‘Ans y Noxon de Conducta, 1859, Vol 25,8103 TRASTORNO DE PANICO: UTERAPIAS PSICOLOGICAS, PSICOFARMACOS ‘0 TRATAMENTOS COMEINADOS? Enrique Echebunia Paz De Cara epaama fe Penman, Eatin y Tamir Pico oan ca UENO Pl USED RESUUEN Enaste ato so prosonta ua revo de snc actual ‘nates con olratamant dl asomo de paca, Se deecben las eanctorsicas pscopattigeas oe ose cvado lnc al at fos nueves desartos habs one! campo da proba ‘inca Se exponon los prnapotes Uatomontos pstotecs Y ‘pscoemacatgces, at como lo estado obtendos con eva or tie, se coment as mpleacines de estos eos pare 'e rdctica clinica y pare avace on fa mvestgasen Palabras clave: TRASTORNO DE PAC, TRATAMEKTO. TRAP Pt coLbcea Pavcorarancos “Gaepedecie: Deane emai Enh y Taio Paii ey fact Pog: Garin ase Mr ge Taken 1020 oe tin Es petersore onebuayP.De Carat summary The oem of mis paper was 0 revew te cent krowiodge about he reatment af pone disorder. Ts cca phenomeren Goneeptusized inthe ld of new developments of cincal Dsyetaony. and to psychepatotgcl eats 72 ana. Uorevertne man psychoagea and arg tents ae descreed ‘nuthe esis Propet sess are exposes Fal Mpa ‘rca! pracie a fre rsnarch nti tare commend ‘on Key-words: PAM DISORDER. THERAPY. PSYCHOLOGICAL INTRODUCCION 5 trastomo de pénico ha susclado numerosas conioversias tos dimos aos, tanto por fo que se refere ala psicopatciogia (con ‘une delimtaciin conceptual confusarespecto aa agorafobia oa Ia Aansiedad goneralzada) como en lo Yelacionado con las hipstesie ‘tolégcas [desde un puro bilegieme hasta un psicologism extre- 'mo) ¥ con las allernativas terapéutcas propuesias (psicolame- colgieas, en unos casos; cognitvo-conductuales, en ots). deve «as des modelos expativosplanteados (cfr Roca y Roca, 1998). ‘Se Yala de un cuncro cinco de moda y que, sin embergo, e2| muy recente en as nosclogias psiuiticas. De hecho, Agua como Una entidad dagnéstica separada dela ansiedad generatzada 310 attr dela pubicaion del DSi American Psychic Associaton, 1880), gracias, en buena medida, alos trabajos del grupo de Klin (cfr Kien y Rabkin, 1981). Esto tattoo esi caracterzado porla presencia de ataques de pinico inesperados y recurentes, Al ser inesperades, funciona ome falas alarmas 0 racciones de emergencia que protegen a suelo de un pelgto inexsterte. La rcurenca es un equi i prescndble, pero festa muy variable. As, la frecuencia de los sataques puede osciar desde 1 0 més al dia hasta 3 por semana Noes tampeco inhabtualla presencia de un ataqueintenso, seguido {de uno 0 dos menores, con periods variables de cama, Tras dpa or Los atnques de pnico constuyen un fuerte estado de ansie- ad, con sensaciones de carcier mareadamente iio, de comien- 20 repent, que pronto Fegan al mimo y que duran alrededor de 20 minus, En concreto, el timo cardio aumenta en casi 40 laid por minuto, y slo en un manuto se acanza erm cardiaeo ‘méximo.Cuanto mayor ese nimerodeltidos, mayer es la duraion dat ataqus y of ndmoro se sintomasfscos deserlos por el pacente (sensacin 6 ahogo, mareos,escaotios, ele). A sive psicléica, fl temor mero el miado a nloquecer@ perder el dominio da i imsmo son lo sinftomas mas egnifeas (abla 1) ‘Tabla t Ataque de pcico sogin el DSMLV (APA, 1994) ‘SGrnnaon senor nanos & dos sone Storer (9 Paptaons 0 agscansa 1 Sotaaee (@ ern vgn nests desenacins {f Sennstnae tread oe eantnrn ape ue mismo {Maco a over on on pn ei (G8) Ase a more {Pan toner ean em Segin ol DSMV (American Psychic Associaton, 1994), se pueden dierenciar tes tpos de ataques de pénico: a) inesperads (es deck, sn seiles de avis), en fs que nase conacen estimuos situaconaes desencadenantes, que pueden sor muy variables (en- fermedades,stuaciones de estds, exceso de taba, fala de sue fo, pércda afectva, etc); b)Imitados stuacnalmente, en dondeon ahora yP- De Coat invarablemente s ideitica un estilo stuaconalespeciico como (desencadenante del ataque. yc) predispuests stvacionalmente, e0| los que es probable pero no segura la enticacion de un estilo ‘Stuscona especiicn coma precursor del atague de pico y son, por ell, hasta Carta punto, mpredecibles, como en el caso de les Slaques inesperados (lala 2). ‘Tabla 2-Tipos de ataques de price seyin o DSHAV (APA, 1994) res ae sages pice Js Alagne eapeon| > seein I inons pesonson No obstant, ls ataques de pdnico no constiuyen un trastomo de panic, Los alaques, como las cefaleastensionales olas gastts, pueden ser una respuesta al ess, que esta modulada por unos atones de respueria famlares, Dé hecho, un 10% 0 un 15% de FEpotlcin ha pococi staques de panic, pero no un un rastorno ‘de panico (an contr con una vulreabildad Bolla y psioligiea ‘epeciice), que