9 Dị ứng và

bệnh miễn dịch

◆ TRANSIENT LINGUAL PAPILLITIS ◆ VIÊM PHỔI DÂN GIAN TRANSIENT LINGUAL

Transient lingual papillitis (lie bumps, tongue torches) PAPILLITIS

represents a common oral pathosis that rarely has been Viêm u nhú lưỡi thoáng qua (u nhú ở lưỡi, mỏm lưỡi) là

documented. Affected patients experience clinical altera-tions một bệnh lý răng miệng phổ biến mà hiếm khi được ghi

that involve a variable number of fungiform papillae of the nhận. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng sẽ trải qua các

tongue. The pathogenesis currently is unknown, but the triệu chứng lâm sàng liên quan đến một số nhú dạng

lesions most likely arise from a variety of influences. nấm khác nhau của lưỡi. Cơ chế bệnh sinh hiện vẫn

Suggested causes include local irritation, stress, gastrointes- chưa được biết rõ, nhưng các tổn thương rất có thể

tinal disease, hormonal fluctuation, upper respiratory tract phát sinh do nhiều tác động khác nhau. Các nguyên

infection, viral infection, and topical hypersensitivity to foods, nhân được đề xuất bao gồm kích ứng tại chỗ, căng

drinks, or oral hygiene products. thẳng, bệnh dạ dày-ruột, dao động nội tiết tố, nhiễm
trùng đường hô hấp trên, nhiễm virus và quá mẫn cảm

Clinical Features tại chỗ với thực phẩm, đồ uống hoặc các sản phẩm vệ
sinh răng miệng.

Three patterns of transient lingual papillitis have been docu-

Đặc điểm lâm sàng
mented. The first pattern is localized and involves one to
several fungiform papillae that become enlarged and present
Ba kiểu viêm u nhú tạm thời đã được ghi nhận. Mô hình
as elevated papules that are red but may demonstrate a
đầu tiên khu trú và bao gồm một đến một số nhú dạng
yellow, ulcerated cap (Fig. 9-1). The lesions appear most
nấm trở nên to ra và biểu hiện dưới dạng các sẩn nổi
frequently on the anterior portion of the dorsal surface, are
lên có màu đỏ nhưng có thể có nắp màu vàng, bị loét
associated with mild to moderate pain, and resolve sponta-
(Hình 9-1). Các tổn thương xuất hiện thường xuyên
neously within hours to several days. In a survey of 163 dental
school staff members, 56% reported previous epi-sodes of
transient lingual papillitis. There was a female predominance,
and the vast majority reported a single affected papilla. In one
report, the occurrence of the lesions appeared to be
associated with a food allergy.
In the second pattern, the involvement is more general-ized
and affects a large percentage of the fungiform papillae on the
tip and lateral portions of the dorsal surface (Fig. 9-2).
Individual papillae are very sensitive, enlarged, ery-
thematous, and occasionally display focal surface erosion.
Fever and cervical lymphadenopathy are not rare. In these
cases, spread of the process among family members has been
reported, suggesting a possible correlation to an unknown
virus. Spontaneous resolution occurs in about 7 days with
occasional recurrences reported.
The third pattern of transient lingual papillitis also dem-
onstrates more diffuse involvement. The altered papillae are
asymptomatic, appear as elevated white to yellow papules,
and have been termed the papulokeratotic variant because of
a thickened parakeratotic cap (Fig. 9-3). Although these
lesions could be the result of a topical allergy, the these
lesions could be the result of a topical allergy, the
histopathology demonstrates features similar to chronic
nibbling and suggests the possibility of an unusual pattern of
frictional hyperkeratosis.
Histopathologic Features
On histopathologic examination of the first two variants,
affected papillae demonstrate normal surface epithelium that
may reveal focal areas of exocytosis or ulceration. The
underlying lamina propria exhibits a proliferation of numer-
ous small vascular channels and a mixed inflammatory cel-
lular infiltrate. Investigation for evidence of human
papillomavirus (HPV), herpes simplex, and fungal infesta-tion
nhất ở phần trước của mặt lưng, có liên quan đến đau
nhẹ đến trung bình và tự khỏi trong vòng vài giờ đến vài
ngày. Trong một cuộc khảo sát với 163 nhân viên
trường nha khoa, 56% cho biết đã từng mắc bệnh viêm
u nhú lưỡi thoáng qua trước đó. Có phần lớn phụ nữ, và
đại đa số cho biết có một nốt nhú bị ảnh hưởng. Trong
một báo cáo, sự xuất hiện của các tổn thương dường
như có liên quan đến dị ứng thực phẩm.
Trong mô hình thứ hai, sự liên quan là phổ biến hơn và
ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn các nhú dạng nấm trên
đầu và các phần bên của mặt lưng (Hình 9-2). Các nhú
riêng lẻ rất nhạy cảm, mở rộng, ban đỏ và đôi khi có
biểu hiện xói mòn bề mặt khu trú. Sốt và nổi hạch cổ
không hiếm. Trong những trường hợp này, quá trình lây
lan giữa các thành viên trong gia đình đã được báo cáo,
cho thấy có thể có mối tương quan với một loại virus
chưa biết. Sự phân giải tự phát xảy ra trong khoảng 7
ngày với các trường hợp tái phát không thường xuyên
được báo cáo.
Hình thức thứ ba của viêm u nhú lưỡi thoáng qua cũng
làm giảm sự liên quan lan tỏa hơn. Các nhú bị thay đổi
không có triệu chứng, xuất hiện dưới dạng các sẩn màu
trắng đến vàng tăng cao, và được gọi là biến thể u nhú
vì một nắp parakeratotic dày lên (Hình 9-3). Mặc dù
những tổn thương này có thể là hậu quả của dị ứng tại
chỗ, nhưng những tổn thương này có thể là hậu quả
của dị ứng tại chỗ, mô bệnh học cho thấy các đặc điểm
tương tự như chứng gặm nhấm mãn tính và cho thấy
khả năng có một dạng tăng sừng ma sát bất thường.
Đặc điểm mô bệnh học
Khi kiểm tra mô bệnh học của hai biến thể đầu tiên, các
nhú bị ảnh hưởng chứng tỏ biểu mô bề mặt bình
thường có thể tiết lộ các khu vực tiêu điểm của hiện
tượng xuất bào hoặc loét. Lớp đệm bên dưới biểu hiện
has been negative. The papulokeratotic variant demon-strates
marked hyperparakeratosis in which the surface is ragged and
reveals bacterial colonization. A chronic lym-phocytic infiltrate
is noted in the superficial lamina propria with extension into
the basilar portion of the adjacent epithelium.
Treatment and Prognosis
Although transient lingual papillitis resolves without therapy,
topical corticosteroids, anesthetics, and coating agents have
been used to reduce the pain or duration. In an attempt to
eliminate the pain, occasional patients have reported
removing the affected papillae with devices such as fingernail
clippers. The papulokeratotic variant is asymp-tomatic and
requires no therapy. Although frequently unsuccessful, search
for a local or systemic triggering event seems prudent.
◆ RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS
(RECURRENT APHTHOUS ULCERATIONS;
CANKER SORES)
Recurrent aphthous stomatitis is one of the most common
oral mucosal pathoses. The reported prevalence in the
general population varies from 5% to 66%, with a mean of
20%. Different subgroups of patients appear to have differ-ent
causes for the occurrence of aphthae. These factors suggest a
common disease process that may be initiated by a variety of
causative agents, each of which is capable of producing the
disease in certain subgroups of patients. To state it simply, the
cause appears to be “different things in different people.”
Although no single triggering agent is responsible, the
mucosal destruction appears to represent a T cell–mediated
immunologic reaction with production of tumor necrosis
factor-alpha (TNF-α). This factor is a major inflammatory
sự tăng sinh của các kênh mạch nhỏ tê liệt và thâm
nhiễm tế bào mô viêm hỗn hợp. Việc điều tra bằng
chứng về vi rút u nhú ở người (HPV), herpes simplex và
nấm nhiễm trùng cho kết quả âm tính. Các biến thể
papulokeratotic quỷ-strates đánh dấu chứng tăng sừng
hóa, trong đó bề mặt bị rách và cho thấy sự xâm nhập
của vi khuẩn. Thâm nhiễm lym-phocytic mãn tính được
ghi nhận ở lớp đệm bề mặt với phần mở rộng vào phần
đáy của biểu mô lân cận.
Điều trị và Tiên lượng
Mặc dù viêm u nhú ở lưỡi thoáng qua tự khỏi mà không
cần điều trị nhưng corticosteroid tại chỗ, thuốc gây tê
và chất phủ đã được sử dụng để giảm đau hoặc kéo dài
thời gian. Trong một nỗ lực để loại bỏ cơn đau, các
bệnh nhân không thường xuyên cho biết đã loại bỏ các
nhú bị ảnh hưởng bằng các thiết bị như dụng cụ cắt
móng tay. Các biến thể papulokeratotic là asymp-
tomatic và không cần điều trị. Mặc dù thường xuyên
không thành công, việc tìm kiếm sự kiện kích hoạt cục
bộ hoặc hệ thống có vẻ cần thận trọng.
◆ TÌNH TRẠNG BỆNH THƯỜNG GẶP GẦN ĐÂY
(UNG THƯ BẤT NGỜ GẦN ĐÂY; BỆNH UNG THƯ)
Viêm miệng áp-tơ tái phát là một trong những bệnh lý
niêm mạc miệng phổ biến nhất. Tỷ lệ hiện mắc được
báo cáo trong dân số chung thay đổi từ 5% đến 66%,
với mức trung bình là 20%. Các phân nhóm bệnh nhân
khác nhau dường như có những nguyên nhân khác
nhau cho sự xuất hiện của aphthae. Những yếu tố này
gợi ý một quá trình bệnh thông thường có thể được bắt
đầu bởi nhiều tác nhân gây bệnh, mỗi tác nhân có khả
năng gây ra bệnh ở một số phân nhóm bệnh nhân nhất
định. Nói một cách đơn giản, nguyên nhân dường như
cytokine and assists in the ultimate targeting of the surface
epithelium for destruction by cytotoxic T cells (CD8 +).
Evidence of the destruction of the oral mucosa mediated by
these lymphocytes is strong, but the initiating causes are
elusive and most likely highly variable.
The following all have been reported to be responsible in
certain subgroups of patients (and each discounted in other
subgroups!):
• Allergies
• Genetic predisposition
• Hematologic abnormalities
• Hormonal influences
• Immunologic factors
• Infectious agents
• Nutritional deficiencies
• Smoking cessation
• Stress (mental and physical)
• Trauma
Investigators have theorized that aphthous ulcerations
develop from an immunologic reaction to an oral antigen. This
reaction may arise due the presence of a highly anti-genic
reagent, a decrease in the mucosal barrier that previ-ously
masked the antigen, or immunodysregulation resulting in an
abnormal response to a normally present antigen. All
previously described triggers can be grouped into one of these
three categories. One or more of these three factors may be
involved in subgroups of patients.
An antigenic stimulus appears to be the primary initiat-ing
factor in the immune-mediated cytotoxic destruction of the
mucosa in many patients. The list seems endless, and every
item on the list may be important in small subsets of patients.
Commonly mentioned potential antigens include sodium
lauryl sulfate in toothpaste, many systemic medica-tions (e.g.,
nonsteroidal antiinflammatory drugs [NSAIDs], various beta
là "những điều khác nhau ở những người khác nhau."
Mặc dù không có tác nhân kích hoạt đơn lẻ nào chịu
trách nhiệm, nhưng sự phá hủy niêm mạc dường như
đại diện cho phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
T với việc tạo ra yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α).
Yếu tố này là một cytokine gây viêm chính và hỗ trợ việc
nhắm mục tiêu cuối cùng của biểu mô bề mặt để phá
hủy bởi các tế bào T gây độc tế bào (CD8 +). Bằng chứng
về sự phá hủy niêm mạc miệng qua trung gian của các
tế bào lympho này là rất mạnh, nhưng nguyên nhân
khởi đầu rất khó nắm bắt và rất có thể rất khác nhau.
Tất cả những điều sau đây đã được báo cáo là có trách
nhiệm đối với một số phân nhóm bệnh nhân nhất định
(và mỗi phân nhóm được giảm giá trong các phân nhóm
khác!):
• Dị ứng
• Khuynh hướng di truyền
• Bất thường huyết học
• Ảnh hưởng nội tiết tố
• Yếu tố miễn dịch
• Tác nhân truyền nhiễm
• Thiếu hụt dinh dưỡng
• Cai thuốc lá
• Căng thẳng (tinh thần và thể chất)
• Chấn thương
Các nhà điều tra đã đưa ra giả thuyết rằng vết loét áp-
tơ
phát triển từ một phản ứng miễn dịch với một kháng
nguyên miệng. Phản ứng này có thể phát sinh do sự
hiện diện của thuốc thử có tính kháng genic cao, giảm
hàng rào niêm mạc che đi kháng nguyên trước đó, hoặc
điều hòa miễn dịch dẫn đến phản ứng bất thường với
kháng nguyên hiện tại bình thường. Tất cả các trình kích
hoạt được mô tả trước đây có thể được nhóm thành
blockers, and nicorandil), microbiologic agents (e.g., L forms of
streptococci, Helicobacter pylori, herpes simplex virus [HSV],
varicella-zoster virus [VZV], adeno-virus, and cytomegalovirus
[CMV]), and many foods (e.g., cheese, chocolate, coffee, cow’s
milk, gluten, nuts, strawber-ries, tomatoes, dyes, flavoring
agents, and preservatives).
The mucosal barrier appears to be important in the pre-
vention of aphthous stomatitis and might explain the almost
exclusive presence of aphthous stomatitis on nonkeratinized
mucosa. Numerous factors that decrease the mucosal barrier
increase the frequency of occurrence (e.g., trauma, nutri-
tional deficiencies, and smoking cessation); conversely, those
associated with an increased mucosal barrier have been
correlated with decreased ulcerations (e.g., smoking,
hormonal changes, and marked absence of aphthae on
mucosa bound to bone).
An increased prevalence of aphthous-like ulcerations has been
noted in a variety of systemic disorders (Box 9-1). These
ulcerations typically are identical clinically and histo-
pathologically to those noted in otherwise healthy individu-
als. In many cases, resolution of the systemic disorder
produces a decreased frequency and severity of the mucosal
ulcerations.
Three clinical variations of aphthous stomatitis are recognized:
1. Minor
2. Major
3. Herpetiform
Minor aphthous ulcerations (Mikulicz aphthae) are
the most common and represent the pattern present in more
than 80% of those affected. Major aphthous ulcer-ations
(Sutton disease or periadenitis mucosa necrotica recurrens
[PMNR]) occur in approximately 10% of the patients referred
for treatment. The remaining patients have herpetiform
một trong ba loại này. Một hoặc nhiều trong ba yếu tố
này có thể liên quan đến các phân nhóm bệnh nhân.
Kích thích kháng nguyên dường như là yếu tố khởi đầu
chính trong quá trình phá hủy niêm mạc qua trung gian
miễn dịch gây độc tế bào ở nhiều bệnh nhân. Danh sách
này dường như vô tận, và mọi mục trong danh sách có
thể quan trọng đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân. Các
kháng nguyên tiềm năng thường được đề cập bao gồm
natri lauryl sulfat trong kem đánh răng, nhiều loại thuốc
dùng toàn thân (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid
[NSAID], nhiều thuốc chẹn beta và nicorandil), tác nhân
vi sinh (ví dụ: dạng L của liên cầu, Helicobacter pylori,
virus herpes simplex [HSV], virus varicella-zoster [VZV],
adeno-virus và cytomegalovirus [ CMV]), và nhiều loại
thực phẩm (ví dụ: pho mát, sô cô la, cà phê, sữa bò,
gluten, các loại hạt, rơm rạ, cà chua, thuốc nhuộm, chất
tạo hương vị và chất bảo quản).
Hàng rào niêm mạc dường như rất quan trọng trong
việc đề phòng trước bệnh viêm miệng áp-tơ và có thể
giải thích sự hiện diện gần như độc quyền của bệnh
viêm miệng áp-tơ trên niêm mạc không bị sừng hóa.
Nhiều yếu tố làm giảm hàng rào niêm mạc làm tăng tần
suất xuất hiện (ví dụ, chấn thương, thiếu hụt dinh
dưỡng và cai thuốc lá); ngược lại, những yếu tố liên
quan đến tăng hàng rào niêm mạc có liên quan đến
giảm loét (ví dụ, hút thuốc, thay đổi nội tiết tố và sự
vắng mặt rõ rệt trên niêm mạc liên kết với xương).
Sự gia tăng các vết loét giống như áp-tơ đã được ghi
nhận trong một loạt các rối loạn toàn thân (Hộp 9-1).
Những vết loét này thường giống hệt nhau về mặt lâm
sàng và mô bệnh học với những vết loét được ghi nhận
ở những người khỏe mạnh khác. Trong nhiều trường
hợp, việc giải quyết rối loạn toàn thân làm giảm tần
suất và mức độ nghiêm trọng của các vết loét niêm
aphthous ulcerations. The minor and major forms most likely
represent variations of the same process, although
herpetiform aphthae demonstrate a unique pattern. Some
investigators differentiate the herpetiform variant because of
supposed evidence of a viral cause, but the proof is weak and
does not justify its distinction from the other aphthous
ulcerations. Some authors include Behçet syndrome as an
additional variation of aphthous stomatitis, but this
multisystem disorder is more complex and is considered later
in this chapter.
Clinical Features
Aphthous ulcerations are noted more frequently in children
and young adults, with approximately 80% of affected indi-
viduals reporting their first ulceration before the age of 30.
Minor Aphthous Ulcerations
shortest duration of the three variants. The ulcers arise almost
exclusively on nonkeratinized mucosa and may be preceded
by an erythematous macule in association with prodromal
symptoms of burning, itching, or stinging. The ulceration
demonstrates a yellow-white, removable fibrino-purulent
membrane that is encircled by an erythematous halo (Fig. 9-
4). Classically, the ulcerations measure between 3 and 10 mm
in diameter, demonstrate a variable recur-rence rate, and heal
without scarring in 7 to 14 days (Fig. 9-5). Although scores of
ulcerations may be present at once, from one to five lesions
typically are present during a single episode, and the pain
often is out of proportion for the size of the ulceration. The
buccal and labial mucosae are affected most frequently,
followed by the ventral surface of the tongue, mucobuccal
fold, floor of the mouth, and soft palate (Fig. 9-6).
Involvement of keratinized mucosa (e.g., hard palate, gingiva,
dorsal surface of the tongue, and ver-milion border) is rare
and usually represents extension from adjacent
mạc.
Ba biến thể lâm sàng của bệnh viêm miệng áp-tơ được
ghi nhận:
1. Nhỏ
2. Chuyên ngành
3. Herpetiform
Các vết loét nhỏ do áp-tơ (Mikulicz aphthae) là
phổ biến nhất và đại diện cho mô hình hiện diện trong
hơn 80% những người bị ảnh hưởng. Loét áp-tơ chính
(bệnh Sutton hoặc viêm màng bụng hoại tử tái phát
[PMNR]) xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân được giới
thiệu đến điều trị. Những bệnh nhân còn lại bị loét
miệng áp-tơ dạng herpetiform. Các dạng nhỏ và dạng
chính rất có thể đại diện cho các biến thể của cùng một
quá trình, mặc dù aphthae dạng herpetie thể hiện một
kiểu duy nhất. Một số nhà điều tra phân biệt được biến
thể herpetiform vì có bằng chứng được cho là nguyên
nhân do virus gây ra, nhưng bằng chứng này yếu và
không chứng minh được sự phân biệt của nó với các vết
loét khác của aphthous. Một số tác giả bao gồm hội
chứng Behçet như một biến thể bổ sung của bệnh viêm
miệng áp-tơ, nhưng rối loạn đa hệ này phức tạp hơn và
được xem xét ở phần sau của chương này.
Đặc điểm lâm sàng
Loét áp-tơ được ghi nhận thường xuyên hơn ở trẻ em
và thanh niên, với khoảng 80% người bệnh bị ảnh
hưởng cho biết vết loét đầu tiên của họ trước 30 tuổi.
Vết loét nhỏ do áp tơ
thời gian ngắn nhất trong ba biến thể. Các vết loét hầu
như chỉ phát sinh trên niêm mạc không bị sừng hóa và
có thể bắt đầu bằng một nốt ban đỏ kết hợp với các
triệu chứng trước đó là bỏng, ngứa hoặc châm chích.
nonkeratinized epithelium.Major Aphthous Ulcerations
Patients with minor aphthous ulcerations experience the
fewest recurrences, and the individual lesions exhibit the
Major aphthous ulcerations are larger than minor aphthae
and demonstrate the longest duration per episode. The
ulcerations are deeper than the minor variant, measure from
1 to 3 cm in diameter, take from 2 to 6 weeks to heal, and
may cause scarring (Fig. 9-7). The number of lesions varies
from 1 to 10. Any oral surface area may be affected, but the
labial mucosa, soft palate, and tonsillar fauces are involved
most commonly (Fig. 9-8). The onset of major aphthae is
after puberty, and recurrent episodes may continue to
develop for up to 20 years or more. With time, the associ-ated
scarring can become significant, and in rare instances may
lead to a restricted mouth opening.
Herpetiform Aphthous Ulcerations
Herpetiform aphthous ulcerations demonstrate the greatest
number of lesions and the most frequent recurrences. The
individual lesions are small, averaging 1 to 3 mm in diam-eter,
with as many as 100 ulcers present in a single recur-rence.
Because of their small size and large number, the lesions bear
a superficial resemblance to a primary HSV infection, leading
to the confusing designation, herpeti-form. It is common for
individual lesions to coalesce into larger irregular ulcerations
(Fig. 9-9). The ulcerations heal within 7 to 10 days, but the
recurrences tend to be closely spaced. Although the
nonkeratinized, movable mucosa is affected most frequently,
any oral mucosal surface may be involved. There is a female
predominance, and typically the onset is in adulthood.
Further classification of all three types is valuable when
planning the most appropriate diagnostic evaluation and
Vết loét chứng tỏ một màng mủ fibrino màu trắng vàng,
có thể tháo rời được bao quanh bởi một quầng hồng
ban (Hình 9-4). Theo cổ điển, các vết loét có đường kính
từ 3 đến 10mm, chứng minh tỷ lệ tái phát thay đổi và
lành mà không để lại sẹo trong 7 đến 14 ngày (Hình 9-
5). Mặc dù nhiều vết loét có thể xuất hiện cùng một lúc,
nhưng từ một đến năm thương tổn thường xuất hiện
trong một đợt duy nhất và cơn đau thường không
tương xứng với kích thước của vết loét. Các niêm mạc
miệng và môi bị ảnh hưởng thường xuyên nhất, tiếp
theo là bề mặt bụng của lưỡi, nếp gấp niêm mạc, sàn
miệng và vòm miệng mềm (Hình 9-6). Sự tham gia của
niêm mạc đã sừng hóa (ví dụ, vòm miệng cứng, lợi, mặt
lưng của lưỡi và viền miệng) là rất hiếm và thường biểu
hiện sự mở rộng từ biểu mô không sừng hóa lân cận.
Những bệnh nhân bị loét áp-tơ nhỏ ít bị tái phát nhất và
các tổn thương riêng lẻ biểu hiện
Các vết loét aphthous lớn lớn hơn aphthae nhỏ và có
thời gian kéo dài nhất trong mỗi đợt. Các vết loét sâu
hơn biến thể nhỏ, có đường kính từ 1 đến 3 cm, mất từ
2 đến 6 tuần để chữa lành và có thể gây ra sẹo (Hình 9-
7). Số lượng tổn thương thay đổi từ 1 đến 10. Bất kỳ
khu vực bề mặt miệng nào cũng có thể bị ảnh hưởng,
nhưng phổ biến nhất là niêm mạc môi, vòm miệng mềm
và hạch amidan (Hình 9-8). Sự khởi đầu của aphthae
chính là sau tuổi dậy thì, và các đợt tái phát có thể tiếp
tục phát triển đến 20 năm hoặc hơn. Theo thời gian,
sẹo liên quan có thể trở nên nghiêm trọng và trong một
số trường hợp hiếm hoi có thể dẫn đến việc há miệng bị
hạn chế.
Herpetiform Aphthous loét
Loét áp-tơ do Herpetiform chứng tỏ có số lượng tổn
thương nhiều nhất và thường xuyên tái phát nhất. Các
tổn thương riêng lẻ nhỏ, trung bình từ 1 đến 3mm
trong diam-eter, với 100 vết loét xuất hiện trong một
therapy. The lesions are diagnosed as simple aphthosis when
they appear in patients with few lesions that heal within 1 to 2
weeks and recur infrequently. In contrast, patients with
complex aphthosis have multiple (three or more) and almost
constant oral ulcerations that often develop as older lesions
resolve. Severe pain and large size are common. Although
associated genital or perianal lesions also may be present,
there is no other evidence of an associ-ated systemic disease.
Histopathologic Features
The histopathologic picture of aphthous stomatitis is char-
acteristic but not pathognomonic. The early ulcerative lesions
demonstrate a central zone of ulceration, which is covered by
a fibrinopurulent membrane. Deep to the area of ulceration,
the connective tissue exhibits an increased vascularity and a
mixed inflammatory cellular infiltrate that consists of
lymphocytes, histiocytes, and polymorphonu-clear leukocytes.
The epithelium at the margin of the lesion demonstrates
spongiosis and numerous mononuclear cells in the basilar
one-third. A band of lymphocytes intermixed with histiocytes
is present in the superficial connective tissue and surrounding
deeper blood vessels.
Diagnosis
No laboratory procedure provides definitive diagnosis. The
diagnosis is made from the clinical presentation and from
exclusion of other diseases that produce ulcerations that
closely resemble aphthae (see Box 9-1). In patients with
complex aphthous ulcerations, a systematic evaluation for an
underlying trigger or associated systemic condition is prudent.
In a review of 244 patients with complex aph-thous
ulcerations, an associated triggering condition (e.g.,
hematologic deficiency, gastrointestinal disease, immuno-
deficiency, and drug reaction) was discovered in almost 60%.
Because the histopathologic features are nonspecific, a biopsy
lần tái phát. Do kích thước nhỏ và số lượng lớn, các tổn
thương có bề ngoài giống với nhiễm trùng HSV nguyên
phát, dẫn đến việc chỉ định gây nhầm lẫn, dạng herpeti.
Thông thường các tổn thương riêng lẻ liên kết lại thành
các vết loét lớn hơn không đều (Hình 9-9). Các vết loét
sẽ lành trong vòng 7 đến 10 ngày, nhưng các lần tái
phát có xu hướng gần nhau. Mặc dù niêm mạc di động,
không hóa sừng bị ảnh hưởng thường xuyên nhất,
nhưng bất kỳ bề mặt niêm mạc miệng nào cũng có thể
bị ảnh hưởng. Có một phần lớn phụ nữ, và thường bắt
đầu ở tuổi trưởng thành.
Việc phân loại thêm cả ba loại đều có giá trị khi lập kế
hoạch đánh giá chẩn đoán và điều trị thích hợp nhất.
Các tổn thương được chẩn đoán là aphthosis đơn giản
khi chúng xuất hiện ở những bệnh nhân có ít tổn
thương lành trong vòng 1 đến 2 tuần và không thường
xuyên tái phát. Ngược lại, bệnh nhân aphthosis phức
tạp có nhiều (ba hoặc nhiều hơn) vết loét miệng gần
như liên tục, thường phát triển khi các tổn thương cũ
biến mất. Đau dữ dội và kích thước lớn là phổ biến. Mặc
dù các tổn thương liên quan đến bộ phận sinh dục hoặc
quanh hậu môn cũng có thể xuất hiện, nhưng không có
bằng chứng nào khác về một bệnh toàn thân có liên
quan.
Đặc điểm mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học của bệnh viêm miệng áp-tơ là
biểu hiện đặc trưng nhưng không phải là bệnh lý. Các
tổn thương loét ban đầu cho thấy một vùng trung tâm
của vết loét, được bao phủ bởi một màng xơ. Sâu đến
khu vực loét, mô liên kết có biểu hiện tăng sinh mạch và
thâm nhiễm tế bào viêm hỗn hợp bao gồm tế bào
lympho, tế bào mô và bạch cầu đa nhân trong. Biểu mô
ở rìa tổn thương chứng tỏ có bọt biển và nhiều tế bào
đơn nhân ở 1/3 đáy. Một dải tế bào bạch huyết xen kẽ
is useful only in eliminating differential possibili-ties and is not
beneficial in arriving at the definitive diagnosis.
Treatment and Prognosis
The patient’s medical history should be reviewed for signs and
symptoms of any systemic disorder that may be associ-ated
with aphthous-like ulcerations. Most patients with mild
aphthosis receive either no treatment, therapy with a number
of over-the-counter anesthetics or protective bio-adhesive
products, or periodic topical medicaments that minimize the
frequency and severity of the attacks.
In patients with mild disease, the mainstay of therapy is the
use of topical corticosteroids, and the list of possible choices is
long. Most patients with diffuse minor or her-petiform
aphthae respond well to dexamethasone solution
(0.5 mg/5 mL) used in a rinse-and-expectorate method.
Patients with localized ulcerations can be treated success-fully
with 0.05% augmented betamethasone dipropionate gel or
0.05% fluocinonide gel. Adrenal suppression does not occur
with appropriate use of these medications. Major aphthous
ulcerations are more resistant to therapy and often warrant
more potent corticosteroids (Fig. 9-10). The individual lesions
may be injected with triamcinolone ace-tonide or covered
with 0.05% clobetasol propionate gel or 0.05% halobetasol
propionate ointment. Triamcinolone tablets also can be
dissolved directly over the lesions. In hard-to-reach areas,
such as the tonsillar pillars, beclometh-asone dipropionate
aerosol spray can be used. In resistant cases, systemic
corticosteroids may be required to supple-ment the topical
medications and gain control. In such instances, prednisolone
oral suspension in a swish-and-swallow method is preferable
to prednisone tablets. In this way, the ulcerations receive both
với tế bào mô có trong mô liên kết bề ngoài và xung
quanh các mạch máu sâu hơn.
Chẩn đoán
Không có quy trình phòng thí nghiệm nào cung cấp chẩn
đoán xác định. Chẩn đoán được thực hiện dựa trên biểu
hiện lâm sàng và loại trừ các bệnh khác tạo ra vết loét
gần giống với apxe (xem Hộp 9-1). Ở những bệnh nhân
bị loét áp-tơ phức tạp, cần thận trọng đánh giá một
cách có hệ thống về nguyên nhân cơ bản hoặc tình
trạng toàn thân liên quan. Trong một đánh giá trên 244
bệnh nhân có vết loét aph-lồng ngực phức tạp, một tình
trạng khởi phát liên quan (ví dụ, thiếu hụt huyết học,
bệnh đường tiêu hóa, miễn dịch- sự thiếu hụt và phản
ứng thuốc) được phát hiện ở gần 60%. Vì các đặc điểm
mô bệnh học không đặc hiệu, sinh thiết chỉ hữu ích
trong việc loại trừ các mối quan hệ có thể phân biệt và
không có lợi trong việc đưa ra chẩn đoán xác định.
Điều trị và Tiên lượng
Bệnh sử của bệnh nhân cần được xem xét để tìm các
dấu hiệu và triệu chứng của bất kỳ rối loạn toàn thân
nào có thể liên quan đến các vết loét giống như áp-tơ.
Hầu hết bệnh nhân aphthosis nhẹ không được điều trị,
điều trị bằng một số loại thuốc gây mê không kê đơn
hoặc các sản phẩm kết dính sinh học bảo vệ, hoặc thuốc
bôi định kỳ để giảm thiểu tần suất và mức độ nghiêm
trọng của các cơn.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, phương pháp điều
trị chính là sử dụng corticosteroid tại chỗ, và danh sách
các lựa chọn có thể có rất dài. Hầu hết các bệnh nhân bị
apxe nhẹ hoặc apxe nhẹ lan tỏa đều đáp ứng tốt với
dung dịch dexamethasone
topical and systemic therapy.
An almost endless list of alternatives to corticosteroid agents
has been used to treat patients suffering from aph-thous
ulcerations. Caution should be exercised, however, because
many of these agents have not been examined in a double-
blind, placebo-controlled fashion to assess the degree of
effectiveness compared with placebo. Furthermore, some of
these treatments may have significant side effects or may be
quite expensive. Widely accepted topical alternatives include
amlexanox paste, chlorhexidine, tetracycline oral suspension,
and triclosan mouthrinse. In a recent Cochran meta-analysis,
no single systemic therapy was found to be effective in a wide
variety of patients. Frequently mentioned systemic therapies
include a number of immunomodulatory agents, such as
adalimumab, colchicine, dapsone, levami-sole, pentoxifylline,
and thalidomide.
Although laser ablation shortens the duration and decreases
associated symptoms, its use is of very limited practical
benefit because patients cannot return on each recurrence.
Chemical cautery with silver nitrate continues to be suggested
as an effective therapy, but it can no longer be recommended
because of the numerous safer alternatives and its rare
association with massive necrosis (see page 265) and systemic
argyria (see page 288). A cautery that uses sulfuric acid and
phenolic agents is indicated in certain situ-ations, but must be
used with caution due to the potential for significant local
tissue necrosis related to its misuse.
The success of these different therapeutic approaches is
variable from patient to patient. In addition, these interven-
tions do not resolve the underlying problem and are merely
an attempt to “beat back brush fires.” Recurrences often
continue, although breaking up the cycle may induce longer
disease-free intervals between attacks. Surgical removal of
aphthous ulcerations has been used but is an inappropriate
(0,5mg / 5mL) được sử dụng trong phương pháp súc
miệng và làm long đờm. Bệnh nhân có vết loét khu trú
có thể được điều trị thành công hoàn toàn bằng gel
betamethasone dipropionate tăng cường 0,05% hoặc
gel fluocinonide 0,05%. Ức chế tuyến thượng thận
không xảy ra khi sử dụng thích hợp các loại thuốc này.
Các vết loét lớn do áp-tơ có khả năng kháng trị liệu
nhiều hơn và thường phải điều trị bằng corticosteroid
mạnh hơn (Hình 9-10). Các tổn thương riêng lẻ có thể
được tiêm triamcinolone ace-tonide hoặc bôi gel
clobetasol propionate 0,05% hoặc thuốc mỡ
halobetasol propionate 0,05%. Viên nén triamcinolone
cũng có thể được hòa tan trực tiếp trên các tổn thương.
Ở những khu vực khó tiếp cận, chẳng hạn như trụ
amidan, có thể sử dụng bình xịt khí dung beclometh-
asone dipropionat. Trong những trường hợp kháng
thuốc, corticosteroid toàn thân có thể được yêu cầu để
giảm bớt các loại thuốc bôi tại chỗ và kiểm soát bệnh.
Trong những trường hợp như vậy, hỗn dịch uống
prednisolon theo phương pháp nuốt và nuốt sẽ được
ưu tiên hơn so với viên nén prednison. Bằng cách này,
các vết loét được điều trị bằng cả liệu pháp tại chỗ và
toàn thân. Bệnh nhân aphthosis phức tạp cần được
đánh giá rộng rãi hơn đối với bệnh hệ thống huyền bí và
tìm kiếm các yếu tố khởi phát dễ gây phá hủy niêm mạc
qua trung gian miễn dịch. Để vượt ra khỏi việc quản lý
các lần tái phát riêng lẻ là một việc khó khăn, tốn kém
và thường gây khó chịu. Mặc dù vậy, những bệnh nhân
mắc bệnh nặng nên được tạo cơ hội để điều tra nguyên
nhân cơ bản.
◆ HỘI CHỨNG BEHÇET (BỆNH BEHÇET;
HỘI CHỨNG ADAMANTIADES)
therapy.
Patients with complex aphthosis require a more extensive
evaluation for occult systemic disease and a search for pos-
sible triggers of the immune-mediated mucosal destruction.
To go beyond the management of individual recurrences is
difficult, expensive, and often frustrating. In spite of this,
patients with severe disease should be offered the opportu-
nity to investigate the underlying causes.
◆ BEHÇET SYNDROME (BEHÇET DISEASE;
ADAMANTIADES SYNDROME)
The combination of chronic ocular inflammation and oro-
genital ulcerations was reported as early as the era of the
ancient Greeks and later described in 1931 by a Greek
ophthalmologist, Benedict Adamantiades. The classic triad
was not delineated until 1937, when a Turkish dermatolo-gist,
Hulusi Behçet, defined the disease that bears his name.
Although the disease traditionally has been thought primar-ily
to affect the oral, genital, and ocular regions, it now is
recognized to be a systemic vasculitis.
Although no clear causation has been established, Behçet
syndrome appears to represent an abnormal immune process
triggered by an infectious or environmental antigen in a
genetically predisposed individual. Investigators have
correlated attacks to a number of environmental agents,
including bacteria (especially streptococci), viruses, pesti-
cides, and heavy metals. Interestingly, reduction of oral
bacterial load via periodontal therapy has been shown to
reduce the prevalence of associated oral ulcerations in
patients with Behçet syndrome.
Histocompatibility antigen B-51 (HLA-B51) has been linked
Sự kết hợp giữa viêm mãn tính ở mắt và loét ở bộ phận
sinh dục-sinh dục đã được báo cáo ngay từ thời người
Hy Lạp cổ đại và sau đó được mô tả vào năm 1931 bởi
một bác sĩ nhãn khoa người Hy Lạp, Benedict
Adamantiades. Bộ ba cổ điển không được xác định cho
đến năm 1937, khi một bác sĩ da liễu Thổ Nhĩ Kỳ, Hulusi
Behçet, xác định căn bệnh mang tên ông. Mặc dù trước
đây căn bệnh này được cho là chủ yếu ảnh hưởng đến
vùng miệng, bộ phận sinh dục và mắt, nhưng hiện nay
nó đã được công nhận là một bệnh viêm mạch máu hệ
thống.
Mặc dù không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định, hội chứng Behçet dường như đại diện cho một
quá trình miễn dịch bất thường được kích hoạt bởi một
kháng nguyên truyền nhiễm hoặc môi trường ở một cá
nhân có khuynh hướng di truyền. Các nhà điều tra đã
xác định mối liên hệ giữa các cuộc tấn công với một số
tác nhân môi trường, bao gồm vi khuẩn (đặc biệt là liên
cầu), vi rút, dịch hại và kim loại nặng. Điều thú vị là, việc
giảm tải lượng vi khuẩn trong miệng thông qua liệu
pháp nha chu đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ
loét miệng liên quan ở những bệnh nhân mắc hội chứng
Behçet.
Kháng nguyên tương hợp lịch sử B-51 (HLA-B51) có liên
quan chặt chẽ với hội chứng Behçet, và tần suất của cả
bệnh và haplotype cao ở Thổ Nhĩ Kỳ, Nhật Bản và các
nước Đông Địa Trung Hải. Sự phân bố này có vẻ tương
quan với “Con đường tơ lụa” cổ đại kéo dài từ Trung
Quốc đến La Mã và được người Thổ Nhĩ Kỳ du hành.
Sinh sản tình dục giữa người nhập cư và người dân địa
phương dọc theo tuyến đường dường như đã làm lây
lan tính dễ bị tổn thương di truyền. Giữa các tổ hợp, khi
các quần thể có khuynh hướng di cư đến các địa điểm
không đặc hữu, tỷ lệ lưu hành giảm, cho thấy các yếu tố
closely to Behçet syndrome, and the frequency of both the
disease and the haplotype is high in Turkey, Japan, and the
Eastern Mediterranean countries. This distribution appears
correlated to the ancient “Silk Route” that extended from
China to Rome and was traveled by the Turks. Sexual
reproduction between immigrants and locals along the route
appears to have spread the genetic vulnerability. Inter-
estingly, when predisposed populations migrate to non
endemic locations, the prevalence decreases, suggesting
environmental factors also are involved.
Ocular involvement occurs in up to 70% of the cases and is
more frequent and severe in males. The most common
findings are posterior uveitis, conjunctivitis, corneal ulcer-
ation, papilledema, and arteritis. The most common sec-
ondary ocular complications are cataracts, glaucoma, and
neovascularization of the iris and retina. Despite
therapy, blindness occurs in 25% of patients with ocular
involvement.
Although the vascular disease may involve arteries, veins are
affected more frequently and present as superficial and deep
thrombophlebitis. The thrombi tend to be adher-ent to the
diseased veins without a tendency toward embolism.
Gastrointestinal disease is variable and includes abdomi-nal
pain, anorexia, diarrhea, dyspepsia, and vomiting. CNS
involvement is not common but, when present, is associated
with a poor prognosis. From 10% to 25% of the patients
demonstrate CNS involvement, and the alterations pro-duced
result in a number of changes that include paralysis and
severe dementia.
Diagnosis
môi trường cũng có liên quan. Đặc điểm lâm sàng
Hội chứng Behçet không phổ biến ở người da đen và
thường phát sinh trong thập kỷ thứ ba và thứ tư với
bệnh hiếm khi phát trước tuổi dậy thì hoặc ngoài 50
tuổi. Nam giới có tỷ lệ mắc tăng nhẹ và có xu hướng
diễn biến lâm sàng tồi tệ hơn.
Hầu như tất cả các bệnh nhân bị ảnh hưởng đều có biểu
hiện loét miệng thường báo trước sự khởi phát của
bệnh. Các đặc điểm liên quan khác ít thường xuyên hơn
theo thứ tự phổ biến bao gồm loét bộ phận sinh dục,
tổn thương da, viêm khớp, viêm màng bồ đào, viêm tắc
tĩnh mạch, biểu hiện đường tiêu hóa và liên quan đến
hệ thần kinh trung ương (CNS).
Tổn thương miệng tương tự như loét áp-tơ xảy ra ở
những người khỏe mạnh khác và có cùng thời gian và
tần suất. Các tổn thương riêng lẻ có kích thước khác
nhau và được bao quanh bởi một vùng ban đỏ lan tỏa
lớn hơn (Hình 9-11). Có thể gặp cả ba dạng viêm miệng
áp-tơ ở miệng. Mặc dù phần lớn bệnh nhân bị ảnh
hưởng có các tổn thương giống như vết loét áp-tơ nhỏ,
một số báo cáo đã ghi nhận tỷ lệ áp-tơ lớn lên tới 40% ở
những bệnh nhân bị hội chứng Behçet. Biến thể
herpetiform vẫn còn nguyên và được ghi nhận trong
khoảng 3%.
Các tổn thương ở bộ phận sinh dục xảy ra ở 75% bệnh
nhân. Ở nam giới, khoảng 90% các tổn thương liên quan
đến bìu, trong khi ở nữ giới thường gặp nhất ở âm hộ,
âm đạo hoặc cổ tử cung. Sự liên quan đến tầng sinh
môn, quanh hậu môn và bẹn được thấy ở cả hai giới
tính (Hình 9-12). Những tổn thương này ít tái phát hơn
so với loét miệng, nhưng chúng sâu hơn và có xu hướng
lành lại với sẹo.

