@BUMID PT Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 BUMIDA 2m Legit: Bumiputera J. Welter Mons No, 63, Kebayeran Bar, tare Seltan 12180, ip (02) 722685 (Hung), 7250685 Fx: (02) T2273, 723708 Website: hp bumida cid SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI Asuransi Kecelakaan Diri Nasabah Perorangan : a. Nama Nasabah b. Tempat/tanggal lahir c.Jenis kelamin d.Alamat €:No. Telpon Rumah & No. HP. 1, E-mail g.Jenis Pekerjaan h. Sumber Penghasilan (bulan/tahun) Nasabah Korporasi : a. Nama korporasi b.Alamat No. Telp. Kantor & Email . Jenis Usaha e. Nomor NPWP- . Pekerjaan Orang yang diasuransikan g. Sumber Penghasilan yang diasuransikan Catatan: Daftar peserta harap dlampirkan dan meniadi bagian yang tidak terpisehkan dari SPPA in RINCIAN JAMINAN PERTANGGUNGAN No. Resiko Jumiah Pertanggungan 1,_| Resiko A (Meninggal akibat kecelakaan) 2__| Resiko B (Cacat tetap akibat kecelakaan) 3._| Resiko D (Biaya pengobatan akibat kecelakaan) 4 : DAFTAR AHL! WARIS No. | Nama Ahli Waris Tanggal lahir Hubungan sebagai 1 2 3 Adakah kemungkinan calon tertanggung akan terlibat dengan suatu olah raga/hobby yang melibatkan dirinya dengan suatu bahaya khusus atau cedera karena hal tersebut : yaltidak*) Bila ya, maka berikan keterangan ‘Sampai batas-batas apakah tertanggung teribat dengan suatu pekerja perjalanan udara, sebagai apa : crew/penumpang *) Apakah calon tertanggung mengendarai kendaraan bermotor dalam melakukan pekerjaan sehari-hari : ya/tidak *) Bila ya, maka sebutkan perkiraan jarak tempuhnya dalam tiap tahunPerahkah calon tertanggung ditolak permintaan asuransi/perpanjangan asuransi sejenis : pernahtidak *) PERTANGGUNGAN SEJENIS YANG DIMILIKI SAAT INL Polis Nama perusahaan Jumiah Pertanggungan Kecelakaan/cedera apakah yang pernah dialami oleh calon tertanggung dalam masa lima tahun ini Jangka waktu pertanggungan mulai sid, Retensi/resiko sendiri setiap peristiwa: Yang bertanda tangan dibawah ini ‘A. Menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujumya sesuai dengan keadaan yang sebenamnya. 8. Menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya mengakibatkan batalnya pertanggungan, dan ditolaknya setiap klaim ‘leh penanggung ©. Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta baru berlaku setelah mendapat pemberitahuan dari tertanggung, Dibuat di Nama Petugas Pada tanggal Kantor Operasional Pemohon Nama jelas. Bagian ini di isi olen Penanggung Kode dan Nama Agen Penutup Tarif jaminan standar D1 Kt RINCIAN JAMINAN PERLUASAN. No. Kode Jaminan Rate Jaminan DAK PERHITUNGAN PREM Premi Standar Premi Perluasan Biaya Polis Biaya Materai Jumlah Dibuat di ce ‘atatan tambahan: Pada tanggal Diteliti dan disetujuilditolak *) *) coret yang tidak periu