Resta Santiago Fecha : 30/06/2020 HOJA DE ADMISION Hora: 22:00:32 AY. LIB, BDO. OHIGOINS 4850 Fono ; 9983000 Adm001i pt N° Ingreso: 217688-2 INDIVIDUALIZACION Nombre del Paciente: DIAZ VARGAS, ETELMINIA, Domicilio + LOS QUILLAYES 087 Comuna: TALAGANTE ‘Nacionalidadé CHILENA. Rut + $,062,702-0 /0 Fecha de Nacimiento : 17/03/1947 Edad: 73 ANOS Previsim Teléfono: 2-84485092 Pasaporte : Pieza Asignada ==: U026 BIPERSONAL ary Habitacién Solicitad:: BIPERSONAL Ficha Clinica 649858 ‘Tipo de Ingreso: —; HOSPITALIZADO_ Rol Paciente 2176882 ‘Motivo de Ingreso:: PROCEDIMIENTOS Cama + U026 Fecha Ingreso + 30/06/2020 22:00 Tipo Cobro : _ Paquete X Convencional DELGADO ROIAS, DAVID RAFAEL MEDICINA INTERNA UOT.L COVID-19, virus identificado.( pru | ATRAVES DE ESTE DOCUMENTO SENALO: QUE ACEPTO Y ESTOY PLENAMENTE DE ACUERDO CON LA HABITACION ASIGNADA Y CON EL COSTO DE LA MISMA. ENTIENDO QUE SILA HABITACION NO COINCIDE CON AQUELLA SOLICITADA, ELLC DEBE A RAZONES DE DISPONIBILIDAD POR LO QUE LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD A LA CL 2- QUE TOME CONOCIMIENTO DE QUE EXISTE UN REGLAMENTO INTERNO DE HOSPITALIZACION Y DE LA CONDICIONES Y OBLIGACIONES CONTENIDAS EN EL. ASIMISMO, ME INFORME QUE EL REGLAMENTO ESTA DISPONIBLE PARA SU REVISION EN LA PAGINA WEB DE LA CLINICA Y EN LOS MODULOS DE "INFORMACION Y ARANCELES" PUBLICADOS EN ADMISION, URGENCIAS, CENTRO MEDICO, PRESUPUESTO, SALAS ESPERA DE UTI, IMAGENOLOGIA, TOMA DE MUESTRA, ISAPRE Y HALL CENTRAL. 3+ QUE FIRME DOCUMENTOS CON CONDICIONES DE PAGO 4 QUE ENTREGUE DOCUMENTOS DE PAGO COMO RESPALDO DE ESTA HOSPITALIZACION 5 QUE RECIBi DOCUMENTO DE AUTORIZACION DE ENTREGA DE REGISTROS CLINICOS 6- QUE DESIGNO COMO RFSPONSABLE DE MI HOSPITALIZACION NOMBRE. RUT FIRMA VINCULO 0 PARENTESCO A TRAVES DE ESTE DOCUMENTO DECLARt at ESTAR DE ACUERDO Y EN CONOCIMIENTO DE LOS PUNTOS ANTES SENALADOS. Responsable del Ingreso: JIMENEZ VERGARA, LUIS MIGUEL ANG Firma y Rut en Sefial de Conformidad Paciente / Apoderado