SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PENYAKIT / KEHAMILAN ‘Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Golongan Ill pada Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Surabaya Angkatan Vil Tahun 2019, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap & Gelar : Muhammad Sulthon Aziz, Le., M.H NIP +: 198403292019031005 Jabatan : Calon Dosen Ushul Figh Instansi IAIN Tulungagung Dengan ini menyatakan bahwa saya (coret yang tidak peru) : 4. mempunyai riwayat penyakit berat sebagai berikut : a. Gk as 2. saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan saya ........ bulan Bahwa sehubungan dengan kegiatan LATSAR CPNS Gol. Il yang akan saya ikuti, maka segala resiko dan akibat yang terjadi pada diri saya adalah menjadi tanggung jawab saya pribadi. Apabila dikemudian hari temyata pemyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia liberi sanksi sesuai ketentuan dan dituntut secara hukum, Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini, saya buat dengan sebenar-benamnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimane mestinya. Tulungagung, 21 Agustus 2019 ‘Yang Menyatakan (Muhammad Sulthon Aziz, Le., M.H)