SENARAI SEMAKAN KETIKA MELAPOR DIRI PEGAWAI PERUBATAN SISWAZAH GRED UD41 NO STAF NAMA: iL | SENARAIDOKUMEN PELANTIKAN YANG AKAN DIKEMUKAKAN KEPADA BSM, KKM |JUMLAH MIX NARAT SEMAK URUSAN PELANTIKAN PEGAWAI PERUBATAN GRED UD41 [SURAT TAWARAN PELANTIKAN YANG DIKELUARKAN OLEH 6M, KKM IBORANG PERJANJIAN KONTRAK YANG LENGKAP BERSAMA DUTI SETEM [SURAT SETUJU TERIMA PELANTIKAN ASAL [SURAT AKUAN BERKANUN [SPA 60(2074] ASAL IBORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN (PIN. 1/2013) ASAL . BAHAGIAN C - IPENGAKUAN SAKSI, SILA PASTIKAN TANDATANGAN SAKSI ADALAH PEGAWAI DALAM IKUMPULAN PENGURUSAN & PROFESIONAL DAN KE ATAS DALAM PERKHIDMATAN AWAM ISAHAJA 7_|SALINAN KAD PENGENALAN [le JSALINAN VAZAH ASAS: (@_|SALINAN SWJIL PELAJARAN MALAYSIA 70__|SALINAN SWIL PERAKUAN PENDAFTARAN SEMENTARA 71_ [SURAT PANGGILAN PROGRAM TRANSFORMASI MINDA, NO STAF: NAMA: BIL DOKUMEN PERIBADI DAN LAIN - LAIN JJUMLAH_ VIX KEPILKAN BERSAMA-SAMA MENGIKUT SUSUNAN BORANG TAPISAN KESELAMATAN YANG DIISI SECARA ONLINE - CGSO_DIISI SELEPAS PENYATA CARUMAN KWISP BAGI YANG MEMPUNYAI AKAUN KWSP. IBORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN AHL] KWSP BAGI YANG TIDAK MEMPUNYAI AKAUN rARIKH LANTIKAN IBORANG GAJI MELALUI AKAUN BANK BERSERTA SALINAN PENYATA AKAUN BANK, JBERSAMA 1 SALINAN K/P_ |BORANG BUTIR:BUTIR PERIBADI STAF: AGED aes ) GAMBAR BERSAIZ PASPORT (STAPLER DI ATAS BUCU KANAN BORANG BK-HRD-019-£03 IB)KAD PENGENALAN [c) SUIL KELAHIRAN lo) KAD PENGENALAN IBU,BAPA,SUAMIISTERT [e) SIL KEMATIAN IBU,BAPA, SUAMI, ISTERI - JIKA BERKAITAN, IE) SWIL AKUAN NIKAH - JIKA BERKAITAN IF) SWIL KELAHIRAN ANAK - JIKA BERKAITAN ISORANG PERMOHONAN PPS (KONTRAK) SELEPAS TAMAT LATIHAN SISWAZAH DI KKM [AKTA RAHSIA RASIA 1972 [SALINAN SURAT SETUJU TERIMA PELANTIKAN, ISURAT AKUAN SUMPAH [SPA 6C 014] SALINAN. [SALINAN BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN (PIN, 1/2013) 9) [SALINAN WAZAH, [SALINAN TRANSKRIP-. SEKIRANYA BELUM KONVO. SILA NYATAKAN TARIKH KONVO: 70_[SALINAN SWJIL PERAKUAN PENDAFTARAN SEMENTARA. 11_[SALINAN SWJIL PELAJARAN MALAYSIA. 12_ [SURAT TAWARAN PELANTIKAN YANG DIKELUARKAN OLEH SM, KKM 13_ [SURAT PANGGILAN PROGRAM TRANSFORMAS! MINDA IPENGISYTIHARAN HARTA - SILA LENGKAPKAN SECARA ATAS TALIAN DI PORTAL PPUM 14 |sETELAH 1 MINGGU MELAPOR DIR! DI PPUM JELAUN PERUMAHAN WILAYAH (EPW) ATAU IMBUHAN TETAP PERUMAHAN (TP) BAG! 15 |PEGAWAI YANG BERTUKAR WILAYAH - SEKIRANYA BERKAITAN @ SABAH / SARAWAK |SERTAKAN 1 SALINAN SIJIL LAHIR IBU DAN BAPA DOKUMEN TERSEBUT. ‘SEMUA DOKUMEN BERKENAAN PERLU DIHANTAR KE JABATAN SUMBER MANUSIA SEMASA LAPOR DIRI. PEMBAYARAN EMOLUMEN TIDAK AKAN DIPROSES SEKIRANYA TUAN / PUAN GAGAL MENGEMUKAKAN KESEMUANO JAWATAN/ TARIKH LANTIKAN TEMPAT BERTUGAS SENARAI SEMAK URUSAN PELANTIKAN PEGAWAI PERUBATAN GRED UD41 Gagi kegunaan semasa melapor diri bertugas sama ada di Jabatan Kesthatan Negeri atau fasiliti kesihatan) NAMA PEGAWAT : KAD PENGENALAN BIL DOKUMEN SEMAKAN PEGAWAI SEMAKAN JABATAN Surat Tawaran Pelantikan (2) salinan. Tiga (3) Borang Perjanjian Kontrak yang lengkap bersama duti setem 3. |Surat Setuju Terima Pelantikan asal. 4 |Surat Akuan Berkanun [SPA 6C(2014)]* asal. 5 _|Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan Untuk Pelantikan Dalam Perkhidmatan Awam (Pin. 1/2013)* asal. 6 | Kad Pengenalan [satu (1) salinan}. 