आकस्मिकता / अपरिहार्य परिस्थिति का प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है रोगी श्री/ श्रीमती…………………………………………………………………………………………..

पुत्र / पुत्री / पत्नी / माता / पिता / श्री / श्रीमती ………………………………………………………………………….

जो ……………………………………………………………………. विभाग में कार्यरत है /सेवानिवत्ृ त/ पें शनगर है , को बीमारी की हालत में दिनांक

……………………………… को उपचार हे तु मेरे चिकित्सालय में लाया गया |

उपचार में उस समय रोगी का निम्न इमरजेंसी की स्थिति पायी गयी :- .…..………..

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स्वस्थ होने पर रोगी को दिनांक ………………………………………. को डिस्चार्ज किया गया | रोगी के उपचार पर कुल धनराशि रूपया

…………………………………………….का भुगतान चिकित्सालय को किया गया |

दिनांक :- …………………………………………..

ह o चिकित्सक

नाम की मोहर

पंजीकरण संख्या …………………………………………