No laboratory finding is diagnostic of Behçet syndrome. In an
attempt to standardize diagnoses, definitive criteria have been
developed. Table 9-1 delineates the requirements pro-posed
by the Behçet International Study Group.
Histopathologic Features
The histopathologic features are not specific for Behçet syn-
drome and can be seen in many disorders, including aph-
thous stomatitis. The pattern most frequently seen is called
leukocytoclastic vasculitis. The ulceration is similar in appear-
ance to that seen in aphthous stomatitis, but the small blood
vessels classically demonstrate intramural invasion by neu-
trophils, karyorrhexis of neutrophils, extravasation of red
blood cells, and fibrinoid necrosis of the vessel wall.
Treatment and Prognosis
Therapy is tailored to the disease severity and prognostic
factors. Many patients are treated symptomatically, with the
disease often going into remission as the patient ages.
Females and older patients have a better prognosis than
males or young patients. Ocular lesions and CNS involve-ment
are associated with significant morbidity and mandate more
aggressive therapy.
No single medication is universally effective with variable
responses seen in different groups of patients. Systemic medi-
cations include azathioprine, colchicine, corticosteroids,
cyclosporine, dapsone, interferon-α, methotrexate, pentoxi-
fylline, sulfasalazine, thalidomide, and anti-TNF-α medica-
tions (adalimumab, etanercept, and infliximab). The oral and
genital ulcerations typically respond well to potent topical or
intralesional corticosteroids or topical tacrolimus.
Behçet syndrome has a highly variable course. A relaps-ing
Các tổn thương da thường gặp bao gồm các sẩn ban đỏ,
mụn nước, mụn mủ, viêm da mủ, viêm nang lông, phát
ban dạng mụn trứng cá và các tổn thương dạng ban đỏ.
Ngoài sự phân bố điển hình ở tuổi thiếu niên, các tổn
thương giống mụn trứng cá cũng liên quan đến các vị trí
bất thường, chẳng hạn như các đầu chi. Từ quan điểm
chẩn đoán, một trong những biểu hiện quan trọng nhất
trên da là sự xuất hiện của “mụn” dương tính. Một hoặc
2 ngày sau khi chèn xiên của thước đo 20 hoặc • Hình 9-
13 Hội chứng Behçet. Mụn mủ vô trùng trên da xuất
hiện 1 ngày sau khi tiêm nước muối. Phản ứng này
được gọi là da nổi bọt.
kim nhỏ hơn trong điều kiện vô trùng, phản ứng da
giống lao hoặc mụn mủ vô trùng phát triển (Hình 9-13).
Nổi bọt dương tính có thể thay đổi theo vùng địa lý với
tỷ lệ hiện mắc là 60% ở bệnh nhân Trung Đông nhưng
chỉ gặp ở khoảng 3% bệnh nhân da trắng bị ảnh hưởng.
Viêm khớp là một trong những biểu hiện nhỏ phổ biến
của bệnh và thường tự giới hạn và không hình thành.
Đầu gối, cổ tay, khuỷu tay và mắt cá chân bị ảnh hưởng
thường xuyên nhất. Chẩn đoán
Không có phát hiện nào trong phòng thí nghiệm chẩn
đoán hội chứng Behçet. Trong nỗ lực chuẩn hóa các
chẩn đoán, các tiêu chí cuối cùng đã được phát triển.
Bảng 9-1 mô tả các yêu cầu do Nhóm Nghiên cứu Quốc
tế Behçet đưa ra.
Đặc điểm mô bệnh học
Các đặc điểm mô bệnh học không đặc hiệu cho bệnh
Behçet syn-drome và có thể gặp ở nhiều bệnh rối loạn,
bao gồm cả viêm miệng aph-thous. Mô hình thường
thấy nhất được gọi là viêm mạch bạch cầu. Vết loét
tương tự như vết loét xuất hiện trong bệnh viêm miệng
and remitting pattern is typical, with attacks becoming more
intermittent after 5 to 7 years. In the absence of CNS disease
or significant vascular complications, the prognosis generally
is good.
◆ SARCOIDOSIS
Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disorder of
unknown cause. Jonathan Hutchinson initially described the
disease in 1875, but Boeck coined the term sarcoidosis (Greek
meaning “flesh-like condition”) 14 years later. The evidence
implicates improper degradation of antigenic material with
the formation of noncaseating granulomatous inflammation.
The nature of the antigen is unknown, and probably several
different antigens may be responsible. Pos-sible involved
antigens include infectious agents (e.g., myco-bacterium,
propionibacteria, Epstein-Barr virus, human herpesvirus 8
[HHV-8]) and a number of environmental factors (e.g., wood
dust, pollen, clay, mold, and silica). Several investigators have
confirmed a genetic predisposition and positive associations
with certain HLA types.
Clinical Features
Sarcoidosis has a worldwide distribution, tends to arise prior
to age 50, and exhibits an increased prevalence in females and
blacks. The disease may present acutely or demonstrate a
chronic course with periods of remission and exacerba-tion.
Acute cases often exhibit fever, fatigue, anorexia, or weight
loss combined with other manifestations, such as respiratory
symptoms, polyarthritis, visual problems, and skin lesions. In
chronic cases, pulmonary symptoms are common and include
dry cough, dyspnea, and chest dis-comfort. Approximately
20% of patients have no symp-toms, and the disease is
discovered on routine chest radiographs.
áp-tơ, nhưng các mạch máu nhỏ chứng tỏ một cách
điển hình sự xâm lấn nội tạng bởi neu-trophils,
karyorrhexis của bạch cầu trung tính, thoát mạch của
hồng cầu và hoại tử fibrinoid của thành mạch.
Điều trị và Tiên lượng
Liệu pháp điều trị phù hợp với mức độ nghiêm trọng
của bệnh và các yếu tố tiên lượng. Nhiều bệnh nhân
được điều trị theo triệu chứng, bệnh thường thuyên
giảm khi bệnh nhân già đi. Bệnh nhân nữ và lớn tuổi có
tiên lượng tốt hơn nam hoặc bệnh nhân trẻ tuổi. Tổn
thương mắt và tổn thương thần kinh trung ương có liên
quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và yêu cầu điều trị
tích cực hơn.
Không có loại thuốc đơn lẻ nào có hiệu quả trên toàn
cầu với các đáp ứng khác nhau được thấy ở các nhóm
bệnh nhân khác nhau. Các chất trung gian toàn thân
bao gồm azathioprine, colchicine, corticosteroid,
cyclosporine, dapsone, interferon-α, methotrexate,
pentoxi-fylline, sulfasalazine, thalidomide và thuốc
chống TNF-α (adalimumab, etanercept và infliximab).
Các vết loét ở miệng và bộ phận sinh dục thường đáp
ứng tốt với corticosteroid tác dụng tại chỗ hoặc tiêm
hoặc tacrolimus tại chỗ.
Hội chứng Behçet có một diễn biến rất thay đổi. Mô
hình tái phát và gửi lại là điển hình, với các cuộc tấn
công trở nên gián đoạn hơn sau 5 đến 7 năm. Trong
trường hợp không có bệnh thần kinh trung ương hoặc
các biến chứng mạch máu đáng kể, tiên lượng thường
tốt.
◆ SARCOIDOSIS
Sarcoidosis là một rối loạn u hạt đa hệ không rõ nguyên
Although any organ may be affected, the lungs, lymph nodes,
skin, eyes, and salivary glands are the predominant sites.
Lymphoid tissue is involved in almost all cases. The
mediastinal and paratracheal lymph nodes are involved
commonly, and chest radiographs frequently reveal bilateral
hilar lymphadenopathy. Approximately 90% of affected
patients will reveal an abnormal chest radiograph sometime
during the course of the disease. Cutaneous manifestations
occur about 25% of the time. These often appear as chronic,
violaceous, indurated lesions that are termed lupus pernio
and frequent the nose, ears, lips, and face (Fig. 9-14). Scat-
tered, nonspecific, tender erythematous nodules, known as
erythema nodosum, frequently occur on the lower legs.
Ocular involvement is noted in 25% of the cases and most
often appears as anterior uveitis. Lesions of the con-junctiva
and retina may occur. Involvement of the lacrimal glands
often produces keratoconjunctivitis sicca; the sali-vary glands
can be altered similarly, with resultant clinical enlargement
and xerostomia. The salivary gland enlarge-ment, xerostomia,
and keratoconjunctivitis sicca can combine to mimic Sjögren
syndrome (see page 434).
Although lymphoid, pulmonary, cutaneous, and ocular lesions
are most common, virtually any organ system may be
affected. Other potential sites include the endocrine system,
gastrointestinal tract, heart, kidneys, liver, nervous system,
and spleen. Intraosseous lesions may occur and most
commonly involve the phalanges, metacarpals, and
metatarsals. Less frequently, the skull, nasal bones, ribs, and
vertebrae are affected.
Two distinctive clinical syndromes are associated with acute
sarcoidosis. Löfgren syndrome consists of erythema nodosum,
bilateral hilar lymphadenopathy, and arthralgia. Patients with
Heerfordt syndrome (uveoparotid fever) have parotid
enlargement, anterior uveitis of the eye, facial paralysis, and
nhân. Jonathan Hutchinson ban đầu mô tả căn bệnh
này vào năm 1875, nhưng Boeck đã đặt ra thuật ngữ
sarcoidosis (tiếng Hy Lạp có nghĩa là “tình trạng giống
như da thịt”) 14 năm sau đó. Bằng chứng cho thấy sự
suy thoái không đúng cách của vật liệu kháng nguyên
với sự hình thành viêm u hạt không tăng. Bản chất của
kháng nguyên vẫn chưa được biết, và có lẽ một số
kháng nguyên khác nhau có thể là nguyên nhân. Các
kháng nguyên liên quan đến Pos-sible bao gồm các tác
nhân lây nhiễm (ví dụ: vi khuẩn myco, vi khuẩn
propionibacteria, vi rút Epstein-Barr, vi rút herpes ở
người 8 [HHV-8]) và một số yếu tố môi trường (ví dụ:
bụi gỗ, phấn hoa, đất sét, nấm mốc và silica). Một số
nhà điều tra đã xác nhận khuynh hướng di truyền và
mối liên hệ tích cực với một số loại HLA nhất định.
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh sarcoidosis phân bố trên toàn thế giới, có xu
hướng phát sinh trước 50 tuổi và ngày càng phổ biến ở
phụ nữ và người da đen. Bệnh có thể biểu hiện cấp tính
hoặc biểu hiện một đợt mãn tính với các giai đoạn
thuyên giảm và đợt cấp. Các trường hợp cấp tính
thường có biểu hiện sốt, mệt mỏi, chán ăn hoặc sụt cân
kết hợp với các biểu hiện khác như các triệu chứng về
hô hấp, viêm đa khớp, các vấn đề về thị giác và tổn
thương da. Trong các trường hợp mãn tính, các triệu
chứng ở phổi thường gặp và bao gồm ho khan, khó thở
và tức ngực. Khoảng 20% bệnh nhân không có hội
chứng và bệnh được phát hiện trên phim chụp X quang
phổi định kỳ.
Mặc dù bất kỳ cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng,
nhưng phổi, hạch bạch huyết, da, mắt và tuyến nước
bọt là những vị trí chủ yếu. Mô bạch huyết có liên quan
đến hầu hết các trường hợp. Các hạch bạch huyết trung
thất và ống khí quản thường liên quan đến các hạch
fever.
If salivary gland and lymph node involvement are excluded,
clinically evident oral manifestations in sarcoid-osis are
uncommon. Any oral mucosal site can be affected, most often
appearing as a submucosal mass, an isolated papule, an area
of granularity, or ulceration. The mucosal lesions may be
normal in color, brown-red, violaceous, or hyperkeratotic
followed by the gingiva, lips, tongue, and palate. Lesions of
the floor of the mouth occur but usually are secondary to
salivary gland involvement. Intraosseous lesions affect either
jaw and represent approximately one-fourth of all reported
intraoral cases. Of these cases, most appeared as ill-defined
radiolucencies that occasionally eroded the cortex but never
created expansion. In the previously reported intraoral cases,
the majority of patients demonstrated multisystem
involvement, but the oral lesion was the initial manifesta-tion
in two-thirds of the patients.
Histopathologic Features
Microscopic examination of sarcoidosis exhibits a classic
picture of granulomatous inflammation. Tightly clustered
aggregates of epithelioid histiocytes are present, with a sur-
rounding rim of lymphocytes. Intermixed with the histio-cytes
are scattered Langhans’ or foreign body type giant cells (Fig. 9-
17). The granulomas often contain laminated baso-philic
calcifications, known as Schaumann bodies (degen-erated
lysosomes), or stellate inclusions, known as asteroid bodies
(entrapped fragments of collagen) (Fig. 9-18). None of these
structures are specific for sarcoidosis. Special stains for fungal
and bacterial organisms are negative. No polarizable,
dissolvable, or pigmented foreign material can be detected.
Diagnosis
The diagnosis is established by the clinical and radiographic
bạch huyết và phim chụp X quang phổi thường cho thấy
các hạch bạch huyết ở hai bên. Khoảng 90% bệnh nhân
bị ảnh hưởng sẽ phát hiện ra hình ảnh X quang ngực bất
thường vào một lúc nào đó trong suốt quá trình của
bệnh. Các biểu hiện trên da xảy ra khoảng 25% thời
gian. Chúng thường xuất hiện dưới dạng tổn thương
mãn tính, nhiều lông, không bão hòa được gọi là lupus
pernio và thường xuất hiện ở mũi, tai, môi và mặt (Hình
9-14). Các nốt ban đỏ mềm, không đặc hiệu, có vảy,
được gọi là nốt ban đỏ, thường xuất hiện ở cẳng chân.
Liên quan đến mắt được ghi nhận trong 25% trường
hợp và thường xuất hiện như viêm màng bồ đào trước.
Tổn thương kết mạc và võng mạc có thể xảy ra. Sự tham
gia của các tuyến lệ thường tạo ra sicca viêm kết mạc;
các tuyến sali-khác nhau có thể được thay đổi tương tự,
với kết quả là mở rộng lâm sàng và xerostomia. Các
tuyến nước bọt phì đại, viêm túi tinh và viêm kết mạc
giác mạc có thể kết hợp để bắt chước hội chứng Sjögren
(xem trang 434).
Mặc dù tổn thương bạch huyết, phổi, da và mắt là phổ
biến nhất, hầu như bất kỳ hệ thống cơ quan nào cũng
có thể bị ảnh hưởng. Các vị trí tiềm năng khác bao gồm
hệ thống nội tiết, đường tiêu hóa, tim, thận, gan, hệ
thần kinh và lá lách. Tổn thương nội tạng có thể xảy ra
và phổ biến nhất là liên quan đến phalanges, siêu cơ và
cổ chân. Ít thường xuyên hơn, hộp sọ, xương mũi,
xương sườn và đốt sống bị ảnh hưởng.
Hai hội chứng lâm sàng đặc biệt liên quan đến bệnh
sarcoidosis cấp tính. Hội chứng Löfgren bao gồm ban đỏ
nốt sần, nổi hạch ở hai bên hông và đau khớp. Bệnh
nhân mắc hội chứng Heerfordt (sốt do viêm màng bồ
đào) bị phì đại tuyến mang tai, viêm màng bồ đào trước
của mắt, liệt mặt và sốt.
Nếu loại trừ sự tham gia của tuyến nước bọt và các
presentations, the histopathologic appearance, and the pres-
ence of negative findings with both special stains and cul-
tures for organisms. Elevated serum angiotensin-converting
enzyme (ACE) levels and appropriate documentation of
pulmonary involvement strongly support the diagnosis. In
spite of this, elevated ACE is reported in only 60% of patients
with sarcoidosis and in a minority of those with oral
involvement. Other laboratory abnormalities that may be
seen include eosinophilia; leukopenia; anemia; thrombo-
cytopenia; and elevation of the serum alkaline phosphatase
level, erythrocyte sedimentation rate, serum calcium con-
centration, and urinary calcium level.
In the past, a skin test for sarcoidosis, the Kveim test, was
performed by intradermal injection of a sterilized sus-pension
of human sarcoid tissue. However, this procedure is no longer
used because of difficulty in obtaining material for the test,
concern related to its accuracy, and the inability to guarantee
the absence of contamination (e.g., prions) in this human
tissue.
Minor salivary gland biopsy has been promoted as a
diagnostic aid in suspected cases of sarcoidosis (see Fig. 9-17)
but is less effective than a parotid biopsy. Previously, biopsy of
the parotid was avoided because of the fear of salivary fistula
formation and damage to the facial nerve. These concerns
have been reduced through biopsy of the posterior superficial
lobe of the parotid gland, and confir-mation of sarcoidosis has
been reported in 93% of patients from this procedure.
Treatment and Prognosis
In approximately 60% of patients with sarcoidosis, the
symptoms resolve spontaneously within 2 years without
treatment. Most initial diagnoses are followed by a 3- to 12-
month period of observation to define the general course of
the disease. Active intervention is recommended for pro-
hạch bạch huyết, các biểu hiện ở miệng rõ ràng trên
lâm sàng trong bệnh sarcoid-osis là không phổ biến. Bất
kỳ vị trí niêm mạc miệng nào cũng có thể bị ảnh hưởng,
thường xuất hiện dưới dạng một khối dưới niêm mạc,
một nốt sẩn riêng biệt, một vùng có hạt hoặc loét. Các
tổn thương niêm mạc có thể có màu sắc bình thường,
màu đỏ nâu, có nhiều lông hoặc tăng sừng, sau đó là
nướu, môi, lưỡi và vòm miệng. Tổn thương sàn miệng
xảy ra nhưng thường là thứ phát sau liên quan đến
tuyến nước bọt. Các tổn thương nội hàm ảnh hưởng
đến cả hai hàm và chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường
hợp trong hàm được báo cáo. Trong số những trường
hợp này, hầu hết xuất hiện dưới dạng các khối u phóng
xạ không xác định đôi khi ăn mòn vỏ não nhưng không
bao giờ tạo ra sự mở rộng. Trong các trường hợp nội
khoa được báo cáo trước đây, phần lớn bệnh nhân có
biểu hiện đa hệ thống, nhưng tổn thương miệng là biểu
hiện ban đầu ở 2/3 số bệnh nhân.
Đặc điểm mô bệnh học
Soi kính hiển vi của bệnh sarcoidosis cho thấy hình ảnh
cổ điển của viêm u hạt. Có mặt các tập hợp chặt chẽ của
các mô bào biểu mô, với một vành bao quanh của các tế
bào lympho. Xen lẫn với các tế bào nhân là các tế bào
khổng lồ kiểu Langhans hoặc cơ thể nước ngoài nằm rải
rác (Hình 9-17). Các u hạt thường chứa các khối vôi hóa
bazơ-philic nhiều lớp, được gọi là thể Schaumann
(lysosome tạo mỡ), hoặc thể vùi hình sao, được gọi là
thể tiểu hành tinh (các mảnh collagen bị cuốn vào nhau)
(Hình 9-18). Không có cấu trúc nào trong số này là đặc
hiệu cho bệnh sarcoidosis. Các vết bẩn đặc biệt đối với
các sinh vật nấm và vi khuẩn là âm tính. Không có vật
liệu lạ có thể phân cực, hòa tan hoặc có sắc tố có thể
được phát hiện.
Chẩn đoán
gressive disease and patients with cardiac or neurologic
involvement, hypercalcemia, disfiguring skin disease, or
serious ocular lesions that do not respond to local therapy. In
patients requiring treatment, corticosteroids remain first-line
therapy, but resistance and relapses are common. Medi-
cations used in patients with refractory disease include
methotrexate, azathioprine, chlorambucil, chloroquine, and
cyclophosphamide. Several studies have shown promising
results with TNF-α antagonists such as etanercept, inflix-imab,
pentoxifylline, and thalidomide. In 10% to 20% of those
affected by sarcoidosis, resolution does not occur even with
treatment. Approximately 4% to 10% of patients die of
pulmonary, cardiac, or CNS complications.
◆ OROFACIAL GRANULOMATOSIS
Since Wiesenfeld introduced it 1985, orofacial granulo-
matosis has become a well-accepted and unifying term
encompassing a variety of clinical presentations that, on
biopsy, reveal the presence of nonspecific granulomatous
inflammation.
The disorder is idiopathic but appears to represent an
abnormal immune reaction to a variety of inciting agents. In
addition, similar lesions can be seen in association with a
number of systemic diseases. Table 9-2 delineates systemic
diseases that may mimic orofacial granulomatosis, and Table
9-3 lists a number of additional possible triggers.
Clinical Features
The clinical presentation of orofacial granulomatosis is highly
variable. The majority of patients are adults; however,
◆ VIÊM PHỔI DÂN GIAN TRANSIENT LINGUAL PAPILLITIS
Viêm u nhú lưỡi thoáng qua (u nhú ở lưỡi, mỏm lưỡi) là
một bệnh lý răng miệng phổ biến mà hiếm khi được ghi
nhận. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng sẽ trải qua các
triệu chứng lâm sàng liên quan đến một số nhú dạng
nấm khác nhau của lưỡi. Cơ chế bệnh sinh hiện vẫn
chưa được biết rõ, nhưng các tổn thương rất có thể
phát sinh do nhiều tác động khác nhau. Các nguyên
nhân được đề xuất bao gồm kích ứng tại chỗ, căng
thẳng, bệnh dạ dày-ruột, dao động nội tiết tố, nhiễm
trùng đường hô hấp trên, nhiễm virus và quá mẫn cảm
tại chỗ với thực phẩm, đồ uống hoặc các sản phẩm vệ
sinh răng miệng.
Đặc điểm lâm sàng
Ba kiểu viêm u nhú tạm thời đã được ghi nhận. Mô hình
đầu tiên khu trú và bao gồm một đến một số nhú dạng
nấm trở nên to ra và biểu hiện dưới dạng các sẩn nổi
lên có màu đỏ nhưng có thể có nắp màu vàng, bị loét
(Hình 9-1). Các tổn thương xuất hiện thường xuyên
nhất ở phần trước của mặt lưng, có liên quan đến đau
nhẹ đến trung bình và tự khỏi trong vòng vài giờ đến vài
ngày. Trong một cuộc khảo sát với 163 nhân viên
trường nha khoa, 56% cho biết đã từng mắc bệnh viêm
u nhú lưỡi thoáng qua trước đó. Có phần lớn phụ nữ, và
đại đa số cho biết có một nốt nhú bị ảnh hưởng. Trong
một báo cáo, sự xuất hiện của các tổn thương dường
như có liên quan đến dị ứng thực phẩm.
Trong mô hình thứ hai, sự liên quan là phổ biến hơn và
ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn các nhú dạng nấm trên
đầu và các phần bên của mặt lưng (Hình 9-2). Các nhú
riêng lẻ rất nhạy cảm, mở rộng, ban đỏ và đôi khi có
biểu hiện xói mòn bề mặt khu trú. Sốt và nổi hạch cổ
không hiếm. Trong những trường hợp này, quá trình lây
lan giữa các thành viên trong gia đình đã được báo cáo,
the process may occur at any age. By far, the most frequent
site of involvement is the lips. The labial tissues demonstrate a
nontender, persistent swelling that may involve one or both
lips (Fig. 9-19). When these signs are combined with facial
paralysis and a fissured tongue, the clinical presenta-tion is
called Melkersson-Rosenthal syndrome (Figs. 9-20 and 9-21).
Involvement of the lips alone is called cheilitis granulomatosa
(of Miescher). Neither of these two clinical presentations
represents a specific disease, and it appears best to include
both of these under the term orofacial
granulomatosis.
Intraoral sites also can be affected, and the predominant
lesions are edema, ulcers, and papules. The tongue may
develop fissures, edema, paresthesia, erosions, or taste altera-
tion. The gingiva can develop swelling, erythema, pain, or
erosions. The buccal mucosa often exhibits a cobblestone
appearance of edematous mucosa or focal areas of submu-
cosal enlargement. Linear hyperplastic folds may occur in the
sulcus, often with elongated ulcerations in the base of
cho thấy có thể có mối tương quan với một loại virus
chưa biết. Sự phân giải tự phát xảy ra trong khoảng 7
ngày với các trường hợp tái phát không thường xuyên
được báo cáo.
Hình thức thứ ba của viêm u nhú lưỡi thoáng qua cũng
làm giảm sự liên quan lan tỏa hơn. Các nhú bị thay đổi
không có triệu chứng, xuất hiện dưới dạng các sẩn màu
trắng đến vàng tăng cao, và được gọi là biến thể u nhú
vì một nắp parakeratotic dày lên (Hình 9-3). Mặc dù
những tổn thương này có thể là hậu quả của dị ứng tại
chỗ, nhưng những tổn thương này có thể là hậu quả
của dị ứng tại chỗ, mô bệnh học cho thấy các đặc điểm
tương tự như chứng gặm nhấm mãn tính và cho thấy
khả năng có một dạng tăng sừng ma sát bất thường.
Đặc điểm mô bệnh học
Khi kiểm tra mô bệnh học của hai biến thể đầu tiên, các
nhú bị ảnh hưởng chứng tỏ biểu mô bề mặt bình
thường có thể tiết lộ các khu vực tiêu điểm của hiện
tượng xuất bào hoặc loét. Lớp đệm bên dưới biểu hiện
sự tăng sinh của các kênh mạch nhỏ tê liệt và thâm
nhiễm tế bào mô viêm hỗn hợp. Việc điều tra bằng
chứng về vi rút u nhú ở người (HPV), herpes simplex và
nấm nhiễm trùng cho kết quả âm tính. Các biến thể
papulokeratotic quỷ-strates đánh dấu chứng tăng sừng
hóa, trong đó bề mặt bị rách và cho thấy sự xâm nhập
của vi khuẩn. Thâm nhiễm lym-phocytic mãn tính được
ghi nhận ở lớp đệm bề mặt với phần mở rộng vào phần
đáy của biểu mô lân cận.
Điều trị và Tiên lượng
Mặc dù viêm u nhú ở lưỡi thoáng qua tự khỏi mà không
cần điều trị nhưng corticosteroid tại chỗ, thuốc gây tê
và chất phủ đã được sử dụng để giảm đau hoặc kéo dài
thời gian. Trong một nỗ lực để loại bỏ cơn đau, các