alec, aproxmadamenta, aun 3.5% de la poblacén {un 2% da hombres; un 536 de mujeres) (Ressler y Zhao, 1998), Los ‘alaques de pénice comierzan habivalmente alfa de la adoles- ‘cencia © comienzos de la vida adit. i trastomo de pénico genera una sere de ateraciones que compican al proceso pscopatoiigico. Las conductas de evitacién de ‘tuaciones potenciamente pelgrosas, con las lmiacones tbicas {que levan consigo, da sensaconesintemas desapradabes 800, Junto con la ansiedad ancpatora y una percepcion de peligro ‘generalizada, slgunas de las consecuenciasindeseadas. A medida ‘Que pasa eltempo, el fesgo de desarrolar una depresin, de adie Trastomo pico oe tuna hipacendria ode automedicarse con alcohol o drogas se hace mayer {En coneo,e trastorno de pica ncluye ansiedad,agoraobia, sislamenta social y depresén. El ecorido conologica mas habival suele ser ef siguiente (Agras, 1989): '2) Unapédids 0 separacion (muerte de un amigo o parent, rup- {urade pareja o de una asia), Los antocedontesifanties de dependencia familar, como la fobia escolar (mis miedo de ‘sbardonarla aay de coparase de la madre que de Fla ‘ciel lo tipo de ansiedades (miedo de enfermary mot, ‘de psa a noche en casa de amigos, et), asi como una his- {ovtafemilar de agorsfoba, pénico 0 depresion, consituyen un {acter de resgo, ) Erataqve do parce, Hablualmente et pacientesvele aibuito saci de que va.a mot voWerse loc 0, cuando menos, pecder of contol Er ative de parico, anterior ala ageafobia, puede funconar como un estimulo ncondcionado que se asocia 8 cetos es- times condiconados neutos, por ejemplo a dsinos lgares Y stuacones(cenios comerciales, cnes, stios de los que es {lil escapar on caso de una cis, el) En clio tring, ls alaques de panco consttuyen ceacco- res de emergencia ante estimulos notensivos y, desde esta perspectva,fnconan como fleas alonmas aprenddas. ) Limfacén de la meovilad. El paciente empiaza a evita fs b= ‘ares donde se han preducido esos ataques yen imo te ‘ina, s reise a abandonar la casa sin compafia (lm a ‘Sbandonar una slvacén segura: agorafoba) En este sonido, Ia ayoraobia es una complcacion del panic. 4) Ansedad antcpatoria. Mas importante que los ataques de p- rico imtados a unas pocas veces ala semana), es la ansie- dad que desperta la prevsin de tener que volver a lugares donde se han producdoataques de pico. Tal ansedad puede lege incluso provocar un ataque de pica. Aspecos plcatos en la ansedad antepatora:00 EeeburiayP De Carat Sobreestimacin de la probabiidad del hecho temido Sbreestimacién dela intensidad del hecho temido: anti pacin calastrofsa de las consecuencias de los sintomas. Inevatorackn de los recursos para afontaro y de os fac- tores prtociores. En dofintva, la clave es la asociaciin de deteminadas sen saciones ilerocepvas inocuas con la percopcion de pero. ) Aislamiento y depresin. Son resutaco de la percepcin Je impotencia y de lareclisén en casa. De 50% al 65% de los pacientes presentan depresion: el panico es el trastorno con Mayor tasa de comorbldad con la depres EnoLocia Los modelos tebe extents son mips (cf; Roca y Roca, 4198), peo an no se cuenta con un apoyo empineainequivace qu los respalde. EI modelo ntegrador de Barlow (1988) parece espe- ‘lalmente sugerente. Desde esta perspectva, el Gesarolo del rs. tomo de panico depende de una serie de vaabies que deben da ‘conjuntatamente: 2) Vlnerabidad bioldgica Se trata de una variable bastante inespecficalaendenia nata ‘responder de una forma mas ¢ menos ansiosa ant los estimusoe lamenazanies, sujeta a Gferenciasindividusies, Se expresa como ua labidad 0 reaccién variable ante el esés, En coneeto, un Lumbral mis bajo de respuesta y una mayor accion fclegica ante lest (sensiidad a la ansiedad) facian la adquiscién del rae: tormo de parico, ) Vunerabildad psictdgica La petcepcién temprana -y profundamente araigada- de la impredecbidad e inconrelabidad del ambiente como resuitado del aprendzaje femilary de is experiencias negatvas propias cons Aiuye asimsmo un factor de riesgo. Tstono de pénico oo ‘Toto eo facta la aprensién ansiosa, es dec, la parcepeiin generszada de peligro y la expectativa de que algo negativo v {currt-un nuevo alague de pénco-y de que iene que protegerse de elo Esta aprensin puede reerise a estimulos extemos (stu ones habituales dela vida cotciana) 0 intemos (masta iso, olor ce cabeza, sensacién de mareo, ele). ©) Sueesos de vida ostesantes Funeonan como un elemento dsparador cuando se dan las r= cunstancas anteriores. 