RM 5.1 /2020 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN { No. RM DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN Jl. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Tanggel Labir Telp. (0254) 8490911 — (0254) 8491118 (lempetkan stiker pasien jka tersedia) Nama Lengkap PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PENANGANAN KHUSUS COVID-19 |, Persetujuan untuk Pengobatan/Perawatan 1. Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan penanganan medis khusus karena situasi wabah COVID-19. 2. Saya mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian keahlian mereka yang mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnosis rutin termasuk X-ray, elektrokardiogram, penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan termasuk selang infusliv line, pemasangan selang makan, skin test (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus), pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. 3. Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan, tindakan dan pemeriksaan yang dilakukan kepada saya. 4. Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa penyakit COVID-19 merupakan penyakit yang masih baru yang dalam perjalanan penyakitnya sewaktu-waktu dapat mengalami perburukan 5. Saya telah dijelaskan dan mengizinkan rumah sakit melakukan tindakan medis tertentu dalam rangka upaya penyelamatan terhadap diri saya apabila diperlukan jika terjadi perburukan 6. Saya mengerti dan memahami bahwa: ‘a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat. b. Saya telah dijelaskan dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan untuk setiap proseduriterapi ©. Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa penolakan persetujuan untuk setiap proseduriterapi dalam kondisi penanganan khusus COVID-19 tidak berlaku apabila keputusan saya dapat membahayakan keselamatan diri saya sendiri, keluarga saya dan orang lain sebagaimana diatur oleh peraturan perundangan-undangan yang berlaku khusus untuk situasi wabah II, Persetujuan Pelepasan Informasi Saya telah dijelaskan dan memahami informasi medis saya antara lain diagnosis, hasil laboratorium, tes diagnostik sebagai acuan untuk penanganan medis adalah milik saya dan saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan kepada keluarga, pihak Asuransi/ Perusahaan dan atau lembaga pemerintah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. lll. Hak dan Tanggung Jawab Pasien Saya telah dijelaskan dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam. keputusan mengenai penyakit, rencana pelayanan dan pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di rumah sakit melalui media informasi yang ada di rumah sakitIV. Informasi Rawat Inap. 1. Saya telah dijelaskan dan memahami bahwa saya tidak diperkenankan membawa barang barang yang tidak diperiukan kecuali atas seizin rumah sakit melalui prosedur yang berlaku dan tidak akan menuntut atas kehilangan atau kerusakan yang bukan merupakan kelalaian rumah sakit 2. Saya telah dijelaskan damemahami bahwa saya tidak diperkenankan dikunjungi atau didampingi oleh keluarga atau orang lain selama dirawat di rumah sakit pada kondisi penanganan khusus COVID-19. 3. Saya telah dijelaskan dan memahami bahwa saya dapat menghubungi keluarga seizin rumah sakit. 4. Saya telah dijelaskan dan memahami bahwa saya tidak diperkenankan melakukan perekaman berupa foto, video dan audio. V. Privasi Saya memiliki kebutuhan khusus (sebutkan bila ada) 1. Pelayanan rohani a Ya 0 Tidak 2. Makanan tertentu; (mis. Vegetarian): Ya 0 Tidak 3. Nilai dan kepercayaan Ya 0 Tidak VI. Informasi Biaya Saya telah dijelaskan dan memahami informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit Dengan tandatangan di bawah ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami persetujuan umum/ general consent. Serang , Yang membuat peryataan Tanda tangan / cap jari dan nama lengkap Hubungan dengan pasion .......s:cssesssusssssseeseeeee * diisi bila yang menandatangani bukan pasien Petugas ( ) Tanda tangan dan nama lengkap