• Fig. 9-21 Orofacial Granulomatosis (Melkersson-
Rosenthal Syndrome). Same patient as depicted in Fig. 9-20.
Note numerous furrows on the dorsal surface of the tongue.
(Courtesy of Dr. Richard Ziegler.)
• Fig. 9-22 Orofacial Granulomatosis. Hyperplastic
mucosa noted bilaterally in the mandibular mucobuccal fold.
(Courtesy of Dr. Steven A. Anderson.)
bệnh nhân không thường xuyên cho biết đã loại bỏ các
nhú bị ảnh hưởng bằng các thiết bị như dụng cụ cắt
móng tay. Các biến thể papulokeratotic là asymp-
tomatic và không cần điều trị. Mặc dù thường xuyên
không thành công, việc tìm kiếm sự kiện kích hoạt cục
bộ hoặc hệ thống có vẻ cần thận trọng.
◆ TÌNH TRẠNG BỆNH THƯỜNG GẶP GẦN ĐÂY (UNG
THƯ BẤT NGỜ GẦN ĐÂY; BỆNH UNG THƯ)
Viêm miệng áp-tơ tái phát là một trong những bệnh lý
niêm mạc miệng phổ biến nhất. Tỷ lệ hiện mắc được
báo cáo trong dân số chung thay đổi từ 5% đến 66%,
với mức trung bình là 20%. Các phân nhóm bệnh nhân
khác nhau dường như có những nguyên nhân khác
nhau cho sự xuất hiện của aphthae. Những yếu tố này
gợi ý một quá trình bệnh thông thường có thể được bắt
đầu bởi nhiều tác nhân gây bệnh, mỗi tác nhân có khả
năng gây ra bệnh ở một số phân nhóm bệnh nhân nhất
định. Nói một cách đơn giản, nguyên nhân dường như
là "những điều khác nhau ở những người khác nhau."
Mặc dù không có tác nhân kích hoạt đơn lẻ nào chịu
trách nhiệm, nhưng sự phá hủy niêm mạc dường như
đại diện cho phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
T với việc tạo ra yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α).
Yếu tố này là một cytokine gây viêm chính và hỗ trợ việc
nhắm mục tiêu cuối cùng của biểu mô bề mặt để phá
hủy bởi các tế bào T gây độc tế bào (CD8 +). Bằng chứng
về sự phá hủy niêm mạc miệng qua trung gian của các
tế bào lympho này là rất mạnh, nhưng nguyên nhân
khởi đầu rất khó nắm bắt và rất có thể rất khác nhau.
Tất cả những điều sau đây đã được báo cáo là có trách
nhiệm đối với một số phân nhóm bệnh nhân nhất định
(và mỗi phân nhóm được giảm giá trong các phân nhóm

