EVALUACION DEL RIESGO SUICIDA esgo de suicidio necesita na a.un paciente para determina 5 de juicio para valorar el complejo comportamie! os de diagnéstico y disponibilidad de rec entes factores se consideran ordenadamente en las escalas en mente los mas El disponer de co que exai ‘0 suicida sos de la algunos element¢ en el que inte tan mas adelante, es recomendable que el clinico ten es para valorarlos durante la entrevista, sin olvidar que ellos s6lo son orientadores relativa para cada caso. Sin embargo, cuando el médico los nas nitidos inferira que el riesgo es mayor, pues aumentan las porque son de importa umerosos las ideas en acciones. FACTORES IMPORTANTES, Los factores demograficos no son orientadores en todos los lugares en los que desee extraer conclusiones de las estadisticas oficiales porque no se computan como comportamiento suicida muchos: fendmenos clinicos que lo son, se ocultan otros, se confunden accidente con suicidio, etc. Entre nosotros los datos son muy variables (9, 10, 19, 26) y no confirman los hallazgos de otros investigadores. Por ejemplo, predominan los suicidios entre los 20 y 40 afios (26), 0 entre 31-50, y 50-60 (10), en los varones son mucho mas numerosos que en las mujeres (26, 19, 10, 9), para unos se emplea preferentemente el ahogamiento y ahorcamiento (10) mientras que para otros se recurre mas a las armas de fuego (26). Sin embargo, a modo de orientacion para el clinico podemos mencionar que entre los factores que aumentan el riesgo se encuentra la edad (mas de 40), el sexo (varén), el estado civil (divorciado, separado, viudo), la desocupacién o el retiro, la vida solitaria, los antecedentes de desordenes psiquitricos y conducta suicida en familiares. Tratandose de nifios y adolescentes es menester explorar sobre la situacién del hogar, las relaciones entre padres ¢ hijos, la separacién o muerte de un padre Los factores motivacionales se basan en la calidad de la motivacién personal para ejecutar el acto. Implica bajo riesgo si atin vive quien deseaba manipular a otros con su conducta; el riesgo es moderado cuando hay deseo de descansar de algo, pero no morir; hay riesgo alto para las personas que mediante la muerte desean huir de una situacién intolerable (intrapsiquica 0 externa). El diagndstico médico y psiquiatrico son importantes. La presencia de depresién clinica alertaré al examinador para explorar por ideas suicidas actuales y por comportamiento suicida previo, Si el clinico detecta perturbaciones del pensamiento considerara la posibilidad de suicidio en base a Ordenes alucinatorias o creencias delusionales.e precisar algunas caracteristicas d to, tales come y hora del acto, los sucesos desencadenantes, el lugar donde 8 circunstancias del intento y hechos reales asi ue siguen al intento y actitudes de quiene: ervinieron ico debe valorar el estado de salud actual y el previc armente en lo relativo a enfermedades incapacitantes, epilepsia, alcohol ylo dro desordenes psiquiatricos anteriores e intentos previos. Por ultimo el. cli TRI STA PARA EVALUAR EL RIESGO. Cuando el médico examina a un deprimido -sea que manifieste o no ideacin suicida~ no tendra temor para interrogar sobre el asunto en la creencia que el didlogo acerca Gel suicidio puede ocasionar dafio al paciente. Sin embargo, siempre ira de lo general a lo particular, Para esto es necesario que el médico destine algin breve tiempo adicional a fin de dar al paciente la oportunidad de expresar actitudes y sentimientos relativos no sdlo a la molestia actual sino a su vida en general, de tal modo que en lo posible se determine la motivacién suicida y se estime el grado de riesgo. El médico tendra presente que la recopilacién de datos para una buena historia y el genuino interés por los problemas del paciente son procesos que por si mismos tienen efectos terapéuticos. Algunas de las preguntas que van de lo general a lo especifico son las siguientes: - 4Cémo van las cosas? - {Como se siente en general? - 4Cémo esta su espiritu, su mente, su intelecto? - (Qué nos dice de los planes y/o expectativas? - (Considera que su vida es interesante? - {Se siente bien consigo mismo? - (Se mantiene ocupado y/o activo? Si el paciente revela ansiedad, pesimismo, desgano se haran otras preguntas - (A veces quisiera dormir mucho para olvidar todo? - (A veces quisiera Ud. abandonar todo? - jLe agradaria excluirse de responsabilidades? - (En ocasiones preferiria estar muerto? 