GS EUROS Son odes La Numan de intrarenal data Data prezenti sense oa Centru de caune : Documentul de introduoere th reparatie e vehicululu! SOT anntneneennnens NF COD ARHIVA Valoarea estimatd e desp&qubi (ei Obtineres din asigurare de foicase materiale ecuvenite se pedepseste conform Codulul penal | Inspector constatator, Asiguret, | AVIZARE DE DAUNA - DECLARATIE SubsemnatulSubsemnata .. fil (ica) ti : sialla | RESCUIE) 18 daa JE nrc TA topaltaten sonnel! sectorul . domiciia(@) in localtate sv. fit lt 2D. une judetulisestorul.. . cod numeric. personal . . posesoriposesoare al/a actulul de identitate seria r AIDES BE oc seo $1 alia permisulu de conducere categoria... Mr : sliberet de... le dete de cuvechime gin oe profesie Gaede 1 8U SEIU TH 8th cnn Acree S8CEOTUL feiefon acess telefon serviciu 1 EMA cae o Cont 1BAN Eee --mmnesn Goetar PE propria rEspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele produceri evenimentului rutie: + La data de Jn jurul orel ‘am condus/stationst auto ar. marca cee cularea .», Proprietatea, 1m localitates (In efare localiati) pe strade (s08.) in SECT a seme CME Cénd am ajuns in dreptul imobitulul ou ne. . In iniersectia in afara locals . pe autostrada Avarii rezultate... Date Se Nume Prenume, Semnéture NOTA: iin mos obligatory se vor completa cores! tote spatile punctate dn contnutl dectrati — ook act mean Ron seenon ume: jouluizi Ons Sumentul Intemational de asigurare! ion Balu este clot fe PTOPTE (plete pe Sexe evalutri eit 7 Nume serviee autores: cu nave Euroine ere contact inoneiet sSTViCS ALOIS} cy ae ce Se Eurains) AD KUED com Bencer contrast Cunossane prevedscle en 225 din Num solic gi ns nu am pr pentru svete reciemat, Saul Fane! prvi ftsuln decsretlnts pe propris spacer of aT Sa © pe eAenE 1 TEPETTE,seepBubH sau tomperead bAnesS de eo ‘PTEEENS Saude fe persoene virovets, + imi precint acon Sree 2s 2! Fégqubtutilsiguretiui pera proterars, soca Sep come Seper® (ekushy Cadul Numeric Personal ae mebisk Papa eaney S.A In condtiis Lagi ne 190 din att cosets, se si rensmie BUTE os care ELF 18 iulie 2078 priving misurie ce pune in pk *BRTE al Eztemerutt Eurpsen $i al Constiui sim 27 apie 2016 some West prolirene (Ssisor cu carectsr persoral i prvi bere civuletic 2 aces coe, 7 fas informs tet 25 conc SOE ei clcore nar Mtl He DIPS Dat = dees. res x os ‘Sisuntes pik sidespreproseaur de soutorers + reagyroiaty sSStSH arecum © secleres oe om Socumsmisie necssare yemmo Nume Prenume, Serine