these folds (Fig. 9-22). The palate may have papules or large
areas of hyperplastic tissue. Hyposalivation rarely is reported.
Histopathologic Features
Special stains for fungal organisms and acid-fast bacteria are
negative. No dissolvable, pigmented, or polarizable foreign
material should be present. When the lesions are confined to
the gingiva, a thorough search should be made, because many
cases of granulomatous gingivitis are due to subtle collections
of foreign material (see page 146).
Diagnosis
The initial diagnosis of orofacial granulomatosis is made on
histopathologic demonstration of granulomatous inflam-
mation that is associated with negative special stains for
organisms and no foreign material. Because clinical and
histopathologic features of orofacial granulomatosis can be
produced by a variety of underlying causes, this diagnosis is
the beginning, not the end, of the patient’s evaluation. Prior
to administering any medication or considering surgi-cal
intervention, the patient should be evaluated for the systemic
diseases and local processes (see Tables 9-2 and 9-3) that may
be responsible for similar oral lesions. If
features diagnostic of one of these more specific disorders are
discovered, then the oral lesions presumably would be related
to that disease. If a specific diagnosis cannot be made, then
potential foci of infection should be eliminated. If no
resolution is noted after reducing local inflammatory factors,
then referral of the patient for allergy testing should be
considered.
Patients ultimately discovered to have Crohn disease often
khác!):
• Dị ứng
• Khuynh hướng di truyền
• Bất thường huyết học
• Ảnh hưởng nội tiết tố
• Yếu tố miễn dịch
• Tác nhân truyền nhiễm
• Thiếu hụt dinh dưỡng
• Cai thuốc lá
• Căng thẳng (tinh thần và thể chất)
• Chấn thương
Các nhà điều tra đã đưa ra giả thuyết rằng vết loét áp-
tơ
phát triển từ một phản ứng miễn dịch với một kháng
nguyên miệng. Phản ứng này có thể phát sinh do sự
hiện diện của thuốc thử có tính kháng genic cao, giảm
hàng rào niêm mạc che đi kháng nguyên trước đó, hoặc
điều hòa miễn dịch dẫn đến phản ứng bất thường với
kháng nguyên hiện tại bình thường. Tất cả các trình kích
hoạt được mô tả trước đây có thể được nhóm thành
một trong ba loại này. Một hoặc nhiều trong ba yếu tố
này có thể liên quan đến các phân nhóm bệnh nhân.
Kích thích kháng nguyên dường như là yếu tố khởi đầu
chính trong quá trình phá hủy niêm mạc qua trung gian
miễn dịch gây độc tế bào ở nhiều bệnh nhân. Danh sách
này dường như vô tận, và mọi mục trong danh sách có
thể quan trọng đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân. Các
kháng nguyên tiềm năng thường được đề cập bao gồm
natri lauryl sulfat trong kem đánh răng, nhiều loại thuốc
dùng toàn thân (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid
[NSAID], nhiều thuốc chẹn beta và nicorandil), tác nhân
vi sinh (ví dụ: dạng L của liên cầu, Helicobacter pylori,
virus herpes simplex [HSV], virus varicella-zoster [VZV],
adeno-virus và cytomegalovirus [ CMV]), và nhiều loại
thực phẩm (ví dụ: pho mát, sô cô la, cà phê, sữa bò,
present at a younger age and have less lip swelling, although
lesions of the buccal vestibule are more likely. Because
gastrointestinal involvement has been discovered in up to
60% of patients with orofacial granulomatosis who have no
intestinal symptoms, several investigators have sug-gested
thorough gastrointestinal evaluation of all children and young
adults presenting with orofacial granulomatosis.
The worldwide prevalence of allergy is estimated to be 22%,
whereas the frequency noted in patients with orofacial
granulomatosis is well over 50% in several studies. Although
allergy testing has been useful in many patients, diet restric-
tion has been successful irrespective of patch test results in
occasional individuals. Several investigators have suggested a
cinnamon- and benzoate-free diet in all patients in whom an
obvious trigger cannot be found.
Treatment and Prognosis
The first goal of management should be discovery of the
initiating cause, although this may be difficult because the
trigger often is elusive.
Oral lesions have been treated with a variety of interven-
tions, with variable results. Topical or intralesional cortico-
steroids, topical tacrolimus, radiotherapy, sulfasalazine,
hydroxychloroquine sulfate, azathioprine, cyclosporine A,
methotrexate, danazol, dapsone, TNF-α antagonists (inflix-
imab and thalidomide), clofazimine, metronidazole, and
numerous other antibiotics have been tried. Currently, most
investigators administer intralesional delayed-release high-
concentrate triamcinolone to control the progression of this
disease (Figs. 9-24 and 9-25). In the absence of a response to
other treatments, surgical recontouring has been used by
some but carries a considerable risk of recurrence and rarely
appears to be warranted.
gluten, các loại hạt, rơm rạ, cà chua, thuốc nhuộm, chất
tạo hương vị và chất bảo quản).
Hàng rào niêm mạc dường như rất quan trọng trong
việc đề phòng trước bệnh viêm miệng áp-tơ và có thể
giải thích sự hiện diện gần như độc quyền của bệnh
viêm miệng áp-tơ trên niêm mạc không bị sừng hóa.
Nhiều yếu tố làm giảm hàng rào niêm mạc làm tăng tần
suất xuất hiện (ví dụ, chấn thương, thiếu hụt dinh
dưỡng và cai thuốc lá); ngược lại, những yếu tố liên
quan đến tăng hàng rào niêm mạc có liên quan đến
giảm loét (ví dụ, hút thuốc, thay đổi nội tiết tố và sự
vắng mặt rõ rệt trên niêm mạc liên kết với xương).
Sự gia tăng các vết loét giống như áp-tơ đã được ghi
nhận trong một loạt các rối loạn toàn thân (Hộp 9-1).
Những vết loét này thường giống hệt nhau về mặt lâm
sàng và mô bệnh học với những vết loét được ghi nhận
ở những người khỏe mạnh khác. Trong nhiều trường
hợp, việc giải quyết rối loạn toàn thân làm giảm tần
suất và mức độ nghiêm trọng của các vết loét niêm
mạc.
Ba biến thể lâm sàng của bệnh viêm miệng áp-tơ được
ghi nhận:
1. Nhỏ
2. Chuyên ngành
3. Herpetiform
Các vết loét nhỏ do áp-tơ (Mikulicz aphthae) là
phổ biến nhất và đại diện cho mô hình hiện diện trong
hơn 80% những người bị ảnh hưởng. Loét áp-tơ chính
(bệnh Sutton hoặc viêm màng bụng hoại tử tái phát
[PMNR]) xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân được giới
thiệu đến điều trị. Những bệnh nhân còn lại bị loét
miệng áp-tơ dạng herpetiform. Các dạng nhỏ và dạng
chính rất có thể đại diện cho các biến thể của cùng một
The prognosis is highly variable. No therapy has proved to be
the “silver bullet” in resolving the individual lesions. In some
cases, lesions resolve spontaneously, with or without therapy;
in others, they continue to progress in spite of a myriad of
therapeutic attempts to stop the progression.
◆ WEGENER GRANULOMATOSIS
Wegener granulomatosis is a well-recognized, although
uncommon, disease process of unknown cause. Initially
described in the German literature in 1936 by Friedrich
Wegener, the disorder includes necrotizing granulomatous
lesions of the respiratory tract, necrotizing glomerulone-
phritis, and systemic vasculitis of small arteries and veins. The
pathogenesis of the disease is thought to be due to an
abnormal immune reaction to an inhaled environmental
antigen or infectious agent. A possible hereditary predispo-
sition has been mentioned in some cases.
Clinical Features
Wegener granulomatosis demonstrates a wide age range from
childhood to old age, with a mean of age of 41 years and no
sex predilection. Although most frequently present-ing in
adults, approximately 15% of the cases arise prior to age 20. A
prevalence of 3 out of 100,000 has been reported, and 90% of
the cases arise in Caucasians. The disease can
involve almost every organ system in the body. With classic
Wegener granulomatosis, patients initially show involve-ment
of the upper and lower respiratory tract; if the condi-tion
remains untreated, then renal involvement often rapidly
develops (generalized Wegener granulomatosis).
Limited Wegener granulomatosis is diagnosed when there is
quá trình, mặc dù aphthae dạng herpetie thể hiện một
kiểu duy nhất. Một số nhà điều tra phân biệt được biến
thể herpetiform vì có bằng chứng được cho là nguyên
nhân do virus gây ra, nhưng bằng chứng này yếu và
không chứng minh được sự phân biệt của nó với các vết
loét khác của aphthous. Một số tác giả bao gồm hội
chứng Behçet như một biến thể bổ sung của bệnh viêm
miệng áp-tơ, nhưng rối loạn đa hệ này phức tạp hơn và
được xem xét ở phần sau của chương này.
Đặc điểm lâm sàng
Loét áp-tơ được ghi nhận thường xuyên hơn ở trẻ em
và thanh niên, với khoảng 80% người bệnh bị ảnh
hưởng cho biết vết loét đầu tiên của họ trước 30 tuổi.
Vết loét nhỏ do áp tơ
thời gian ngắn nhất trong ba biến thể. Các vết loét hầu
như chỉ phát sinh trên niêm mạc không bị sừng hóa và
có thể bắt đầu bằng một nốt ban đỏ kết hợp với các
triệu chứng trước đó là bỏng, ngứa hoặc châm chích.
Vết loét chứng tỏ một màng mủ fibrino màu trắng vàng,
có thể tháo rời được bao quanh bởi một quầng hồng
ban (Hình 9-4). Theo cổ điển, các vết loét có đường kính
từ 3 đến 10mm, chứng minh tỷ lệ tái phát thay đổi và
lành mà không để lại sẹo trong 7 đến 14 ngày (Hình 9-
5). Mặc dù nhiều vết loét có thể xuất hiện cùng một lúc,
nhưng từ một đến năm thương tổn thường xuất hiện
trong một đợt duy nhất và cơn đau thường không
tương xứng với kích thước của vết loét. Các niêm mạc
miệng và môi bị ảnh hưởng thường xuyên nhất, tiếp
theo là bề mặt bụng của lưỡi, nếp gấp niêm mạc, sàn
miệng và vòm miệng mềm (Hình 9-6). Sự tham gia của
niêm mạc đã sừng hóa (ví dụ, vòm miệng cứng, lợi, mặt
lưng của lưỡi và viền miệng) là rất hiếm và thường biểu
hiện sự mở rộng từ biểu mô không sừng hóa lân cận.
Những bệnh nhân bị loét áp-tơ nhỏ ít bị tái phát nhất và
involvement of the respiratory system without rapid
development of renal lesions. One subset of patients exhib-its
lesions primarily of the skin and mucosa, a condition termed
superficial Wegener granulomatosis. In this form of the
disease, systemic involvement develops slowly. These three
different clinical patterns highlight the variability of the clinical
aggressiveness that can occur in patients with Wegener
granulomatosis.
Purulent nasal drainage, chronic sinus pain, nasal ulcer-ation,
congestion, and fever are frequent findings from upper
respiratory tract involvement. Persistent otitis media, sore
throat, and epistaxis also are reported. With progres-sion,
destruction of the nasal septum can result in a saddle-nose
deformity. Patients with lower respiratory tract involvement
may be asymptomatic, or they may have dry cough,
hemoptysis, dyspnea, or chest pain. Renal involve-ment
usually occurs late in the disease process and is the most
frequent cause of death. The glomerulonephritis results in
proteinuria and red blood cell casts. Occasionally, the eyes,
ears, and skin also are involved.
The reported prevalence of oral lesions varies widely with oral
involvement representing the initial presentation in 2% of
affected patients. The most characteristic oral manifestation is
strawberry gingivitis. This distinctive but uncommon pattern
of gingival alteration appears to be an early manifestation of
Wegener granulomatosis and has been documented before
renal involvement in most cases. The affected gingiva
demonstrates a florid and granular hyperplasia. The surface
forms numerous short bulbous projections, which are
hemorrhagic and friable; this red, bumpy surface is
responsible for the strawberry-like appear-ance (Fig. 9-26 and
9-27). At the time of diagnosis, the involvement may be
localized or generalized to multiple quadrants.
Oral ulceration also may be a manifestation of Wegener
các tổn thương riêng lẻ biểu hiện
Các vết loét aphthous lớn lớn hơn aphthae nhỏ và có
thời gian kéo dài nhất trong mỗi đợt. Các vết loét sâu
hơn biến thể nhỏ, có đường kính từ 1 đến 3 cm, mất từ
2 đến 6 tuần để chữa lành và có thể gây ra sẹo (Hình 9-
7). Số lượng tổn thương thay đổi từ 1 đến 10. Bất kỳ
khu vực bề mặt miệng nào cũng có thể bị ảnh hưởng,
nhưng phổ biến nhất là niêm mạc môi, vòm miệng mềm
và hạch amidan (Hình 9-8). Sự khởi đầu của aphthae
chính là sau tuổi dậy thì, và các đợt tái phát có thể tiếp
tục phát triển đến 20 năm hoặc hơn. Theo thời gian,
sẹo liên quan có thể trở nên nghiêm trọng và trong một
số trường hợp hiếm hoi có thể dẫn đến việc há miệng bị
hạn chế.
Herpetiform Aphthous loét
Loét áp-tơ do Herpetiform chứng tỏ có số lượng tổn
thương nhiều nhất và thường xuyên tái phát nhất. Các
tổn thương riêng lẻ nhỏ, trung bình từ 1 đến 3mm
trong diam-eter, với 100 vết loét xuất hiện trong một
lần tái phát. Do kích thước nhỏ và số lượng lớn, các tổn
thương có bề ngoài giống với nhiễm trùng HSV nguyên
phát, dẫn đến việc chỉ định gây nhầm lẫn, dạng herpeti.
Thông thường các tổn thương riêng lẻ liên kết lại thành
các vết loét lớn hơn không đều (Hình 9-9). Các vết loét
sẽ lành trong vòng 7 đến 10 ngày, nhưng các lần tái
phát có xu hướng gần nhau. Mặc dù niêm mạc di động,
không hóa sừng bị ảnh hưởng thường xuyên nhất,
nhưng bất kỳ bề mặt niêm mạc miệng nào cũng có thể
bị ảnh hưởng. Có một phần lớn phụ nữ, và thường bắt
đầu ở tuổi trưởng thành.
Việc phân loại thêm cả ba loại đều có giá trị khi lập kế
hoạch đánh giá chẩn đoán và điều trị thích hợp nhất.
Các tổn thương được chẩn đoán là aphthosis đơn giản
khi chúng xuất hiện ở những bệnh nhân có ít tổn
granulomatosis. These lesions are clinically nonspecific and
may occur on any mucosal surface (Fig. 9-28). In contrast to
the gingival changes, the oral ulcerations are diagnosed at a
later stage of the disease, with more than 60% of the affected
patients demonstrating renal involvement. Other less
common orofacial manifestations include facial paraly-sis,
labial mucosal nodules, sinusitis-related toothache, arthralgia
of the temporomandibular joint (TMJ), jaw clau-dication,
palatal ulceration from nasal extension, oral-antral fistulae,
and poorly healing extraction sites.
Enlargement of one or more major salivary glands from
primary involvement of the granulomatous process also has
been reported. The glandular involvement also appears early
in the course of the disease and may lead to early diagnosis
and treatment.
Histopathologic Features
Wegener granulomatosis appears as a pattern of mixed
inflammation centered around blood vessels. Involved vessels
demonstrate transmural inflammation, often with areas of
heavy neutrophilic infiltration, necrosis, and nuclear dust
(leukocytoclastic vasculitis). The connective tissue adjacent to
the vessel has an inflammatory cellular infiltrate, which
contains a variable mixture of histiocytes, lympho-cytes,
eosinophils, and multinucleated giant cells (Fig. 9-29). Special
stains for organisms are negative, and no foreign material can
be found. In oral biopsy specimens, the oral epithelium may
demonstrate pseudoepitheliomatous hyperplasia and
subepithelial abscesses. Because of the paucity of large
vessels in many oral mucosal biopsies, vasculitis may be
difficult to demonstrate, and the histo-pathologic
presentation may be one of ill-defined collec-tions of
epithelioid histiocytes intermixed with eosinophils,
lymphocytes, and multinucleated giant cells. In addition, the
lesions of strawberry gingivitis typically demonstrate
prominent vascularity with extensive red blood cell extrava-
thương lành trong vòng 1 đến 2 tuần và không thường
xuyên tái phát. Ngược lại, bệnh nhân aphthosis phức
tạp có nhiều (ba hoặc nhiều hơn) vết loét miệng gần
như liên tục, thường phát triển khi các tổn thương cũ
biến mất. Đau dữ dội và kích thước lớn là phổ biến. Mặc
dù các tổn thương liên quan đến bộ phận sinh dục hoặc
quanh hậu môn cũng có thể xuất hiện, nhưng không có
bằng chứng nào khác về một bệnh toàn thân có liên
quan.
Đặc điểm mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học của bệnh viêm miệng áp-tơ là
biểu hiện đặc trưng nhưng không phải là bệnh lý. Các
tổn thương loét ban đầu cho thấy một vùng trung tâm
của vết loét, được bao phủ bởi một màng xơ. Sâu đến
khu vực loét, mô liên kết có biểu hiện tăng sinh mạch và
thâm nhiễm tế bào viêm hỗn hợp bao gồm tế bào
lympho, tế bào mô và bạch cầu đa nhân trong. Biểu mô
ở rìa tổn thương chứng tỏ có bọt biển và nhiều tế bào
đơn nhân ở 1/3 đáy. Một dải tế bào bạch huyết xen kẽ
với tế bào mô có trong mô liên kết bề ngoài và xung
quanh các mạch máu sâu hơn.
Chẩn đoán
Không có quy trình phòng thí nghiệm nào cung cấp chẩn
đoán xác định. Chẩn đoán được thực hiện dựa trên biểu
hiện lâm sàng và loại trừ các bệnh khác tạo ra vết loét
gần giống với apxe (xem Hộp 9-1). Ở những bệnh nhân
bị loét áp-tơ phức tạp, cần thận trọng đánh giá một
cách có hệ thống về nguyên nhân cơ bản hoặc tình
trạng toàn thân liên quan. Trong một đánh giá trên 244
bệnh nhân có vết loét aph-lồng ngực phức tạp, một tình
trạng khởi phát liên quan (ví dụ, thiếu hụt huyết học,
bệnh đường tiêu hóa, miễn dịch- sự thiếu hụt và phản
ứng thuốc) được phát hiện ở gần 60%. Vì các đặc điểm
sation (Fig. 9-30).
Diagnosis
The diagnosis of Wegener granulomatosis is made from the
combination of the clinical presentation and the micro-scopic
finding of necrotizing and granulomatous vasculitis. The
American College of Rheumatology proposed four diagnostic
criteria with a minimum of two required for a diagnosis of
Wegener granulomatosis (Box 9-2). Radio-graphic evaluation
of the chest and sinuses is recommended to document
possible involvement of these areas. The serum creatinine and
urinalysis results are used to rule out signifi-cant renal
alterations.
A laboratory marker for Wegener granulomatosis has been
identified. Indirect immunofluorescence for serum antibodies
directed against cytoplasmic components of neu-trophils has
been used to support a diagnosis of Wegener granulomatosis.
There are two reaction patterns of these antineutrophil
cytoplasm antibodies (ANCA). Antibodies against proteinase-3,
a component of neutrophilic azuro-philic cytoplasmic
granules, are designated PR3-ANCA (previously termed c-
ANCA). Likewise, antibodies against myeloperoxidase, a
neutrophilic lysosomal granule, are des-ignated MPO-ANCA
(previously termed p-ANCA).
generalized Wegener granulomatosis and 60% of the early or
localized cases. Immunofluorescence for PR3-ANCA should be
ordered along with the specific enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) test for antibodies against
proteinase 3 (PR3). These combined tests are associated with
a sensitivity of 73% and a diagnostic specificity of 99% for
Wegener granulomatosis. False positives are uncommon and
may be associated with a variety of other diseases. In
contrast, MPO-ANCAs are detected in several vasculitides that
typically do not present in the oral cavity.
mô bệnh học không đặc hiệu, sinh thiết chỉ hữu ích
trong việc loại trừ các mối quan hệ có thể phân biệt và
không có lợi trong việc đưa ra chẩn đoán xác định.
Điều trị và Tiên lượng
Bệnh sử của bệnh nhân cần được xem xét để tìm các
dấu hiệu và triệu chứng của bất kỳ rối loạn toàn thân
nào có thể liên quan đến các vết loét giống như áp-tơ.
Hầu hết bệnh nhân aphthosis nhẹ không được điều trị,
điều trị bằng một số loại thuốc gây mê không kê đơn
hoặc các sản phẩm kết dính sinh học bảo vệ, hoặc thuốc
bôi định kỳ để giảm thiểu tần suất và mức độ nghiêm
trọng của các cơn.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, phương pháp điều
trị chính là sử dụng corticosteroid tại chỗ, và danh sách
các lựa chọn có thể có rất dài. Hầu hết các bệnh nhân bị
apxe nhẹ hoặc apxe nhẹ lan tỏa đều đáp ứng tốt với
dung dịch dexamethasone
(0,5mg / 5mL) được sử dụng trong phương pháp súc
miệng và làm long đờm. Bệnh nhân có vết loét khu trú
có thể được điều trị thành công hoàn toàn bằng gel
betamethasone dipropionate tăng cường 0,05% hoặc
gel fluocinonide 0,05%. Ức chế tuyến thượng thận
không xảy ra khi sử dụng thích hợp các loại thuốc này.
Các vết loét lớn do áp-tơ có khả năng kháng trị liệu
nhiều hơn và thường phải điều trị bằng corticosteroid
mạnh hơn (Hình 9-10). Các tổn thương riêng lẻ có thể
được tiêm triamcinolone ace-tonide hoặc bôi gel
clobetasol propionate 0,05% hoặc thuốc mỡ
halobetasol propionate 0,05%. Viên nén triamcinolone
cũng có thể được hòa tan trực tiếp trên các tổn thương.
Ở những khu vực khó tiếp cận, chẳng hạn như trụ