6 - ¢Suvida no tiene sentido? - {Vive aislado, retirado? Si se obtienen respuestas afirmativas se ensayaran otras mas especificas: - (Ha pensado acabar con su vida?rminar con su vida? = {Como ha pensado e 7 de quedar invalido? Jades tiene para suicidarse? ene t = {Qué posibili = {Como podria hacerlo? = {Cual es su plan? - [De qué medios dispone par = {Qué efectos 0 qué significado te a ejecutar su plan? ndra su muerte para los demas? Las respuestas del paciente y las referencias de los allegados, relacionadas con el rostico y con los factores generales que hemos seftalado permiten evaluar el riesgo de suicidio. Si el médico diagnostica depresiOn y desea apreciar objetivamente el nivel de la misma puede emplear el Inventario de Beck, si el paciente tiene ideacion suicida aplicaré la ala para Potencial Suicida; y si lo que se pretende valorar es una tentalivt de suicidio puede aplicar la Escala para Intento de Suicidio. Tanto el inventario como las escalas se Teproducen mas adelante con las pautas para administraci6n, calificacion e interpretacion. Durante la entrevista es importante indagar por intentos previos, pues la calidad y fines de estos orientan al médico en sus decisiones. Por ejemplo, quienes realizaron un discreto intento previo con el propdsito de influir sobre otras personas, generalmente haran. otros intentos mas serios si no tuvieron la respuesta esperada. También se apreciaran los recursos de personalidad que el paciente tiene disponibles, ya que mientras menos los posea tnayores son los riesgos para que convierta las ideas en acciones. Es lo que puede ocurrir, por ejemplo, en enfermos con disturbios alucinatorios o con creencias delusivas La evaluacion de los factores vinculados al riesgo permite que el clinico practique la intervencion terapéutica apropiada. Si existen dudas sobre el riesgo inmediato es preferible hospitalizar al paciente para esclarecer la condicién clinica mediante historia y observacion. Es importante que el médico tome contacto con otras personas que conocen el caso, no sdlo para enriquecer la historia sino para que participen en el plan terapéutico. La hospitalizacion, también esta indicada para casos que podrian tratarse en consulta extema, pero que no tienen allegados que asuman alguna responsabilidad. En estas situaciones se procuraré establecer la mejor relacién terapéutica que sirva de base para seguir el tratamiento en régimen de consultorio externo. iINVENTARIO DE BECK PARA DEPRESIO Recomendaciones |.- Asegurarse que la eleccion de cada respuesta la hace el paciente mismo y no por sugerencias. Lograr que el paciente exprese por si mismo el enunciado que elige 2.- Si el paciente expresa que hay dos 0 mas enunciados que concuerdan con su estado de animo se registrar el valor mas alto 3.- Sil paciente expresa que se siente entre dos enunciados, por ejemplo entre 2 y 3, estando mas en 2 y no totalmente en 3, se registrara el valor 2 por ser mas cercano @ cémo se siente el paciente EVALUACION DEL INTENTO SUICIDA La evaluacién del paciente puede complementarse con la escala de Beck (3) que no le y slo sirve como guia para sistematizar las acciones del clinico es infal Es atl para aplicarla a los pacientes que cominmente se encuentran en los servicios de emergencia de hospitales generales porque han protagonizado un intento de suicidio. En ‘estos casos se necesita el concurso del psiquiatra para evaluar la gravedad del acto. Si durante la entrevista y el examen se considera que la condicién del paciente no constituye peligro médico y que él no necesita de ser admitido en el centro asistencial (médico 0 uirargico) Ja principal decision del psiquiatra se encuentra entre la obligacion de hospitalizar al paciente en un servicio psiquidtrico 0 de proporcionarle otras alternativas La calificacion merece el puntaje de 0, 1, 2, segiin la gravedad que estima el observador, quien solo debe valorar una de las tres alternativas que se dan a cada factor. La escala que presentamos es una modificacion de la escala de Beck. Consideramos 24 factores con tres alternativas para cada uno y se sigue el mismo criterio para la calificacién (0, 1, 2) CALIFICACION E. INTERPRETACION ‘Como se indicé la versin original, consta de dos partes: la primera tiene 8 items — AaH-, cada uno de los cuales se califica con 0, 1 0 2 de acuerdo con la gravedad que estima el observador, quien solo valoraré con una de las tres alternativas que se dan para cada factor. La segunda parte consta de 12 items que no reciben puntuacion sino unaesume que le hizo el de acuerdo