006474 BUPATI SINTANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT PERATURAN BUPATI SINTANG NOMOR 88 TAHUN 2017 TENTANG 1ARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA Menimbang : Mengingat ‘TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SINTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SINTANG , a, bahwa untuk kelancaran pelayanan pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sintang yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu disusun besaran tarif pelayanannya; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, dan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, menyatakan bahwa tarif pelayanan Badan Layanan Umum Daerah ditetapkan dengan Peraturan Bupati; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sintang; 1, Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat Il Di Kalimantan (Lembaran donesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Republik Indonesia Nomor 352) sebagai i. Lenberan Negara Republik Indonesia Undang-Undang ‘Tambahan Lemberan Negara Negara Republik In: Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 72, 0 Republik Indonesia Nomor 1820);10, lL, 005475 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005. tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomo. 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminas Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 12. Peraturan12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 13, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Dacrah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 761); 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 15. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2006 Nomor 26, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3); 16, Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI SINTANG TENTANG TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS. DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SINTANG. BAB | KETENTUAN UMUM Dat Pasal 1 Le Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 2p Pall adalah Bupati Sintang. {ala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang, eth Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD adalah Pusat Keet@tan Masyarakat yang merupakan Unit Pelaksana Teknis pada Dinas aryt'@n Kabupaten Sintang, yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan berup, 2298 dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat mene’ Penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan sti Keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada Pri “Sip efisiensi dan produktivitas. 4. Pola...006477 Keuangan BLUD in engelolaan yang sclanjutnya disingkat PPK-BLUD 4 pela pola pengelolaan Keuangan yang ‘memberikan fleketbiltas,berape untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk Ce dat mene eerakat dalam rangka “memajukan eran Ul \cerdas| cehiduy bangsa, sepagai seston dari ketentuan pengelolaan keuangan dacrah pada umumnya. Peri; Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah pelayanan keschatan yang menyclenggaraken upaya kesehatan yarakat dan Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mastutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat menfatan masyarakat yang setingg-tingginya di wilayah Kerjanya. nan BLUD pada Puskesmas adalah pelayanan keschatan dan pelayanan 6 remain ‘yang diselenggarakan oleh Puskesmas pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang 1. Mjakukan oleh tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga lainnya di guskesmas yang ditujukan kepada sescorang dalam rangka pencegahan, servasi, diagnosa, Pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan orpabilitasi dari sakit dan akibat - akibatnya. , Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan tethadap pasien yang masuk * puskesmas untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan keschatan lainnya. 9, Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk ” puskesmas untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnya yang perlu tinggal di Puskesmas untuk perawatan observasi selanjutnya. 10.Pelayanan tindakan medik dan terapi adalah tindakan dengan atau tanpa pembedahan yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal atau tanpa pembiusan 11.Pelayanan penunjang diagnostik adalah segala bentuk kegiatan pemeriksaan penunjang antara lain laboratorium klinik, USG, EKG untuk menunjang diagnose penyakit sebagai salah satu upaya peningkatan kesehatan masyarakat maupun perorangan. 12.Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk pelayanan pemeriksaan oleh tenaga medik yang meliputi rehabilitasi medik, fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, jasa psikologi, pekerja social medik dan rehabilitasi lainnya. 13, Pelayanan kesehatan tradisional adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga keschatan terlatih di Puskesmas untuk melaksanakan pengobatan komplementer alternatif. \4.Pelayanan Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk pemeriksaan oleh tenaga kesehatan yang telah terlatih untuk mendeteksi gejala dan tanda-tanda infeksi menular seksual Secara pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang laboratorium, yang dilaksanakan secara komprehensif ( efektif, efisien, lengkap, satu atap ) dan terintegrasi dengan layanan/poli lain. 1S.Pelayanan konsultasi adalah pelayanan dalam rangka memberikan penjelasan engenai kesehatan meliputi gizi, penyakit menular, kesehatan lingkungan, ‘sehatan ibu da nanak, dan lain-lain. 16, ‘1 5 weavanan di luar gedung adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis, (fea paramedis dan tenaga lainnya di luar gedung Puskesmas yang tujukan kepada seseorang dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, Fneebatan, perawatan, pemulihan keschatan dan rehabilitasi dari sakit dan bat - akibatnya. 17. Visum...L ere et repertum adalah laporan hasil pemeriksaan kedokteran meliputi 17. visi San kedokteran forensik terhadap orang hidup, jenazah, atau bends - hasil dari tubuh manusia, yang diperlukan berdasarkan Fane aideperaturan perundang - undangan. fan kere aan mobil ambulans adalah kegiatan mengantar _pasien 18 rent akan mobil ambulans Puskesmas, a . . meanen pendidikan adalah layanan yang merupakan hasil kerjasama 19. Player praktik pendidikan keschatan yang berkaitan dengan kesehatan vere rnanajemen kesehatan. part vik pendidikan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang diberikan prakti haga medis dan tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada oleh Jrangan atau lembaga pendidikan kesehatan atau institusi lain berupa Pratik ‘alinike dan non Klinik. tik Klinik adalah kegiatan yang diberikan oleh tenaga medis dan/atau 21 Pra kesehatan lain berupa pembimbingan kasus klinik. praktik non Klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan oleh tenaga medis me-Pralt’tau tenaga Keschatan lain berupa pembimbingan kasus non Klinik. felayanan pengambilan data penelitian adalah kegiatan yang diberikan oleh Tnaga medis dan/atau tenaga kesehatan lain dalam rangka pemberian jnformasi kepada peneliti. 93,Pelayanan studi banding adalah kegiatan yang diberikan oleh tenaga medis | ‘danjatau tenaga kesehatan lain dalam rangka pemberian informasi atau | pembekalan termasuk orientasi sesuai topik. 24. Tarif pelayanan adalah biaya yang dipungut oleh BLUD kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan. 95, Tarif per minggu adalah tarif yang dikenakan bagi jenis pelayanan praktik Kink maupun non klinik yang perhitungannya selama 6 (enam) hari kerjaapabila kurang dari 6 (enam) hari kerja diperhitungkan sama dengan 6 (enam) hari kerja. 2%,Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana yang secara Jangsung atau tidak langsung melakukan pelayanan. 27. Kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yg dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 28.Non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilititas keschatan tingkat pertama berdasarkan jumlah dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan. BAB II NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK TARIF PELAYANAN Pasal 2 Dengan stage, 2ama tarif pelayanan dipungut biaya kepada masyarakat scbagai imbalan ‘ang dan/atau jasa yang diberikan olen BLUD. y Objet tar Pasal 3 tarif pelayanan meliputi : “ Pelayanan kesehatan ; dan * Pelayanan pendidikan. (2) Jenis... NLhs / 005479 nis pelayanan kesehatan scbagaimana dimakeud pada ayat (1) huruf a, A) jpotiputti? rawat jalan; rawat inaps rawat darurat; sindakan medik dan terapi; penunjang diagnostils; rehabilitasi medik; Kesehatan tradisional; Infeksi Menular Seksual (IMs); j. ambulans; dan j, pelayanan kesehatan lainnya, (a) Pelayanan keschatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a termasuk pemberian obat, bahan dan alat pelayanan kesehatan dasar yang harus disediakan oleh Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. Pelayanan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, melipu a. praktek Klinik; b. praktek non Klinik; c. penelitian; dan 4. pelayanan studi banding. PRE oe ao g 4) Pasal 4 Subjek tarif pelayanan adalah orang pribadi atau badan yang memperolch pelayanan keschatan dan pelayanan pendidikan di BLUD. BAB Ill PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN Pasal 5 {) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan didasarkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan Masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan keschatan dan pendidiken. ®) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : 2. unit cost masing-masing pelayanan; dan ® . jasa pelayanan, penetapan tarif pelayanan mempertimbangkan —continuitas dan Pengembangan pelayanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan “Patutan serta kompetisi yang sehat. BAB IV...a BABIV » 006489 STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN Pasal 6 dan besarnya tarif ditetapkan berdasarkan 0 Sealisis unit cost dan jasa pel: perilcat : pesamya tarif~ unit cost jasa sarana + jasa pelayanan proses analisis unit cost meliputi tahap-tahap sebagai berikut : _ mengidentifikasi biaya langsung maupun tidak langsung yang timbul Sebagai akibat adanya kegiatan pelayanan di Puskesmas; % yans p, menganalisis unit/ bagian yang biayanya timbul akibat kegiatan di unit/bagian Jain; ¢. menghitung semua biaya langsung yang terjadi di setiap unit/bagian; . menghitung biaya tidak langsung di semua unit/bagian dan menctapkan alokasinya di setiap unit/bagian; dan ¢. menghitung unit cost sctiap pelayanan. (@) Jasa pelayanan ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat dan jasa pelayanan yang berlaku pada tempat pelayanan kesehatan disekitarnya serta ketentuan peraturan perundang-undangan. perhitungan atas hasil layanan dengan rumus perhitungan sebagai a Pasal 7 Rumus perhitungan unit cost tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bogian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal 8 Besoran tarif pelayanan tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini BAB V PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN DAN ‘TANGGUNGAN PIHAK KETIGA Pasal 9 () Pasien peserta jaminan keschatan atau tanggungan pihak ketiga lainnya diberikan pelayanan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Besarnya pembiayaan pelayanan kesehatan pasien peserta jaminan kesehatan atau pihak ketiga lainnya sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang dibuat oleh penyedia jasa jaminan kesehatan atau pihak Penjamin dengan Pemimpin BLUD diketahui Kepala Dinas. Seluruh hasil penerimaan yang diperoleh dari penyedia jasa jaminan kesehatan atau pihak penjamin lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) pengelolaannya sesuai mekanisme pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas dan peraturan perundang-undangan. @ BAB Vi...fo: BAB Vi Oo04st PENGELOLAAN TARIF PELAYANAN Pasal 10 stan tarif pelayanan keschatan di Puskesmas diutamakan untuk penaniee egiatan Yang berkaitan langsung dengan Penyclenggaraan pelayanan pone di Puskesmas yang ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan eset rah dengan rincian sebagai berikcut - ‘rerif Jayanan rawat jalan sebesar Rp. 20,000,- (Dua puluh dua ribu rupiah) ® igun’ akan untuk : Bahan Alat Keschatan Habis Pakai (BAKHP) sebesar Rp. 3.000,- ae fee ribu rupiah); 2 e aye gperasional P Poskesmas Sebesar Rp. 4.000,- (empat ribu rupiah) pengadaan alat tulis kantor dan rekam medis; operasional sistem informasi manajemen dan perawatan komputer; manajemen dan rumah tangga Puskesmas; 4) operasional dan pemeliharaan kendaraan Puskesmas Keliling; e) pemeliharaan alat kesehatan, gedung dan lingkungan; §)_ kegiatan pelayanan kesehatan di dalam dan luar gedung; dan ) pengembangan SDM Puskesmas 3, biaya jasa pelayanan sebesar Rp. 13.000,- (tiga belas ribu rupiah). b. Tarif pelayanan rawat inap meliputi : Rawat inap utama sebesar Rp.130.000,- (seratus tiga puluh ribu rupiah) 2. Rawat inap kelas I sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) 3. Rawat inap kelas I sebesar Rp 70.000,- (tujuh puluh ribu rupiah) 4 5. a) >) °) L Rawat inap kelas III sebesar Rp 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) Tarif Visite dokter dan Askep sebagai berikut : a. visite kelas utama sebesar Rp 75.000,- dan Askep sebesar Rp 112.500,- b. visite kelas I Rp 50.000,- dan Askep sebesar Rp 75.000- ©. kelas Il sebesar Rp 33.000,- dan Askep sebesar Rp 50.000,- d. kelas III sebesar Rp 25.000,- dan Askep sebesar Rp 37.500,- © Tarif pelayanan tindakan medik dan terapi, penunjang diagnostik, rehabilitasi pedis, Kunjungan rumah (home care), pelayanan ambulans dan pelayanan (eeehatan lainnya sebesar tarif pelayanan yang telah ditetapkan dipergunakan 1. biaya unit cost; dan 2. biaya jasa pelayanan. 4 Tari pelayanan BPJS meliputi : 1. tarif kapitasi dipergunakan untuk : 4) untuk Pembayaran jasa pelayanan kesehatan setinggi-tingginya sebesar 0% (empat puluh persen) meliputi biaya jasa tenaga Puskesmas dan "aya manajemen. b) untuk...006482 tuk pembayaran dukungan operasional Puskesmas _sckurang- I ») Rirangnya sebesar 60 % (enam puluh persen) dengan rincian sebagai bperilcut: 1) biaya obat, alat keschatan dan bahan medis habis pakai sebesar 10% (sepuluh persen); 2) kegiatan opcrasional pelayanan keschatan lainnya sebesar 40% ) (empat puluh persen}; dan 3) Belanja Modal setingi-tinginya 10%. i{ Pelayanan umum ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang- o) tart Miangan atau kesepakatan/peventian iperfonalaan ‘tuncals biaya rrerasional dan jasa pelayanan yang perinciannya untuk pembayaran jas pelayanan Kesehatan setinggi-tingginya sebesar 40% (empat puluh persen) meliputi biaya jasa tenaga Puskesmas dan biaya manajemen, untuk pembeyaran dulungan operasional Puskesmas sekurang- jeurangnya sebesar 60 % (enam puluh persen) dengan rincian sebagai berikut: 1) biaya obat, alat Kesehatan dan bahan medis habis pakai sebesar 10% (sepuluh persen); 2) kegiatan operasional pelayanan keschatan lainnya sebesar 40% (empat puluh persen); dan 3) Belanja Modal setingi-tinginya 10%, . Tarif pelayanan pendidikan dipergunakan untuk : 1. Biaya jasa sarana; dan 2. Biaya jasa pelayanan, BAB VIL PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF PELAYANAN Pasal 11 (!) Pembebasan tarif pelayanan kesehatan diberikan kepada : * Kader Kesehatan yang tidak mempunyai jaminan keschatan yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Puskesmas; >. Pamong Desa yang tidak mempunyai jaminan keschatan di wilayah kerja Puskesmas; dan © penduduk Miskin yang belum