CATEDRA DE CLINICA Oftalmoldgica FCM - UNC GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS Material informativo para un cursado eficiente de la asignatura. Titular encargado: Prof. Dr. Fernando A. Vettorazzi PLAN 1 ANO 2020 FCM Universidad 2 Facultad de Nacional F | Ciencias Médicas de Cérdoba Escaneado con CamScannerfy | Fem versed | Ca eae eect CLINICA OFTALMOLOGICA PROGRAMA DE ACTIVIDADES PARA CURSADO VIRTUAL Catedra de Clinica Oftalmolégica Universidad Nacional de Cordoba Santa Rosa 1564 — ter Piso Hospital Nacional de Clinicas. oftalmohnc@fcm.unc.edu.ar PLAN 1 ANO 2020 Escaneado con CamScannerINDICE Cuerpo docente 1.- DEFINICIONES {Qué trata esta asignatura? {Qué le aporta al médico de primer nivel? 2Qué es un acto médico de calidad? {Qué es el conocimiento? zQué es una competencia médica? Qué es el desempefio profesional? {Qué es un cursado eficiente? Qué relacién tiene con otras asignaturas? 2.- PERFIL PROFESIONAL DEL EGRESADO. 3. OBJETIVOS Y COMPETENCIAS 8.1.- Objetivo general 3.2.- Objetivos espectficos 3.2.a- Cognitivos = SABER 3.2.b- Actitudinales = SER 3.2.¢- Procedimentales = HACER 4. PROPUESTA EDUCATIVA Aula virtual: www.moodle.fem.unc.edu.ar 4.1.a- Avisos 4.1.b- Cuerpo Docente 4.1.c- Programa de la Asignatura 4.1.d- Comisiones y Tutores 4.1.e- Cronograma de Actividades 4.1.4- Bibliogratia 4.2.- Pagina web: www.oftalmohnc.webs.fcm.unc.edu.ar 4.2.a- Home 4,2.b- Cuerpo Docente 4,2.¢- Evaluacién de Aprendizajes 4.2.d- Calificaciones 4.2.d- Bibliogralia 5. EVALUACIONES 5.1. Evaluacion de aprendizajes - Examen final - Primera parte ~Segunda parte Escaneado con CamScanner6/131 7 ‘st Eg ene aeTSs @ wines 6.- ACTIVIDADES PRACTICAS ACTIVIDAD PRACTICA N° 4: “Giielcom” ACTIVIDAD PRACTICA NP 2: “,Cémo mido lo que ve el paciente? ACTIVIDAD PRACTICA N? 3: “Mirando a través de “las ventanas del alma”, ACTIVIDAD PRACTICA NP 4: “zTiene o no el ojo desviado?™ ACTIVIDAD PRACTICA N?° 5:"El abc de los reflejos pupilares”. ACTIVIDAD PRACTICA N° 6: “Traumatismo ocular... zy ahora?” Escaneado con CamScannerFCM Fact de MGs ® CLINICA OFTALMOLOGICA Cuerpo docente Profesor titular encargado: Dr. Fernando A. Vettorazzi — fvettorazzi@fcm.unc.edu.ar Profesores asistentes: Dr. Daniel Pizzi - danielpizzi@gmail.com Méd. Ana Morini — anamorini@ live.com Méd. Carina Carpio — carinacarpiotolcachir@ gmail.com Méd. Carlos Remonda — carlosremonda@gmail.com Méd. Carola Maffrand — carolamatfrand@hotmail.com Méd. Damian Strusberg — dstrus@hotmail.com Méd. Gerénimo Del Barco - geronimodelbarco@gmail.com Méd. Guillermo Moyano Crespo — gmoyanoc@gmail.com Méd. Hugo Sudria — hsudria@hotmail.com Méd. Jorge Ramos Vila - aleramosvila@gmail.com Méd. Pablo Remedi - remedipablo@hotmail.com Méd. Silvia Montel De La Roche — silvimontel@ gmail.com Méd. Sonia Annechini - sgannechini@hotmail.com Méd. Sonia Loza — soniafloza@hotmail.com Méd. Tania Aguirre — taniaaguirre06@hotmail.com Méd. Valeria Ruta - valeriarutfa@hotmail.com Méd. Vivian Barki — vivianbarki@hotmail.com Méd. Yanina Saporito - docyanisaporito@ gmail.com Secretaria: M. Eugenia Ambasch - oftalmohnce@fem.unc.edu.ar Escaneado con CamScannericy ies | FCM ef ed “ocws Seca SESu 1+ DEFINICIONES 2Qué trata esta asignatura? La oftalmologia es una disciplina clinico-quirdrgica, cuyo objeto de estudio es la patologi sistema visual y su finalidad es mantener y recuperar la Salud ocular, asi como tralar y rehab las enfermedades que lo afectan, para mejorar la calidad de vida de los pacientes. {Qué le aporta al médico de primer nivel? La asignatura Clinica Oftalmolégica contribuye a la formacién integral del médico de primer