con la seriedad que el clinico 5 = muy serio). apreciacion —a, b, intento (a =menos serio, aestos como los 12 de sma. En la version modificada se agregaron 4 items (V, X, Y, Z) res de 0, 1, 2 como en la primera pare de la mi asignaron valo version original se | indica alto riesgo. Si se usa la a la version original, una puntuacin de 5 10s casos el Si se emplea puntuacién total de 30 0 mas revela alto riesgo. En am 1 resultado incluye factores marcados con (+ ). ALA PARA INTENTO SUICIDA PARTE: PRIM. A. Aislamiento 0 En presencia de alguien 1 Alguien cerca 0 en contacto indirecto 0 telefonico 2 Nadie cerca y/o ningun contacto B. Calculo del tiempo para intervencion de ayuda () No aplicable 0 Calculado de manera que la intervencién era facil y/o casi segura 1 Calculado de manera que la intervencion no era probable 2 Calculado de manera que la intervencién era muy dificil y/o casi imposible C. Precauciones relativas al descubrimiento e intervencion 0 Nose tomaron 1 De tipo pasivo para evitar que otras personas descubran el acto; pero sin hacer nada para impedir su intervencién (Ej: puerta entreabierta) 2 De tipo activo, para evitar el descubrimiento e impedir la intervencién (Ej.: puerta cerrada y asegurada con llave). D. Acciones para lograr el auxilio durante el intento y después del mismo ( Noaplicable 0 La potencial fuente de auxilio estuvo contactada y notificada con respecto al intento 1 La fuente potencial de auxilio fue contactada, pero no estuvo notificada especificamente con respecto al intento 2 No se establecié contacto ni se notificd sobre el intento a la fuente potencial de auxilio. E. Actos finales previos al intento . 0 Nada definido al organizado 1 Pensé realizar algo o hizo uno que otro arreglo anticipadamente iv) Modificada de Beck, A. T, 1972 El puntaje de 30 0 més, especialmente si se incluyen factores precedidos de +, indica intento de alto riesgo.2 Ejecuto planes definidos (cambi6 testamento, otorgd poderes, regulariz0 seguros, dejo regalos para personas determinadas). F. Preparacién para el intento 0 Sin preparacién 1 Preparacion minima o moderada 2. Preparacion minuciosa G. Escritos 0 Ninguno 1 Los hizo, pero pensé destruirlos 0 los rompié 2 Los hizo y existen +H. Concepcién sobre la eficacia del método 0 No consideré la seguridad 0 actué con menos firmeza que la que concebia como método efectivo (Ej.: consumio dosis inferiores a las que suponia toxicas) 1 No estaba seguro o pensé que lo que hizo podia ser letal 2 Elacto excedié o igualé lo que el paciente concebia como fatal. SEGUNDA PARTE I. Deseos 0 intentos de comunicar la decisién a personas responsables 0 Ninguna 4 Comunicacién equivocada M2. Comunicacion inequivoca PEC yd ote: 1 Pops aprete dli intento 2 9. Besinao inado principalment a influenciar con su conduct k de otr r ie ‘ambiente en CA ae la de otros, para modificar+M. Deseo de vivir 0 morir 0 No deseaba morir 1 Le daba lo mismo vivir 0 morir, pero queria descansar 2 Deseaba morir como tinica solucién O. Ideas sobre posible recuperacion 0 Pensé que podia vivir si recibia atencién médica oportuna 1 Tenia incertidumbre sobre la eficacia de la atencién médica para salvarle la vida 2 Estaba seguro de morir atin si recibia atencién médica oportuna y adecuada. +P. Grado de premeditacion 0 Ninguno, fue acto impulsivo 1 Reflexioné sobre el acto y lo consideré por lo menos 3 horas antes del intento 2 El suicidio fue considerado como acto de solucién definitiva por mas de 3 horas previas al intento. +Q. Opinién sobre el intento- 0 Deplora el acto y lo estima inconveniente 1 Considera que actué adecuadamente, pero tiene satisfaccién de estar con vida 2 Lamenta estar con vida, se encuentra contrito y se avergiienza del fracaso. miaU. Estado de conciencia ligado al consumo de alcohol en el momento del intento, (© Noaplicable 0 Nublado. Por haber consumido suficiente cantidad de alcohol estaba confuso y no sabia lo que hacia. ; : 1 Consumio suficiente cantidad de alcohol para templar los nervios y actuar sin temores ; 2 Consumié alcohol para potenciar las drogas ingeridas o para complicar el método haciéndolo mas efectivo. +V. Seriedad del método empleado segun apreciacion del observador 0 Drogas accesibles ingeridas a dosis similares a las que cominmente consumia el paciente 1 Drogas que el protagonista no consumia corrientemente, que las obtuvo con algun esfuerzo y que las ingirié a dosis (altas 0 bajas) que suponia efectivas. Cortes, considerando localizacion, extension, profundidad, pérdida