mendapatkan jaminan kesehatan, @) Pengurangan tarif pelayanan keschatan di Puskesmas diberikan kepada anak sekolah melalui kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dari Taman Kanak- ‘ak (TK) sampai dengan Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) sebesar 50% (lima puluh Persen) dari tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dengan cara menunjukkan Buku Rujukan UKs, 0 " Dalam hal siswa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdapat indikasi Pena diberikan pengurangan tarif pelayanan sebesar 100% (seratus en) - (4) Sasi penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan berlaku ketentuan tarif kKetentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 2a Pasal 12 ~~ 006483 permohonan pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif pelayanan cara i : jan sebagai berikut : ste eina Jayanan mengajukan permohonan kepada Kepala Puskesmas; a an yang diajukan oleh pengguna layanan ditindaklanjuti oleh » erm puskesmas paling lama 6 (enam) hari kerja; dan Kel waktu paling lama 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima, e pala Puskesmas memberikan jawaban atas permohonan dari pengguna e tayanan- Pasal 13 sjentuan pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif pelayanan sian adalah sebagai berikut ; Kepala Puskesmas menetapkan besarnya pemberian pengurangan, ® eringanan dan pembebasan tarif berdasarkan hasil pencermatan dengan instansi terkait; besarnya pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif pelayanan xesehatan memperhatikan kemampuan pengguna layanan; «. pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif pelayanan hanya * Giberikan sekali pada saat tarif pelayanan terutang. BAB VIII PEMUNGUTAN TARIF PELAYANAN Pasal 14 Pemungutan tarif pelayanan dilaksanakan oleh BLUD dengan mekanisme Pola Pengelolaan Keuangan BLUD. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 15 Setentuan yang diatur dalam Peraturan Bupati ini mulai dilaksanakan pada ‘anggal 1 Januari 2018, Pasal 16...i Pasal 16 066434 pupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. ura? jap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ago S028 Cogan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sintang, ati ini Bupé Ditetapkan di Sintang pada tanggal 30 Noumby 2017 BUPATI SINTANG;, “ 1 JAROT WINARNO , di Sintang Oana 30 Nowmber 2017 sEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG, YOSEPHA HASNAH BERITA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN 2017 NOMOR 830 006495 1: PERATURAN BUPAT! SINTANG prea NOMOR : 88 TAHUN 2017 TANGGAL : 30 NOVEMBER 2017 TENTANG : TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SINTANG. umus UMUM PERHITUNGAN UNIT COST RAWAT JALAN unit COST = bia (ALBL) + Total alokasi biaya tidak langsung (ALBT! Jumlah kunjungan pasien per tahun Keterangan : Biaya langsung terdiri atas : a. Bahan medis habis pakai (BMHP); b. Obat; dan c. Rekam Medis. Biaya tidak langsung terdiri atas : a. Sistem Informasi Manajemen (SIM); b, Alat tulis kantor (ATK); c. Manajemen Puskesmas; 4. Rumah tangga puskesmas; €. Operasional kendaraan (Puskesmas Keliling); f & h, Pemeliharaan kendaraan (Puskesmas Keliling); Pemeliharaan alat kesehatan; Pemeliharaan gedung; dan i, Perawatan komputer. RUMUS UMUM PERHITUNGAN UNIT COST RAWAT INAP UNIT COST = Total alokasi biaya langsung Jumlah hari rawat per tahun Alokasi biaya langsung terdiri dari : Gizi; Loundry; Alat tulis kantor (ATK); dan Kamar. ass p Ill. RUMUs...Out 236 J MUM PERHITUNGAN unrr a & 8a \ (HOME CARB), PELAYANAN oof ABIL PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA r cost ~ Biaya Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) un BUPATI SINTANG, d a JAROT WINARNO4 PERATURAN BUPATI SINTANG oun4s7 pan Hl: yan NOMOR : 88 TAKUN 2017 TANGGAL : 30 NOVEMBER 2017 TENTANG : TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN (ARAKA’ Y1 rf KABUPATEN