos es ‘macelo clsico de inteeonsultas en la medicina, en este caso, al psiquatra, En éste a pedico solicta a otro su opinién sobre el diagnéstico y el tratamiento de un paciente Tat abla 1 se sugieren algunas caracteristicas para una buena interoonsultey eo i ici 2 se describen las de una respuesta ideal a ells, para cualquier espevalidad y, por lo tanto, también aplicable a la psiquiatria.|.- Especificar claramente el motivo de 1a interconsulta Ejemplos: Diagnéstico psiquistrico Tratamiento psicofarmacolégico Arreglar seguimiento ambulatorio Solicituddel paciente o famil:ares Opinién sobre tratamiento indicado antes del ingreso Intervencién en crisis 2. Botablecer, claramente, la urgencia de la atencién: emergencia, urgencia o rutina, pe informar previamente al paciente y,sies posible, a los familiares sobre la visita psiquidtrien 4+ Refer precozmente, en cuanto se detecte la necesidad, 5- Identificarse claramente para oder devolver informacion © planificar tratamiento, 6- Registrar en la ficha clinica lo registrado en la hoja de interconsulta, 7. Informar al personal de enfermeria sobre la interconsulta ¥ las preguntas que se requiere resolver, TABLA 2.Caracteristicasideales de una Fespuesta a interconsulta 1. Determinar claramente el motivo de referencia, Preguntando en caso necesario, 2. Bstablecer la urgeneia y responder de acuerdo a ello. 3. Revisar Ia historia y la informacion disponible, Recolectar la que sea necesaria,4. Set conciso y puntual. No repetir datos ya consignados 5.- Consignar un plan de tratamiento a corto plazo. Anticiparse a futuros problemas, 6.- Ser interconsultor y no asumir el cuidado global del paciente, 7.- Tratar de compartir los conocimientos, con tacto y en forma personal. 8.- Establecer contacto personal con el médico responsable del paciente, especialmente si las indicaciones son cruciales 0 controvertidas. 9. Seguir al paciente durante su hospitalizacion y hacer los arreglos para ¢1 control ambulatorio. Adaptado de Arch Int Med 1983;143:1753-1755 El otro modelo pretende mejorar la calidad de Ia atencién de los pacientes hospitalizados al expandir el contacto de los psiquiatras con los otros médicos y con las familias de Tos pacientes. Cualquiera sea el modelo con el cual se trabaja, Ia principal responsabilidad del psiquiatra es diagnosticar y recomendar tratamiento para las cafermedades psiquidtricas presentes en el enfermo de otra especialidad. La mayor comunicacién con el equipo tratante y el trabajo con la familia del paciente sblo facilita -y mejora el trabajo anterior. El equipo de enlace trabaja principalmente en el hospital general, con el paciente en régimen de hospitalizacién, pero también se incorpora en los sistemas de atencion ambulatoria en programas de tratamiento para pacientes somdticamente enfermos. Es as{ como en un sistema éptimo de atencién, en programas de oncologia, diflisis © hipertensién arterial, por nombrar algunos, deberia existir Ia participacién activa de siquiatras y psicélogos clinicos, El equipo de enlace debe estar formado, idealmente, por profesionales que cubran todos los ‘aspectos del modelo biopsicosocial de la enfermedad, por lo que incluye a psiquiatras, enfermeras psiquistricas, psicélogos clinicos y trabajadores sociales. Ellos deben trabajar coordinadamente en la evaluacién y en el plan de mancjo de cada Paciente, en el disefto de siuevas estrategias de intervencidn y en la investigacién dentro de Ia psiquiatria de enlace.ASPECTOS PSIQUIATRICOS DEL ENFERMAR Todos los estudios realizados hasta ahora confitman la altisima prevalencia de los i luc casi un 50% de la poblacién general pelquideice, insuficiente que resulta la derivacion oie solicitud de evaluacién Psiquidtrica. En la Tabla 3 se presentan ‘leunas vivencias psiquicas ante la enfermedad ¥ su traduccién clinica observable. En la Tabla 4 ce muestran los diagnésticos realizados en las interconsultas. TABLA 3. Reacciones 2 una enfermedad Intrapsiquica Clinica Pobre autoimagen Pérdida Ansiedad ‘Amenaza a la homeostasis Miedo Negacién Fallaen el autocuidado — Desamparo Depresin Pérdida del control Vergtienza/culpa Regresién aislamiento Dependencia Rabi AceptaciénTABLA 4. Diagnésticos psiquidtricos realizados por los psiquiatra intereonsultores : Frecuencia Diagnéstico os Depresion 14-50 ‘Trastomos por sustancias 73 psicoactivas 5-22 ‘Trastomos de personalidad 5-19 ‘Trastornos de adaptaci6n, 12-18 Cuadros orgénicos 1-12 ‘Trastomos por ansiedad 1-5 Trastomnos por somatizacién. 