FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT STATUS DAN RENCANA PERAWATAN ILMU PENYAKIT MULUT No, Rekam Med :. 214 80 Tanggal: AS. 03... 290 L DATAPRIBADL Nana Tn. Dita suuBagsa :{... ‘Nemat Ainmseeererantac me © Tegpon pea 4ae4ogo, Usa 80 ahuo, Boat Baden = 20. derskolain bi AE Trap Bot al TE semen Potojan —_: Nahas, Koneuidah 2, cas Ganaisliues Oma Il RMAYATKASUS Papen BafanasDenapn kelulan pba Lainenya tedepat ie 4. Kobten Utara [eaten lala Sehna ppahen Do pete 2 aytPamat: Rasen, menyatalean fey Men Cale Yalnenys fae hak Momelahui venyelabnya, paren, belum pernah melabuben perauatan Sebelimnuy paren hDale Wempunda’ aleve’ San Fay penyptit \eeluarga ‘Dale dia Yan neg Dlalealeen Perawatan age. sate fenlenraya Dapad temo norma: aya Perotan aay: TAK sarin nak toa mia: TPE Lana: TAK. —— a (bot oben yang ele /sedang dt: ember abot anfijamue & antbaidederape SAeb ‘lesb fal 5. Keaaan ssa &tebasaan: TNE. 6 wat Keoshton Kouaryaa.Keanan aan TR ket saat The .Ketinan Endokan “TE Alri Te c.Didwestlalies ne a: Kaganaean Kanter “TN darn emry Ae rtanian TAY I PEMERIKSAAN KLINIS 4. EKSTRA ORAL* awa aug : .Ppikanan SAK... = ee wt i Bias (1) sedbapat. lew bewaina, path bec sana 2 tetepat len, lewaena pugih Keed 4. Sut ut ARK. es «Klee Ufo - Submendbulls Kenan tat kt IN + Sutmentas ie shor i {Kona Salva Paros kanan ARK, ka AN... — = Subinguas AINE. 4. Laan = 2. INTRAORAL* 2 Mos ti ats (3) are bawan t) ‘a — bs Konisura Kanan (6) ARK. ' : m @ ARE — : Musa bukattaran (7) “Ak mw @) cee = 4 Label oats (@) THY.vena i) Mes Baka oats (11) I... bawah (12) a 1 aaa ts 19, (14,15): TA rahangbawan 16,17), 18): TE, Pata (18), (20, (2-2) he nus paps enter) IE pose 4) THE a i ian 25,25), 27, 8,2) TE j.Dasar mutt (30) ue. Keterangan * Lingkari nomor sesuai dengan lokas esi sepectl yang ditunjukkan gambar pada halaman 3 GAMBAR PENAMPANG RONGGA MULUT KAMAN. va pis /90Wy 9AGHOSS SMETANA BuSpele Fordyce epee \. KASUSAMU PENYAKITMULIT NO TERA fumantaoials —(..) 2 Fordyce's spots t ) 3. Geographic tongue (owned srewetege (0) Someone (ro) S wees setguts (2) “penne roe ( ant an Ketorangan * Bila terdapatleslisiah dengan tanda ¥ bil tidak ada les isan dengan tanda — VL DIAGNOSIS AKHIR fordyce pts VL RUKAN 1. Penersain Puan La. Ratgiimun Ls Ratna an Miedo Bake cms came 12. Pain Lah Pag Arto cSt Bens2. PoidanBaian tain 12 Pat Penal Dalam oP olTHT 12 Pot KutKlamin Pol Sarat 1 Bap. Bah ut 17 Bag, Pafedorsia 1 Bag, Pededonsia 1 Bap Koreenasl Gol 1 Bag, Prsedosia 1 Bay. Orodonsia OLainin eteegn la teptropant anon hag a ih ge nk an ue ne pg LEMBAR PERAWATAN TANGGAL \s ie FERN Ye : F tomunt Eee Teneeton ce penyyatit Dengan Vralasa smugah $i Palantr, mengertal [Danese ypno, 8 Bema oi porduce pete, Dimana penaayit terceut Bi cebabpen Faena (cerarunern, Lnforman 7 Imenepapornessten ERB yavien Lala Pennalecr unt hia Verloahaye Maren formenken Kepada penen te fpewtina fat Gon ban Hah ak Keres Bade Wat ape Dee ple onda [ Pileneoukenfen \cepata paren uve Blaluiean ferapr slat mengyunaken in ‘that untuk mengem|oatilaan Waaena lalie leempali sheet ed TINDATANGAN INSTRUKTUR,= Teraps Vv Prmecninws tube no | S ¢ a MH ov 7 P/ pimecrali mus tube nol “41 Boldt or Ee - ) Dua Seth