7 |Ijazah asas (satu (1) salinan}. 8 | Si Pelajaran Malaysia [satu (1) salinan}. 9° | ijl Perakuan Pendaftaran (Sementara/ Penuh) {satu (1) salinan]. 10 | Surat Panggilan Program Transfromasi Minda [satu (1) salinan). ‘Catatan urusetia (sekiranya ada) Nota: o ® ay o Pengesahan Pegawai ‘Dokumen bertanda (*) hendaklah dimuat turun dart Portal Suruhanjaya Perkhidmatan Awam, (ab ‘pautan pantas' > "Muat Turun’). ‘Pogawal dikehendaki untuk membawa dokumen esal bag! dokumen 6-10 sobagal rujukan urusetia. ‘Somua dokumen tnl periu diserahkan kepada Ketua Jabatan/ urusetia di penempatan pegawal dlerahken bertugas. egawal. Untuk sebarang pertanyaan lanjut sila hubung! Bahaglan Sumber Manusia ditallan sepert! berikut = ‘+ Perubatan : 03-8883 2735, Pergiglan : 03-8883 2796, Farmasl : 03-8883 2795 ‘Tandatangan : ‘Tandatangan ‘Nama Tarik Nama Terikh Pengesahan Ketua Jabatan/ Urusetiade CONTOH PENGILIAN CGESO LANTIKAN SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM (SPA) ATAU PENTADBIRAN KERAJAAN NEGERI ATAU PIHAK BERKUASA TEMPATAN (PBT) - BTICKPKK 3/14 Makdumat Prof 8 e Name etree eran: WARGANEGARA Nok Png a Na Kad Pongetn as Tekh ties aman TRIKH FT Seared: RE KONTRAK i Eg a ‘nee: Pont USAT PERNATANUVERST MALAYA EMEA PANT get YLAYR PERSE CUTUAN ALA LNPUR suuTsuit ‘Asmat eg THD MallumatKeluarge (oman eluarga kandungiangkad er] rien | ve-noo | waras | bara [Rosina | Pram | to arin [so Tonen] nana] Pons | eae moran | eran rn” |"“ewen | Tes 1 |e greens |= sone [amine (sempre eee ama] [ rmenyalahi undeng-undang - rene a Sao arr. sg tr gp sn erga i gp Bergin ile rmpeotane ea arse «rps sna bo ae ran neton dan hf il onl ean ep nrg Peon hd pat te 27012096 Sap menosubitona cers linayar hr an den cae anne Pengesahan Permohonan mata von: SULITBK-HRD-017-£04 PUSAT PERUBATAN UNIVERSIT! MALAYA BAYARAN GAJI MELALUI AKAUN BANK Ketwa Jabatan Sumber Manusia ‘Sila deposttkan gai bulanan saya ke ekaun bank saya seperti buti-butir al bawab ini - 4.Nama:__ ____ 2. Nombor Kad Pengenslan(Lama): 4. Nombor Kad Pengenelan((Baru): 5. Jebaten: ‘6. Nombor Stat: 9, Nyataken sama ada “Akoun Semasa’ (1) atau *Simpanan" (2) 10, Nombor Akan: (dllampirkan bersame inf salinan buku akaun bank yang tercatat nombor akan) Tarikh Tendatangan Nota: Bagi kod bank sla rujuk kepada senara dl belekang boreng ini‘SENARAI-SENARAI BANK YANG DIPERUNTUKKAN KOD-KOD BANK’ NAMA BANK 019 MAYBANK, 62 Jalan 52/4, Jalan Sultan, 46200 PETALING JAYA, dan mans-mana cawangan len. 024 BANK SIMPANAN NASIONAL SHAH ALAM, dan mane-mana cawangen lain om ‘CIMB Cewengan Universiti Malaya, 69100 KUALA LUMPUR dan mana-mana ‘cawangan lain, 043 BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD (BIMB) cawangan Universiti Malaya, 59100 KUALA LUMPUR dan man-mane cawangan lain|TerHaD KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERIA PERMOHONAN PENDAFTARAN AHLI ERED wana NO, KP BARU rower. NO. KP LAMA / POUS /TENTERA LD POUCA PASSPORT BATT. = ‘TARIKHLAHIR IT 7 avenina [7] LEAKE me wn [i some a i su LL Lo ‘TARAF PENOUDUK WARGANEGARA, |BUKANWARGANEGARA |] PENDUDUK TETAP. (Cprmoupuesenerrana erreur [7] see rgowoucye [reese Passi un pee SAYA MEUGAIU DAN MENGESAMKAN SEMUA MARLUMATDAN boeunten va ODEMEAN ADALANaeRAR oan ETL Wott cow EAE CE MO CCRT ATHOE AL AO ME | ~ | tara rermononan eoramicnon No. awasora cor nu ant a(x) ‘CAP IBU JARI AKL RAAN) racy (COP TARICH TERIA ‘a bog 68-2240 wu eg peruano pees nkBK+HRD-019-£03, PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA KUALA LUMPUR BORANG BUTIR-BUTIR ARAHAN + Borang ini pertu difsi oleh semua staf untuk dikemukakan kepada Jabatan Sumber Manusia. PERIBADI STAF 2. Apa-apa perubahan kepada butir-butir penbadi staf selanjulnya dari semasa ke semasa hendakiah diberitehu kepada Jabatan Sumber Manusia dengan mengis! Borang Pindaen Maklumat Stat. 3. Sila tulis dengen jelas af rueng-rvang yang disediaken dan tanda ‘X' di No. 8 dan No. 9. 1. Nama penuh staf: {{kut ejaan nama seperti di dalam kad pengenalan) (HURUF BESAR) Nombor Staf; 2 Jawatan: 3. Jabatan: Greds_ Lokast _ (Gahagian/Seksyen/UnliWadiKiniky ‘Sambungan Telefon: 4, Kelulusan Tertinggi & Institusi: _ _ 5. Nombor Kad Pengenalan: 6 Tarikh Lahir:_ I (Lama) L (Bary 7. Tempat dan Neger ditahirkan: 8. Keturunan: 8. Agama: Melayu Kadazan tstam | Hindu Cina _| than Kristian Sikh India |} Laln-ain | Buddha | | Lain-lain 10. Alamat Tetap : No. Telefon : E-mel: = — 44, ‘Alamat Surat-Menyurat (Jika berlainan dari No. 10) No. Telefon ;12. Taraf Perkahwinan; 13, —_Jika berkahwin (Lampirkan Sijil Kahwin) Kahwin Janda ‘Nama Isteri/Suami: Bujang Duda = — 14, Pekerjaan tsteri/Suami: 15. Alamat Tempat Kerja Ister/Suami: No. Telefon: 16, Nama Waris Terdekat: Alamat Waris, Nombor Telefon:_ Hubungan? 7 17. No, PERKESO (SOCS 18. No. Rujukan Cukai Pendapatan: 19. No, Sumbangan KWSP (EPF): 20. Nombor Pendaftaran Pesakit Pusat Perubatan Universiti Malaya: _ 24. Keterangan mengenai staf, jika ada (Anak-anak sendiri termasuk anak tiri dan anak angkat, Bagi anak angkat sila sertakan dokumen yang sah). Lampirkan salinan Siji Kelahiran/Kad Pengenalan di mana berkenaan. Jika ruangan tidak mencukup! sila buat lampiran, Nama Lelaki’ No. K/P Tarik Lahir —-SekolabvKolaj/ (HURUF BESAR) Perempuan @ Sil Universiti/Pekerjaan Kelahiran 22. Keterangan mengenai ibubapa (Lampirkan salinan kad pengenalan ibubapa) Nama Pertalian No. K/Pengenalan ‘Saya mengaku bahawa butir-butir di atas adalah benar dan betul. Tandatangan staf Tarikh;__BK-HRD-016-£03 PERAKUAN UNTUK DITANDATANGANI OLEH KAKITANGAN PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA, BERKENAAN DENGAN AKTA RAHSIA RASMI 1972 Adalah saya dengan ini mengeku bahawa perhatian saya telah ditarik kepada Peruntukan-peruntukan Akta Rahsia Resmi, 1972 dan bahawa saya faham dengan Sepenuhnya akan segala yang dimaksudkan dalam akta itu. Khususnya saya faham bahawa menyampalkan, menggunakan atau menyimpan dengan salah sesuatu benda ‘ahsia, tidak menjaga dengan cara yang berpatutan sesuatu benda rahsia atau apa-apa tingkah laku yang membahayaken keselamatan atau rahsia sesuatu benda rahsia adalah menjadi satu kesalahan di bawah Akta tersebut, yang boleh dihukum maksimum penjara seumur hidup. 