mandiri heath FORMULA RAWAT JALAN Nama Kanyon sa Pra / Wana NoPesedta os Furah Sohit/ Kink 3 [Tee umum | Jar Spesahs de Git 1. Anamness a 2 Diagrasa 3 Terapl - 4 Pemenkeaan Penunjang Lanny —— [PERNATAAN KUAGA TERTANGGUNG Bersama in| Saya membent kuasa kepada PT AJ ineath indonesia untuk mendopathan segala heterangarvcatatan medis dat Dokey, Rumah Sok dan atau pak lan sebubungan dengan dagross dan ‘atau pelayanan mecis yang dberkan kepada Saya sau tertanggung Inn dan kebarge Saya yang bethak terdasarhan ketertan yang bea y9 meetngkan dengan sebear bern twa fr arg Tanga ‘Stempel Cotte “Tanda TangonPasien ‘TO Deker Yang Merawat ‘Pane Senabusiceany Stabe 2L Sate S508 J HARasuna Sa Kay 62. Jtana 12920 Foy 220400 Dipindai dengan CamScannerFORMULIR PENGAJUAN KLAIM INDEMNITY DATA PERSONAL 1, Nama Karyawan eomeninnninnannanncell Pn 2. Nama Perusahaan a 3, Nama Pasien — —— — resol] sm] tm] om 4.x rH 1 ashame 2 om 9. Biaya diajukan 10. Tanggal Kuite KELENGKAPAN BERKAS [berikan tanda chek list (()] TIDAK No YANG HARUS DILAMPIRKAN LENGKAP | | enGKAp T_ | Fotocopy kartu Mendiri Inhealth (Date Peserta) 2 | Kwitansi (asi) untuk taginan datas Rp.250,000 (materal Rp.3000) Untuk tagihan di atas Rp. 1.000.000 (materai Rp.6000) inelan Biaya perawatan (blaya Kamar perawatan, biaya obat-obatan termasuk ‘copy resep, pemeriksaan penunjang,biaya tindaken, jasa doktet) | Diagnosa Dokter / Resume medis (Formmulrrawat jalan / rawat nap) T | Fotocopy hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, USG, EKG, ‘endoscopy, dl) dan laporan prosedur tindakan (bia dilakukan) "Tanggal penyerahan Klalm 2015 Nara dela &andatangan peng Dipindai dengan CamScanner