You are on page 1of 2

CALSIC

KARAWANG
FORMULIR HER-REGISTRASI MEMBER
CLASIC KARAWANG MANGPRANG (KMC)
=============================

Nama :
…………………………………………
…..

Tempat/Tgl :
Lahir …………………………………………
…..

Tempat Tinggal :
…………………………………………
…..

…………………………………………
…..

Status Keluarga : menikah / lajang

No. pol :
Kendaraan …………………………………………
…..

Jenis Kendaraan : calya / sigra

Warna :
Kendaraan …………………………………………
…..

Tahun :
Kendaraan …………………………………………
…..

Nopung : ……………..

[Phone]
Calsickrw2018@gmail.com
Calyasigraclub.com
Jl. Citra Kebun Mas Perum CKM Blok J1 No3
: ….. ……….

CALSIC
KARAWANG
Tanggal
Registrasi awal

No hp :
…………………………………………
….

Emergency HP :
…………………………………………
….

Menyatakan :

Siap bergabung menjadi member “Calsic Bogor Raya” dan siap mentaati Ad /Art , dan Tata
Tertib CBRaya.

Bogor, ………………………………

( …………………. ) ( ………………… )
New member Pengurus CBR

[Phone]
Calsickrw2018@gmail.com
Calyasigraclub.com
Jl. Citra Kebun Mas Perum CKM Blok J1 No3

You might also like