1) Apreniajos tocaizados ‘Algunos entomos faifares, en los que se concede una gran importarcia a las enfermedades y en los que son muy frecuentes las viias a mécios, pueden hacer a una persona contrar toma. naments su atencién en las ques somélicas, De este modo, un no ‘se puede sensbiizar ane las molest iaieas,consseraios como ‘go pelgroso y desarrolr, en utima ietancs, una hpocondia © un tastomo de pico, Asi, or ejemplo, un ataque de pénco puede ser una respuesta oral ante el estés, pero s las aiibucones de 4s sinfomas experimentados (por ejempl, la taquieadia) en este prmer ataque son muy negaivas (miedo intenso a morree, mor a perder contol, ec), cabe la posbidad de su croniicacion y dele conver sion en un tastomo de pan. En resumen, si una persona es muy sensible a la ansiodad, venta con una gran aprensién ansiosa,esté muy focolizada en as {ueias vomiicas y experimenta un suceso estesante, el nvel de _nsiedad sudo puede rebasar el punt eco para desencadenat un ataqie de panico, TRATAMENTOS PSICOLOGICOS Las primerasintervenciones psiclégicas «mds en conereto, la 'erapa de exposicn- se han centado en eltatamienta dela evisionoe Eoheburiay Pe Coral ‘agoratébica y han abordado el pnico de forma ms secundaria, a ode de epitenémeno de a agoafobia (cf: Mars, 1990; Mathews, Gelder y Johnaton, 1905). Mas recientemente, es han desaroliado \tatamients especiicns paralosataques de pico, con un enfoue mas cognitvo-conductual (cf, Barlow, 1988; Botta y Balser, 1097, Salkovstis y Clark, 1991), 2) Terapia de exposiién an evitacin agoatobica La terapia de exposcin se ha apicado fundamentaimente a la eviaion agorafébica, que es una complcacin de! tasorna de nico (Bados, 1995: Echeburia y Cora, 1999, 1996a, Marks, 1990), Se trata de programar unas laeas de exposition coneratas {ue el paciente debe levar a eabo de forma progtesiva para com, Segui os objetivo terapéutces, es dec, las conductes que, el Daciente teme o evia y que le crean dfcutades on au vids col, ana. Se cuenta ya en caselano con programas de suloeape, son en un formato de autoayuda (Mathews, Gelder dofrston, 1906). ‘La teraia do exposicién actia especiicamente sobre las con: uctas de eviscién, pero también sobre el plnscoy sobre las is. {orsiones cogntivas (slo que en este timo caso el cambio requis més tiempo). De hecho, una gran parte loa staques de parca tiene lugar on stuaciones agoratCbicas 9 con una ansiedod an ‘tpeiora a exponerse a stuacones agoraébices Es dec, una gran Parte de los staques de périco son, en una u cira medica, shua Sonaies. Los programas de exposiciin son roves (de 6 10 sesiones), 58 estructuran en un formato de autoexposcin y se cuenta con le ayuda dels reistros de exposicién, un manual de autoayuday a resoncia intial de un coterapeuta no profesional (vena y aces, 1998). La efcaca obienida con esta Iécrca depende del grado de hhabtuacion psicosiolgica alas sivacones femidas, que susle ‘oun tras un periodo de 30-45 minutos, y del cambio de expec. {atvas respect alas posibles consecuencias negetvas (os ataooe 1 panico) (table J. La medida de la habituacon es la reducelSn e la ansiodad ante la stuacién lene, Tastoma ce pico cI “Tabla 2 -Tiatamiente de exposcion MECANISMOS NIVEL DE IMPLICADOS. RESPUESTA vu u HABITUAGION EXTINGION conouctuat, PSICOFISIOLOGICO CAMBIO DE. cocnmivo EXPECTATIVAS on pitas partmets sction de a trap de exp- sin etn oxpieton oni fable 4 A au ve, on denen ‘toda aoe phon de un progam de sorponsons un avo cincote sport pons encore on orsey Eceoure (eo ts esttogun ce atontamen adecadss prs spare Ialester ca exponen son may varabes de unas percones Cian resracones nat y rund, eer, adanetucones onan Use aya dee acres eeu price sage depo, peo staqus son poco ecerts en ox momentos de expostin Enculgaarcaso, sis roduc eta, epacerte debe soi eguerte esata *) aparare on poco del ugar donde oc ysefarse crea de te rao igarahyentando fs pensamentos egabvs del fp 4 cob do toner un ataqve a corazon" Tass mucosa, te aveden sfc ocvaqunr persona, mo ocaren duane tos aaques de panic,oo enebiiayP De Coad +) atontar (cuando el taqu eine a stuacion bic de nuevo inmedatamente Una vez que un staque de pane pasa, 3 Improbable que vova pot un bempo: No hay gue dear, por to, que se eche 2 erde a prcioa preva Las tatas de oct clendas con in ferapa de exposicin osclan ‘ente el 65% yt 75% de ls casos tatados, poo estes clas denen ain cto, ree a 60% 5 te even on canta fs abendonos del vatamion Y los sogumsntoe 9 largo paso (Eepeburiay Coral, 19980), ais Trastorno be pico 85 Eléato dela auloexposiciin slevada a cabo ademés en el medio natural del sigeta, no en ol hosp o en el Cento de Salud Mental Fadica en el protagonssmo del pacentey en ia atrbucén del éxito 12 sus propos eelverzos, Los fracasos