Treatment and Prognosis
The mean survival of untreated patients with disseminated
classic Wegener granulomatosis is 5 months; 80% of the
patients are dead at 1 year and 90% within 2 years. The
prognosis is better for the limited and superficial forms of the
disease, although a proportion of patients with localized
disease eventually will develop classic Wegener
granulomatosis.
The first line of therapy is oral prednisone and cyclophos-
phamide. On remission, the prednisone is gradually discon-
tinued, with continuation of the cyclophosphamide for at least
1 year. Although high response rates are noted, serious side
effects related to the therapy are not rare, especially those
related to the cyclophosphamide. Trimethoprim/
sulfamethoxazole has been used successfully in localized
cases. When added to the standard regimen, this antibiotic
combination seems to reduce associated infections and to
lower the relapse rate. Low-dose methotrexate and cortico-
steroids also have been used in patients whose disease is not
immediately life threatening or has not responded appro-
priately to cyclophosphamide. Alternatives for cyclophos-
phamide include cyclosporine, rituximab, and infliximab. For
maintenance therapy, cyclophosphamide often is replaced
with methotrexate or azathioprine.
Treatment has a profound effect on the progression of the
disease. With appropriate therapy, prolonged remission is
noted in up to 75% of affected patients; a cure often is
attainable when the disease is diagnosed and appropriately
treated while the involvement is localized. Because of a
relapse rate up to 30%, maintenance therapy is necessary in
many patients. The PR3-ANCA levels can be used to monitor
the disease activity. Patients appear less likely to have
relapses if their antineutrophilic antibodies disappear during
amidan, có thể sử dụng bình xịt khí dung beclometh-
asone dipropionat. Trong những trường hợp kháng
thuốc, corticosteroid toàn thân có thể được yêu cầu để
giảm bớt các loại thuốc bôi tại chỗ và kiểm soát bệnh.
Trong những trường hợp như vậy, hỗn dịch uống
prednisolon theo phương pháp nuốt và nuốt sẽ được
ưu tiên hơn so với viên nén prednison. Bằng cách này,
các vết loét được điều trị bằng cả liệu pháp tại chỗ và
toàn thân. Bệnh nhân aphthosis phức tạp cần được
đánh giá rộng rãi hơn đối với bệnh hệ thống huyền bí và
tìm kiếm các yếu tố khởi phát dễ gây phá hủy niêm mạc
qua trung gian miễn dịch. Để vượt ra khỏi việc quản lý
các lần tái phát riêng lẻ là một việc khó khăn, tốn kém
và thường gây khó chịu. Mặc dù vậy, những bệnh nhân
mắc bệnh nặng nên được tạo cơ hội để điều tra nguyên
nhân cơ bản.
◆ HỘI CHỨNG BEHÇET (BỆNH BEHÇET;
HỘI CHỨNG ADAMANTIADES)
Sự kết hợp giữa viêm mãn tính ở mắt và loét ở bộ phận
sinh dục-sinh dục đã được báo cáo ngay từ thời người
Hy Lạp cổ đại và sau đó được mô tả vào năm 1931 bởi
một bác sĩ nhãn khoa người Hy Lạp, Benedict
Adamantiades. Bộ ba cổ điển không được xác định cho
đến năm 1937, khi một bác sĩ da liễu Thổ Nhĩ Kỳ, Hulusi
Behçet, xác định căn bệnh mang tên ông. Mặc dù trước
đây căn bệnh này được cho là chủ yếu ảnh hưởng đến
vùng miệng, bộ phận sinh dục và mắt, nhưng hiện nay
nó đã được công nhận là một bệnh viêm mạch máu hệ
thống.
Mặc dù không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định, hội chứng Behçet dường như đại diện cho một
quá trình miễn dịch bất thường được kích hoạt bởi một
treatment; in contrast, patients whose levels of anti-bodies
persist are at greater risk for relapse.
◆ MUCOSAL REACTIONS TO SYSTEMIC
DRUG ADMINISTRATION
The future of dentistry and medicine will involve a high
volume of patients suffering from adverse drug reactions. By
2030, 20% of the population will be more than 65 years old.
As the population ages and those affected with chronic
diseases increase, patients taking multiple medications most
likely will escalate. In the United States during the year 2000,
more than 2.8 billion prescriptions were filled, enough to
supply each inhabitant with ten prescriptions annually.
Although use of two medications is associated with a 6% risk
of an adverse reaction, the frequency rises to 50% with five
drugs and almost 100% when eight or more medications are
used simultaneously.
Two types of adverse drug reactions are seen. Type A (aug-
mented reactions) arise from an exaggerated but otherwise
expected pharmacologic action of the prescribed medication
(such as, bleeding associated with warfarin). Approximately
80% of the total adverse drug reactions are Type A. Type B
(bizarre reactions) are idiosyncratic reactions that are not
expected, the majority of which arise from immune-mediated
effects, such as hypersensitivity reactions.
Lists of medications related to several patterns of drug-related
mucosal alteration are provided. Because new drug reactions
are being reported on a regular basis and large numbers of
new medications continue to appear, these lists should be
considered incomplete and additional investiga-tion is
prudent. When presented with a patient with a possible drug
reaction, all utilized medications, both pre-scribed and over-
the-counter, that the patient is taking should be researched
with a reputable online pharmaceuti-cal reference. This
kháng nguyên truyền nhiễm hoặc môi trường ở một cá
nhân có khuynh hướng di truyền. Các nhà điều tra đã
xác định mối liên hệ giữa các cuộc tấn công với một số
tác nhân môi trường, bao gồm vi khuẩn (đặc biệt là liên
cầu), vi rút, dịch hại và kim loại nặng. Điều thú vị là, việc
giảm tải lượng vi khuẩn trong miệng thông qua liệu
pháp nha chu đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ
loét miệng liên quan ở những bệnh nhân mắc hội chứng
Behçet.
Kháng nguyên tương hợp lịch sử B-51 (HLA-B51) có liên
quan chặt chẽ với hội chứng Behçet, và tần suất của cả
bệnh và haplotype cao ở Thổ Nhĩ Kỳ, Nhật Bản và các
nước Đông Địa Trung Hải. Sự phân bố này có vẻ tương
quan với “Con đường tơ lụa” cổ đại kéo dài từ Trung
Quốc đến La Mã và được người Thổ Nhĩ Kỳ du hành.
Sinh sản tình dục giữa người nhập cư và người dân địa
phương dọc theo tuyến đường dường như đã làm lây
lan tính dễ bị tổn thương di truyền. Giữa các tổ hợp, khi
các quần thể có khuynh hướng di cư đến các địa điểm
không đặc hữu, tỷ lệ lưu hành giảm, cho thấy các yếu tố
môi trường cũng có liên quan. Đặc điểm lâm sàng
Hội chứng Behçet không phổ biến ở người da đen và
thường phát sinh trong thập kỷ thứ ba và thứ tư với
bệnh hiếm khi phát trước tuổi dậy thì hoặc ngoài 50
tuổi. Nam giới có tỷ lệ mắc tăng nhẹ và có xu hướng
diễn biến lâm sàng tồi tệ hơn.
Hầu như tất cả các bệnh nhân bị ảnh hưởng đều có biểu
hiện loét miệng thường báo trước sự khởi phát của
bệnh. Các đặc điểm liên quan khác ít thường xuyên hơn
theo thứ tự phổ biến bao gồm loét bộ phận sinh dục,
tổn thương da, viêm khớp, viêm màng bồ đào, viêm tắc
tĩnh mạch, biểu hiện đường tiêu hóa và liên quan đến
hệ thần kinh trung ương (CNS).
should include not only the information within the drug insert
but also the constantly updated results of a complete search
of the health care literature.
In addition to drug-related problems, such as angio-edema
(see page 326), medication-related osteonecrosis (see page
271), cleft lip/palate (see page 1), erythema multi-forme (see
page 723), gingival hyperplasia (see page 148),
methemoglobinemia, mucosal discolorations (see page 290),
burning mouth disorder (see page 807), tardive dys-kinesia,
taste disturbances (see page 809), sialorrhea (see page 431),
and xerostomia (see page 432), medications can induce a wide
variety of mucosal ulcerations and erosions. A reaction of the
oral mucosa to the systemic administration of a medication is
called stomatitis medicamentosa. Several different patterns of
oral mucosal disease can be seen:
• Anaphylactic stomatitis
• Intraoral fixed drug eruptions
• Lichenoid drug reactions
• Pemphigoid-like drug reactions
• Pemphigus-like drug reactions
• Lupus erythematosus–like eruptions
• Nonspecific erosive, ulcerative, or aphthous-like lesions
Anaphylactic stomatitis arises after the allergen enters the
circulation and binds to immunoglobulin E (IgE)–mast cell
complexes. Although systemic anaphylactic shock can result,
localized alterations also occur. Fixed drug eruptions are
inflammatory alterations of the mucosa or skin that recur at
the same site after the administration of any aller-gen, often a
medication. Medications reported to be associ-ated with fixed
drug eruptions are listed in Box 9-3, lichenoid drug eruptions
in Box 9-4, lupus erythematosus– like drug eruptions in Box 9-
5, pemphigus-like drug reac-tions in Box 9-6, and mucosal
pemphigoid–like eruptions in Box 9-7. In addition, a long list of
medications is known
Tổn thương miệng tương tự như loét áp-tơ xảy ra ở
những người khỏe mạnh khác và có cùng thời gian và
tần suất. Các tổn thương riêng lẻ có kích thước khác
nhau và được bao quanh bởi một vùng ban đỏ lan tỏa
lớn hơn (Hình 9-11). Có thể gặp cả ba dạng viêm miệng
áp-tơ ở miệng. Mặc dù phần lớn bệnh nhân bị ảnh
hưởng có các tổn thương giống như vết loét áp-tơ nhỏ,
một số báo cáo đã ghi nhận tỷ lệ áp-tơ lớn lên tới 40% ở
những bệnh nhân bị hội chứng Behçet. Biến thể
herpetiform vẫn còn nguyên và được ghi nhận trong
khoảng 3%.
Các tổn thương ở bộ phận sinh dục xảy ra ở 75% bệnh
nhân. Ở nam giới, khoảng 90% các tổn thương liên quan
đến bìu, trong khi ở nữ giới thường gặp nhất ở âm hộ,
âm đạo hoặc cổ tử cung. Sự liên quan đến tầng sinh
môn, quanh hậu môn và bẹn được thấy ở cả hai giới
tính (Hình 9-12). Những tổn thương này ít tái phát hơn
so với loét miệng, nhưng chúng sâu hơn và có xu hướng
lành lại với sẹo.
Các tổn thương da thường gặp bao gồm các sẩn ban đỏ,
mụn nước, mụn mủ, viêm da mủ, viêm nang lông, phát
ban dạng mụn trứng cá và các tổn thương dạng ban đỏ.
Ngoài sự phân bố điển hình ở tuổi thiếu niên, các tổn
thương giống mụn trứng cá cũng liên quan đến các vị trí
bất thường, chẳng hạn như các đầu chi. Từ quan điểm
chẩn đoán, một trong những biểu hiện quan trọng nhất
trên da là sự xuất hiện của “mụn” dương tính. Một hoặc
2 ngày sau khi chèn xiên của thước đo 20 hoặc • Hình 9-
13 Hội chứng Behçet. Mụn mủ vô trùng trên da xuất
hiện 1 ngày sau khi tiêm nước muối. Phản ứng này
được gọi là da nổi bọt.
kim nhỏ hơn trong điều kiện vô trùng, phản ứng da
giống lao hoặc mụn mủ vô trùng phát triển (Hình 9-13).
Nổi bọt dương tính có thể thay đổi theo vùng địa lý với
to be associated with nonspecific erosive, ulcerative, or
aphthous-like lesions, but is not included due to its length.
Clinical Features
The patterns of mucosal alterations associated with the sys-
temic administration of medications are varied, almost as
much as the number of drugs that result in these changes.
Anaphylactic stomatitis may occur alone or in conjunction
with urticarial skin lesions or other signs and symptoms of
anaphylaxis (e.g., hoarseness, respiratory distress, and vom-
iting). The affected mucosa may exhibit multiple zones of
erythema or numerous aphthous-like ulcerations. Mucosal
fixed drug eruptions appear as localized areas of erythema
and edema, which can develop into vesiculoerosive lesions
and are located most frequently on the labial mucosa.
Lichenoid, lupus-like, pemphigoid-like, and pemphigus-like
drug reactions resemble their namesakes clinically, his-
topathologically, and immunologically (Fig. 9-31). These latter
chronic drug reactions may involve any mucosal surface, but
the most common sites are the posterior buccal mucosa and
the lateral borders of the tongue (Figs. 9-32 and 9-33).
Bilateral and symmetrical lesions are fairly common.
Histopathologic Features
Anaphylactic stomatitis typically reveals a nonspecific pattern
of subacute mucositis that contains lymphocytes intermixed
with eosinophils and neutrophils. Fixed drug eruptions also
reveal a mixed inflammatory cellular infiltrate that consists of
lymphocytes, eosinophils, and neutrophils, often combined
with spongiosis and exocytosis of the epi-thelium. Vacuolar
change of the basal cell layer and indi-vidual necrotic
epithelial cells are occasionally noted. The drug reactions that
simulate lichen planus, lupus erythema-tosus, and pemphigus
resemble their namesakes. The histo-pathologic and
immunologic features of these chronic drug reactions cannot
tỷ lệ hiện mắc là 60% ở bệnh nhân Trung Đông nhưng
chỉ gặp ở khoảng 3% bệnh nhân da trắng bị ảnh hưởng.
Viêm khớp là một trong những biểu hiện nhỏ phổ biến
của bệnh và thường tự giới hạn và không hình thành.
Đầu gối, cổ tay, khuỷu tay và mắt cá chân bị ảnh hưởng
thường xuyên nhất. Chẩn đoán
Không có phát hiện nào trong phòng thí nghiệm chẩn
đoán hội chứng Behçet. Trong nỗ lực chuẩn hóa các
chẩn đoán, các tiêu chí cuối cùng đã được phát triển.
Bảng 9-1 mô tả các yêu cầu do Nhóm Nghiên cứu Quốc
tế Behçet đưa ra.
Đặc điểm mô bệnh học
Các đặc điểm mô bệnh học không đặc hiệu cho bệnh
Behçet syn-drome và có thể gặp ở nhiều bệnh rối loạn,
bao gồm cả viêm miệng aph-thous. Mô hình thường
thấy nhất được gọi là viêm mạch bạch cầu. Vết loét
tương tự như vết loét xuất hiện trong bệnh viêm miệng
áp-tơ, nhưng các mạch máu nhỏ chứng tỏ một cách
điển hình sự xâm lấn nội tạng bởi neu-trophils,
karyorrhexis của bạch cầu trung tính, thoát mạch của
hồng cầu và hoại tử fibrinoid của thành mạch.
Điều trị và Tiên lượng
Liệu pháp điều trị phù hợp với mức độ nghiêm trọng
của bệnh và các yếu tố tiên lượng. Nhiều bệnh nhân
được điều trị theo triệu chứng, bệnh thường thuyên
giảm khi bệnh nhân già đi. Bệnh nhân nữ và lớn tuổi có
tiên lượng tốt hơn nam hoặc bệnh nhân trẻ tuổi. Tổn
thương mắt và tổn thương thần kinh trung ương có liên
quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và yêu cầu điều trị
tích cực hơn.
be used reliably to separate them from their associated
primary immunologic disease.
Immunofluorescence has been used in an attempt to separate
drug reactions from primary vesiculoerosive disease. In most
instances, this technique has proven to be unsatis-factory. In
spite of these findings, a unique pattern of reac-tion has been
seen when indirect immunofluorescence for IgG has been
performed in patients with lichenoid drug reactions. In many
of these patients, a distinctive annular fluorescent pattern,
termed string of pearls, has been noted along the cell
membrane of the basal cell layer of stratified squamous
epithelium. The detected circulating antibody has been
termed basal cell cytoplasmic antibody. Although further
study is desirable, this technique may prove to be a useful
adjunct during evaluation of oral lichenoid lesions.
Diagnosis
A detailed medical history must be obtained, and the patient
should be questioned closely concerning the use of both
prescription and over-the-counter medications. Once a
potentially offending medication is discovered, a temporal
relationship between the drug’s use and the mucosal altera-
tion must be established. The association may be acute and
obvious, or the onset of the oral lesions may be delayed. If
more than one medication is suspected, the most recently
administrated medication often is the culprit. If the last-to-be-
introduced drug does not appear responsible, serial
elimination of the medications can be performed in collabo-
ration with the patient’s physician until the offending agent is
discovered.
In chronic drug reactions, definitive diagnosis can be made if
the mucosal alterations resolve after discontinuation of the
medication and recur on reintroduction of the agent.
Presumptive diagnosis usually is sufficient and justified when
the mucosal alterations clear after cessation of the offending
Không có loại thuốc đơn lẻ nào có hiệu quả trên toàn
cầu với các đáp ứng khác nhau được thấy ở các nhóm
bệnh nhân khác nhau. Các chất trung gian toàn thân
bao gồm azathioprine, colchicine, corticosteroid,
cyclosporine, dapsone, interferon-α, methotrexate,
pentoxi-fylline, sulfasalazine, thalidomide và thuốc
chống TNF-α (adalimumab, etanercept và infliximab).
Các vết loét ở miệng và bộ phận sinh dục thường đáp
ứng tốt với corticosteroid tác dụng tại chỗ hoặc tiêm
hoặc tacrolimus tại chỗ.
Hội chứng Behçet có một diễn biến rất thay đổi. Mô
hình tái phát và gửi lại là điển hình, với các cuộc tấn
công trở nên gián đoạn hơn sau 5 đến 7 năm. Trong
trường hợp không có bệnh thần kinh trung ương hoặc
các biến chứng mạch máu đáng kể, tiên lượng thường
tốt.
◆ SARCOIDOSIS
Sarcoidosis là một rối loạn u hạt đa hệ không rõ nguyên
nhân. Jonathan Hutchinson ban đầu mô tả căn bệnh
này vào năm 1875, nhưng Boeck đã đặt ra thuật ngữ
sarcoidosis (tiếng Hy Lạp có nghĩa là “tình trạng giống
như da thịt”) 14 năm sau đó. Bằng chứng cho thấy sự
suy thoái không đúng cách của vật liệu kháng nguyên
với sự hình thành viêm u hạt không tăng. Bản chất của
kháng nguyên vẫn chưa được biết, và có lẽ một số
kháng nguyên khác nhau có thể là nguyên nhân. Các
kháng nguyên liên quan đến Pos-sible bao gồm các tác
nhân lây nhiễm (ví dụ: vi khuẩn myco, vi khuẩn
propionibacteria, vi rút Epstein-Barr, vi rút herpes ở
người 8 [HHV-8]) và một số yếu tố môi trường (ví dụ:
bụi gỗ, phấn hoa, đất sét, nấm mốc và silica). Một số
nhà điều tra đã xác nhận khuynh hướng di truyền và
mối liên hệ tích cực với một số loại HLA nhất định.
medication.
In possible lupus-like drug reactions, serum evaluation for
generic antinuclear antibodies (ANAs) and antibodies against
double-stranded DNA and histones often can be beneficial.
Lupus-like drug reactions typically are associated with
circulating generic ANAs and antibodies against his-tones,
whereas lupus erythematosus also reveals antibodies to
double-stranded DNA (a finding not typically noted in drug
reactions). This pattern does not hold true in reactions
associated with the TNF-α antagonists, infliximab and
etanercept, which simulate systemic lupus erythematosus
(SLE) very closely and are associated with antibodies to
double-stranded DNA.
Treatment and Prognosis
The responsible medication should be discontinued and, if
necessary, replaced with another drug that provides a similar
therapeutic result. Localized acute reactions can be resolved
with topical corticosteroids. When systemic manifestations
are present, anaphylactic stomatitis often warrants systemic
administration of adrenaline (epinephrine), corticosteroids, or
antihistamines. Chronic oral lesions often resolve on cessation
of the offending drug, but topical corticosteroids may
sometimes be required for complete resolution.
If discontinuation of the medication is contraindicated,
palliative care can be provided; however, corticosteroids often
are ineffective as long as the offending medication is
continued.
ALLERGIC CONTACT STOMATITIS (STOMATITIS VENENATA)
The list of agents reported to cause allergic contact stoma-titis
reactions in the oral cavity is extremely diverse. Numer-ous
foods, food additives, chewing gums, candies, dentifrices,
mouthwashes, glove and rubber dam materials, topical anes-
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh sarcoidosis phân bố trên toàn thế giới, có xu
hướng phát sinh trước 50 tuổi và ngày càng phổ biến ở
phụ nữ và người da đen. Bệnh có thể biểu hiện cấp tính
hoặc biểu hiện một đợt mãn tính với các giai đoạn
thuyên giảm và đợt cấp. Các trường hợp cấp tính
thường có biểu hiện sốt, mệt mỏi, chán ăn hoặc sụt cân
kết hợp với các biểu hiện khác như các triệu chứng về
hô hấp, viêm đa khớp, các vấn đề về thị giác và tổn
thương da. Trong các trường hợp mãn tính, các triệu
chứng ở phổi thường gặp và bao gồm ho khan, khó thở
và tức ngực. Khoảng 20% bệnh nhân không có hội
chứng và bệnh được phát hiện trên phim chụp X quang
phổi định kỳ.
Mặc dù bất kỳ cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng,
nhưng phổi, hạch bạch huyết, da, mắt và tuyến nước
bọt là những vị trí chủ yếu. Mô bạch huyết có liên quan
đến hầu hết các trường hợp. Các hạch bạch huyết trung
thất và ống khí quản thường liên quan đến các hạch
bạch huyết và phim chụp X quang phổi thường cho thấy
các hạch bạch huyết ở hai bên. Khoảng 90% bệnh nhân
bị ảnh hưởng sẽ phát hiện ra hình ảnh X quang ngực bất
thường vào một lúc nào đó trong suốt quá trình của
bệnh. Các biểu hiện trên da xảy ra khoảng 25% thời
gian. Chúng thường xuất hiện dưới dạng tổn thương
mãn tính, nhiều lông, không bão hòa được gọi là lupus
pernio và thường xuất hiện ở mũi, tai, môi và mặt (Hình
9-14). Các nốt ban đỏ mềm, không đặc hiệu, có vảy,
được gọi là nốt ban đỏ, thường xuất hiện ở cẳng chân.
Liên quan đến mắt được ghi nhận trong 25% trường
hợp và thường xuất hiện như viêm màng bồ đào trước.
Tổn thương kết mạc và võng mạc có thể xảy ra. Sự tham
gia của các tuyến lệ thường tạo ra sicca viêm kết mạc;
các tuyến sali-khác nhau có thể được thay đổi tương tự,
thetics, restorative metals, acrylic denture materials, dental
impression materials, and denture adhesive preparations have
been mentioned. Two types of allergens, cinnamon (see page
322) and dental restorative materials (see page 324),
demonstrate clinical and histopathologic patterns that are
sufficiently unique to justify separate descriptions.
Although the oral cavity is exposed to a wide variety of
antigens, the frequency of a true allergic reaction to any one
antigen from this contact appears to be rare. This was veri-
fied in a prospective study of 13,325 dental patients, in which
only seven acute and 15 chronic cases of adverse effects were
attributed to dental materials. The oral mucosa is much less
sensitive than the surface of the skin; this is most likely
because of the following:
• The period of contact is often brief.
• The saliva dilutes, digests, and removes many antigens.
• The limited keratinization of oral mucosa makes hapten
binding more difficult, and the high vascularity tends to
remove any antigen quickly.
• The allergen may not be recognized (because of the lower
density of Langerhans cells and T lymphocytes).
If the skin has been sensitized originally, the mucosa may or
may not demonstrate future clinical sensitization. In contrast,
if the mucosa is sensitized initially, then the skin usually
demonstrates similar changes with future exposure. Long-
term oral exposure may induce tolerance and reduce the
prevalence of cutaneous sensitivity in some instances. For
example, exposure to nickel-containing orthodontic hardware
has been associated with a reduced prevalence of future
với kết quả là mở rộng lâm sàng và xerostomia. Các
tuyến nước bọt phì đại, viêm túi tinh và viêm kết mạc
giác mạc có thể kết hợp để bắt chước hội chứng Sjögren
(xem trang 434).
Mặc dù tổn thương bạch huyết, phổi, da và mắt là phổ
biến nhất, hầu như bất kỳ hệ thống cơ quan nào cũng
có thể bị ảnh hưởng. Các vị trí tiềm năng khác bao gồm
hệ thống nội tiết, đường tiêu hóa, tim, thận, gan, hệ
thần kinh và lá lách. Tổn thương nội tạng có thể xảy ra
và phổ biến nhất là liên quan đến phalanges, siêu cơ và
cổ chân. Ít thường xuyên hơn, hộp sọ, xương mũi,
xương sườn và đốt sống bị ảnh hưởng.
Hai hội chứng lâm sàng đặc biệt liên quan đến bệnh
sarcoidosis cấp tính. Hội chứng Löfgren bao gồm ban đỏ
nốt sần, nổi hạch ở hai bên hông và đau khớp. Bệnh
nhân mắc hội chứng Heerfordt (sốt do viêm màng bồ
đào) bị phì đại tuyến mang tai, viêm màng bồ đào trước
của mắt, liệt mặt và sốt.
Nếu loại trừ sự tham gia của tuyến nước bọt và các
hạch bạch huyết, các biểu hiện ở miệng rõ ràng trên
lâm sàng trong bệnh sarcoid-osis là không phổ biến. Bất
kỳ vị trí niêm mạc miệng nào cũng có thể bị ảnh hưởng,
thường xuất hiện dưới dạng một khối dưới niêm mạc,
một nốt sẩn riêng biệt, một vùng có hạt hoặc loét. Các
tổn thương niêm mạc có thể có màu sắc bình thường,
màu đỏ nâu, có nhiều lông hoặc tăng sừng, sau đó là
nướu, môi, lưỡi và vòm miệng. Tổn thương sàn miệng
xảy ra nhưng thường là thứ phát sau liên quan đến
tuyến nước bọt. Các tổn thương nội hàm ảnh hưởng
đến cả hai hàm và chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường
hợp trong hàm được báo cáo. Trong số những trường
hợp này, hầu hết xuất hiện dưới dạng các khối u phóng
xạ không xác định đôi khi ăn mòn vỏ não nhưng không
bao giờ tạo ra sự mở rộng. Trong các trường hợp nội
khoa được báo cáo trước đây, phần lớn bệnh nhân có
cutaneous sensitivity to nickel jewelry.
In addition to oral lesions, allergic contact reactions may
produce exfoliative cheilitis (see page 278) or perioral der-
matitis (see next section). As mentioned in Chapter 8, most
cases of chronic cheilitis represent local irritation, usually from
chronic lip licking. In spite of this, investigation has revealed
that approximately 25% of affected cases are aller-gic contact
cheilitis from a variety of antigens that include medications,
lipsticks, sunscreens, toothpaste, dental floss, nail polishes,
and cosmetics.
Clinical Features
Allergic contact stomatitis can be acute or chronic. Of those
cases diagnosed, there is a distinct female predominance in
both forms. After eliminating focal trauma, localized signs and
symptoms suggest mucositis from an isolated allergen (e.g.,
dental metal); in contrast, widespread mouth pain suggests an
association with a more diffuse trigger, such as food, drink,
flavorings, or oral hygiene materials.
In patients with acute contact stomatitis, burning is the most
frequent symptom. The appearance of the affected mucosa is
variable, from a mild and barely visible redness to a brilliantly
erythematous lesion with or without edema. Vesicles are
rarely seen and, when present, rapidly rupture to form areas
of erosion (Fig. 9-34). Superficial ulcerations that resemble
aphthae occasionally arise. Itching, stinging, tingling, and
edema may be noted.
In chronic cases the affected mucosa is typically in contact
with the causative agent and may be erythematous or white
and hyperkeratotic. Periodically, erosions may develop within
the affected zones. Some allergens, especially toothpastes,
can cause widespread erythema, with desqua-mation of the
superficial layers of the epithelium (Fig. 9-35). Allergic contact
biểu hiện đa hệ thống, nhưng tổn thương miệng là biểu
hiện ban đầu ở 2/3 số bệnh nhân.
Đặc điểm mô bệnh học
Soi kính hiển vi của bệnh sarcoidosis cho thấy hình ảnh
cổ điển của viêm u hạt. Có mặt các tập hợp chặt chẽ của
các mô bào biểu mô, với một vành bao quanh của các tế
bào lympho. Xen lẫn với các tế bào nhân là các tế bào
khổng lồ kiểu Langhans hoặc cơ thể nước ngoài nằm rải
rác (Hình 9-17). Các u hạt thường chứa các khối vôi hóa
bazơ-philic nhiều lớp, được gọi là thể Schaumann
(lysosome tạo mỡ), hoặc thể vùi hình sao, được gọi là
thể tiểu hành tinh (các mảnh collagen bị cuốn vào nhau)
(Hình 9-18). Không có cấu trúc nào trong số này là đặc
hiệu cho bệnh sarcoidosis. Các vết bẩn đặc biệt đối với
các sinh vật nấm và vi khuẩn là âm tính. Không có vật
liệu lạ có thể phân cực, hòa tan hoặc có sắc tố có thể
được phát hiện.
Chẩn đoán
Chẩn đoán được xác định bằng các biểu hiện lâm sàng
và chụp ảnh X quang, biểu hiện mô bệnh học và trước
khi phát hiện âm tính với cả các vết bẩn và vết tích đặc
biệt đối với sinh vật. Nồng độ men chuyển (ACE) trong
huyết thanh tăng cao và tài liệu thích hợp về bệnh lý ở
phổi hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán. Mặc dù vậy, chỉ số
ACE tăng cao được báo cáo ở 60% bệnh nhân mắc bệnh
sarcoidosis và một số ít bệnh nhân có quan hệ bằng
miệng. Các bất thường khác trong phòng thí nghiệm có
thể thấy bao gồm tăng bạch cầu ái toan; giảm bạch cầu;
thiếu máu; giảm tiểu cầu; và tăng nồng độ phosphatase
kiềm trong huyết thanh, tốc độ lắng hồng cầu, nồng độ
canxi trong huyết thanh và nồng độ canxi trong nước
tiểu.
Trước đây, một xét nghiệm tìm bệnh sarcoid trên da,
cheilitis demonstrates clinical fea-tures identical to those
cases created through chronic irrita-tion, and it most
frequently appears as chronic dryness, scaling, fissuring, or
cracking of the vermilion border of the lip. Rarely, symptoms
identical to orolingual paresthesia can be present without any
clinically evident signs. One distinc-tive pattern, plasma cell
gingivitis, is discussed elsewhere (see page 145). Diagnosis
Usually, the diagnosis of acute contact stomatitis is straight-
forward because of the temporal relationship between the
use of the agent and the resultant eruption. If an acute oral or
circumoral reaction is noted within 30 minutes of a dental
visit, then allergy to all used dental materials, local
anesthetics, and gloves should be investigated.
The diagnosis of chronic contact stomatitis is much more
difficult. Most investigators require good oral health, elimi-
nation of all other possible causes, and visible oral signs,
together with a positive history of allergy and a positive skin
test result to the suspected allergen. If allergic contact sto-
matitis is strongly suspected but skin test results are nega-
tive, then direct testing of the oral mucosa can be attempted.
The antigen can be placed on the mucosa in a mixture with
Orabase or in a rubber cup that is fixed to the mucosa.
Treatment and Prognosis
In mild cases of acute contact stomatitis, removal of the
suspected allergen is all that is required. In more severe cases,
antihistamine therapy, which is combined with topical
anesthetics, usually is beneficial. Chronic reactions respond to
removal of the antigenic source and application of a topical
corticosteroid gel or oral suspension.
When attempting to discover the source of a diffuse allergic
mucositis, use of plain baking soda or toothpaste that is free
of flavoring or preservatives is recommended. The patient also
xét nghiệm Kveim, được thực hiện bằng cách tiêm vào
trong da một chất dinh dưỡng huyền phù đã được khử
trùng của mô sarcoid ở người. Tuy nhiên, quy trình này
không còn được sử dụng vì khó khăn trong việc lấy vật
liệu cho thử nghiệm, mối quan tâm liên quan đến độ
chính xác của nó và không có khả năng đảm bảo không
có nhiễm bẩn (ví dụ, prion) trong mô người này.
Sinh thiết tuyến nước bọt nhỏ đã được khuyến khích
như một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán trong các
trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sarcoidosis (xem Hình 9-
17) nhưng ít hiệu quả hơn sinh thiết mang tai. Trước
đây, sinh thiết tuyến mang tai được tránh vì sợ hình
thành lỗ rò nước bọt và tổn thương dây thần kinh mặt.
Những lo lắng này đã được giảm bớt thông qua sinh
thiết thùy bề mặt sau của tuyến mang tai, và sự kết hợp
của bệnh sarcoidosis đã được báo cáo ở 93% bệnh nhân
từ thủ thuật này.
Điều trị và Tiên lượng
Ở khoảng 60% bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis, các
triệu chứng sẽ tự khỏi trong vòng 2 năm mà không cần
điều trị. Hầu hết các chẩn đoán ban đầu được theo dõi
bởi thời gian theo dõi từ 3 đến 12 tháng để xác định
diễn biến chung của bệnh. Can thiệp tích cực được
khuyến cáo cho bệnh tiến triển nặng và bệnh nhân có
liên quan đến tim hoặc thần kinh, tăng calci huyết, bệnh
da biến dạng, hoặc tổn thương mắt nghiêm trọng không
đáp ứng với điều trị tại chỗ. Ở những bệnh nhân cần
điều trị, corticosteroid vẫn là liệu pháp đầu tay, nhưng
tình trạng kháng thuốc và tái phát là phổ biến. Các
phương pháp điều trị được sử dụng ở những bệnh nhân
mắc bệnh khó chữa bao gồm
should be instructed to avoid mouthwash, gum, mints,
chocolate, cinnamon-containing products, car-bonated drinks,
and excessively salty, spicy, or acidic foods. If an association
cannot be found, then cutaneous patch testing may provide
helpful information.
◆ PERIORAL DERMATITIS (PERIORIFICIAL DERMATITIS)
Perioral dermatitis does not refer to every rash that occurs
around the mouth but is specific for a unique inflammatory
skin disease that involves the cutaneous surfaces surround-ing
the facial orifices. Because the disorder also often involves the
paranasal and periorbital skin, periorificial dermatitis is the
most appropriate designation. Although the process is
idiopathic, the dermatitis is associated strongly with uncritical
use of potent topical corticosteroids on the facial skin.
Fluorinated toothpaste and overuse of heavy facial cosmetics,
creams, and moisturizers also are impli-cated in many
patients. Weaker correlations have been seen with systemic
corticosteroids, corticosteroid inhalers, and nasal
corticosteroids. Heavy exposure to ultraviolet light, heat, and
wind appears to worsen the dermatitis. Some of these
substances may initially induce an irritant or allergic contact
dermatitis, whereas others are thought to produce
inappropriate occlusion of the skin surface with subsequent
proliferation of skin flora.
Clinical Features
Perioral dermatitis appears with persistent erythematous
papules, papulovesicles, and papulopustules that involve the
skin surrounding the vermilion border of the upper and lower
lips. In addition, involvement of the perinasal skin is seen in
approximately 40% of affected patients, and 25% have
periorbital dermatitis (Fig. 9-36). Classically, there is a zone of
spared skin immediately adjacent to the vermilion border.
Pruritus and burning are variable. The vast majority of the
methotrexate, azathioprine, chlorambucil, chloroquine
và cyclophosphamide. Một số nghiên cứu đã cho thấy
kết quả đầy hứa hẹn với các chất đối kháng TNF-α như
etanercept, inflix-imab, pentoxifylline và thalidomide.
Trong 10% đến 20% những người bị ảnh hưởng bởi
sarcoidosis, sự phân giải không xảy ra ngay cả khi điều
trị. Khoảng 4% đến 10% bệnh nhân chết vì các biến
chứng ở phổi, tim hoặc thần kinh trung ương.
◆ XÁC ĐỊNH KỲ HẠN (PERIORIFICIAL DERMATITIS)
Viêm da quanh miệng không đề cập đến mọi phát ban
xảy ra xung quanh miệng mà là đặc hiệu cho một bệnh
viêm da đặc biệt liên quan đến các bề mặt da bao
quanh các lỗ trên mặt. Bởi vì rối loạn cũng thường liên
quan đến da cạnh mũi và quanh mắt, viêm da quanh
mũi là chỉ định thích hợp nhất. Mặc dù quá trình này là
vô căn, nhưng tình trạng viêm da có liên quan chặt chẽ
đến việc sử dụng không kiểm chứng corticosteroid tại
chỗ trên da mặt. Kem đánh răng có chứa flo và lạm
dụng mỹ phẩm, kem và chất dưỡng ẩm nặng cho da
mặt cũng có liên quan đến nhiều bệnh nhân. Mối tương
quan yếu hơn đã được thấy với corticosteroid đường
toàn thân, corticosteroid dạng hít và corticosteroid
đường mũi. Tiếp xúc nhiều với tia cực tím, nhiệt và gió
có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm da. Một số
chất này ban đầu có thể gây kích ứng hoặc viêm da tiếp
xúc dị ứng, trong khi những chất khác được cho là tạo
ra sự tắc nghẽn không thích hợp trên bề mặt da với sự
tăng sinh sau đó của hệ thực vật da.
Đặc điểm lâm sàng
Viêm da quanh miệng xuất hiện với các sẩn ban đỏ dai
dẳng, sẩn và mụn mủ liên quan đến vùng da xung
quanh viền màu đỏ son của môi trên và môi dưới. Ngoài
ra, khoảng 40% bệnh nhân bị ảnh hưởng có sự tham gia
của da quanh mũi và 25% bị viêm da quanh hốc mắt
cases are diagnosed in women between the ages of 20 to 45
years, lending further support to the association with
cosmetic use. In spite of this, the process does occur in men
and in children of either sex.
Histopathologic Features
(Hình 9-36). Về mặt cổ điển, có một vùng da thưa ngay
tiếp giáp với đường viền màu đỏ son. Ngứa và bỏng rát
có thể thay đổi. Phần lớn các trường hợp được chẩn
đoán ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 45, càng hỗ trợ
thêm cho việc sử dụng mỹ phẩm. Mặc dù vậy, quá trình
này vẫn xảy ra ở nam giới và trẻ em của một trong hai
giới tính.
Đặc điểm mô bệnh học