1-5 Esquizoftenia Por otro lado, esta demostrado que los factores emocionales y conductuales del paciente son variables relevantes en el comienzo, curso y prondstico de las enfermedades somiticas. Las intervenciones psicoldgicas en los lugares de atencién médica general no s6lo significan una mejoria de la enfermedad psiquistrica y una mejor adaptacién psicosocial a la enfermedad, sino que una mejoria en la condicién médica gencral, medida por ejemplo con una mayor adhesién al tratamiento, mayor capacidad de adaptaci6n, menor frecuencia de quejas sométicas y menor frecuencia de automedicacién, Los pacientes con trastornos emocionales 0 psiquidtricos, asociados a su enfermedad somatica tienen, en promedio, estadias significativamente mas prolongadas. Otras investigaciones han confirmado una disminucién del nimero de dias de hospitalizacién cn los servicios que han incorporado la psiquiatria de enlace como parte de su trabajo. Esta menor estadia se correlaciona con una referencia precoz al psiquiatra: mientras antes sc refiera, menos dias estar hospitalizado el enfermo. A pesar que lo descrito anteriormente esté avalado por numerosos estudios, la practica diatia indica que la mayoria de los pacientes que presentan trastomos emocionales 0 psiquidtricos en los servicios hospitalarios son referides tardiamente o sencillamente no se solicita la atencién del psiquiatra, a pesar de estar disponible esta posibilidad. La hip6tesis més considerada para explicar esta falencia es que, en general, el médico no especialista no es capaz, por falta de motivacién y de entrenamiento, de pesquisar las alteraciones en las emociones y la conducta. Esta falta de diagiiéstico implica que aspectos relevantes de la salud del paciente quedan sin tratamiento, con lo cual se estat afectando el pronéstico y Ia calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, el equipo 22meédico debe estar capacitado y motivado para aplivar sus conocimientos en salud mental. La psiquiatria de enlace, al incorporarse a los secvicios generales, offece una deteccién precoz de estos problemas y una permanente capacitacién y facilitacion de ‘écnicas de intervencién con el paciente por parte del equipo, médico y de enfermeria ‘A PSIQUIATRIA EN ALGUNOS GRUPOS DE PACIENTES CONTRIBUCION D) Unidades de cuidados intensivos. EI aspecto psicolégico central en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) es que padecen de enfermedades en las cuales la respuesta psicolégica es predecible y que, de no tratarse, puede comprometer la vida o la recuperacién de los enfermos. En cada UCI se observan reacciones psicoligicas acordes a los pacientes que recibe, las cuales son siempre significativas. Por ejemplo, en las UCI coronarias o médicas Ia reaccién psicologiea se desencadena ffente a una enfermedad grave © inesperada, surgicado en un principio spisodios depresivos, con gran culpa. En todos estos enfermosise agregan los problemas de sedacién crénica, polimedicacién y rechazo o de extrema dependencia a los aparatos due les apoyan para cumplir con sus funciones vitales. En las UCI quirdrgicas son Fecuentes los problemas en el postoperatorio, tales como desorientacién, delium reacciones de adaptacién. El tratamiento de estas reacciones o enfermedades por parte del psiquiatra interconsultor 0 el equipo de enlace, si éste existe, requiere el plantearse las posibilidades dinpnésticas, establecer una estrecha comunicacién con el equipo tratante y realizar un cuidadose andlisis de las variables ambientales. Las herramientas terapéuticas consisten en las intervenciones psicolégicas, farmacolégicas o de modificacién ambiental que surjan como consecuencia de esta evaluacién. Es muy importante mencionar que el personal médico y paramédico de las UCI est Permanentemente sometido a experiencias que los llevan a reacciones de