terapéuicos se relacionan, fundamenaimente, con el incumpimiato de las prescripcones terapéutea, un ive alo de depresin y el consumo excesivo do ‘Scohal o ansicltcos (2b 5) Tabla. Predictores de dit teapéutcoentaterapa de exposicién vas aaa aca aa Moaatnt teatactn | Env ene ome ‘iongweain | Gx pens | haecaon fears wane | eae oe = Bact rr we | Gee oo one Bette etnee Seas, | Goaaue, | imme core ee rae ‘aad | aye |e oops | Ot ce ‘tana | Reprcios | Vaio on Pacinos Paros | fans we | ) Terpiacogativa focal Es el tatamiento psicoigieo para el pico mas investigado en la actuatcad (Amtzy Van den Hout, 1986) y iene como objetvo el ‘afrontamiento de fs alaques de panico inesperados. Hay varios mmanuales que deserben dicho talamienio en formato detalada 0 ‘de autoayuda, traducidos al casielano (Barow y Craske, 1986) 0 publcados en castelana (Soto y Balstr, 1997; Pastor y Sevil 1995; Roca y Roca, 1990). EI programa de tratamsento, que dura de 10.15 sesiones, bien ‘hay una tendencia a reducilas @ 6 con el apoyo de un manual de autoayuds (Clark, 1987), const, bisicamenle, de los siguientes imoduios (abla 6)66 Ecteburiny P02 Coral ‘Tobtas.-Teapia cogtivafocal udouto PecoeDueATO REESTRUCTURAGION GOGMIVA RESPRACION CUERAGMATICA LENTA Exposicion Madulopsicoeducatvo Se trata do expicar al paciente la naturleza de a ansiedad y {el pdnico, que son emaciones normales con un valor para fa supervancia. Sn embargo, se Wanslorman on arormales, pero n° pebgrosas, cuando se disparan en creunstancas Inadecuadas ‘Sevan como un sistema de slam defectuoso. Feestructuracion cognitive El objetvo os entiicar y mecifiear los pensamienos catastr- ficos automaicos por meio de las siguientes técnicas: 8) ‘vestonamiento: oul es la probabiided de que esos sucesos tenibies (desmayarse, overs loco; morse, etc) vayan a ocut, 2 raiz de la evidencia acumuada en las expeienias pasadas”, b) \descramatizecin: a pesar de todo, ocuten esos hechos temidos (desmayarse, perder momentaneamente conf le), no estan terible como uno lo piensa: y c)generacién de pensamienos aler- natives. De este modo, se reduc la sonsibiidad a ia ansidad y la ten- \dencia a reaccionar con miedo ante las sensaciones corporaies (Sandin, Chorot y McNealy, 1996). Trastomo de oiico or Reentronamiento de a respracin (respracin dltragmate lente) (aspectoconplementarle)oreajacion ‘Se le even al paciente @ hacer supercil y enlentecer la respiracién (8-10 cicls respiratoros por minuto), que se electia por fanart, pera que pueda apicetla en sfuacones de esrés y sea capaz de tacer frente, en su caso, a a hiperventiacon, ‘Los mecsnismos de eficacia de esta tenia, que es di en Ia primera para del alamiento, no estan caros. Mas que una ceduccon fe la Niperrentlacén, lo mis determinante puede sea reaiacn, la disaccén cogntiva y la explicacion Wranquilzadara que Ia compara. En ita instancia, facia una sensacén de contol y fe autoefcaca que disminuye ta ansiedad anicipatria Exposiionisemitica El objetivo de esta técnica es fa liminacion del miedo y coneta, a 20 vez, de dos tases 2) Esposin als sanzaconescopoales asccldas conf afoques de nico (snerclones orocpovas) Se trata de induc ent inca pequeros ataques de pico con ‘objeto co descontrmar las reencaseatatovstias. De ste modo, ‘se expone al pacienta a os intomas lemidos laquicardia, mareo, ahogo, despersonalzaicin, sensacion 6 irealdad, etc), que son tas sofales para los alaques de panic o para las falsas alarmas ‘aproncidas, por medio do unos ejrciis especics (abla 7) A dllerenca dela terapla de conducia Wadiconal, en la terapia cogniia fecal el objetivo perseguido no es ls habituscin 2 los ‘slimulos temios, sino la descontiemacion. de las. creencias Calasrosts. Por oo, ls tempos de exposiciin son ms coos y los prozedimientos terapéuticos se centran més en la Teestructuracon cogntva que lev a una reevaluecon del supuesto peligro (Ecweburéa y Corral, 1998). Expose ans conducts evades naman maura (experiments conducts) Se tata de exponer al paciente a stuacones alracvas eviadas (trata playa, acudir al ene, ir de compras, etc), pero tambiénon enobuiay De Cont ‘a conductas graiicantes que pueden generar sensacionesiternas| ‘desagradables: tomar calé, beber alcoho tener relaciones sexual, hataree en stuaciones emativas, ele. Tabla 7.