significativa de sangre. Armas de fuego, estrangulacién, arrojamiento ante vehiculos en movimiento, ahorcadura, sofocaci6n. +X. Estrés precipitante (divorcio, desastre, enfermedad, ruina econémica, fracaso estudiantil, aniversario de tragedia, pérdida de seres queridos, etc.) © Elintento es Teactivo a situacién comprensible, aunque sibita y abrumadora i Existi6 una situacion comprensible de mediana magnitud que habia sido superada BHP espbiiZini rimidos, especialmente siEVALUACION DEL POTENCIAL SUICIDA (Ideacién Suicida) La exploracién del potencial suicida se puede complementar con la Escala de Beck (2). Esta escala es un procedimiento que ayuda al clinico para el ordenamiento y formulacion de datos cuando evaliia a personas potencialmente suicidas, como son las que tienen ideas, insinuaciones o amenazas suicidas. El puntaje cuantificado empiricamente no @s infalible y no es sustituto de la evaluacion psiquidtrica sistematizada, En términos generales las respuestas se obtienen indistintamente de los allegados y del paciente durante el interrogatorio y el examen mental, respectivamente. Como los datos epidemioldgicos son inseguros, se impone la evaluacién clinica, la misma que exige del médico un poco de tiempo adicional para explorar sentimientos que atafien a la vida en general del paciente y a su problema actual. Esto es importante para que el enfermo se sienta objeto de interés auténtico. S28 Es un error creer que no intentara suicidarse quien amenaz6 hacerlo La mayoria de personas que se suicidan, de alguna manera comunicaron sus intenciones. La amenaza de suicidio denota que el paciente esta pidiendo ayuda desesperadamente, Tambiéti es errdneo ard suicidarse nuevamente quién fracas® al hacerlo; lo probable es que mis determinacion. pamwede cose. he igue el mismo criterio de calificacion: 0, si el si es moderado; 2, si existe gran preocupacién.EVALUACION DEL POTENCIAL SUICIDA (Ideacién Suicida) La exploracion del potencial suicida se puede complementar con la Escala de Beck (2). Esta escala es un procedimiento que ayuda al clinico para el ordenamiento y formulacién de datos cuando evaliia a personas potencialmente suicidas, como son las que tienen ideas, insinuaciones o amenazas suicidas. El puntaje cuantificado emt \piricamente no es infalible y no es sustituto de la evaluacion psiquiatrica sistematizada. En términos generales las respuestas se obtienen indistit intamente de los allegados y del paciente durante el interrogatorio y el examen mental, respectivamente. epidemiologicos son inseguros, se impone la evaluaci6n clinica, la médico un poco de tiempo adicional para explorar sentimientos que eral del paciente y a su problema actual. Esto es importante para que objeto de interés auténtico. creer que no intentara suicidarse quien amenazO hacerlo La mayoria de de alguna manera comunicaron sus intenciones. La amenaza de aciente esta pidiendo ayuda desesperadamente, También es erroneo suit Rare Cea al hacerlo; lo probable es queESCALA PARA POTENCIAL SUICIDA™ A. Existencia o ausencia de problema situacional (divorcio, ruina economica, fracaso estudiantil, aniversario de fallecimiento, etc.) mo reaccién a situacion fortuita y comprensible ible de mediana intensidad que puede superarse ara pensar en una determinacion drastica 0 Puede presentarse una crisis co 1 Existe una situacion comprensi 2 Ausencia de problema comprensible pi B. Decision para suicidarse segiin informacion de familiares y/o amigos 0 No decidido o decision muy endeble 1 Decision posible o puesta a prueba en 2 Decision definida determinadas circunstancias C. Decisién para suicidarse segun el propio paciente 0 Desea vivir 1 No esta seguro, no le importa, “veremos qué pasa” 2 Deseos definidos de morir. +D. Intentos previos 0 Nunca 1 Nunca, pero frecuentemente piensa en. el suicidio 2 Siintento suicidarse. +E, Procedimientos en intentos previos 0 Ingestion de pastillas 1 Co erficiales jura, arma de fuego, ahogodesea interferencia en sus pensar da que proporcionan otras personas (profesionales 0 orat 1d de esperanza emento de pensamientos suicidas sin alteracion notoria o menoscabo miento entos suicidas y se perturba la conducta con confusion, alcoholismo, ideas delusivas, amenazas homicidas. +I, Actitud hacia la vida 0 Tiene buenas razones para vivir (hijos, fe religiosa) 1 Las razones que tiene para morir son de similar © mayor consistencia para vivir 2 No encuentra razones para vivir, soledad. +. Grado de negacién 0 “Si, pienso en el suicidio, pero no lo haria por mis hijos”. “Me parece imposible por mi religion”. 