4. tablrune declaration pa prion, 2 Lesnomsetprénomsdela personne alae dive ‘re ports obigatoirement pr ls praticenseut- rdmes sur chaque pice anamise, Le dossier saci = dot te tans dans es |. Lesordonnances pour tratementsspéciaucdofent pricserlanaureduwatementaesquelecoeticient Yeorespondant ete del deshonories, |. Les ocurrde pharmace sterner fiance ou de watements speciaux davent taujurs ete sccompagnées des ordonnances du médecin tratant ins que des photocopies dessus es analyses tes exmensracilogi ques 6. Les prospectuset es PV ric Publ de Vert) eats ‘auméeleaments devent eu jit aux rdonnance tout envellantacontrler ls dates deperemption 7. Pour provera aan auxefans gts de pls de 2. ang Tadhtent dot produ annulment un ‘enifieat de eclante corespondant & année | Sleconpinte aonerentne bens gave Ege de prevoance, mer dele pce sur eBulletin fadhéson end es pices jst. cela Intervent en cous de conta, vous devez nous coxeruniqvertous espe jusatiesnécsares. ‘9. iterventons chirugcles: Nous fur une facture ale dl chaque ou dept préciant See Re Les honors cu chrugen ties coils es ects corespoant i etevenon. Laverton des aisannenes anestis, Mocoptratoieat.) «Le nombre de ous dhoepaliston ete omen Leda desfoumieures pharmaceutiqus. 10, Mati Le vesement de indemoé ortatale eflectue sr pdsentation un extrait Pacte de ralssncedu/és noweaus ns 14. recent ou trauma: autre que acer de ‘raval:mertdepriciserescausesetcrconstances “enmentlonnanla date, theureet le, 12. optique: Ladin docomport preston médicale la facture de optcin précsant es ‘references ds eres aches 13, confident: Sits maladie revit un crate conden merinfore précseranaturesouspl ander cates atertion bi médecn cone ela compagnie, 14.casderosese Vous deve nose dae dsson dagroste 15. Pores traterens mica long dude prise enchareestimtie a3 oi. 6 carats: Tose réanstiondtrous ve ermse ‘lust dans un dl dun) mas compte dela ‘ate du depét cu dosser malas SIRI SS em rome ata Déclaration maladien’ 1857054 1 Aeampli para sch contractante umtrode ole eta Numéro border avid ase Numéro faton 2x4 Asan Mare i Ween. Die dense - Sota tispans * “Yotestsur honrer ferrite des renasgnemen pots la psant ttn, Jediclare au prs comatsance de nearer sa protection dor Sooner prone Sense derassurte) gargs cnain dc mt i i in em el tors det nen cot nttinsw atmo sep semana eeepc! See ge [a eae ect eect ‘Sn deca Aca ah tra uae sehen Tanase eS | Sistrorratetnemsars ecu omimesotetiremcmmemnata meetin | confoménet 8 0908, vous dispose unto act, de cf et Soppoion aux tearm 6 or loons poses Ce vaarent ee steep In CNDE save! ARSON | Codea rere tA nuances ‘aterm LATTES achat del cue tenet = x Nome as Movies inte: ane pt = Daeducenseds dossiers. Namo ore: = Numirdubordernu: (ate densi;‘Avemplc parle Médecin ‘eneignment concrnat te patent ———__ | renee —_ A nn al pa - - oREEEES shar ae sae: len parent ave ass) ature dea ade - Sisag un aciert,eninquer sau: We (re er ‘Actos médlcaux ou paramédleeux- Awdiaites médionue Devs OQ Nombeede ances! an Etablle Facute O. Nombrede séances: rable ie Co ‘che eer empire cena