SINTANG. mas 7 BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BLUD PUSKESMAS |A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN 1 Untuk tarif pelayanan rawat jalan pada Poli Umum di Puskesmas sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan yang pemeriksaan dan pemberian obat. Apabila setelah dilakukan pelayanan pada Poli Umum sebagaimana dimaksud pada angka 1 masih diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif pelayanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. Untuk tarif pelayanan pada Poli selain Poli Umum yang tidak dilakukan pelayanan pada Poli Umum, hanya dikenakan tarif pada Poli yang berkenaan dan tidak dikenakan tarif pada Poli Umum. Obat Bahan Alat Keschatan Habis Pakai (BAKHP) yang tidak tersedia oleh Dinas Kesehatan maka tarif obat dan BKAHP sebesar harga patok ditambah margin sebesar 2,5%. B, TARIF PELAYANAN RAWAT INAP. 1 Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas besaran yang ditetapkan menurut kelas rawat inap untuk setiap hari perawatan, meliputi akomodasi, asuhan keperawatan dan konsultasi medik, dengan rincian sebagai berikut : a. Tarif Rawat Inap Utama, adalah ruang rawat inap kelas utama Puskesmas dengan tambahan fasilitas AC, televise, sofa dan kamar mandi dengan 1 tempat tidur b. Tarif Rawat Inap Kelas I, adalah ruang rawat inap kelas I Puskesmas dengan tambahan fasilitas AC, televisi, dan kamar mandi dalam, dengan jumlah tempat tidur 1 (satu) ruangan berjumlah 2 (dua) tempat tidur ©. Tarif Rawat Inap Kelas Il, adalah ruang rawat inap kelas II Puskesmas dengan tambahan fasilitas Kipas Angin, televisi, dan kamar mandi dengan jumlah tempat tidur 1 (satu) ruangan berjumlah 2 (dua) tempat tidur d. Tarif Rawat Inap Kelas Ill, adalah ruang rawat inap kelas III Puskesmas dengan tambahan fasilitas Kipas Angin dan kamar mandi dengan jumlah tempat tidur 1 (satu) ruangan berjumlah 3 (tiga) sampai 4 (empat) tempat tidur. ©. Akomodasi terdiri dari: 1. Biaya operasional : a. biaya kamar; b. biaya makan dan minum; dan 2. Biaya pengembangan rawat inap-000488 Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian 2, AP bulans atau mobil Puskesmas Keliling, maka biaya layanan yang Sibayar terpisahkan deri tarif akomodasi dan jasa konsultasi medik Scsuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. ARIF PBLAYANAN RAWAT DARURAT c. 1, Tarif pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 1,5 (satu setengah) kali da tarif rawat jalan umum sejenis; Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya jayanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. 2 p. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI a. Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut : A.TINDAKAN MEDIS UMUM No teal JsaSarana | pgit*San Tarif [7 peraweton oka tana jaiton 35,000 23,000 58.000 2 perawatan uk 1-5 jahitan 41.000 27.000 68,000 3] perawatan uta 6-10 jahitan 50.000 33.000 83.000 | perawaten tuka 17-20 jahitan 60.000 40.000 700.000 5__| perawatan juka >20 jahitan 72.000 48.000, 120.000 6 | sikumsisi _ 798.000 | 756.000 | __354.000_| 7 | tndik 14,000 41.000 25.000 | gant baton Tangkat jantan 4.000 9.000 23.000 [oT etstrakst bend asing 8.000 22.000 50.000 1 | ne te 2869 dengan Penbecanan 36.000 44.000 100.000 T_| perawatan luka gigitan binatang 36.000 23.000 58.000 12 {| pasang spalk kecil anak 16.000. 42.000 28,000 13 | pasang spakk sedang anak 24,000 18.000 42.000 4 pasang spalk besar anak 32.000 24.000 56.000 15 ‘pasang spalk kecil dewasa 40,000 30.000 70.000 16_| pasang spalk sedang dewasa 60.000 45.000 105.000 11__| pasang spak besar dewasa 80.000 60.000 140.000 [18 [ini ates 26.000 | 20.000 | —— 46 000 18 | fungsiumbal 40,000 31,000 | 71.000 p20] ings! pleura 40.000 31.000 74.000 t-—~21 | tungsi kandung kemih 40.000 31.000 71.000 22 fungi ascis 40.000 31.000) 74.000 23 "| resusitasi tanga endotrac _ 33.300 [22.200 | ___55.500 [| pemasangan OG NGI 36.000 28.000 | 84,000 p~-S_[Bianer 14.000 41,000 | 25.000, [tas ambang” 34.000 26.000 60,000 | [ote tawatan joka baker tk ~ [to 1255% 33.000 25,000 58.000 i 2.610% 35.000 27.000 62.000 £>10% 78.000 61.000. 