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    Page 1 of 4 CONTRATO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA. . 2020 1 Paciente: LAURA SOFIA LUNA LOPEZ Historia Clinica Nro: 1106362809 ‘Acudiente ylo Responsable: NELSON LUNA FLORIDO Identificacion: Identificacion 93303233 Fecha’ 3/09/2020 OBJETO DEL CONTRATO: El objeto de! presente contrato sera la realizacion del siguiente tratamiento: Celelonda Ouetlia Mer. PLAN DE TRATAMIENTO: Tiempo aproximado de duracién:_19__meses NOTA No obstante, lo indicado el tiempo definitive del tratamiento sera el que resulte de su avance y progreso. El ortodoncista se reserva el derecho de formular cualquier cambio en el plan de tratamiento, que a su ju requiera para conseguir los objetivos det procedimiento i el tratamiento logra los objetivos propuestos en menor tiempo NO se cancelaré el saldo pendiente. FORMA DE PAGO: El precio del tratamiento es la suma de: (valor en letras) Cuota Inicial $ _4Q0.CCO.Cuota Mensual $_20.COO N° Cuotas _|3__Retenedores $__409 005. NOTA: 1. Elvalor del tratamiento y as cuotas mensuales establecidas desde el inicio son la financiacién del mismo y deben ser pagadas en el tiempo inicialmente acordado. De esta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse mensualmente, independientemente de las citas de control. Los controles no se financian. El pago se hara antes de realizar el control. Ei paciente debe recibir recibo de pago que haga ‘constatar el abono del tratamiento y el respectivo saldo. 2. Pasado el tiempo de duracién previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina 0 datos frecuentes de 1a aparatologta por parte del paciente, se procedera a hacer una reevaluacién del caso dependiendo del tiempo que requiera para terminar dicho procedimiento, se fjardn nuevos precios extras, 3. Cuando el tratamiento se cancele en su totalidad y ya transcurrido con asistencia normal y sin Teparaciones, Dentalist Unidad Odontologica Especializada no cobraré control por tres meses, si en este lapso de tiempo el tratamiento necesita mas controles el paciente o representante del paciente cancelara mensualmente el valor del control fiado en este contrato hasta que finalice el tratamiento. 4. Sancién por no asistencia: ‘Se cobrara media cuota adicional al paciente por cada_mes (1) de ausencia en el control de su tratamiento el valor es de §__AC.CQQ se anotara en ta historia clinica aumentando el saldo del tratamiento, y se cancelaré al siguiente control. El ortodoncista no tiene por qué recordar la cita al paciente, es responsabilidad inherente al paciente tener presente la fecha y hora de la cita y asistir cumplidamente. 5. Los dattos ocasionados por el paciente, como pérdida o desprendimiento de brackets, bandas, tubos, etc. DENTALIST UNIDAD ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA Direccién: CARRERA 7 No 10-42; Teléfono: 8718992 Page 2 of 4 CONTRATO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA 2020 1 Paciente: LAURA SOFIA LUNA LOPEZ Historia Clinica Nro: 1106362809 ‘Acudiente y/o Responsable: NELSON LUNA FLORIDO Identificacion: Identificacion 93393233 Fecha: 03/09/2020 eran cancelados en la cita de colocacién, no se realizara la reparacion sin haber cancelado antes. El valor de reparacion por dafio, perdida o desprendimiento de brackets es de $ _.4).QCQ, C/U, de bandas o tubos es de $ 20.000 C/U, Retenedor Nuevo $ 190.000 C/U, Aparato dé Ortopedia Nuevo $190.000C/U (En tratamientos de ortopedia). No se responde por el avance del tratamiento si el arco de ortodoncia esta incompleto. El tratamiento debe evolucionar con la aparatologia correctamente colocada en su totalidad, es responsabilidad del paciente ylo responsable del paciente mantener la aparatologla completa. 6. Las citas acordadas, deben cumplirse el dia y la hora fijada y podran ser cambiadas por cualquiera de las partes, con un maximo de 24 horas de anticipacién, pasado éste tiempo, el paciente cancelar el costo respectivo fijados por tales eventos, que se toma con equivalente al costo de una cuota mensual, con el consabido atraso del tratamiento y multa equivalente a la mitad del control Si usted vive fuera de Fusagasuga, antes viajar a la cita, debera llamar por lo menos con un dia de anticipacién, para confirmar nuestra disposicion a atenderio, ylo su asistencia. Los eldsticos intermaxilares no estan incluidos en el valor del tratamiento y es de: $6.000 C/U Bolsa. 8. El tratamiento no incluye, extracciones, limpiezas, elementos de anclaje como micro tomnillos, fibrotomias, aparatologia adicional como distaladores, disyuntores, aparatos de traccion extraoral, manejo periodontal, temporales, radiografias de control entre otros, estos costos los asume el paciente si son necesarios. MOTIVOS DE CANCELACION DEFINITIVA DE TRATAMIENTO: Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos. Impuntualidad en los pagos. Poca o nula colaboracién del paciente. Evidente manipulacién de la aparatologta por parte del mismo paciente u otra persona Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal Inasistencia irregular de més a tres control eso impuntualidad recurrente. Daffos frecuentes de la aparatologla sin motivo aparente. Nogsens OTROS SI: 1.DENTALIST UNIDAD ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA ni sus profesionales no asumiré ninguna obligacion por la ocurrencia de situaciones patolégicas del paciente, que no hayan sido diagnosticada, previstas o previsibies al iniciarse respectivo tratamiento. 2.En caso de retiro definitivo del paciente, éste no tendra derecho a reembolso alguno por la _raz6n de los agos parciales hechos hasta la fecha del retiro, y deberé cancelar la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato, como precio del tratamiento de ortodoncia 3. A ingresar el paciente al tratamiento de ortodoncia, la historia clinica sera propiedad de la IPS por lo que no podré ser retirado sin previo permiso del Coordinador de Odontélogos. La historia clinica incluye radiografias, modelos de estudio, evoluciones, fotografias, recibos. 4.Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitiré a otro profesional y ‘se entrega al paciente copia de la historia clinica los registros (modelos, radiografias, fotos) se entregaran Previa solicitud esorita det nuevo ortodoncista. DENTALIST UNIDAD ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA Direccién: CARRERA 7 No 10-42; Teléfono: 8718992 Page 3 of 4 CONTRATO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA 2020 1 Paciente: LAURA SOFIA LUNA LOPEZ Historia Clinica Nro: 1108362809 ‘Acudiente ylo Responsable: NELSON LUNA FLORIDO Identificacion: Identificacion 93303233 Fecha’ 03/09/2020 El suscrito Paciente 0 representante Tesponsabl jente. Mayor de edad,

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