Biopsy of perioral dermatitis demonstrates a variable pattern.

Sinh thiết viêm da quanh miệng cho thấy một mô hình
In many cases there is a chronic lymphohistiocytic dermatitis
thay đổi. Trong nhiều trường hợp có một bệnh viêm da
that often exhibits spongiosis of the hair follicles. In other
tế bào lympho mãn tính thường có biểu hiện xốp của
patients a rosacea-like pattern is noted in which there is
các nang lông. Ở những bệnh nhân khác, một mô hình
perifollicular granulomatous inflammation. On occasion, this
giống trứng cá đỏ được ghi nhận, trong đó có viêm u
histopathologic pattern has been misdiag-nosed as
hạt quanh nang. Đôi khi, mô bệnh học này đã bị chẩn
sarcoidosis.
đoán nhầm là bệnh sarcoidosis.

Treatment and Prognosis

Điều trị và Tiên lượng

Most cases resolve with “zero therapy,” which includes dis-

Hầu hết các trường hợp giải quyết bằng “liệu pháp
continuation of corticosteroids, cosmetics, and facial creams.
không”, bao gồm không tiếp tục sử dụng corticosteroid,
Discontinuation of potent topical corticosteroid use often is
mỹ phẩm và kem dưỡng da mặt. Việc ngừng sử dụng
followed by a period of exacerbation, which can be mini-
corticosteroid tại chỗ mạnh thường được theo sau bởi
mized by substitution of a less potent corticosteroid before
một giai đoạn trầm trọng, có thể được giảm nhẹ bằng
total cessation. Oral tetracycline is considered the therapeu-
cách thay thế bằng corticosteroid ít mạnh hơn trước khi
tic gold standard for perioral dermatitis but must be avoided
ngừng hoàn toàn. Thuốc uống tetracycline được coi là
during childhood and pregnancy. In addition, a shortage of
tiêu chuẩn vàng điều trị cho bệnh viêm da quanh miệng
tetracycline in the United States has made its use problem-
nhưng phải tránh trong thời thơ ấu và thai kỳ. Ngoài ra,
atic. No strong evidence has been presented to demonstrate
sự thiếu hụt tetracycline ở Hoa Kỳ đã làm cho việc sử
that doxycycline or minocycline is equivalent or superior to
dụng thuốc trở nên có vấn đề. Không có bằng chứng
tetracycline. Luckily, perioral dermatitis also responds well to
mạnh mẽ nào được đưa ra để chứng minh rằng
topical pimecrolimus or topical erythromycin. Weaker
doxycycline hoặc minocycline tương đương hoặc cao
therapeutic recommendations include topical metronida-zole,
hơn tetracycline. May mắn thay, viêm da quanh miệng
clindamycin, tacrolimus, tetracycline, adapalene, or azelaic
cũng đáp ứng tốt với pimecrolimus tại chỗ hoặc
acid, plus systemic erythromycin or isotretinoin. The pathosis
erythromycin tại chỗ. Các khuyến cáo điều trị yếu hơn
typically demonstrates significant improvement within several
bao gồm metronida-zole, clindamycin, tacrolimus,
weeks and total resolution in a few months. Recurrence is
uncommon. tetracycline, adapalene, hoặc axit azelaic, cùng với
erythromycin hoặc isotretinoin toàn thân. Bệnh lý
◆ CONTACT STOMATITIS FROM thường cho thấy sự cải thiện đáng kể trong vòng vài
tuần và giải quyết hoàn toàn trong vài tháng. Tái phát là
ARTIFICIAL CINNAMON FLAVORING không phổ biến.

