Ss PEMERINTAN KABUPATEN SIAK hee | a ‘nat WIL 20sss0 | | CARILAKI 31712960, 57 TARUN ASSESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDAS 1. DATA DASAR (Sebutkan jika ada) lObat-obatan yang sedang cikonsumsi Riwayat alergi Diagnose Tpke fool Dr. Anastes! LokasiTindakan Dr. Bedah TT EVALUASI PRA ANESTES! [Anamnera dari _aPaslen oe keluarga olainnva Riwayat Anastest :c Ada Tidak Ada Toads 2Tidak Ada (Sebutkan jika ada)... les: Te: a BMI [Tanda Vital: TD mmHg N:Gd.nnx/l. T R221. Skor Nyeri Til, EVALUASI JALAN NAFAS TV. FUNGSI SISTEM ORGAN iBebas (097 Tidak Alat bantu nafas(ika ada) Protusi Mandioul Ya / TEigk Buka mulut Boa Cm |arak Mentohyol Sone Cm Jarak Hyothyroid «nu Cm lLeher Pendek / Tidak JGerak Leher /Terbatas IMalampathy Obesitas va/ Masse Ya / TGs) igh eligi ann sult Ventilast Ya/T@ai Renal / endokrin, RPD- [Diabetes Melitus Retensi Urn] _, [GDA 105 |Gagal Ginjal/Dialsis 18k me Penyakit Thyroid BBY Sistem organ tidak didapatkan kelainan ‘V.BILA DITEMUKAN KELAINAN MAKA KELAINAN DILINGKARI Renal / endokrin sar tow Diabetes Mellitus Retensi Urn), [608180 Gagal Ginjal/Dialisis ISK © Testvencamice Penyakit Thyroid BBY 10.0 vi PEMERIKSAAN LABOR / PENUNIANG Pemeriksaan Laboratorium INb/ Hite / CBC Fungsi Ginjal Fungsi Hatt [Serum Elektrolit Faai Hemostatis ain-iain Pemeriksaan Penunjang Echocardiografi Ke Pencitraan Evaluasi Faal Paru Lain-lain ‘Vil, KESIMPULAN PRA ANESTES! DAN KOMPLIKAS! Wesimpulan Pra Anestes status Fisk ASA 1(@)3 45 € Komplikasi Pra Anestes! Peeaoe, ; Steen Trea Dotter [Tanggal te fulred “Terma Kasih atas kerjasomanya telah mengisiformulir dengan benar dan jelas*Il. RENCANA ANESTESI (PRA-ANESTESI) 5 Premedikasi @ Inhalasi 1 Midazolam, Dosis 0,07-0,15mg/KgBB, IM Woz 2. Morphine, Dosis 0,05-0,2mg/KgBB, IM 2. Sevoplurane I MAC=2% 3 Pethidine, Dosis 0,05-1mg/KgBB, IM 3. Isofluran, 1 MAC = 1,2% 4 Sulfas Atropin, Dosis 0,01-0,02mg/KgBB, IM 3 General Anestes o-Masker orfatubasi oTIVA oLMA co Intravena Induksi Propofol, Dosis 1-2mg/KgBB 2. Morphine, Dosis 0, 1-Img/KgBB © Insuflasi dengan 3. Pethidin, Dosis 2,5-Smg/KgBB 4 Fentanyl, Dosis 2-150mg/KgBB & Sedatit 5 Atracurium, Dosis 0,1mg/KeBB 1, Midazolam, Dosis 0,1-0,4mg/KgBB, IM 6 Vecoronium, Dosis 0,01mg/KgBB (2) Propofol, Dosis 1-2,Smg/KeBB, IV 7 Rocuronium, Dosis 0,15mg/KgBB 3. Ketamin, Dosis I-2mg/KgBB, IV 8 Dosis a Analgetik © Regional Anestesi : c SAB o Epidural o PNB 1 Morphine, Dosis 0,1-Img/KgBB, IV 2_ Pethidine, Dosis 2,5-Smg/KgBB, IM © Anestesi okal v Fentanyl, Dosis 2-150mg/KgBB, IV 1 Lidocaine, Dosis maks 4,5mg/KgBB Ketamin, Dosis 0,25-0,Smg/KgBB, IV (7mg/KgBB dengan Epinephrine) 2 Bupivacaine, Dosis maks 2,5mg/KgBB © Pelumpuh Otot (Gmg/KgBB dengan Epinephrine) i Atracurium, Dosis 0,5mg/KgBB, IV 2 Vecuronium, Dosis 0,12mg/KgBB, IV © Additit Maintanance 1 Dosis CATATAN Disusun Oleh _Tangeal fe [8 ) Rev-01-2018 RM : A/ANESTESI-R Hol 2 dari 2 "Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisiformulir dengan benar dan jelas"