-Exposicionintroceptva SiNTOMAS. EJERCICIOS aneos © alma soane simswo raauieanon © oan satros BAY Sth excavenas socio (3 mPenventuacion ao ‘seysacion o€ war FuaMene ua Lawns ‘TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Los psicotérmacos utizados en la terapa del trator de pinico| han sido de dos tps: ansciics y antdepresivos (abla 8 2} La benzodiacepinas El aprazciam -una benzodiacepina de ata poloncia- es ol tema ‘co ms utlicado en a actualidad gracias alos estudos de Ballenger (1981) porque produce efectos sacundaros laves, peo exste una fran contioversia acerca de su uso. Es de accén mas répiia cue la iipramina, pero ia recalda en cuanto se sbandana el fmaco ‘es también ms rapid. Las principales ventaja son i rapidex de ‘accion ya escasez de efectos secundaroe (Sheehan, 1987).Segin Balenge (1903), aterapia cognitive conduct de segunda open Trastnoce pico es Y debe Inarse a os pacientes que no toleran la medicacén, 56 Sponen a utlzala © en mujeres emberazadas. Frente al formato normal dl alprazolam “res tomas daria, ha ‘aparece alprazolam retard (de iberacén continvada), que cubre tuna aci6 erapeica de 12 horas con una concerracinplasmiica ‘constants La veriaja de esta presentacin respect al compuesto oral es que éete, al ener un perodo de accion terapéuica de 46 horas posblla la apacion de los ataques cuando la efcaca dal tarmeco esta cisminuyendo (Lopez-Alonso y Gomez-Jarabo, 1998), Aemismo el alprazolam retard presenta menos recaidas a retiar el armaco (Roca y Roca, 193). ‘No bstare, est férmaco, en una y ora presentacin, no carece de problemas. Las lmaciones mis importantes estén feferidss al ‘to porcenaje de recaidas al dejar de tomaro, ala posibdad de ‘dependenca con usor pretongados, alos efecios de rebote y alas ‘lulades de interaccn con el vatamnto psiclégico de expo- Sin (Exheburda y Coral, 19882), “Taba .-Tratamientopslcofarmacolégio daltastoro de pico Farmncotserco | "°° Somene, | Pana neros Pace cn Soon i Econ | anteo cnebuay P.De Coral Los antdepresivos Los antdepresivos uWizados, una vez retrados del mercado los IMAOs por los posbies efectos eecundaros generados, se lmian 2 os grupos: ls antdepreslvostrcicloos y fos inibidores dela {ecaptecion de la serotonin En general, los antidopresives uzados on ol tratamiento del trastrno de pénico presentan un rango lerapeutco mas bajo que cet habitual en la terapia do la depresin (fr tabla 8}. Los antidepresivostiiccos La imipramina 0s el taimaco ms Investgado en el tratamiento deltrastomo de price gracias alos estucos del grupa de Klein (cfr. kein y Klein, 1089). La impramina sa he mostvado sfcaz en la dad de separa, tanto on la fobla escolar del rife camo en somo de parico det auto. Laimipramina sti expecticamente sobre la depresién sociada a pénico, pro tami cuenta con un efeco espectico anpanico, Eco se ha confimado en la cinicay en et laboratono, ya que, en {este timo caso, Ia imipramina diaminuye la probabided de nuevos ‘alaques de pine ras unainyecciondelacato seco (gras, 1909), LCaimpramina tarda entre 2y 4 semanas en melorar el panco, pero se quieren entre y 12 semanas para obtener el benetico maximo, El problema de fa imipramina son los efectos secundarioe ntcolinérgicos, que son, en buena pate, responsables dal ero fe abandonos que se producen con esta terania (Bariow, 196) y elas alas tasas de recaida (ene ol 27% y et 50%) as la reteada del farmaco (Mavissakalan y Michelson, 1986). De hecho, on los segimientos a largo plazo no hay una superixad clara de esto farmaco sobre el placebo (Roca y Roca, 1998). La Impramina y el slprazciam 2on efcaces en el ratamento de los ataques de périco, sin que haya unas diferencias claras ene luna y of, y netamente superiores al placebo. En todo caso, la impramina actéa mas lentamene y produce mas efectos secunda- os y abandonos; el aprazolam, pore contra, genera una mayor ‘dependencia que la imipramina y, por elo, la retrada del farmaco a Trastemodeodnco on 1s mBs prblemiica, Con los dos farmacos la tasa de recaidas es ata al abardonar el atamiento (Cross-National Colaboratve Panic Study, 1982) Los anidpresivos inibidoes de la recaptacion dea sertonina tos temacos han surge come aternalivaterapéutica ane os problemas inherentes a los anldepresivos tricleicos y a las benzodiacepinas de ata potencia (MeNaly, 1996). Los fracas de este grupo més uizados han sido la uowetina, la tuvoxarina, la paroxetina y la sertraina, sin que haya unas de rencias muy claras entre eles. Segin ls estudos del grupo de {akan (1996), a fuvoxarnina consigue mejores resultados que la IIa raduccén Ge los alagues de panico, pero resulta Ia dsminucén de la ansiedad general La fuvoxamina ha demostado ser superior al placebo (Hoehn-Sare, MeLeod y ipsey, 1939) e inciso a la terapiacogntvo-conductal, af menos fen alin estudio (Black, Wesner, Bowers y Gabel, 189%a), en el tratomianto det prio, ‘Asimisra la paroxelina se ha mostrado més efcaz que la clomipramina, con un bloqueo mas répdo de fs alaques de