2. Saya faham bahawa segala maklumat rasmi yang saya_perolehi dalam perthidmatan Pusat Perubatan Universiti Malaya, adalah milk Pusat Perubatan Universiti Malaya dan tidak akan membocorkan, menyierkan atau menyampaikan, sama ada secara lisan atau bertulis, kepada sesiapa jua dalam apa-apa bentuk, kecuall pada masa menjalankan kewajipan-kewalipan rasmi saya, sama ada dalam masa atau selepas perkhidmatan saya dengan Pusat Perubatan Universiti Malaya dengan tidak terlebih dahulu mendapat kebenaran bertulis Pengarah, Pusat Perubatan Universiti Malaya. Saya berjanji dan mengaku akan menandatangani suatu akuan selanjutnya bagi maksud ini apabila meninggalkan perkhidmatan Pusat Perubatan Universiti Malaya. Nombor Stat Tandatangan Tarikh + Nama Dalam Huruf Besar Tarikh : (Tandatangan) Nama Dalam Huruf Besar : Cop Jabatan :BORANG UD 2A BORANG PERMOHONAN PEGAWAI PERUBATAN GRED UD4I (KONTRAK) SELEPAS TAMAT LATIHAN SISWAZAH DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA Panduan/ Tanggungjawab Pemohon | 1. Borang ini hendaklah diisi pada minggu terakhir di penempatan (posting) terakchir dalam latihan siswazah 2. Pemohon melengkapkan Borang ini di Bahagian A hingga D dan sertakan semua dokumen yang berkaiten sekiranya ada, ‘Tanggungjawab Ketua Jabatan 1, Membuat semakan dan mengesahkan maklumat yang dinystaken oleh pegawai dalam borang ini serta ‘membuat perakuan di Babagian E. 2. Mengemukakan borang permohonan yang lengkap kepada Bahagian Perkembangan Perubatan dan Bahagian Sumber Manusia, KKM secepat mungkin setelah pegawai menamatkan latihan siswazah atau enam (6) bulan sebelum tamat tempoh kontrak. A. MAKLUMAT PERIBADI 1. Nama Penul : 2. No. Kad Pengenalan : 3. Tarikh dan Tempat Lahir :_ 4, No. Telefon: (Rumah) ___ Bimbit) a 5. Alamat E-mel : a 6. Taraf Perkahwinan : - Berkabwin |- Bujang |- Bercerai Gika berkahwin, sila serfakan salinan sijil perkahwinan/ sifil nikah) 7. Nama Isteri /Suami : _ 8. Jawatan Isteri/ Suami : 9. ‘Tempat Isteri / Suami berkhidmat: — a * Sila lampirkan surat pengesahan majikan suami/isteri 10, Bilangan Anak : 11. Unmur Anak: (1) Dbulan/ tahun @) _ bulan/ tahun (2)___bulan/ tahun @ bulan/ tahun 14BORANG UD 2A, B. MAKLUMAT PRESTASI LATIBAN SISWAZAR, PENDAFTARAN DENGAN MAJLIS PERUBATAN MALAYSIA DAN KURSUS KEPAKARAN 1. Tarikh Lantikan Kontrak: 2, Maklumat mengenai latihan siswazah yang perah dijalani (termasuk sebarang tempoh pelanjutan): Gred dan Markah Bideng’ Jebatan deat Mengikut — | MarkahLaporan | _Catatan Tempat Latiban | Tarikh | Tarikh Siswazah/ Hospital | Mula | Tamat | Cerificate of | Penilalan Prestasi | (Perlanjutan ‘Completion of | Tahunan (LNPT) | dan Sebab) ae _ | Posting | Jabatan: ‘Markah > Hospital: Gred | = a — =. Jabatan: Markah Hospital: Gred | Jabatan: Markah : - Hospital: Gred |__ . { 4 = — — Jabatan: | “Markah > Hospital: Gred | _ | | a - | Jabatan: | Markah 7 Hospital: Gred: | Jabatan: | ~ | Markahs Tt | Hospital: Gred | 214BORANG UD 2A, 3. Pendafteran dengan Majlis Perubatan Malaysia (MPM) ‘Nombor Sijil Pendaftaran Penuh (sekiranya ada) : Tarikh