1 “El suicidio merece considerarse, espero su ayuda” 2 “Nunca he pensado en eso”. “No esté en mi mente”. “Usted esta mal informado’ +K. Apreciacion de la capacidad de accion (sobre todo si constata depresion) 0 Confusién, pérdida del control 1 Sentimientos de incapacidad combinados con deseos de hacer algo 2 Sentimientos de incapacidad combinados con fracasos a pesar de ayudas recibidas L. Preparativos para la muerte: 0 Ninguno 1 Ninguno, pero piensa hacerlo 2 Han sido hechos o estan encausados M. Sentimientos sobre pensamientos suicidas 0 Negacion, temor, preocupacién 1 Provocan angustia intensa o ambivalencia 2 Acepta los pensamientos y/o se regocija con ellos .+N, Ideacién especifica 0 Existen ideas generales y difusas sobre el suicidio (“pienso e muerte”) sin considerar especificamente sucesos o circunstancia: mismo (método, lugar, consecuencias) 1 Concurren algunos pensamientos sobre sucesos o circunstancias ligados al acto Se consideran muchas circunstancias vinculadas al suicidio. +O. Premura en la ideacion 0 No hay apremio, los pensamientos se mantienen controlados 1 _Existe temor de ser impulsado a realizar algo que no desea hacer y/o quiere que alguien lo controle No intenta mantener controlados los pensamientos suicidas y, en realidad, los pensamientos pueden convertirse en acciones v P. Persistencia de la ideacion suicida 0 Pensamientos aislados y efimeros con intervalos bien separados 1 Pensamientos aislados y frecuentes, pensamientos persistentes 0 periodos prolongados (horas o més) a intervalos bien separados, o pensamientos habituales 2 Pensamientos actuales y persistentes que ocupan la mente del enfermo de una manera que él encuentra rara. +Q Plan 0 No est enfermo 1 Se consideraron posibilidades, pero atin “nada esta definido” 2 Plan definido, resuelto Q. Estado del plan 0 Nada listo para ponerlo en accion 1 Casi listo para ejecutarlo 2 Esta practicamente concluido +S. Método 0 Nolo ha pensado 1 Consideré posibilidades, pero todavia no lo eligié 2 Ha sido seleccionado definitivamente T. Medios para usar el método 0 No han sido obtenidos ni elaborados (¢j.: no ha comprado pildoras ni se ha decidido el tipo de ellas, no ha elegido ni adquirido un arma, no ha definido el modo de ahorcarse)1 Se han obtenido 0 elaborado algunos, pero no estan inmediatamente accesibles 0 listos para su uso 2. Estan listos para el momento oportuno +U, Plazo y lugar para el suicidio 0 No estan sefialados y no pens6 en esto 1 Hizo algunas consideraciones pero no las ha definido 2 Estan definidos para cuando reciba la noticia o sentencia. V. Escritos 0 No pensé hacerlos 1 Consideré la conveniencia 2. Estan proyectados y/o redactados. pero no los proyect6 ni redact6 jeeatit 4 we eb. 01EVALUACION DE LA INTE ON DE MORIR EN LA CONDUCTA SUICIDA EI complejo fendmeno clinico denominado vagamente intento de suicidio ha dado lugar a muchas investigaciones, Sin embargo, el fendmeno atin no esta totalmente comprendido por los investigadores ni por los clinicos. Con el propésito de establecer criterios que armonicen la comunicacion entre profesionales, y entre estos y los pacientes, se elabord un sencillo instrumento (11), que Consta de dos escalas, para evaluar la intencién de morir en pacientes que atentan contra su vida. Las escalas, segiin los autores permiten estimar el grado de la intencion de morir que tuvo cualquier persona que se autolesiona, 0 sea, son medios sencillos que tratan de predecir el riesgo de suicidio definido como probabilidad de muerte por intento suicida BASES DE LAS ESCALAS Para preparar las escalas los autores revisaron la literatura y encontraron que el unico factor necesario para comprender el intento de suicidio es la intencién de morir que tiene el actor inmediatamente antes de autolesionarse. Este grado de intencién ain no puede medirse o inferirse con los procedimientos existentes. La intencion de morir es una construccién hipotética que lo mismo que en otras expresiones del comportamiento humano debe inferirse de sucesos veridicos que se observan objetivamente, Las inferencias no pueden extraerse de la historia personal del autor ni de los datos demograficos, tampoco del marco tedrico en el que el clinico fundamenta su practica, menos de las presunciones subjetivas que emite un miembro de la policia. Los datos para inferir la intencion, tnicamente pueden derivarse de la conducta de la persona que realiza el intento