PEMERINTAH KABUPATEN SIAK =] BORAT SARANAT SPIEGEL seve” DIMI Magnani tie ores ar pee 206413 Emailend.siakkab.go.td Kode Pos:28e71 Jenis Kelamin SISARIA HALAWA. Tol. Lehir —_PEREMPUAN, 0612/1986, 32 TAHUN ASSESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI 1. DATA DASAR Diagnosa ep Dr. Anastesi = Lokasi Tindakan Dr. Bedah Tl EVALUASI PRA ANESTESI lAnamnesa dari: qPasien 0 kelvarga ce lainnya . Riwayat Anastesi : o Ada wdidak Ada (Sebutkan jika ada). |Obat-obatan yang sedang dikonsumsi Riwayat alergi :c.Ada —wAfdak Ada |(Sebsutkan jika ada) aavsvsrrresersesreseee BB: Go TB: EQ... BMI: . Handa Vital: TO: .WolImmHg N:P... x/i. T *c RR i 2Bux/i, — Skor Nyeri Til EVALUASI JALAN NAFAS IV. FUNGSI SISTEM ORGAN Bebas |Alat bantu nafa; Renal / endokrin IRPD - Protusi Mandibi [Diabetes Mellitus Retensi Urin} |GDA 105, Buka mulut |Gagal Ginjal/Dialisis ISK. [Jarak Mentohyolt..%.n.. CM Penyakit Thyroid BBY lJarak Hyothyroid ....4...... Cm [Sistem organ tidak didapatkan kelainan jLeher '/ Tidak |Gerak Leher ‘| Terbatas ‘V. BILA DITEMUKAN KELAINAN MAKA KELAINAN DILINGKARI Malampathy , lObesitas Ya / fase Renal / endokrin [sah 10% Massa Ya Keak” Diabetes Mellitus Retensi Urn] _ |cda1s0 Gist Getigi is IGagal Ginjal/Diaisis 15k latbenciamige sulit Ventas! Ya/ id Penyakit Thyroid BBY hoo Vi. PEMERIKSAAN LABOR / PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Penunjang INb/ Hig { CBE Echocardiografi BAP L.2 : Fungsi Ginjal EKG Fungsi Hati ee Pencitraan Serum Elektrolt Evaluasi Faal Paru Faal Hemostatis Lain-iain Lain-ain ee | Vil. KESIMPULAN PRA ANESTESI DAN KOMPLIKASI | Kesimaglan Pra Anestes! Komplikasi Pra Anestest Diperiksa Oleh 1a Tangan Dokter ranggal : am uy Chad, $9 An Ves - Nama dan ttd Anestesi ey 01/2018 RM : /ANESTESL-RI Hal dori 2 "Terima Kasih atoskerjasamanya telah mengisiformulir dengan benar dan jelas”I, RENCANA ANESTESI (PRA-ANESTESI) Premedikasi 1 Midazolam, Dosis 0,07-0,1Smg/KgBB, IM 2. Morphine, Dosis 0,05-0,2mg/KgBB, IM 3. Pethidine, Dosis 0,05-Img/KgBB, IM 4. Sulfas Atropin, Dosis 0,01-0,02mg/KeBB, IM 5 General Anestes > Masker aTIVA 1 Intubasi oLMA Induksi Insuflasi dengan Sedatif = 1 Midazolam, Dosis 0,1-0.4mg/KgBB, IM 2. Propofol, Dosis 1-2,5mg/KgBB, IV 3. Ketamin, Dosis 1-2mg/KgBB, IV Analgetik 1 Morphine, Dosis 0,1-Img/KgBB, IV Pethidine, Dosis 2,5-Smg/KgBB, IM Fentanyl, Dosis 2-150mg/KgBB, [V Ketamin, Dosis 0,25-0,5mg/KgBB, IV 2 3 4 Pelumpuh Otot 1 Atracurium, Dosis 0,5mg/KgBB, IV 2. Vecuronium, Dosis 0,12mg/KgBB, IV © Inhalasi 1 02 2 Sevoplurane IMAC 3. Isofluran, 1 MAC = 1,2% Intravena Propofol, Dosis 1-2mg/KgBB Morphine, Dosis 0,1-Img/KgBB Pethidin, Do Smg/KeBB Fentanyl, Dosis 2-150mg/KgBB Atracurium, Dosis 0,1mg/KgBB Vecoronium, Dosis 0,01mg/KgBB Rocuronium, Dosis 0,1Smg/KgBB Dosis: (pio Anestesi :t2SAB 0 Epidural o PNB © Anestesi lokal 1 Lidocaine, Dosis maks 4,5mg/KgBB (7mg/KgBB dengan Epinephrine) 2 Bupivacaine, Dosis maks 2,Smg/KgBB (3mg/KgBB dengan Epinephrine) a Additif Maintanance 1 pena CATATAN Disusun Oleh Tanggal 14/9 bor ) rev-o1/2018 RM : /ANESTESH-RI “Teo ev ston ON ON Re degre deb?