Il, RENCANA ANESTESI (PRA-ANESTESD), © Premedikasi 1 Midazolam, Dosis 0,07-0,15mg/KgBB, IM 2. Morphine, Dosis 0,05-0,2me/KgBB, IM 3 Pethidine, Dosis 0,05-Img/KgBB, IM 4 Sulfas Atropin, Dosis 0,01-0,02mg/KgBB, IM 5 1 Intubasi oLMA 0 General Anesteso Masker oTIVA Induksi 0 Insuflasi dengan = Sedat CD Midazolam, Dosis 0,1-0-4mg/KgBB, IM 2 Propofol, Dosis 1-2,Smg/KgBB, IV 3 Ketamin, Dosis 1-2mg/KgBB, IV © Analgetik 1 Morphine, Dosis 0,1-Img/KgBB, IV 2. Pethidine, Dosis 2,5-Smg/KgBB, IM 3. Fentanyl, Dosis 2-150mg/KeBB, IV 4 Ketamin, Dosis 0,25-0,5mg/KgBB, IV © Pelumpuh Otot 1 Atracurium, Dosis 0,5mg/KeBB, IV 2. Vecuronium, Dosis 0,12mg/KgBB, IV WY Iphalasi (doe 2 Sevoplurane ,IMAC=2% 3 Isofluran, 1 MAC = 1.2% 0 Intravena Propofol, Dosis 1-2mg/KgBB Morphine, Dosis 0,1-Img/KgBB Pethidin, Dosis 2,5-Smg/KeBB Fentanyl, Dosis 2-150mg/KeBB ‘Atracurium, Dosis 0,Img/KgBB Vecoronium, Dosis 0,01mg/KgBB Rocuronium, Dosis 0,15mg/KgBB Dosis ... 3 w/Regional Anestesi SAB 0 Epidural o PNB Anestesi lokal 1 Lidocaine, Dosis maks 4,5mg/KgBB. (7mg/KgBB dengan Epinephrine) upivacaine, Dosis maks 2,Sme/KgBB (3mg/KgBB dengan Epinephrine) Terima Kasih atos kerjasomanya telah mengis formule dengon benar dan jelos” © Addit Maintanance 1 Dosis. CATATAN dr, Herman Adi fmestesiolon Disusun Oleh Tanggal (Sf fer Pv) ) fev-ov/as8 aM: VANESTESEAL to 2eon2PEMERINTAH KABUPATEN SIAK No. RM i BADAN LAYANAN UMUM DAERAN Pe eer ‘Soot UNITE Noo'Tuipcovgny 20088 Senie Ketamin NURDIN 206656) Fagonia edke Roeser | sora LAK Lara sytr084, estan (Moon Ce ASSESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI ‘Ada 1. DATA DASAR df Chain, 3p, WS Diagnosa TOUTE) Dr. Anastesi LokasiTindakan : Ab domun, Dr. Bedah ad. Daegu, Sp. TE EVALUASI PRA ANESTESI |Anamnesa dari :*Pasien a keluarga O Lainnya_ Rivayat Anastesi:<.Ada —y7tidak Ada |(Sebutkan jika ada).. lobat-obatan yang sedang cikonsumsi bik aden Riwayatalergi :oAda Stak [sbupan ia da. as: Ge. Te: [Tanda Vital: TD eat Ne Me XM. TBC RR: 22..x/i Skor Nyeri ~ TI EVALUAS|JALAN NAFAS IV. FUNGSI SISTEM ORGAN ~JBebas Tidak Jalat bantu nafas (jika ada) Renal /endokrin RPO Protusi Mancibul Diabetes Melitus Retensiuria) _ |coa 205 Buka mulut Gagal Ginjal/Dialiss isk larak Mentobyoit.0, Penyakit Thyroid BBW c Sistem organ tidak didapatkan kelainan Leher 16 : IGerak teher Trerbatas V. BILA DITEMUKAN KELAINAN MAKA KELAINAN DILINGKARI Malampathy lobesitas —Ya/ Cia Renal endokrin ean Massa va/ Diabetes Melitus Retensirin) coa:e0 Sica Fes scot ie eae Sulit Ventitasi Ya/"{aak Penyakit Thyroid 88 1.00 \pemeriksaan Laboratorium eet aie Fungsi Ginjal Fungsi Hati Serum Elektrolit VI. PEMERIKSAAN LABOR / PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang Echocardiografi EKG Pencitraan Evaluasi Faal Paru Lain-iain IBA ___ VL KESIMPULAN PRA ANESTESI DAN KOMPLIKAS! Kesimpulan Pra Anestesi Komplikasi Pra Anestesi ances 7 ‘de Hermanu Adi wiataiies yay Diperiksa Oleh Tanda Tangan Dokter lTanggal w/e 408 lam A, to ) Rev-01/2018 RM: A/ANESTESI-RI Wala dori 2 "Terima Kasih atas kerjosamanya telah mengisiformulr dengan benar dan jelas”