suicida. Para evaluar la intencién de morir, sin embargo, los autores presumen que las personas que se lesionan a si mismas lo hacen dentro de un conjunto de circunstancias especialmente tramadas que crearon quiz no conscientemente- con el propésito de favorecer, permitir o impedir su rescate. Se supone, entonces, que quienes favorecen su rescate tienen baja intencion; quienes lo permiten, ja tienen moderada y quienes la impiden, tienen alta intenci6n suicida. Las circunstancias especialmente tramadas que interesan para hacer la son: (a) reversibilidad del método de autodestruccién y (b) la supuesta as ‘onas, 0 sea, la probabilidad de intervenciOn de otra gente que la v 1. De acuerdo a los anillisis estadisticos y pruebas de ‘ar las escalas son confiables y que para apreciarel riesgo de morir, el método elegido es un determinante mis seguro que la probabilidad de intervenci6n en el momento del intento. Cada una de esas circunstancias puede evaluarse en una escala de cinco puntos y las dos escalas -Reversibilidad del Método y Probabilidad de Intervencién— pueden combinarse en una gréfica que expresa la intenci6n total CARACTERISTICAS DE LAS ESCALAS Ambas escalas tienen 5 puntos y representan las circunstancias que rodean all suicida. La reversibilidad del método se refiere a la rapidez con la que la accién puede detenerse 0 invertirse una vez que la victima potencial esta llevando a cabo su cometido. La escala cubre rangos que van desde los métodos con reversibilidad completa (por ejemplo, ingestion de aspirina hasta los que son de reversibilidad remota (por ejemplo, pegarse un tiro en un area vital), El rango de reversibilidad intermedia incluye tres categorias que consideran el método y la gravedad del mismo: Probable o supuesta ingestion de tranquilizantes 0 cortes superficiales en la mufieca) Dudosa o ambigua (Ej.: medicacién sedativa y venenos) Improbable e inesperada (Ej.; mondxido de carbono, asfixia). La probabilidad de intervenci6n esta determinada por el grado en el que alguien se percate del suceso, lo reconozca como intento suicida e interceda. El grado de probabilidad esta en funcién de las personas que se encuentran cerca o de las que se espera que estén cerca al ambiente inmediato de la victima. Los rangos de Ia escala van desde la intervencin inevitable (Ej.: acto cometido en presencia de otra re intervencion remota (Ej.: accion ejecutada en lugar desolado sin co e iINTENCION DE MORIR El deseo de morir del paciente puede inferirse si los resultados de los factores contenidos en las escalas para reversibilidad del método y probabilidad de intervencion se combinan en dos ejes, como se observa en el Figura No.1. Aunque todo método irreversible indica alta intencidn, los métodos en los que la reversibilidad es posible o probable indican que el rango total o la intencién de morir esta parcialmente en fiuncién de Ia intervencion después del acto suicida. Cuando se emplean métodos con los que la muerte es remota, la probabilidad de intervenci6n de otros no tiene significado. De acuerdo a estas « consideraciones a priori, se representan en la figura tres niveles ci qt r lineas incompletas en forma hipotética, las mismasINTENCION DE MORIR El deseo de morir del paciente puede inferirse si los resultados de los factores contenidos en las escalas para reversibilidad del método y probabilidad de intervencion se combinan en dos ejes, como se observa en el Figura No.1. Aunque todo método irreversible indica alta intencion, los métodos en los que la reversibilidad es posible o probable indican que el rango total o la intencion de morir est parcialmente en funcién de la intervenci6n después del acto suicida. Cuando se emplean métodos con los que la muerte es remota, la probabilidad de intervencién de otros no tiene significado.Figura No. 4 INTENCION DE MORIR Deseo de morir en base a la reversibilidad del método y a la probabilidad de intervencién.Puntaje v Completa Ingestion de aspirina u otras drogas comerciales (antigripales, antidiarreicos, etc), antihistaminicos u otras sustancias de uso doméstico, no toxicas (polvo de hornear, pasta dentifrica). También cortes leves que no requieren tratamiento. Probable o supuesta Ingestion de 10 0 mas sedativos no prescritos (ej.: Ativan, Mogadén), ingestion de 10 0 mas tranquilizantes mayores o menores (Serpasol, Reserpina, Largactil, Dartal, Melleril, Trilafon, Stelazine, Meprobamato, Librium, Valium, etc.). También cortes en la mufieca que requieren reparaciOn de