Pendaftaran: ‘Tarikh Penghantaran Permohonan Pendaftaran Penuh ke MPM : (bagi pegawai masih belum mendapat Pendaftaran Penuh) 4, Program latihan yang sedang diikuti (sekiranya ada) (Contoh: MRCP, MRCPCH, MRCOG, DFM | dan lain-lain): — — Jka ada, nyatakan tahap Kelulusan yang diperolehi (Part A/ Part 1, Part B/Part 2A dan lain-lain) * Sila sertakan sijil kelulusan/ surat pendaftaran kursus 5, Adakah anda pernah meletak jawatan : Ya/ Tidak ‘Nyatakan Tarikh Meletak Jawatan: C. PENEMPATAN SELEPAS TAMAT LATIHAN SISWAZAH. 1. Ingin meneruskan perkhidmatan dan mendepatkan jawatan tetap di Kementerian Kesibatan Malays Ya / Tidak Sekiranya “Ya”, nyatakan bidang kepakaran yang diminati (pilih satu sahaja); Perubatan / Kesihatan Awam / Belum Pasti / Lain-lain Sckiranya “Tidak”, nyatakan sektor yang diminati (pili satu sabaja): Universiti / Sektor awam lain ( contoh: Majlis Perbandaran) / Swasta / Bidang selain perubatan 2. Nyatakan tiga (3) pilihan negeri/ institusi dan alasan untuk penempatan selepas tamat latihan siswazah: “Negeri/Insitusi = —_ Alasan ] | 3/4BORANG UD 2A ‘D. PENGAKUAN ‘Saya mengaku babawa Kenyataan yang di atas adalah benar. Kementerian Kesihatan Malaysia berhak Imembetalkan permohonan seya jika didapati ada maklumat yang tidak benar. Saya juga faham bahawa lpenempatan saya ke mana-mana di dalam negeri/institusi itu adalah terpulang kepada pertimbangan dan ‘keputusan jawatankuasa di Kementerian Kesihatan Malaysia. 'Tandatangan Pemohon: ‘Tavikh : E, PERAKUAN/ ULASAN KETUA JABATAN Saya mengesabkan behawa maklumat yang diberikan oleh pegawai ini adalah benar din saya ‘memperaicukan supaya pegawai: Bolch dipertimbangkan untuk pelantikan secara tetap Tidak disokong untuk pelantikan secara tetap ‘Ulasan (sekiranya ada):BK-HRD-126-£01 PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA PERMOHONAN PEMILIHAN ELAUN PERUMAHAN WILAYAH (EPW) ATAU. IMBUHAN TETAP PERUMAHAN (ITP) BAGI PEGAWAI YANG BERTUKAR WILAYAH (PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 11 TAHUN 2001) [BUTIR-BUTIR PEGAWAI Nama Penuh Pegawal No. Kad Pengenalan Banu it a 1 [ ou J ‘BUTIR IBU BAPA PEGAWAI Tempat Lahir Bape Pegawal Se TEMPAT BERKRIDMAT ‘Alamat Pejabal Pegawal ‘Alarnat Pojabal *IsteriSuami (ka berkenaen) ‘Tarik Pogawai Melapor Dit ‘atch “istervSuami Melapor Dir PERIHAL PERUMAHAN Pegawal *IstervSuami ‘Tarik Disediakan Rumah Kerajaan: — [ ‘Rumah dalam stesen deli dengan Pinjaman Perumahen Kersjaan [—] EMILIHAN PEGAWAT Keder EPW Pegawai [| ®™ ‘stu Kader ITP Pegawal PENGESAHAN PEGAWAL | ‘Saya mengesahkan bahawa segala makiumat yang dlengkapkan di stas adalah bener. Sekirenya dapat bahawa rmaklumet yang diberkan itu tidak bener, saya ekan kehilengen kelayakan EPW. Ta "Tandalangan Pegawai— KELULUSAN KETUA JABATAN ‘Saya mengesahkan bahawa berdasar kepada maklumat di ates, pegawai adalah berasal daripada Wiaysh “Semenanjung/ Sabah (termssuk Labueny’ Sarawek den selares dengan peraturen ci perenggan 6 Pokolling Perkhidmaten Bi. 11 Tahun 2001, pegawal ) twokstayerEPw C=] taut C=] :aim (b) tidak layak dibayar kedua-dua EPW dan ITP [—] Tekh ‘Catatan: Potong™ yang mana dak berkenaan dan tandakan