nivel, en cuanto al conocimiento de patologias especificas del sistema visual y enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares, mediante los recursos semiologicos y técnicos que la oftalmologia pone a su disposicién. Qué es un acto médico de calidad? Es una relacién dinémica entre el médico y el paciente, basada en las premisas que, el paciente requiere atencién médica para recuperar su salud, y el médico se compromete a hacer todo lo posible para lograrlo con eficiencia y seguridad, Un acto médico eficlente es aquel que contiene los siguientes aspectos: -Anamnesis -Examen oftalmolagico basico -Planteo de problemas -Diagnéstico: Presuntivo, diferencial, final Tratamiento y/o derivacién -Pronéstico -Prevencion -Control y seguimiento Un acto médico seguro es aquel con ausencia de error, especialmente de errores diagnésticos y terapéuticos que son los mas frecuentes. 2Qué es el conocimiento? El conocimiento es un conjunto de informacién, correctamente entendida y comprendida, obtenida mediante la lectura y el estudio desde fuentes confiables, a lo que se suma la experiencia vivencial y completa el aprendizaje (es SABER BIEN algo). eQué es una competencia médica? La competencia médica es el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten desarrollar actos médicos eficientes y seguros, en continuo perfeccionamiento y adecuado al contexto social, en el que se ejerce la practica profesional (es SABER HACER BIEN algo). LQué es el desempefio profesional? Escaneado con CamScannerjaimolégica FEM-UNC Roseseead Racal 4 Chcoba EI desemperio profesional es sumar a la competencia médica que se posee, la motivacién para actuary la capacidad para vencer las barreras existentes, lo cual permite demostrar idoneidad para la tarea (es MOSTRAR COMO SE HACE BIEN algo). 2Qué es un cursado eficiente? Un cursado eficiente es aque! que permite la adquisicién de las competencias necesarias para un desempefio profesional eficaz, en el ambito del primer nivel, en la atencién de problemas oftalmologicos prevalentes. 2Qué relacién tiene con otras asignaturas? La asignatura Clinica Oftalmolégica forma parte del Area de Medicina, de la estructura curricular de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Cordoba (Resolucién del HCD 231/2017). En esta area también estan las asignaturas: Semiologia, Clinica Médica |, Clinica Médica Il, Clinica Neurolégica y Clinica Dermatoldégica. © De acuerdo al Plan de Estudio 2002 de la Carrera de Medicina: Para cursar la asignatura se requiere tener regulares Patologia, Semiologia y Farmacologia General; y tener aprobadas todas las asignaturas de 1° y 2° Afio, mas Patologia 6 Semiologia 6 Farmacologia General. © Para rendir la asignatura se requiere tener regular Farmacologia General; y tener aprobadas todas las asignaturas de 1° y 2° Afto, mas Patologia, Semiologia, Bacteriologia y Virologia, Parasitologia y Micologia. 2.- PERFIL PROFESIONAL DEL EGRESADO La Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional de Cordoba (UNC) establece el perfil del egresado de la Carrera de Medicina (Resolucién del HCD 609/ 1999) en los siguientes términos: Al egresar el médico sera capaz de: 1)Asistir al hombre sano, tanto a nivel en el 4mbito individual como familiar y comunitario, valorizando las acciones de promocién y proteccién de la salud. 2)Valorar los factores ambientales, culturales, sociales y econémicos causantes de la enfermedad, reconociendo las deficiencias y promoviendo su correccién. 