vasos 0 tendones. Dudosa o ambigua Ingestion de 10 o mas medicamentos hipnéticos, narcéticos; grandes cantidades de varias drogas o combinaciones de llas (barbituricos, como Fenobarbital, Nembutal, Seconal, Amytal Sédico; — sedativos no barbituricos, como bromuros, hidrato de cloral, paraldehido; narcoticos, como morfina, Demerol, Darvén) g Cortes profundos que Tequieren reparacion de vasos (excepto cortes simples en la mufieca) y multiples cortes severos, Improbable e inesperada Intentos de ahogamiento, sofocacién con monoxido de carbono, sofocacién con gas doméstico, cortes profundos en la garganta, arrojamiento desde poca altura (menos de 6 metros).5 Remota o sin oportunidad Dispararse con arma de fuego en areas vitales (tronco, cabeza). ‘Arrojamiento desde un lugar alto (mas de 6 metros). Estrangulacién (los pies separados del piso) ESCALA PARA EVALUAR LA PROBABILIDAD DE INTERVENCION EN EL ACTO SUICIDA Puntaje Intervencién 1 Inevitable Acto cometido en presencia de otras personas B Probable o supuesta ‘Accién realizada cuando otra persona se encuentra cerca pero no visible (en la, misma casa, por ejemplo). 3 Dudosa o ambigua Cuando la persona que comete el acto se @ pasar te encuentra sola sin seguridad de asistencia inmediata; sin embargo, existen razonables a oportunidades de intervencién (la victima, por * to Ep axes ~ ejemplo, sabe que es inminente la llegada de oti miainaae nibh xsastIAyCtTOS)- ving oe nlametie cheek: Cuando el teléfono esta disponible y puede ‘ utilizarse para llamar a una __ personaEVALUACION DE LA LLAMADA SUICIDA as Practicamente todo médico en algtin momento de su carrera afrontara lercelne derivados de ia lamada suicida, s la persona que llama por teléfono para informar dus esta (a) considerando la posibilidad de suicidarse o que (b) ya empezé el intent (por ingestion, por inhalacién, etc.) ACCIONES MEDICAS La intervencién terapéutica exitosa exige la aplicacién apropiada de los principios resumidos en las partes que anteceden, debiendo agregarse algunos afrontes especificos que se indican a continuacion. L Premisa basica en El médico recordara que en casi todos los casos, una llamada suicida indica, cuando menos alguna ambivalencia acerca de la muerte, pues también puede epresentar un real deseo de vivir. Por otro lado, el suicida de buena fe ha decidido resueltamente terminar con su vida, y puede hacerlo en muchos casos planeando los actos en forma aislada. M. El psiquiatra debe identificarse como tal, exponer su propésito de colaboracién y preguntar qué clase de ayuda es la que espera de él. IL Si hay duda acerca de lo que se dice y se tiene la impresién que el paciente colgara precipitadamente el teléfono el médico intentaré mantener la comunicacién por todos los medios hasta que la situacién se elucide, IY Esforzarse para establecer una relacién adecuada demostrando interés genuino. Se intentara obtener el nombre de la Persona, su ubicacién y su numero de teléfono solamente después de haberse establecido la relacion a para evaluar el riesgo suicida. Con este $ pertinentes que se incluyen en el acapite de S escalas de ideacion suicida y de intento de ley el médico considera que no le siguiente informacién eeVI. - Existencia de sucesos precipitantes; si estan en juego, valorar los alcances que implican manipulacién interpersonal. - Recursos (conyuge, vecinos, parientes, amigos) con los que se pueda contactar en caso necesario, procurindose que el paciente proporcione referencias sobre los paraderos de ellos. Hacer recomendaciones especificas sdlo después de evaluar cuidadosamente la seriedad de 1a llamada suicida. ‘A. Ninguna accién, No hay riesgo de suicidio inmediato porque la persona contacté con el médico fundamentalmente para obtener alivio. No existe garantia para contactos futuros. B. Consejo. Aunque no existe riesgo inminente de suicidio, se daran sugerencias acerca de las posibles ayudas que pueden brindarse al paciente: consulta psiquiatrica a primera hora de la mafiana en lugar especializado, apoyo laboral, patrocinio legal, asistencia social. En estos casos es necesario que el médico se cuide de no dar la impresion de estar librandose del paciente mediante el sistema de transferencia. Es muy importante que el paciente sienta que puede relacionarse con el mismo psiquiatra personalmente, si es necesario. . Accién 1. Si el riesgo de suicidio es serio, la persona sera instruida para que inmediatamente vea al psiquiatra. Si la motivacién es dudosa o si el presunto suicida