LIÊN HỆ STOMATITIS TỪ
Mucosal abnormalities secondary to the use of artificially
flavored cinnamon products are fairly common, but the range
HƯƠNG VỊ CINNAMON NHÂN TẠO
of changes was not recognized widely until the late 1980s.
Cinnamon oil is used as a flavoring agent in confec-tionery, ice
Những bất thường về niêm mạc thứ phát sau việc sử
cream, soft drinks, alcoholic beverages, pro-cessed meats,
dụng các sản phẩm quế có hương vị nhân tạo khá phổ
gum, candy, toothpaste, breath fresheners, mouthwashes,
biến, nhưng phạm vi thay đổi không được công nhận
and even dental floss. Concentrations of the flavoring are up
rộng rãi cho đến cuối những năm 1980. Dầu quế được
to 100 times that in the natural spice. The reactions are
sử dụng như một chất tạo hương trong văn phòng
documented most commonly in those prod-ucts associated
phẩm, kem, nước giải khát, đồ uống có cồn, thịt đông
with prolonged or frequent contact, such as candy, chewing
lạnh, kẹo cao su, kẹo, kem đánh răng, chất làm thơm
gum, and toothpaste. The anticalculus com-ponents of tartar-
hơi thở, nước súc miệng và thậm chí cả chỉ nha khoa.
control toothpastes have a strong bitter flavor and require a
Nồng độ của hương liệu gấp 100 lần trong gia vị tự
significant concentration of flavoring agents including
nhiên. Các phản ứng được ghi nhận phổ biến nhất ở
cinnamon to hide the taste, resulting in a greater chance
những sản phẩm liên quan đến tiếp xúc lâu dài hoặc
these formulations will cause oral mucosal lesions. Although
thường xuyên, chẳng hạn như kẹo, kẹo cao su và kem
much less common, reactions to cinna-mon in its natural spice
đánh răng. Anticalculus com-ponents của kem đánh
form have been documented. Clinical Features
răng kiểm soát cao răng có vị đắng mạnh và cần nồng
độ đáng kể các chất điều vị bao gồm quế để che giấu
The clinical presentations of contact stomatitis vary some-
mùi vị, dẫn đến nhiều khả năng những công thức này sẽ
what, according to the medium of delivery. Toothpaste results
gây tổn thương niêm mạc miệng. Mặc dù ít phổ biến
in a more diffuse pattern; the signs associated with chewing
hơn nhiều, phản ứng với cinna-mon ở dạng gia vị tự
gum and candy are more localized. Pain and burning are
nhiên của nó đã được ghi nhận. Đặc điểm lâm sàng
common symptoms in all cases.

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm miệng tiếp xúc
The gingiva is the most frequent site affected by tooth-paste,
khác nhau tùy theo phương tiện truyền bệnh. Kem
often resembling plasma cell gingivitis (see page 145);
đánh răng tạo ra một kiểu lan tỏa hơn; các dấu hiệu liên
enlargement, edema, and erythema are common. Sloughing
quan đến kẹo cao su và kẹo được bản địa hóa nhiều
of the superficial oral epithelium without cre-ation of an
hơn. Đau và rát là những triệu chứng phổ biến trong
erosion is seen commonly. Erythematous muco-sitis,
mọi trường hợp.
occasionally combined with erosion, has been reported on the
buccal mucosa and tongue. Exfoliative cheilitis and circumoral
dermatitis also may occur.
Reactions from chewing gum and candy are more local-ized
and typically do not affect the lip vermilion or perioral skin.
Most of the lesions appear on the buccal mucosa and lateral
borders of the tongue. Buccal mucosal lesions often are
oblong patches that are aligned along the occlusal plane (Fig.
9-37). Individual lesions have an erythematous base but often
are predominantly white as a result of hyperkera-tosis of the
surface epithelium. Ulceration within the lesions may occur.
Hyperkeratotic examples often exhibit a ragged surface and
occasionally may resemble the pattern seen in morsicatio (see
page 259). Lingual involvement may become extensive and
spread to the dorsal surface (Fig. 9-38). Sig-nificant thickening
of the surface epithelium can occur and may raise clinical
concern for oral hairy leukoplakia (OHL) (see page 242) or
carcinoma (Fig. 9-39).
Histopathologic Features
Usually, the epithelium in contact stomatitis from artificial
cinnamon flavoring is acanthotic, often with elongated rete
ridges and thinning of the suprapapillary plates. Hyperkera-
tosis and extensive neutrophilic exocytosis may be present.
The superficial lamina propria demonstrates a heavy inflam-
matory cell infiltrate that consists predominantly of lym-
phocytes that may be intermixed with plasma cells,
histiocytes, or eosinophils. This infiltrate often obscures the
epithelium and connective tissue interface (Fig. 9-40). A
characteristic feature in localized cases caused by gum, mints,
or candies is the frequent presence of an obvious perivascular
Nướu là vị trí thường xuyên bị ảnh hưởng nhất bởi
thuốc dán răng, thường giống như viêm nướu do tế bào
plasma (xem trang 145); sưng to, phù nề và ban đỏ là
phổ biến. Sự bong tróc của biểu mô miệng bề ngoài mà
không có dấu hiệu của sự xói mòn được nhìn thấy phổ
biến. Nhiễm trùng niêm mạc, đôi khi kết hợp với xói
mòn, đã được báo cáo trên niêm mạc và lưỡi. Viêm môi
tróc vảy và viêm da quanh miệng cũng có thể xảy ra.
Các phản ứng từ kẹo cao su và kẹo gây tê cục bộ nhiều
hơn và thường không ảnh hưởng đến biểu bì môi hoặc
da quanh miệng. Hầu hết các tổn thương xuất hiện trên
niêm mạc và đường viền bên của lưỡi. Tổn thương
niêm mạc lợi thường là những mảng thuôn dài xếp dọc
theo mặt phẳng khớp cắn (Hình 9-37). Các tổn thương
riêng lẻ có nền ban đỏ nhưng thường có màu trắng chủ
yếu là kết quả của sự tăng sừng hóa của biểu mô bề
mặt. Các vết loét có thể xảy ra. Các ví dụ siêu dày
thường có bề mặt rách rưới và đôi khi có thể giống với
hoa văn được thấy ở morsicatio (xem trang 259). Sự
tham gia của ngôn ngữ có thể trở nên rộng rãi và lan
rộng ra mặt lưng (Hình 9-38). Sự dày lên đáng kể của
biểu mô bề mặt có thể xảy ra và có thể gây ra lo ngại
lâm sàng về bệnh bạch sản có lông ở miệng (OHL) (xem
trang 242) hoặc ung thư biểu mô (Hình 9-39).
Đặc điểm mô bệnh học
Thông thường, biểu mô trong viêm miệng tiếp xúc từ
nhân tạo
hương liệu quế là acanthotic, thường có rete dài
gờ và sự mỏng dần của các tấm siêu mao mạch.
Hyperkera-
có thể xuất hiện chứng tosis và tăng bạch cầu đa nhân
trung tính.
inflammatory infiltrate that extends well below the interface
zone (Fig. 9-41).
Diagnosis
With a high index of suspicion and knowledge of the varia-
tions of the clinical pattern, the diagnosis of localized contact
stomatitis often can be made from the clinical appearance and
the history of cinnamon use. Often biopsies are performed for
atypical or extensive cases because of the differential
diagnosis, which includes several significant vesiculoerosive
and neoplastic conditions. The histopatho-logic features are
not specific, but they are sufficient to raise a high index of
suspicion in an oral and maxillofacial pathologist who is
familiar with the pattern. Use of cinnamon-containing
toothpaste should be investigated in every patient with an
atypical pattern of gingivitis. Diet-related examples often are
the most difficult to diagnose and may necessitate cutaneous
allergy patch testing or a diet diary to isolate the cause.
Treatment and Prognosis
Typically, the signs and symptoms disappear within 1 week
after the discontinuation of the cinnamon product. If the
patient resumes intake of the product, then the lesions
reappear, usually within 24 hours. On occasion, resolution is
more gradual and the patient may benefit from short-term
use of a topical corticosteroid.
◆ LICHENOID CONTACT REACTION FROM
DENTAL RESTORATIVE MATERIALS
Dental amalgam has been in active use for over 180 years and
has proven to be a durable and relatively inexpensive material
that remains one of the most commonly placed dental
restorations. Because of an associated low-level release of
mercury from these fillings (an amount signifi-cantly less than
Lớp đệm bề mặt thể hiện một vết viêm nặng-
xâm nhập tế bào trưởng thành bao gồm chủ yếu là lym-
tế bào phocytes có thể được trộn lẫn với tế bào plasma,
tế bào mô, hoặc bạch cầu ái toan. Sự xâm nhập này
thường che khuất
biểu mô và giao diện mô liên kết (Hình 9-40). Một tính
năng đặc trưng trong các trường hợp khu trú do kẹo
cao su, kẹo bạc hà hoặc kẹo là sự hiện diện thường
xuyên của thâm nhiễm viêm quanh mạch rõ ràng kéo
dài xuống dưới vùng giao diện (Hình 9-41).
Chẩn đoán
Với chỉ số nghi ngờ cao và kiến thức về các biến thể của
mô hình lâm sàng, chẩn đoán viêm miệng tiếp xúc cục
bộ thường có thể được thực hiện từ biểu hiện lâm sàng
và tiền sử sử dụng quế. Thường sinh thiết được thực
hiện cho các trường hợp không điển hình hoặc rộng rãi
vì chẩn đoán phân biệt, bao gồm một số tình trạng ung
thư và ung thư đáng kể. Các đặc điểm logic mô bệnh
học không cụ thể, nhưng chúng đủ để làm tăng chỉ số
nghi ngờ cao ở một bác sĩ bệnh lý răng hàm mặt và răng
miệng, những người đã quen thuộc với mô hình này.
Việc sử dụng kem đánh răng có chứa quế nên được
khảo sát ở mọi bệnh nhân có mô hình viêm lợi không
điển hình. Các ví dụ liên quan đến chế độ ăn uống
thường khó chẩn đoán nhất và có thể yêu cầu xét
nghiệm miếng dán dị ứng trên da hoặc ghi nhật ký ăn
kiêng để xác định nguyên nhân.
Điều trị và Tiên lượng
Thông thường, các dấu hiệu và triệu chứng biến mất
trong vòng 1 tuần sau khi ngừng sản phẩm quế. Nếu
bệnh nhân tiếp tục dùng sản phẩm, thì các tổn thương
the daily contribution from food and non-dental sources), its
use has been blamed for a wide variety of health concerns.
Due to the controversy, a number of controlled studies were
performed, showing no association between the presence of
dental amalgams and systemic disease. Two oral pathoses,
burning mouth syndrome and orofacial granulomatosis, also
have been correlated with the presence of amalgams by some
investigators, but no conclusive evidence exists to associate
these disorders with the dental restorative material. The
primary adverse effects that are well documented include
acute and chronic hyper-sensitivity reactions.
Dental amalgams contain mercury, silver, tin, and copper,
with some variations also including zinc, indium, palla-dium,
or platinum. The vast majority of hypersensitivity reactions to
dental restorative materials are to dental amalgam, usually
associated with the mercury content. Reactions have been
seen much less frequently to other dental restorations
containing materials such as gold, beryl-lium, chromium,
cobalt, or composite resins.
Although rare acute reactions to mercury may be seen
following placement of amalgam, the vast majority of adverse
alterations represent chronic type IV hypersensitiv-ity
reactions that are seen most commonly associated with older
and corroded amalgams. It is believed the metal ions released
by corrosion haptenize with oral keratinocyte surface proteins
and initiate a cell-mediated autoimmune response directed at
the basal cell layer of the epithelium. Some investigators have
called these chronic alterations “galvanic lesions,” but neither
clinical nor experimental studies support the electrogalvanic
hypothesis of origin.
These chronic contact reactions appear clinically and
histopathologically similar to lichen planus (see page 729) but
demonstrate a different mucosal distribution. When patients
with true oral lichen planus are examined, the lesions migrate
sẽ xuất hiện trở lại, thường là trong vòng 24 giờ. Đôi
khi, quá trình giải quyết diễn ra từ từ hơn và bệnh nhân
có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng corticosteroid tại
chỗ trong thời gian ngắn.
◆ PHẢN ỨNG LIÊN HỆ LICHENOID TỪ
LIỆU PHỤC HỒI NHA.
Amalgam nha khoa đã được sử dụng tích cực hơn 180
năm và đã được chứng minh là một vật liệu bền và
tương đối rẻ, vẫn là một trong những vật liệu phục hình
nha khoa phổ biến nhất. Do lượng thủy ngân được giải
phóng ở mức độ thấp liên quan từ các chất trám này
(một lượng nhỏ hơn đáng kể so với đóng góp hàng ngày
từ thực phẩm và các nguồn không phải nha khoa), việc
sử dụng nó đã được cho là gây ra nhiều mối lo ngại về
sức khỏe. Do còn nhiều tranh cãi, một số nghiên cứu có
đối chứng đã được thực hiện, cho thấy không có mối
liên hệ nào giữa sự hiện diện của hỗn hống nha khoa và
bệnh hệ thống. Hai bệnh lý răng miệng, hội chứng bỏng
rát miệng và u hạt ở miệng, cũng có liên quan đến sự
hiện diện của hỗn hống bởi một số nhà nghiên cứu,
nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy
liên quan những rối loạn này với vật liệu phục hồi răng.
Các tác dụng phụ chính đã được ghi nhận rõ ràng bao
gồm các phản ứng quá nhạy cảm cấp tính và mãn tính.
Hỗn hống nha khoa chứa thủy ngân, bạc, thiếc và đồng,
với một số biến thể bao gồm kẽm, indium, palla-dium
hoặc platinum. Phần lớn các phản ứng quá mẫn với vật
liệu phục hồi nha khoa là với hỗn hống nha khoa,
thường liên quan đến hàm lượng thủy ngân. Người ta ít
thấy phản ứng hơn đối với các phục hình nha khoa khác
có chứa các vật liệu như vàng, beryl-lium, crom, coban
hoặc nhựa composite.
Mặc dù có thể thấy các phản ứng cấp tính hiếm gặp với
and exhibit no direct correlation to contact with dental
materials. In addition, patients with lichen planus do not
demonstrate a significantly increased positive patch testing to
dental restorative materials and exhibit minimal-to-no clinical
improvement on removal of their amalgams.
However, there is a subgroup of patients whose lichenoid
lesions do not migrate and usually involve only the mucosa
adjacent to a dental metal. On patch testing, the vast majority
of these patients react to the offending metal, and the lesions
resolve rapidly after removal of adjacent amal-gams. Such
lesions should be diagnosed as a lichenoid contact reaction to
a dental restorative material, not as true lichen planus.
Clinical Features
Acute reactions to dental amalgams are extremely rare and
related to an immediate hypersensitivity reaction to mercury.
The signs tend to arise within hours after placement of an
amalgam and present with erythematous, pruritic, and urti-
carial lesions of the ipsilateral oral mucosa and facial skin. In
severe reactions, soft tissue edema, tachycardia, and
breathing difficulties also are seen.
The vast majority of lichenoid contact reactions affect the
posterior buccal mucosa and the ventral surface of the lateral
borders of the tongue. The lesions usually are con-fined to the
area of contact and may be white or erythema-tous, with or
without peripheral striae (Fig. 9-42). Most patients have no
symptoms, but periodic erosion may be noted. In all
likelihood, many of the lesions previously reported as the so-
called plaque type of lichen planus were, in reality, lichenoid
contact reactions.
Diagnosis
The diagnosis of a lichenoid contact reaction is made from the
thủy ngân sau khi đặt hỗn hống, nhưng phần lớn các
thay đổi có hại thể hiện phản ứng tăng mẫn cảm kiểu IV
mãn tính thường thấy nhất ở các hỗn hống cũ và bị ăn
mòn. Người ta tin rằng các ion kim loại được giải phóng
bằng cách ăn mòn hấp thụ với các protein bề mặt tế
bào sừng ở miệng và bắt đầu phản ứng tự miễn dịch
qua trung gian tế bào hướng vào lớp tế bào đáy của
biểu mô. Một số nhà nghiên cứu đã gọi những thay đổi
mãn tính này là “tổn thương điện cực”, nhưng cả
nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đều không ủng hộ
giả thuyết về nguồn gốc điện cực.
Những phản ứng tiếp xúc mãn tính này biểu hiện về mặt
lâm sàng và mô bệnh học tương tự như bệnh phù thũng
(xem trang 729) nhưng chứng tỏ sự phân bố niêm mạc
khác. Khi bệnh nhân bị liken hóa ở miệng thật sự được
kiểm tra, các tổn thương sẽ di chuyển và không có mối
tương quan trực tiếp nào với việc tiếp xúc với các vật
liệu nha khoa. Ngoài ra, bệnh nhân bị liken phẳng không
cho thấy kết quả thử nghiệm miếng dán dương tính
tăng lên đáng kể đối với các vật liệu phục hồi nha khoa
và cho thấy sự cải thiện lâm sàng tối thiểu đến không có
khi loại bỏ hỗn hống của họ.
Tuy nhiên, có một nhóm nhỏ bệnh nhân mà tổn thương
lichenoid không di chuyển và thường chỉ liên quan đến
niêm mạc tiếp giáp với kim loại nha khoa. Trong quá
trình thử nghiệm miếng dán, phần lớn những bệnh
nhân này phản ứng với kim loại vi phạm và các tổn
thương sẽ nhanh chóng biến mất sau khi loại bỏ các
hỗn hợp lân cận. Những tổn thương như vậy nên được
chẩn đoán là phản ứng tiếp xúc giữa lichenoid với vật
liệu phục hồi nha khoa, không phải là liken phẳng thực
sự.
Đặc điểm lâm sàng
Phản ứng cấp tính với hỗn hống nha khoa là cực kỳ
clinical appearance of the lesion, the lack of lesional
migration, and the correlation to adjacent dental metal (Fig. 9-
43). Although the histopathologic features may be
indistinguishable from lichen planus, biopsy occasionally is
performed to confirm the clinical impression and to rule out
other pathoses such as epithelial dysplasia. Although patch
testing is positive in up to 70% of patients with contact
reactions and similarly reactive in less than 4% of patients
with true lichen planus, the clinical presentation has proven to
be a more reliable diagnostic indicator than patch testing.
Histopathologic Features
Biopsy of allergic contact stomatitis from dental materials
exhibits numerous features of lichen planus. The surface
epithelium may be hyperkeratotic, atrophic, or ulcerated.
Areas of hydropic degeneration of the basal cell layer often
are present. The superficial lamina propria contains a dense
bandlike chronic inflammatory cellular infiltrate consisting
predominantly of lymphocytes, but there may be scattered
plasma cells. On occasion, deeper lymphoid aggregates may
be noted, often in a perivascular orientation.
Treatment and Prognosis
In patients with acute hypersensitivity reactions to the
mercury in an amalgam, the process usually is self-limiting and
resolves spontaneously within 2 to 3 days. In spite of this,
systemic symptoms, such as significant breathing diffi-culties,
may necessitate removal of the newly placed amalgam.
For chronic lichenoid reactions, local measures, such as
improved oral hygiene, smoothing, polishing, and recon-
touring of the amalgam restoration, should be attempted
before more aggressive measures, because clinically similar
lesions have been noted as a result of surface plaque accu-
mulation. If this is unsuccessful, then the amalgam in ques-
tion should be replaced. Because patients rarely may exhibit
hiếm và liên quan đến phản ứng quá mẫn tức thì với
thủy ngân. Các dấu hiệu này có xu hướng phát sinh
trong vòng vài giờ sau khi đặt hỗn hợp và xuất hiện với
các tổn thương ban đỏ, ngứa và mày đay ở niêm mạc
miệng và da mặt. Trong các phản ứng nghiêm trọng,
phù nề mô mềm, nhịp tim nhanh và khó thở.
Phần lớn các phản ứng tiếp xúc với lichenoid ảnh hưởng
đến niêm mạc sau lưỡi và bề mặt bụng của các đường
biên bên của lưỡi. Các tổn thương thường tập trung vào
khu vực tiếp xúc và có thể có màu trắng hoặc ban đỏ, có
hoặc không có vân ngoại vi (Hình 9-42). Hầu hết bệnh
nhân không có triệu chứng, nhưng sự xói mòn định kỳ
có thể được ghi nhận. Trong tất cả các khả năng, nhiều
tổn thương được báo cáo trước đây là cái gọi là dạng
mảng bám của liken phẳng, trên thực tế, là phản ứng
tiếp xúc với lichenoid.
Chẩn đoán
Việc chẩn đoán phản ứng tiếp xúc với lichenoid được
thực hiện dựa trên biểu hiện lâm sàng của tổn thương,
sự không di chuyển của tổn thương và mối tương quan
với kim loại nha khoa lân cận (Hình 9-43). Mặc dù các
đặc điểm mô bệnh học có thể không thể phân biệt được
với lichen phẳng, nhưng đôi khi sinh thiết được thực
hiện để xác nhận dấu hiệu lâm sàng và loại trừ các bệnh
lý khác như loạn sản biểu mô. Mặc dù thử nghiệm
miếng dán có kết quả dương tính ở 70% bệnh nhân có
phản ứng tiếp xúc và phản ứng tương tự ở dưới 4%
bệnh nhân bị liken hóa thực sự, nhưng biểu hiện lâm
sàng đã được chứng minh là một chỉ số chẩn đoán đáng
tin cậy hơn so với thử nghiệm miếng dán.
Đặc điểm mô bệnh học
Sinh thiết viêm miệng do tiếp xúc dị ứng từ vật liệu nha
khoa cho thấy nhiều đặc điểm của liken phẳng. Biểu mô
hypersensitivity to composite resins, use of inert materials
(such as, glass ionomer, porcelain, or porcelain-fused-to-
metal) is recommended. Like lichen planus, some investiga-
tors believe untreated lichenoid contact reactions rarely may
evolve into carcinoma, although the possibility that some
preneoplastic leukoplakias are mistaken for lichenoid contact
reactions cannot be ruled out. Although this asso-ciation is far
from proven, removal of amalgams adjacent to possible
lichenoid contact reactions appears prudent. Lichenoid lesions
that fail to resolve following removal of the adjacent metal
should be evaluated further.
◆ ANGIOEDEMA (ANGIONEUROTIC
EDEMA; QUINCKE DISEASE)
Angioedema is a diffuse edematous swelling of the soft tissues
that most commonly involves the subcutaneous and
submucosal connective tissues but may affect the gastroin-
testinal or respiratory tract, occasionally with fatal results. The
disorder has been referred to as Quincke disease, after the
clinician who initially related the changes to an altera-tion in
vascular permeability. The outdated term angioneu-rotic
edema also has been used, because affected patients often
complained of a choking sensation and were labeled neurotic.
The most common cause is mast cell degranulation, which
leads to histamine release and the typical clinical alterations.
IgE-mediated hypersensitivity reactions caused by drugs,
foods, plants, dust, and inhalants produce mast cell
degranulation and are fairly common. Contact allergic
reactions to foods, cosmetics, topical medications, and even
dental rubber dams also have been responsible. Mast cell
degranulation can even result from physical stimuli, such as
heat, cold, exercise, emotional stress, solar exposure, and
significant vibration.
bề mặt có thể tăng sừng, teo hoặc loét. Thường xuất
hiện các vùng thoái hóa nước của lớp tế bào đáy. Lớp
đệm bề ngoài chứa thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính
dạng dải dày đặc bao gồm chủ yếu là tế bào lympho,
nhưng có thể có các tế bào huyết tương rải rác. Đôi khi,
các tập hợp lymphoid sâu hơn có thể được ghi nhận,
thường theo hướng quanh mạch.
Điều trị và Tiên lượng
Ở những bệnh nhân có phản ứng quá mẫn cấp tính với
thủy ngân trong hỗn hợp, quá trình này thường tự giới
hạn và tự khỏi trong vòng 2 đến 3 ngày. Mặc dù vậy, các
triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như khó thở đáng kể,
có thể yêu cầu loại bỏ hỗn hống mới đặt.
Đối với phản ứng lichenoid mãn tính, các biện pháp cục
bộ, chẳng hạn như cải thiện vệ sinh răng miệng, làm
mịn, đánh bóng và nối lại quá trình phục hồi hỗn hống,
nên được thử trước các biện pháp tích cực hơn, vì các
tổn thương tương tự về mặt lâm sàng đã được ghi nhận
là kết quả của độ chính xác của mảng bám bề mặt- sự
pha trộn. Nếu điều này không thành công, thì hỗn hống
trong ques-tion nên được thay thế. Vì hiếm khi bệnh
nhân có biểu hiện quá mẫn cảm với nhựa composite,
nên sử dụng các vật liệu trơ (chẳng hạn như kính
ionomer, sứ hoặc sứ nung chảy với kim loại). Giống như
lichen planus, một số nhà nghiên cứu tin rằng phản ứng
tiếp xúc với lichenoid không được điều trị hiếm khi có
thể tiến triển thành ung thư biểu mô, mặc dù không thể
loại trừ khả năng một số bạch sản tiền ung thư bị nhầm
với phản ứng tiếp xúc với lichenoid. Mặc dù sự đồng
hóa này còn lâu mới được chứng minh, nhưng việc loại
bỏ hỗn hợp lân cận với các phản ứng tiếp xúc lichenoid
có thể xảy ra là điều cần thận trọng. Cần đánh giá thêm
các tổn thương do lichenoid không giải quyết được sau
khi loại bỏ kim loại bên cạnh.
◆ ANGIOEDEMA (ANGIONEUROTIC
An unusual pattern of drug reaction that can produce severe
forms of angioedema that are not mediated by IgE is the type
associated with use of drugs called angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitors. These medications rep-resent one of
the most frequently prescribed drugs, with 35 to 40 million
patients currently taking these antihyperten-sives. Some of
the most popular are captopril, enalapril, and lisinopril. The
swelling associated with these drugs does not respond well to
antihistamines and was thought to be the result of excess
bradykinin (ACE degrades bradykinin). In an attempt to avoid
this angioedema, a second generation of medications called
angiotensin II receptor blockers (e.g., losartan and valsartan)
was developed specifically to avoid any inhibition of
bradykinin degradation. These newer medications lower the
frequency of angioedema but do not eliminate the adverse
reaction. The prevalence of this pattern of angioedema is
estimated to be 0.1% to 0.2% of those who use ACE inhibitors.
In the majority of affected patients, the angioedema arises
within hours of initial use of the drug. In up to 30% of the
cases, the angioedema is delayed, with the longest reported
interval between drug use initia-tion and the initial attack
being 10 years. Attacks precipi-tated by dental procedures
have been reported in long-term users of ACE inhibitors.
Many clinicians overlook the asso-ciation between
angioedema and ACE inhibitors, with studies demonstrating
continued administration of the medication in more than 50%
of affected patients.
Angioedema also can result from activation of the
complement pathway. This may be hereditary or acquired.
Two rare autosomal dominant hereditary forms are seen.
Type I, comprising 85% of the hereditary cases, is caused by a
quantitative reduction in the inhibitor that prevents the
transformation of C1 to C1 esterase. Without adequate levels
of C1 esterase inhibitor (C1-INH), C1 esterase cleaves C4 and
C2 and results in angioedema. Type II exhibits normal levels of
C1-INH, but the inhibitor is dysfunctional.
EDEMA; BỆNH QUINCKE)
Phù mạch là tình trạng sưng phù nề lan tỏa của các mô
mềm thường liên quan đến các mô liên kết dưới da và
dưới niêm mạc nhưng có thể ảnh hưởng đến dạ dày-
ruột hoặc đường hô hấp, đôi khi gây tử vong. Rối loạn
này được gọi là bệnh Quincke, theo tên bác sĩ ban đầu
liên quan đến những thay đổi đối với sự thay đổi tính
thấm thành mạch. Thuật ngữ phù nề mạch vành đã lỗi
thời cũng đã được sử dụng, bởi vì những bệnh nhân bị
ảnh hưởng thường phàn nàn về cảm giác nghẹt thở và
được cho là rối loạn thần kinh.
Nguyên nhân phổ biến nhất là sự suy giảm tế bào mast,
dẫn đến giải phóng histamine và các thay đổi lâm sàng
điển hình. Các phản ứng quá mẫn qua trung gian IgE do
thuốc, thực phẩm, thực vật, bụi và chất hít tạo ra sự suy
giảm tế bào mast và khá phổ biến. Các phản ứng dị ứng
do tiếp xúc với thực phẩm, mỹ phẩm, thuốc bôi, và
thậm chí cả miếng cao su nha khoa cũng là nguyên nhân
gây ra. Sự suy giảm tế bào cơ thậm chí có thể do các
kích thích vật lý, chẳng hạn như nóng, lạnh, tập thể dục,
căng thẳng về cảm xúc, tiếp xúc với năng lượng mặt trời
và rung động đáng kể.
Một dạng phản ứng thuốc bất thường có thể tạo ra các
dạng phù mạch nghiêm trọng không qua trung gian IgE
là dạng có liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc
được gọi là chất ức chế men chuyển (ACE). Những loại
thuốc này phản đối một trong những loại thuốc được kê
đơn thường xuyên nhất, với 35 đến 40 triệu bệnh nhân
hiện đang sử dụng những loại thuốc hạ huyết áp này.
Một số loại phổ biến nhất là captopril, enalapril và
lisinopril. Tình trạng sưng tấy liên quan đến các loại
thuốc này không đáp ứng tốt với thuốc kháng histamine
và được cho là kết quả của việc dư thừa bradykinin

