SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI SUKAN, PJ DAN KOKURIKULUM DI

SEKOLAH 2020 PASCA COVID -19

PENGAKUAN IBUBAPA/WARIS/PENJAGA

Saya ...................................................................................... No. K/P :....................................................

Nombor Telefon untuk dihubungi :............................................................................... mengaku sebagai
* Ibu / Bapa/ Waris / Penjaga kepada murid berikut ;

Nama Murid
Nombor Sijil Lahir
/KP
Kelas

Saya dengan ini, memberi KEBENARAN/ TIDAK MEMBERI KEBENARAN* kepada anak /
jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program PDPc PENDIDIKAN JASMANI / SUKAN / KOKURIKULUM

Tarikh / Hari SEPTEMBER – DISEMBER (2020) (SETIAP HARI RABU)
Masa 12.30 TENGAHARI -1.30 PETANG
Tempat SK TOK MUDA

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Standard Operating Procedure (SOP)
yang telah digariskan oleh Pihak Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………………………………………

Tarikh : ............................................ Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris :..................................

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :.........................................................

* Potong mana yang tidak berkenaan

 Nama :..........................................................
No.Kad Pengenalan:.........................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..

* Potong mana yang tidak berkenaan