carece de medios de transporte, es necesario _ procurar el contacto con un amigo 0 pariente. En casos extremos, ¢ jiente hablando al paciente mientrasMADA SUICIDA E boradas en el Para la evaluacién apropiada damos las escalas que fueron el para la Prevenci6n del Suicidio de Los Angeles (13). Este es uno de los mas grandes © eamérica por 19 los varios centenares de organizaciones similares que existian en Nort Las escalas disefiadas por el autor son instrumentos de prediccién que emplean guna informacion (puntajes para factores) que se aplica a una persona en un momento terminado con el fin de estimar la probabilidad que ella tiene de suicidarse realm un tiempo posterior. En la preparacion de las escalas se emplearon complejos métodos de andlisis matematico para comparar una muestra seleccionada al azar de 530 personas que vivian después de la llamada suicida y 52 que se habian suicidado después de la misma. te en Las escalas que se presentan mas adelante estan disefiadas para predecir la muerte por suicidio entre los dos afios que siguen a la iltima llamada suicida, No predicen intentos futuros que no son fatales ni el riesgo suicida en un futuro inmediato (por ejemplo, un par de dias) de la llamada suicida PAUTAS PARA USAR LAS ESCALAS PARA LA LLAMADA SUICIDA Hay cuatro escalas de riesgo suicida para ser usadas por quienes reciben la llamada, De estas 4 escalas, dos son para varones mayores (40 afios 0 mas) y menores (menos de 40 afios), y dos son para mujeres mayores (40 aflos o mas) y menores (menos de 40 afios). A su vez cada una de las 4 escalas tiene una forma larga o completa, que es la que se recomienda aplicar por ser mas confiable, y una forma corta que sélo se aplicara cuando no es posible trabajar con la forma larga. Las cuatro escalas corresponden a los siguientes cuatro subgrupos por edad y sexo: 1) varones mayores, 40 afios o mas 2) varones jévenes, menos de 40 afios 3) mujeres mayores, 40 afios o mis 4) mujeres jovenes, menos de 40 afios. Estas escalas se aplicaran unicamente a personas que telefonean y cuya voz indica claramente que hay ideacién, amenaza o comportamiento suicida. No se aplicaran a personas que niegan comportamiento suicida de cualquier tipo. Se procurara usar la forma larga de las escalas porque son mas exactas. Debe responderse a todas las preguntas, pero ocasionalmente se pueden hacer conjeturas cuando no se logra que la pregunta sea contestada directamente por quien hace la llamada. Las formas cortas de las escalas estan conformadas por los primeros factores de las largas y la cantidad de ellos varia para cada escala.OS A SEGUIR 1. Determinar el sexo di a que llama | Determinar la edad de la persona que llama, si no se conoce la edad exacta suar si es menor o mayor de 40 afios. edad y el sexo, seleccionar la apropiada escala de riesgo 3.- Una vez que se tiene | a d e Tinefercalestiraralranyeresmise¥enlicanfagpet ons] cc) (0) cs, Onm=s Icha sass “jGvenes” sirven para personas que no llegan a los 40 afios a escala correcta, se procede a obtener toda la informacion 4 facil obtener todas las respuestas requeridas .de usarse la forma corta de la escala como se 4.- Una vez que se tiene que piden las escalas. Algunas veces no ser: para una escala en particular, en tal caso pue indica a continuaci6n: No. DE FACTORES A RESPONDER ESCALA FORMA Varones mayores Larga 13 Varones mayores Corta 7 primeros Varones jovenes Larga 9 Varones jévenes Corta 5 primeros Mujeres mayores Larga 10 ‘Mujeres mayores Corta 4 primeros Mujeres jovenes Larga 8 Mujeres jovenes Corta 3 primeros 5.- Contestar las preguntas exactamente como se formulan. Siempre es mejor la forma larga de las escalas porque proporcionan mejores predicciones del riesgo suicida. Si esto no es posible, se usar la forma corta que no ¢s tan precisa, En general la forma corta tiende a incluir dentro del alto riesgo a numerosas personas cuando en realidad no lo tienen, la forma corta también tiende a considerar sin riesgo a personas que realmente lo tienen elevado. __ 6 Si quien recibe la llamada tiene tiempo, 0 lo considera necesario, puede evaluar el riesgo usando primero la forma de la escala y luego la forma corta. __ 7 Las escalas de riesgo suicida estan construidas para que las personas que obtienen 7 puntos o mas sean consideradas de alto riesgo, pues probablemente moriran por suicidio dentro de uno o dos afios después de la llamada suicida. En consecuencia la persona que hace 7 puntos o mas debe ser cuidadosamente observada.