pénico, 2 una mayor mejoda cic a arg plazoy con una menor tasa {e abandanos (Lecubriet y Judge, 1997), y, segin el grupo de ‘Gehvberg (1995), ha sido superior a placebo, Las vertsjas de estos férmacos respecto a ls anikepresivos Iwefeicos drvan de la mejor loleranca por pate del pacnte. En ‘concrete, ro producen efectos anicainérgca (estehimiento, se- ‘quedad de boca, difcutad de acomodacion visual, et) ni aeraco- res cardovascuiares, no favorecen a gananciade peso y ol margen de seguridad terapéutica es mucho mayor en el caso de una sobredosis No obstante, pueden producr consecuenciss negativas| fen ol funconaminto sexual (anergasmia, mpotencia, disminuciin el deseo, etc) (Model, Kath, Medel y DePalma, 1887). En restinen, estos farmacos se han converido en los itimos ‘ates en el ratamiento tarmacolégica de elecion para el prio por 1a relativa seguridad, los efectos secundarios benignos y su aparenteowe onebuniayP De Coral cai, Ademés, la tata do recaidas es inferior ala exparimentada | ton a alprazolam o la imipramina (Black, Wesner y Gabel, 1999). RESULTADOS Es aii obtener cesutados dafiniivos porque los crterios de ‘evaluacén y seguimienio en los diferentes studios no han sido los ‘mismo. Por ot parte, ha habid cteas por pate delospsiquatras ‘one genio de que lo pacientes vistos por los palslagesclincos ‘0m los més leves y que, por elo, ls resultados obtenidos no son ‘epresentaves de lodos los pacientes aqusjados dal astora de pénico (Mealy, 1960) 'A su vez, os psiccioges nis tenden a mostrar la superirdad Gel enfoque cogniv-conductual sobre los penlémacas en tres fspecios: la ausencia de efectos secundaros, la menor tasa de ‘bandonosy ls mejores resutados algo plaza (Echeburia, Corral y Salaberia, 1998), Resultados comparativos de los psicotiemacos y dela terapia de conducta cogntve-conauetual Ls tasas de to obtenitas con fos trmacos alprazolam y an epresivos- son, al menos a corto plazo, satstactoras (en torn al 50's 0 70% de pacientes Ibres de ataques de pénico), Actuaimente los anidepresivos nnbideres de a recapacin dela serctorina cone. tiuyen el tratamiento farmacolégco de elaceién por su rapier do accin, a faced de acmnisactn y la minimizacion de efectos =. ‘undaos y de recaidas en reacén con los otros grupos farms. ‘coléicos (razolam y anidepresivos ticiclcos) (MeNaly, 1996), ‘Sin embargo, segn ol metaanaisis de Gout, Olly Pots (1995), cl talamiento cognvo-condutual en cancetolareestructuracon ‘ognitiva con ia exposiién a los estimulos ilerocapivos) es mas polente y con menor tasa de abandonos que los walamientos psi ofarmacobgicos con antidepresivs (Ruvoxaminae imipsna e peciamena}y rzodiacepinas, sin que haya ilerenias sgieatvas| ne estos dos limos, @ Incuso que las terapias combinadas, Todos les tatamientos son superiors al grupo de conto (abla 8). Tras de pico 693 ‘Tebla.-Resutados de diferentes tratamientos (Goud a, 1996) Gonoueruac cic BENZODEEPNRE| STH Tae ANTOTRRESWOS] 3H Bae ‘Resuitados comparativs delostrtamiontospsleolégicos entre st Los resus obtenidos con lo tratamientos pelcclgicos ex- ppuesios alcarzan unas tasas de 0 del 70%-60% de pacentes lores de ataques de prio (Roca y Roca, 1996). Estos resutacos tienden a mantonese en el seguimiecto. Sin embago, no hay dferencias caras (en el grado de reduc- cn de es sintomas na rapidez de actuacén) entre la terapia de ‘exposicin y a terapia cogniiva focal (Bouchard, Gauthier, Laberge, French, Peleter y Godbout, 1996; Hoffer, 1996). Una y otra se ‘muestian efcaces. Prabeblemente cambio terapbutco wa produce ‘etlante dos mecanismos dferenes: uno condutual (a habe bn) y otro cognitive (et cambio de exeencis), ‘Una varable signifcaiva, a moco de predictor de los resutados| terepéutcos a largo plazo, 8s Ia desaparicion de las cogricines catastrotstas en reladon con las sensacionesineroceptvas, pero flo se consgue con uno u otro tpo de acercamient: la mera ‘exposicn también produce un cambio de cogicones (Marks, 1990), ‘TRATAMIENTDS COMBINADOS 8) Anivepsicaligio “Tanto la exposcién como la reestructractin cogntva se han ‘mostradoefexvas ara hacer frente al astro de pénico, sn queoo cebunlayP De Carat haya unas dferencas signifeatvas ene una y ora forma de ta- tamiento (Bouchard etal, 1996). Si bien la terapiacogntva imoica habiuaimente un componente de exposicin interoceptiva © Stuacionl, puede se incluso efeciva en ausencia de este compe, nents (Beck, Starey, Balin, Deagle y Avetil, 1994, Sakovsks, Clark y Hackman, 1991), No obstant,y habida cuenta de que 1 de cada 3.04 pacientes tsstados con estas técnicasprosigue con los staques de panico y ‘queen ol esto dels pacientes