139.000 w Co eter tiaararac z fase 4.000 _| 31,000) 72.000 Pe ~[bb0% - 43.000 33.000 76.000 | Ra £.> 10% ‘97.000 76.000 173.000 awatan - paren a alar Ww m0 ao Bae Cle ttog 53.000 41.000. ‘94.000 "| oo o> 10% 721.000 95.000 216.000}006483 | Jenis Tindakan Wo Jasa Sarana awaken taka Bakar tk. Sea 63.000 [610% 66.000 (Tor t0% 751,000 | neti 44.000 7 _| onservas per jam ( maks 6 jam ) | tigasimata 34.000 “ur igasiteinga 38.000 35 _|eksterpasi Kuku 45,000 6 | J 67.500 ml 33.000 «| 84.000 t—#_| —} 29.000 | —# d 40.000 (—a1_| pengambilan benida asing di teing C 35.000 }—42_| suntxan 11.000 Bis, 15.000 4_| skintest / tes alergi 11.000 7745 | evakuasi cerumen. 24.000 ie lavement - - | ~ 14000 —#T_| suction 24.000 48_| pasang elastic verban (3 inch ) 23.000 ig “Tampon Epitaksis 14.000 50. ‘Thorax Drainase 140.000 41 pasang ransel verban_ 23.000 52 ‘pasang foley caleter 54.000 33 Lepas Kateter 7500 SA _| Pasang transi 6.000 Ls pemasangan monitor 16.000 55 DC Syok / kardioversi 63.400 5 intubasi | ekstubasi 18.900 5B pemasangan infus pump 40.000 58 | pemasangan syringe pump 40.000 50 |"pemasangan WSD 40.000 61 GDS 29.000 EKG 41.000 53 [Tepas drain 15.000 54 | Tepas foley caieier 15.006 85__ | pemasangan quedet 4.000 ;—82_| perematan DM 46.000 81 | Kumbat Lambung 14.000 re) Pemberian makanan lewat sonde 14.000 [8 _| Penis tojenpit resiting 42.000 [tL Repair Sieumsis 125,000 rs Reposs fakturtertutup 000, [31 ResustsiJntung Pans (RIP) [8 Stirate otal S500 + Spooling Blast. [2 tee Perinium Tk. 41,000 Hecting Perinium Tk. I |___62.000_| SS 7 Oksigen per iter To B. TINDAKAN..,6499 .TINDAKAN KEBIDANAN i | akan sens Te asa Sarina | JasaPelayanan | Tart INE 9.000 6.000, 15.000 1 paska melahirkan 28.000 72.000 ‘50.000 Parts Normal 475,000 374.000, 7 3 ae salinan Patologis (dengan penyult) 712.500 559.000 E ng UD 86.000 88.000 154.000 ‘Cabut |UD 43,000 "34.000 7.000 _| 7 | Suniik_3 bulen (Depo) 15.000 10.000 25.000 7 | Sante 1 bulan Cyelofem 18.000 42.000 30,000 9[Pasang implant 720.000 95.000 215.000 70; Up implan 420.000 80.000 200.000, #1 | Pemeriksaan VA 58.000 39,000. 97.000_| [mais 91.000 61.000 152.000 ¢.TINDAKAN MEDIS GIGI fy | indak: T denis Tindakan ‘Jasa | Wo Jasa Sarana on Tarif 1 | Cabat Gigi Susu Per-sigh 78.000 12.000 30.000 |} cant ii Tetap Per-sioi | __ 28000 | 78.000 47.000 3 | Cabut Gig dengan Penyult ringan ~sedang 42.000 28,000 70,000 E 4 | Cabut Gigi dengan penyuiit berat 63.000 42.000 105.000 ' | Perawatan pulps perkunjungan 9.000] 6.000 15.000 6 | Perawatan gangran puipa per kunjungan 90.000 60.000 750.000 inci Abses 41.000 28.000 68.000 Scaing | j sete 31.000 21.000 92.000 Kureiase Gingiva ___| 36000 | ~24.000_| 60.000 [ Tanbal sementara tanpa Perawatan syaraf 28.000 19.000 47.000 | Tambal Sementara dengan perawatan 11 | syaat | 33.000 26.000 86.000 | 12 [Tambatantetap 1 igang amalgam 40.000 31.500 74500 [1a Tambalan Tetap { bidang Fu achat 61.000 47.000 102.000 D.PELAYANAN LABORATORIUM. | Mo Jenis Tindakan dasa . vesaSarana | piavenan Tarit Darah Rutin “Automatiot 45.000 30.000 | Hb Sati 22.000 44.700 j~*_1 608 ‘Easy Touch" 16.000 40.700 Tis iy 15000 | 10000 PH totter ay Toute 46.000 10.000 Malara ROT 45.000 | 10.000 47.000 31.400 98.000 65.400 15.000 10.000 15.000 10.000 35.000 23.400 15.000 10.000 | 53.000. 36.400 | | 45.000 15.000 15.000 18.000pELAYANAN AMBULANS OUG491 TARA ‘ATAU ‘JARAK PENDAMPING | WAKTU TEMPUH | oJASA | SoPIRy MEDIS/ — | TEMPUH, puskESMAS | (Kin) ia a PARAMEDIS | "LiteR’| KETERANGAN xo (Rp) BBM PERGI- PULANG 3 3 4 5 6 7 8 1 T, Data jarake 13 1.400 | 4.200 4.200 6,0 _| diperoich dari | 1, pANDAN Kantor Badan 14,5 1,400, 4.200, Pusat Statistik | reMPUNAK 4.200 65 __| Pusat Stats | Cam 400 5 | JeUMPAU 100__| 1.4 4.200 4.200 444 | 9 Haren Bah: |} ear Minyak | KEBONG. 