eens rendu (ree ia pore TS yrs Menai GOT an OA Pans ag Wari ral atau ROPES [Noms Sponsor I:C Ee TeeSpomer 5] Orpen taco renerian To Peete Percrangan (1 targa Sponsor (5 Hinata) Cc [Nema Tara I [ ] TAS BITAP Taos iin Be Dil dah Pend yng Megan Sura Katrpen Pah ur Raper (ikea Tana. iL (ratte LC c (WPeemara iss — +L (2a Rercara Prdeh Target J: to [1] Mongetan, ‘epla Oras (Suu Dnas.PT Os ‘Kepardusixan dn Peesttan St CT mIPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR F+4.03 1 Nomor kk Dis nomor Kk sesual dara Asal 2. Nama Lengap Pemohon Dis Nama ecaralenghapsesuai dengan Ata Kelahiran atau sesua dengan nama pemberian orange, 3 NIK Dis sev dengan Noma Indu Kependudutan (NK]/Nomor ents Tnggl (NT) yang bert, 4 nis Pemohonan Dicelst sesui dengan dolumen kependudukan yan dibutublanpemohon beset alasan ‘pemchonan (dapat dip eb dar satu dokumen kependudukan) ‘5 Alamat Asal Dis nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah ja ada] seta nomor RT dan RW yang baru 6 Alamat indah Dis nama jalan tau kampung/dusun/dubuh atau yang sejenisnya dlengkap dengan nomor ‘mah ta ada) sera nomor RT dan RW yang baru «a. Desa/Kelurahan : Oils sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal b.Kecamatan Dis sesvi dengan Kcamatan dinana pemohon bertempat tinggal € Kabupaten/kta + Dis sesuai dengan kabupten/Kta dimana perohonbertempatinggal ¢.Provinss + Dis sesuai dengan provnsi/negarabaian dana pemohon bertempa tng Dis! oleh Penduduk yang Mengajukan Permohonan Surat Keterangen Kependudukan 7 AlasanPndah Diceist esui dengan alasan pndahpemahon sebaaimanakolom yang telah esd, SJenisKepindahan : Dic sesuai dengan eis epindahan emohon ebagaimanakolom yang telah teed, 9 KlasifikasiKepindahan + Dicellistsesuai dengan klasifikai kepindahan pemohon sebagaimana kolom yang telah tersedia 10 Status KEagiyangTiakPindah Diet sesua dengan phan anggoaKeluaga yang tidak pindah, ‘11 Status KK Bal yang Pina + Dicks sesua dengan pian angota eluarga yang pindah, | 12 Daftar AnggotaKeluarga yang Pindah Dis sesuai dengan jumlah dan data anggotakeluarga yang pindah. ; Dis leh endudu (Orang sing) pemegarg TAS yang MengauknSKT da OA PrmegangITAP yang Mengautan X/TP-/K4/Surt | Xetrangan pendula ina Laila 13 Nama Sponsor Dis dengan nama embag atau perrangan yang mensponsokedatangannya i ndones 14 Tipe Sponsor : delist degntpe pos yangmensonsr teagan dione, 15 Alamat Sponsor is dengan lama tp tert pemohon,Dislnla dengan nanan i agua unt ah ta ingungan dlngapidengan on ATR, Kelurahan/Des,Kecamatn, Kabupaten aa dan Poi 16 Nomor an Tanga KITA &TTAP : ise denna gel TAS Gn TH gt DisilehPendudu yang Menajkan Surat NeteranganPindsh ua Neger, pln an Camscaner