Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 12

    Uploaded by

    Baitika Hayatunnufus
    6 views2 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views2 pages

    12

    Uploaded by

    Baitika Hayatunnufus

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2
    BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 5517 — 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Laman www bppadmk depos. go id GERMAS & KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Moch. Algian Hermanto Jenis Kelamin Laki-laki No. HP Aktif 081312224811 Alamat E-mail Aktif algiann@gmail.com_ Nomor STR intemsip 32.1.1.100.1.20.229767 Periode Penugasan Sesuai 22 November 2020 - 21 Februari 2021 Perihal Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intemsip Dokter indonesia (PID!) bulan November tahun 2020 Menyatakan dengen sesungguhnya bahwa: 4. Saya adalah Dokter Poserta Program Intomsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020, yang pada bulan November bertugas di wahana: a. Rumah Sakit Umum Sumber Waras, Kab. Cirebon, Provinsi Jawa Barat, terhitung tanggal 22 November sampai dengan tanggal 30 November 2020. 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kernudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (8) sobagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengombalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebinan pembayaran insentit COVID: Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara. Cirebon, 30 November 2020 ‘Yang membuat pemyataan, Mech. Algian Hermanto BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 S§1? ~ 7279 7508 Faksime (021) 7279 7508 Laman wor bppadmk. depkes.90.id GERMAS & KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ‘Yang bertanda tangan

    You might also like