hiperactividad autonémica y a estados de defensa psicolégica, que son factores de riesgo para trastornos de ansiedad, depresién y otras alteraciones emocionales. Los pacientes de estas unidades deben sobrellevar una enfermedad crénica, debilitante y limitante y, ademés, adaptarse a su total. dependencia de una maquina y de un conjunto de profesionales involucrados en su tratamiento, El mayor problema de estos pacientes es con la enfermedad misma, pero con much! frecuencia se agregan problemas con la integraciGn, psicolégica y conductual, de la necesidad de autonomfa y a la vez de dependencia, En forma predecible, los pacientesen didlisis tienen una alta probabilidad de conductas de regresién y nogacién, manifestada en una baja adhesién a las indicaciones prescritas, irregularidad en Ia asistencia a las sesiones o actitudes excesivamente infantiles o congraciativas. Con el ticmpo, los pacientes van logrando estrategias de adaptacidn, pero aquellos que estén iniciando el tratamiento de didlisis presentarin, con seguridad, alguna de estas eacejones. No son raros los trastornos psiquidtricos mayores, como depresiones graves, alto riesgo de suicidio, alteraciones sexuales, cuadros de pinico y otros Todos los pacientes candidatos a didlisis deberian recibir una evaluacién psicosocial antes de ingresar al programa. Una vez en el tratamiento, periddicamente debieran cvaluarse en su adaptacién a la vida diaria, en su papel de enfermo y en su preparacién Para una enfermedad crénica. Las intervenciones terapéuticas incluyen psicoterapia Srupal o individual, idealmente breve y orientada al problema, grupos de autoayuda y tratamientos farmacol6gicos. Pacientes quirargicos. Los estudios de ajuste psicolégico Premérbido, en pacientes que serdn sometidos a cirugia, demuestran que la capacidad de expresar los sentimientos de “positiva’. Los factores que influyen favorablemente Para el desarrollo de esta actitud incluyen la detallada informacion y educacién del paciente sobre las condiciones que debers vivir en el perfodo perioperatorio (sensaciones que tendré, limitaciones fincionales, manejo del dolor, sondas y drenajes que se instalarin, etcétera). La Prediccién de situaciones del postoperatorio, como confusién, delirium (ver Tabla 5) y dolor hace posible que cl paciente no las viva como sefiales de riesgo o complicacién. jc Presencia de familiares cercanos, tanto en el pre como en cl postoperatorio, es muy importante. EI apoyo psicolégico y el asegurarlos resulta fundamental, TABLA S Pacientes en riesgo de delirium Mayores de 60 afios Nitios Pacientes con patologia cerebral preexistente Pacientes con adicciones a drogas Pacientes con grandes quemaduras Pacientes post cardiotomia Antecedentes de delirium Pacientes con SUDA. Esta enfermedad ha concentrado mucha preocupacién en el ambiente médico debido a las alarmantes cifras de nrevalencia wa ev li tntaltant t s~ 23parte del personal de salud- Progtesivo, impredecible y posible responsabilidad de sus conductas previas al Contagio de sus familiares y seres quetidos. Como suele ocusrir, vin cexperimentando la cnferne ta wos miembros pertenecientes a sus grupos sociales. En octeiones viven la enfermedad como un castigo por su condicién o por haber aids contagiados por alguien en quien habian confiado, de jas personas que de 5 afios, Esto ha Preocupaciones, de todo orden, desde las Dbioéticas a las de la calidad de la sobrevidaA pesar de esta realidad mas optimista, tanto el paciente portador de un cincer como su familia deben desarrollar répidamente estrategias de adaptacién a una noticia catastrOfica. Las mayores preocupaciones estén relacionadas con el temor a la muerte, con la dependencia de terceros, con los cambios fisicos, con la invalidez, con el temor al abandono y quicbre de sus relaciones interpersonales, con sus roles sociales y Ios compromisos financieros. La respuesta del paciente depende no sélo de las variables meédicas (sitio del efncer, sintomatologia, pronéstico), sino también de las psicolégicas (personalidad previa, estrategias de adaptacién, etapa del desarrollo vital y el impacto del cancer en sta) y sociales (apoyo social y