Wratados con eto no os irecuen- {e la exstenca de una ansedad residual molesta 9 de evtacin ‘agoraobica, una posible via de intervencion es ia intagracon de la terapia cogntiva focal con la exposicin (Craske y Lewin, 1997}. Desde esta perspectva, una nea de inerés es itegrat la ox: posicién en vivo para la eviacén agorafética y los alaques de nico suacionales con la trapia cognva para los alaques de nico inesperados. De este modo, la teraplacogntiva para el conto ‘el pnico podria reduc ata de recaldas despus del tratamiento de exposiin en vivo. La polenclalided ferapéutica de esta comb nacion estd ain por demestrar. ) Ania psicldgico farmacolégica Sioutineo ‘Se han estudiado los efectos dela terapia de exposicién (y, en ‘menor medida, de la terapia conductuakeogntva) junto con los ‘anidepresvos (mipraminay, mas recientemerte, twoxamina vats 'SRS) 0 el alprazolam en ol ttamieno del rastomo de parico. En ls estudios con antdepresivos la combinacion del Farmaco (eipramina) con la exposicin ha mostade ser un buen tratamiento para el rastomo de panico (cf. Marks O'Sullivan, 992), Cada uno refuerza alot: fa imipramina acuaria sobre la deprosin y el lic; la exposictn, sobre las conducts de evtacin. El érmaco, al reduc a ansiedad antcpatoria, permite al paciente exponerse 2a stuacin temida con menos difeultad, Pero en ausenca dela postin sstematica, los eecos del térmaco sobre el parico quedan ‘anuados, qui porque ls farmacos son lesen la medida en que. Trastorno pnco os {acitan la exposicién, Esta, con su aprendizaje de conductas nuevas y mas adaplatvas, puede crear ura ressiencia més fuerte als Tecaida, soe todo cuando se abandona el irmaco. La prescripiin| fe antepresivos parece, por tanto, compatble con la pracica de la exposicin y puede legar a tener incluso efectos sinrgicos, fespecaimente cuando los pacioles se encuentran deprimiss (Genebutta y Coral, 1989; Marks, 1990), Pr el conraro, la ullzcién de benzodiacepinas de ata potencia (el alprazolam) puede inerent negatvamente con los efecos du ‘aderos de a exposicin en vo (Ezhebutia, Coral, Garcia y Bor, 1993; Van Bakom, Anton, De Beuts, Koeley Lange, 1996). Los pacientes se exponen mas fécimente alas stuaciones temidas bajo fe infuence de tos ansolicos, pero este elecio puede conlevar ‘ign elemento de escape de a stuacin ya implcacién atencional (8 un requiio imprescinable de la teapla de exposicion. Lo que ‘se ha aprereido bajo le efectos de un ansllico puede no persisir ‘cuanda dics eects se han dsipado. Ese po de tamacos pueden boquearlosprocesos de memona a largo piaz0y, en limo temino, ‘feu el roceso de habituacién entre sesiones. Aunque no hay ‘studios controlados, o mismo puede decrse dela terapia cogniva focal (Roca y Roca, 1988), ‘Asmismo puede exstiruna iteraccion posva ente a exposh cién y el plicebo, Segin ol estudio de Echeburia ota. (1889), un tratamiento conunto de exposicion y placsbo se ha mostrado supe- fora largo dazo a la exposicon en el tatamiento de la agorfobia. Los eects atrbucionaes-atrbur aun supuesto tirmaco una accion terapdutca adsona- pueden dar cuenta de la superovided de este tratamiento combinado sobre la mera exposicin En resumen, lot talamienlos combnados, sobre todo con antidepres, Son sugerentes, pero no siempre son superores a tratamiento pscalgico por s| slo. La femacoterapia puede inter. fere egatvamente en la terapia conductuatcognitva. En concreto, tos pacientes pueden hacerse mas dependientes, asumir un papel mas pasivoy atrbur propledades magicas aos férmacos que pue- {en complica’ la recuperacién cuando dejan de tomarse El papel {el placebo en los tratamientos combinados merece ser estudiado 200 mas detale (Echeburia y Coral, 1983).6 cheba P08 Coral Secuencia! En os dios afos estin susiondo otras vias de integra os tmacos con los tatamianios picobgios. As, la terapia de expo- ‘Sci y las benzodiacepinas de ata potencia interaction egat- ‘Vamente cuando se aplcan de una forma simulénea (Echeburva et ‘a1, 1883). Cabe, sn embarge quo se puedanulizarbeneiosamen- {te uno y ot watamiento deforma secuencial En una primera fase ‘0 puede apicar el alprazolam para Bloquear los ataques de pane ¥ en una segunda, la terapia de exposksin para hace rete alas ‘conductas do evtacion resivales, (va linea de interés es fa ubtzacion de la terapia conductual- cognitive para la nterrupcion escalenada de un tatamiento prclom: {gado con benzodiacepinas, que puede facitar la caneecuién del ‘bjetvo terapdutco: ular i dependenciafarmacclogie, contolat los efectos de rebotey las rceidasy hacer fen, en alto termin, las sensaciones somdlicas asociadas cone! pico. En conrel, fn