Format 1.1 (KOP SURAT ) Nomar eeeenftngga. Lampiran Hal Permohonan Pengesahan KT ‘Yang terhormat, Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur ‘Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. Kal Alamat Dengan hormat, ‘Bersama in! Kaml mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknic ‘Tambang atas nama Ser untuk menjadi Kepala Teknik Tambang, Pr ‘Sebogal data pendukung permohonan, bertkut kami Jampirkan: 1, Salinan Iain Usaha Pertambangan (UP) 2. Surat pernyataan bermateral yang ditandatangan! oleh Pemimpin Tertingg Perusahaan, yang menyatakan mendukung semua program keglatan ealon rr. Daftar riwayat hidup calon TT, Sertifkat Kompetenst wajib calon ISTT yang sudah diregistras di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifkat kualifkast yang diakul oleh alr. 5. Struktur organisast perusahaan yang menggambarkan posisi Calon KT ‘yang ditandatangant oleh pemimpin perusahaan dan dibert cap basal perusahaan, 6. Salinan pengesahan ealon KIT apablla sebelumnya sudah pernah disabean menjadi KT.49 7. Surat pernyataan kebenaran dokuumen yang ditandatangant olch pemohon, 8. Softeopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampal dengan angka 7 ‘Untuk dapat at proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik ‘Tambang Demikian surat permohonan ini kam! sampatkan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasth Hormat kam. ltanda tangan dan cap perusahaan) (nama sfabatan). (perusahaan,