familiar, previsiGn), Emocionalmente, los pacientes pueden reaccionar con ansiedades extremas, tristeza, miedo y rabia, 0 pueden hacerlo de forma desconcertada y pasiva. Algunos se concentrardn en su enfermedad, buscando activamente informacién y opiniones, otros lo harn de forma confusa y desconcentrada. Son frecuentes las alteraciones en los {apetitos, en el suelo y las alteraciones en las actividades de la vida diaria. Esta respuesta aguda sucle ser transitoria y los pacientes van respondiendo a su realidad, a medida que esta cambia. Cuando ¢! compromiso se prolonga més all de 10 dias a 2 semanas o los sintomas son invalidantes, el paciente debe recibir una evaluacién psiquidtrica (Tabla 6). ‘TABLA 6 Evaluacién de un paciente con céncer Psiquiatrica historia previa ‘examen mental actual comprensién de la enfermedad significado de la enfermedad Médica céncer tratamiento del céncer condiciones medicas y tratamientos asociados : social relacién con la familia relacién con el equipo tratante otros apoyos sociales “4aspectos financieros Los sindromes psiquistricos mas frecuentemente encontrados en los pacientes con cAncer se muestran en la Tabla 7. La mayoria de éstos se asocien al diagnéstico y no Recuenee ie cohatologia previa, En los pacientes que estén hospitaizades. In frecuencia de depresién mayor sube a cerca del 25% y Ia de delirium ol love Estas Ciftas no son sustancialmente distintas de las encontradas en ottos pacientes con otras Shfermedades comparables, lo que desmistifica la ereencia general -y también meinen de que el diagnéstico de cdncer produce reacciones mayores, Esta erecacin Popular tiene algunas consecuencias negativas en el paciente con céncer, ya que el equipo de salud PR & llevar muy lejos el umbral de conflicto psicoldgico como para pedir evaliscion Psiquidtrica. Esto se traduce en que sindromes perfectamente trtables, come depresién mayor y delirium, tienden a ser subdiagnosticados y subtratados, TABLA 7 Incidencia de trastornos psiquistricos en pacientes con edncer. Trastomos de adaptacién 68% Depresién mayor 15% Delirium 8% Tingtin hallazgo patolégico. En la nosologia psiquidtrica actual se les conoce come astomos somatomorfos. Actualmente son concebidos como una transformaciSe anormal de experiencias psicolégicas o sociales en manifestaciones fisicas, Pucden estar asociados a otras enfermedades psiquidtricas mayores, como esquizofrenias, depresiones mayores, personalidades histéricas o limitrofes, adiceiones impulsividad,28 Estos pacientes, por diversas razones, son tratados por médicos no psiquiatras. Primero, Porque consultan a estos médicos, segundo, porque realmente se sienten fisicamente enfermos y negarén los conflictos psicolégicos y sociales y, por ende, Ia evaluacién 0 tratamiento psiquidtrico, Muchos se pueden sentir ofendidos, molestos y no valorizados al presentarles la posibilidad de un conflicto psicolégico como causa de su enfermedad. Son frecuentes las multiples consultas, los miiltiples médicos a quienes han consultado y los diversos examenes y tratamientos prescritos, El diagnéstico de estos cuadros debe ser positive y no solamente una exclusién una vez descartadas, si esto es posible, todas las altemativas de diagnéstico diferencial que ofrece un determinado sintoma. Solamente una aproximacién sistemdtica por parte del ‘médico, ineluyendo la psicopatologia de los problemas psicolégicos, permitiré oftecer una ayuda significativa al paciente, o, al menos, evitar mayores riesgos y frustraciones. Por otro lado, estos pacientes adquieren enfermedades fisicas con mayor frecuencia que la poblacién control. Esto implica que siempre deben recibir los cuidados apropiados, por lo que es necesaria una aproximacién médica y psiquiitrica durante el tratamiento. REFERENCIAS ESCOGIDAS 1.- Hales RE. Thompson TL editores. Consultation-Liason Psychiatry. En: Review of Psychiatry. Vol 9. Cap 4. American Psychiatrie Press 1990. é 2.- Wise MG. Rundell JR. Concise guide to consultation psychiatry. American Psychiatric Press 1988. 3.- Strain JJ. Taintor Z. Consultation liason psychiatry. En: Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Cap. 25.14. Williams & Wilkins 1989