20 1.400 | 4.200 4.200 90 | ae 4 ‘NANGA dengan harga mbes 55 1400 | 4.200 4.200 24,5 _| setempat 6 | DEDAL 25 1.400 _| 4.200 4.200 11,0 _| 3. Apabila dal 4 merujuk pasien (PARU 47_| 1.400 | 4.200 4.200 21,0 _| tapi tidak |e j menegunakan | 545 | 1.400 | 4.200 4 .5__| jaca medis / | SEPAUK 200 24,5 _| jase medis, i we _| 1400 | 4 5,0 _ | total biaya 'harus | NANGA MAU | 12 200 4.200 55,0_| Transl dengan solmmoman | 168 | 100 | 200 | 3200 | 7a.5_| fomponen ia jf ramedis IL] MENSIKU 23 1.400 4.200, 4.200, 10,0. = 4, Rujukan wjeruncay | 7__| 1.400 | 4.200 4.200 39,0 j untuk Puskesmas us{serancas | 75 | 1.400 | 4.200 4.200 33,5_| Ambalau I digunakan jarak 14 | MERAKAL 108 1.400 4.200 4.200 48,0 _| tempuh ke 1 Serawai dan 15 | SENANING. 186 1.400 | 4.200 4.200 83,0 _| ditambah BBM 40 liter Pergi- 16 | SERAWAT 247 | 1.400 | 4.200 4.200 noo _| Pulang DARA 5. Liz] suaNnn 4 1.400 | 4.200 4.200 10 jasa sopir TANJUNG motoris dikalikan PURL 1 | 1.400 4.200 4.200 0,3} dengan jarak SUNGAI tempuh DURIAN 4 1.400 4.200 4.200 10 20 | AMBALAU* 1.400 | 4.200 4.200 F. PELAYANAN...a 6492 if. PBLAYANAN PENDIDIKAN 00 Jenis Pelayanan Jasa Sar asa | ana! Pelayanan TaritiC ‘Keterangan Tan Pratek Penciian 6.000 2.000 8.000 pean! 4 ah 3. ora ibimbing Praktek per ang. I Honor Pemt . 6.000 6.000 CW ruangan / (a Keperawatan/Kebidanan pemahasiswa fan ujan praktek dan | | I tak data por paket 100.000 = 100.000 | Pemanasiswa 5 Fonor pemimbing prakick pV! $+ Keperawatan / S-1 12,000 12.000] Permahasiswa [+ Liane G.PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS (oka T ” Jenis Tindakan asa, | nite . Tet Keterangan 7 Kesehatan Khusus i I> Tessa | ‘dah armasuk pake at -- Konsultasi Kesehatan Olah raga = _pemeriksaan rewat jalan ~insultur Seren (bu hari, T Jang, 2,43) $0000 __| Jesainstuktur sonam = Pemeriksaan kesegaran ‘sudah termasuk paket tarif jpsmari =| pemerisaan wat alan =Ponbinaan ub lh aga 50.000__| jesa pembingen 2 Kesehatan Haji = Pererisaan kethatn clon ‘sah termasikpakat ar aaah haf |= | pemerisaan raat tan embinao Rebugeran clon sua lermasuk paket tart Jamash hj =| pemerisan raat lan Fentinaan Kebugaran clon ‘utah ormasuk poke a lesan hj eso tggi + | pererisaan awa alan 3_| Kesohatan sina i Penerivan kasus gangguan wa ‘sudah termasuk paket tant |__| dan massich possi =| pemersaan raat alan |-Penangenankasus gangguan Suda termasck paket ant |__| jada masaih pshosooa I =__ pera aust Kani saan eee ‘ ah teasuk paket tat ag masalahpskasosia pemeriksaanrawat alan sah tormasuk poke tan [+—|:Peratsoan keshatan ja =| pererissan raat jalan [~~ Testemesionl 1500 so00| 12500 {Test Baka 7.500 5.000 12.500 i [OPE letkeprbaion 7,500 $.000 ar} ‘ [> hatan nda Ponglihatan [ps Peteisan Veus refraxs | | rerarkanen nearest ; = Dells cn Gtzucoma = ‘sudah termasuk paket tant = | pemerisaan wat alan | 10.000 10.000 _| 20000_005193 jonis Tindakan asa Sarana Tad 1 ea -T Pesrbinaan Pos UKK = emeriksaan rawatjlan 4 I | eaat n trhodap anak jlam rumah tangga | § Hees arr een anak ‘dah Termasok paket tnt =| pemeriksaan awa jalan L—-} | sade Sa — 3 n Jenazah | 3 pF Faveian mayal seger Tenpa | pemarcin dan pongalanan 50,000 78.000 125.000 |-—}-Ferawatan maya membususk ‘anna pemandian = dan 60.000 90.000 150.000 |_pengefanan [| -rerawaten mayat segar dengan 75.000 100.000 175.900 idian dan pengafanan |_| pessoa dengan pemandien dan fenen 96.000 220.000 [Maat segar dengan loka ingan -saang(reondeling) 25.000 40.000 65.000 |—Titayat segar dengan taka Barat (remondeling) 50.000 75.000 425.000 “Mayat membusik dengan ka ngan-sedang (temondeling) 40.000 50.000 90.000 “Mayet membusuk dengan Iuka bert remondeling) 60.000 90.000 150.000 -Penguburan mayat segar 250.000 200.000 450.000 |__| -Penguburen mayat membusuk 300.000 250,000 550.000 BUPATI SINTA! Woazor WINARNO.