The acquired type of C1-INH deficiency is seen in asso-ciation
with certain types of lymphoproliferative diseases (Caldwell
syndrome) or in patients who develop specific autoantibodies.
In lymphoproliferative diseases, monoclo-nal antibodies
directed against the tumor cells activate C1 and lead to
consumption of C1-INH. In the autoimmune variant, the
antibody attaches to the C1 receptor on the C1-INH molecule,
leading to dysfunctional C1-INH and consumption of C1. In
both the acquired and the heredi-tary forms of abnormal C1-
INH activity, minor trauma, such as a dental procedure, can
precipitate an attack. Finally, angioedema has been seen in
the presence of high levels of antigen-antibody complexes
(e.g., lupus erythema-tosus and viral or bacterial infections)
and in patients with grossly elevated peripheral blood
eosinophil counts.
Clinical Features
Angioedema is characterized by the relatively rapid onset of
soft, nontender tissue swelling, which may be solitary or
multiple (Fig. 9-44). In the hereditary forms, the initial onset
typically is noted in childhood or adolescence. The episodes
are unpredictable and intermixed with edema-free intervals.
Recurrent skin swelling and abdominal pain are the most
frequent presentations. The extremities are the most common
cutaneous sites of involvement, although the face, genitals,
trunk, and neck also can be affected. Although
not individually frequent, edema of the larynx, pharynx, uvula,
or soft palate may be noted when patients are moni-tored for
extended periods (and may be associated with respiratory
distress). A deeper voice, hoarseness, aphonia, and dyspnea
are important warning signs. Recurrent snoring-induced
(ACE phân hủy bradykinin). Trong một nỗ lực để tránh
phù mạch này, thế hệ thứ hai của thuốc được gọi là
thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ví dụ, losartan và
valsartan) đã được phát triển đặc biệt để tránh bất kỳ
sự ức chế nào của sự phân hủy bradykinin. Những loại
thuốc mới hơn này làm giảm tần suất phù mạch nhưng
không loại bỏ được phản ứng phụ. Tỷ lệ phổ biến của
kiểu phù mạch này được ước tính là 0,1% đến 0,2%
những người sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Ở
phần lớn bệnh nhân bị ảnh hưởng, phù mạch phát sinh
trong vòng vài giờ sau khi sử dụng thuốc lần đầu. Trong
30% trường hợp, phù mạch bị chậm lại, với khoảng thời
gian dài nhất được báo cáo giữa lần bắt đầu sử dụng ma
túy và cơn đầu tiên là 10 năm. Các cuộc tấn công kết
thúc bằng các thủ thuật nha khoa đã được báo cáo ở
những người sử dụng chất ức chế ACE trong thời gian
dài. Nhiều bác sĩ lâm sàng bỏ qua mối tương quan giữa
phù mạch và thuốc ức chế men chuyển, với các nghiên
cứu chứng minh việc tiếp tục dùng thuốc ở hơn 50%
bệnh nhân bị ảnh hưởng. Phù mạch cũng có thể là kết
quả của việc kích hoạt con đường bổ thể. Điều này có
thể do di truyền hoặc mắc phải. Hai dạng di truyền trội
trên NST thường hiếm gặp. Loại I, bao gồm 85% các
trường hợp di truyền, là do giảm số lượng chất ức chế
ngăn cản sự chuyển đổi C1 thành C1 esterase. Nếu
không có đủ mức chất ức chế C1 esterase (C1-INH), C1
esterase sẽ phân cắt C4 và C2 và dẫn đến phù mạch.
Loại II biểu hiện mức C1-INH bình thường, nhưng chất
ức chế bị rối loạn chức năng.
Loại thiếu hụt C1-INH mắc phải được thấy khi mắc một
số loại bệnh tăng sinh bạch huyết (hội chứng Caldwell)
hoặc ở những bệnh nhân phát triển các tự kháng thể cụ
thể. Trong các bệnh tăng sinh bạch huyết, các kháng thể
đơn dòng chống lại các tế bào khối u sẽ kích hoạt C1 và
dẫn đến tiêu thụ C1-INH. Trong biến thể tự miễn dịch,
kháng thể gắn vào thụ thể C1 trên phân tử C1-INH, dẫn
edema of the soft palate has been reported and associated
with severe dyspnea. Isolated tongue involve-ment is
uncommon. Involvement of the skin and mucous membranes
can cause enlargements that may measure up to several
centimeters in diameter (Fig. 9-45). Although pain is unusual,
itching is common and erythema may be present. The
enlargement typically resolves over 24 to 72 hours. In contrast
to the hereditary variants, allergic, acquired, and ACE
inhibitor–associated angioedema dem-onstrate significant
involvement of the head and neck, such as the face, lips,
tongue, floor of mouth, pharynx, and larynx. The risk of
angioedema associated with ACE inhibi-tors is significantly
greater in blacks (three to four times that of other races), and
this pattern is the type most frequently encountered by oral
health practitioners.
Diagnosis
In cases of allergic causation, the diagnosis of angioedema
often is made from the clinical presentation in conjunction
with the known antigenic stimulus. When multiple anti-genic
exposures occur, the diagnosis of the offending agent can be
difficult and involves dietary diaries and antigenic testing.
Those patients whose conditions cannot be related to
antigenic exposure or medications should be evaluated for the
presence of adequate functional C1-INH. In the heredi-tary
types, both forms exhibit normal levels of C1 and decreased
levels of functional C1-INH. Type I demonstrates a decreased
quantity of C1-INH; type II exhibits normal levels of the
inhibitor, but it is dysfunctional. The acquired type associated
with lymphoproliferative diseases demon-strates low C1 and
low C1-INH, whereas the autoimmune variant exhibits low C1
and dysfunctional C1-INH. Treatment and Prognosis
The treatment of allergic angioedema usually consists of oral
antihistamine therapy. If the attack is not controlled or if
đến C1-INH bị rối loạn chức năng và tiêu thụ C1. Ở cả
dạng mắc phải và dạng di truyền của hoạt động C1-INH
bất thường, chấn thương nhẹ, chẳng hạn như thủ thuật
nha khoa, có thể dẫn đến một cuộc tấn công. Cuối cùng,
phù mạch đã được thấy khi có mức độ cao của phức
hợp kháng nguyên-kháng thể (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ
và nhiễm trùng do vi rút hoặc vi khuẩn) và ở những
bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu
ngoại vi tăng cao.
Đặc điểm lâm sàng
Phù mạch được đặc trưng bởi sự khởi phát tương đối
nhanh chóng của sưng mô mềm, không bên dưới, có
thể đơn độc hoặc nhiều vùng (Hình 9-44). Trong các
dạng di truyền, khởi phát ban đầu thường được ghi
nhận ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên. Các cơn
không thể đoán trước và xen kẽ với các khoảng thời
gian không phù nề. Sưng tấy da tái phát và đau bụng là
những biểu hiện thường xuyên nhất. Các chi là những vị
trí da thường gặp nhất, mặc dù mặt, bộ phận sinh dục,
thân và cổ cũng có thể bị ảnh hưởng. Mặc du
không thường xuyên riêng lẻ, phù nề thanh quản, hầu
họng, uvula, hoặc vòm miệng mềm có thể được ghi
nhận khi bệnh nhân buồn nôn trong thời gian dài (và có
thể liên quan đến suy hô hấp). Giọng trầm hơn, khàn
giọng, mất tiếng và khó thở là những dấu hiệu cảnh báo
quan trọng. Phù nề do ngáy tái phát ở vòm miệng mềm
đã được báo cáo và liên quan đến khó thở nghiêm
trọng. Không phổ biến liên quan đến lưỡi cô lập. Sự xâm
nhập của da và niêm mạc có thể gây ra các khối u to có
đường kính lên đến vài cm (Hình 9-45). Mặc dù đau là
bất thường, nhưng ngứa và có thể xuất hiện ban đỏ. Sự
mở rộng thường giải quyết trong 24 đến 72 giờ. Ngược
laryngeal involvement is present, then intramuscular epi-
nephrine should be administered. If the epinephrine does not
stop the attack, then intravenous corticosteroids and
antihistamines should be given.
Cases of angioedema related to ACE inhibitors are not IgE-
mediated and often do not respond to antihistamines and
corticosteroids. In spite of this, some investigators believe use
of corticosteroids and histamine blockers short-ens the time
of intubation in patients who require airway support.
Although the mechanism is unclear, some patients with ACE
inhibitor–associated angioedema also have responded to C1-
INH concentrate. In many patients, no form of pharmaceutical
intervention is effective, and the patients must be kept under
close observation until the airway is no longer at risk. Patients
experiencing ACE inhibitor–associated angioedema should
avoid all medica-tions in this class of drugs, and their
physicians should consider alternative hypertension
management strategies. Angiotensin II receptor blockers do
not appear to be safe alternatives.
Those cases related to C1-INH deficiency also do not respond
to antihistamine, corticosteroid, or adrenergic therapy.
Intubation and tracheostomy may be required for laryngeal
involvement. Fresh freeze-dried plasma has been used;
however, some investigators do not recommend its use
because there is a risk of transmitting infection, and it
replaces not only C1-INH but also potentially harmful C1
esterase, C1, C2, and C4. C1-INH concentrate and esterase-
inhibiting drugs (aprotinin or tranexamic acid) are the
treatments of choice for acute attacks. Because acute attacks
of hereditary angioedema are not only unpleasant but also
potentially life threatening, prevention is para-mount. All
patients should carry medical warning cards that state the
diagnosis and list elementary precautions. Prophylaxis for C1-
INH deficiency is recommended in patients who have more
than three attacks per year. Patients should avoid violent
lại với các biến thể di truyền, phù mạch do dị ứng, mắc
phải và thuốc ức chế men chuyển có liên quan đến chất
ức chế men chuyển giảm nhiệt độ liên quan đáng kể
đến đầu và cổ, chẳng hạn như mặt, môi, lưỡi, sàn
miệng, hầu họng và thanh quản. Nguy cơ phù mạch liên
quan đến người có ACE ở người da đen cao hơn đáng
kể (gấp ba đến bốn lần so với các chủng tộc khác), và
mô hình này là loại mà các bác sĩ sức khỏe răng miệng
thường xuyên gặp phải nhất.
Chẩn đoán
Trong trường hợp có nguyên nhân dị ứng, chẩn đoán
phù mạch thường được thực hiện từ biểu hiện lâm sàng
kết hợp với kích thích kháng nguyên đã biết. Khi có
nhiều lần tiếp xúc với kháng nguyên, việc chẩn đoán tác
nhân vi phạm có thể khó khăn và liên quan đến nhật ký
ăn kiêng và xét nghiệm kháng nguyên.
Những bệnh nhân có tình trạng không liên quan đến
việc tiếp xúc với kháng nguyên hoặc dùng thuốc nên
được đánh giá về sự hiện diện của C1-INH chức năng
đầy đủ. Trong các dạng di truyền, cả hai dạng đều biểu
hiện mức độ bình thường của C1 và mức độ giảm của
C1-INH chức năng. Loại I chứng tỏ số lượng C1-INH
giảm; loại II biểu hiện mức bình thường của chất ức chế,
nhưng nó bị rối loạn chức năng. Loại mắc phải có liên
quan đến các bệnh tăng sinh hệ bạch huyết có C1 thấp
và C1-INH thấp, trong khi biến thể tự miễn biểu hiện C1
thấp và C1-INH rối loạn chức năng. Điều trị và Tiên
lượng
Việc điều trị phù mạch dị ứng thường bao gồm liệu
pháp uống kháng histamine. Nếu cuộc tấn công không
được kiểm soát hoặc nếu có sự tham gia của thanh
quản, thì nên tiêm bắp epi-nephrine. Nếu epinephrine
không ngừng cơn, nên tiêm tĩnh mạch corticosteroid và
thuốc kháng histamine.
physical activity and trauma. Medical prophylaxis is
recommended before any dental or surgical procedure. In the
hereditary types, such prophylaxis typi-cally includes a
combination of: 1) an attenuated andro-gen, such as danazol
or stanozolol (androgens induce hepatic synthesis of C1-INH);
2) tranexamic acid or apro-tinin; and 3) one or more infusions
of C1-INH. The auto-immune acquired type is best prevented
through the use of corticosteroids.
Các trường hợp phù mạch liên quan đến thuốc ức chế
men chuyển không qua trung gian IgE và thường không
đáp ứng với thuốc kháng histamine và corticosteroid.
Mặc dù vậy, một số nhà điều tra tin rằng việc sử dụng
corticosteroid và thuốc chẹn histamine trong thời gian
ngắn sau khi đặt nội khí quản ở những bệnh nhân cần
hỗ trợ đường thở. Mặc dù cơ chế chưa rõ ràng, một số
bệnh nhân bị phù mạch do ức chế men chuyển cũng đã
đáp ứng với nồng độ C1-INH. Ở nhiều bệnh nhân, không
có hình thức can thiệp bằng dược phẩm nào có hiệu
quả, và bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ cho đến
khi đường thở không còn nguy cơ. Bệnh nhân bị phù
mạch liên quan đến thuốc ức chế men chuyển nên
tránh tất cả các loại thuốc trong nhóm thuốc này và bác
sĩ của họ nên xem xét các chiến lược quản lý tăng huyết
áp thay thế. Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II dường
như không phải là lựa chọn thay thế an toàn. Những
trường hợp liên quan đến thiếu C1-INH cũng không đáp
ứng với liệu pháp kháng histamine, corticosteroid hoặc
adrenergic. Đặt nội khí quản và mở khí quản có thể
được yêu cầu đối với liên quan đến thanh quản. Huyết
tương tươi đông khô đã được sử dụng; tuy nhiên, một
số nhà điều tra không khuyến nghị sử dụng nó vì có
nguy cơ lây truyền nhiễm trùng và nó thay thế không
chỉ C1-INH mà còn thay thế C1 esterase, C1, C2 và C4 có
khả năng gây hại. C1-INH cô đặc và thuốc ức chế
esterase (aprotinin hoặc axit tranexamic) là những
phương pháp điều trị được lựa chọn cho các cơn cấp
tính. Vì các đợt cấp tính của phù mạch di truyền không
chỉ gây khó chịu mà còn có khả năng đe dọa tính mạng
nên việc phòng ngừa là điều tối cần thiết. Tất cả bệnh
nhân nên mang theo thẻ cảnh báo y tế ghi chẩn đoán và
liệt kê các biện pháp phòng ngừa cơ bản. Dự phòng
thiếu hụt C1-INH được khuyến cáo ở những bệnh nhân
có hơn ba đợt tấn công mỗi năm. Bệnh nhân nên tránh
các hoạt động thể chất bạo lực và chấn thương. Dự
phòng y tế được khuyến khích trước bất kỳ thủ thuật
nha khoa hoặc phẫu thuật nào. Trong các kiểu di truyền,
các loại thuốc dự phòng như vậy bao gồm sự kết hợp
của: 1) gen andro giảm độc lực, chẳng hạn như danazol
hoặc stanozolol (androgen gây tổng hợp C1-INH ở gan);
2) axit tranexamic hoặc apro-tinin; và 3) một hoặc nhiều
lần truyền C1-INH. Loại miễn dịch tự động mắc phải
được ngăn ngừa tốt nhất thông qua việc sử dụng
corticosteroid.