el esto de Oto, Polack, Meliz-Srody y Rosenbaum (1992) laterapia de conductaasociada areducciones lena dela dost el {trmaco perma a 76% de los pacientes interumpir la medieacon ‘in embargo, slo el 25% de los pacientes era capaz de presondit de Ia medicaciin cuando no se spicaba la terapa de Conducta Pr otra parte, an el esto de Bruce, Spogel, Gregg y Nazario (1996) la terapia de conductaaplcada durante ls reducctn progre. va del alprazolam reducla de forma importante las recaldes, Un ‘aspecto de interés en este estudio es que la reducaén dela ser. ‘liad ala ansiedad era el mejor predictor de la capacidad de los Pacientes para mantener la supresén de armaco CconcLusiones Con todas las reservas melodoligcas exuestas, las terapias pscotarmacclgicas (especiaimente fos anidepresivos inhibidores ela ecaplacin de la setcnina) y psicctigcas son efecivas en el samen del tasiomo de pic, peo hay une super largo pazo. Trastoma dk pnico on” Sin embargo, los tratamientos psicoléicos combinados con ‘emacos eullan prometedores. En conreto, a terapia combinada ‘uede ser mas efcaz en pacientes con pecopatoiogias asociadas 21a depresion 0 @ alaques de pénico muy inlensos yrecurenes. En genera, ia benzodiacepinas reducen los efectos beneciosos de la exposicd; en cambi, los anidepresivos y la terapia de expo ‘Stcn precon mas compatibles y, en ocasiones, pueden tener efectos Snérgicos (Echeburda y Corral, 1993, 1098; Marks, 1990). No ‘bstante, el mayor problema de ias lerapias combinadas ef la re: ‘alda cuando ee interumpe ol frmaco (Spiegel y Bruce, 1997) ‘Disefar un talamiento combnado es una larea compa, si se «queten pelenciar sus venijasy controlar sus inconverienies. Desde ‘esta perapactva, una posible seevencia podria sr la siguiente. una fase cial de choque con farmaces (ansialices © antidpresios) ara haces rete al panic, aun rive muy allo de ansiedad o a un estado de dnimo deprimido. una segunda fase Intermedia de farmacoterapia y de terapia cogniivo-conductual, con un énfass ‘especial on la exposicin a las conductas evtadas y alas sensa ‘Sones inl oeplvas, una lecera fase de reduceén gradual dela farmacoterspia, con una inloneifcacion crecionte de la trapia cogniivo-conductal, y, por iltme, el manienimento excusivo de festa tima, con Ia desaparién por completo de los famacos. La plantcacin del ratamientorequere una evaluaciincudado- 12, Noe tala slo de lever a cabo un registo de los alaques de pico, sin también de evaluer ols vanables a frecuencia dal pénicola eviaion agoratbbica, la ansiedad antcipatori, ef miedo Sas sensasiones corporal (ee decr la sensblded ala ansiaded, [a comorbidad, el detecoro pscosocaly Ia gravedad general E interés de bs repstos psicofsilégieos es, sn embarge, muy lnk tad, El seguiniento, que se debe extender al menos durante 2 aos, debe prestaratencion también a esta evaluscon multeomponente, No es inecuente, por ejemo, la elminacion de les alaques de pénico, per el mantenimento sin embargo, de une ansiedad re Seal ue terfere negativamente en a cased de via del pacen- fe. Esta aspecto puede hacer necasafa ls intoduccién, junto con la exposiccny la terapia cogitva focal, de estrategias de solucéneo chebuay De Coral ‘de problemas y de cambios en osstema interpersonal del pacente| porque los fanilares y amigos -l conlexo. social en det ‘Sonatuyen muchas veces la Kente de una gran cand de ance dad y extrés (Brown y Baron, 1995) erie, un problema de gran importancia es la ctusion de os luatamienos piclegicos efectos y su incorporacién a los Centos de Salud Nertal (Bartow y Lehman, 1986). No sempre so cuenta on terapeutas capaces de levar a a cabo estos tatamienios ade- Ccundamente, zn conerela, las bonzodacepines se preserben en fexcese y la terapa cognive-conductua, poco, Por ello. un ceo de {tuo €8 hacer que Ut sea utizado, Als donde no se eventa con psicdlogos slices eapecialsian en la terapia cogntvo-conductal feel secior pico de salud, una posible nea de actuscion os tatar Incaimente alos pacentes aquelados del astorne de parca con farmacos (especialmente, antidepresivos inhbidores de la recapatacin de la serotorina 0 alprazolam) y, en los casas resi lentes al ratanieno(abandoncs, mejria nsufciete,reaidas, ee), Fema a un atamlento conductul especiaizado (Roca y Roca, 1999) sisLosRAriA ‘eras, 8. (1985). Pari. Facing far, phobis, and ansty, New Yon Freeman end Company (vaausa, Laer, 1985), ‘Ameen Payee Aasetaton (1080). apres and Sate! Manual of Mental sors (9 ed). Washington, Do: APA ‘Amarian Psyche Assocation (1904). apres and Sasa! Manual of Moral socers (4 ea). 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