3)Resolver los problemas mas frecuentes de salud en el lugar y momento mismo en que se originan, ya sea en el ambito individual, familiar 0 comunitario. En este contexto deberd estar capacitado para: -Aplicar conocimientos, habilidades y destrezas para la deteccién temprana de los sintomas y signos de anomalias organicas y psiquicas, para realizar un diagnéstico precoz y un tratamiento inmediato. -Realizar oportunamente las interconsultas y derivacién de pacientes necesarias, indicando los tratamientos en forma racional y cientifica, y prescribiendo los medicamentos aprobados por las autoridades sanitarias competentes con adecuado discernimiento de sus interacciones y reacciones adversas. Escaneado con CamScanner> roe & 40131 lnels Méeas Lea talmolégica FOMsUNE 4)Incentivar la participacién del individuo, familia, y comunidad en la resolucién de los problemas de salud y enfermedad. ‘5)Demostrar una actitud positiva hacia la integracién Docente- Asistencial. 6)Adoptar una actitud positiva hacia la investigacion, en base al conocimiento y aplicacion de! método cientifico. 7)Desarrollar la responsabilidad del autoaprendizaje y la formacién continua. 8)Planificar, programar, ejecutar y valorar acciones de salud, con adecuado criterio epidemiolégico, teniendo en cuenta los problemas sanitarios prevalentes y prioritarios. La carrera de Medicina tiene como objetivo la formacin de un médico general, entendiendo como tal a un profesional capacitado para resolver los problemas concernientes a la promocién, proteccién, recuperacién y rehabilitacién de la salud, tanto individual como familiar y ‘comunitaria, y hacer uso racional de los recursos tecnoldgicos y terapéuticos disponibles, dentro de un contexto ético-moral que respete la dignidad de la persona humana como ser trascendente. En sintesis, deberd ser un médico practico, conocedor de la patologia prevalente, imbuido de una practica humanizada, con formacién integral y capaz de perfeccionarse continuamente. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general Conocer las patologias oculares prevalentes y su presentacién, elaborar diagnésticos clinicos, presuntivos y diferenciales en el émbito del primer nivel, para tratar en algunos casos, orientar el manejo y su derivacién en otros, siendo un eslabén entre el enfermo y el otalmélogo. 3.2.- Objetivos especificos 3.2.a- Cognitivos = SABER. 1)Reconocer y comprender los mecanismos, efectos y manifestaciones de la enfermedad ‘ocular sobre la estructura y funcién del sistema visual. 2)Conocer: Etiologia, fisiopatogenia y factores de riesgo, de las enfermedades oculares prevalentes. 3)Identificar, reconocer, desoribir ¢ interpretar los sintomas y signos hallados en el paciente. 4)Conocer pronéstico, historia natural y evolucién de las enfermedades aculares prevalentes. 5)Orientar la terapéutica mas adecuada y gestionar con el paciente soluciones a los problemas planteacos. 6)Comprender las indicaciones y fundamentos de los tratamientos de las enfermedades del sistema visual, basandose en la evidencia cientifica disponible. 7)Reconocer las principales manifestaciones oftalmolégicas de las enfermedades sistémicas. 8)Reconocer y brindar cuidado y tratamiento iniciales a las situaciones de urgencia y emergencia oftaimolégica. 9)Proponer medidas preventivas y de promocién de la salud para determinadas entidades clinicas oftalmologicas. 10 Escaneado con CamScannerUniversidad 3.2.b- Actitudinales = SER 1)Desarrollar la capacidad del trabajo en equipo. 2)Adquirir razonamiento critico. 3)Tener creatividad. 4)Estar motivado por la calidad. '5)Comprender la importancia de los principios éticos profesionales para el beneficio del paciente, de la sociedad y la protesién, con especial atencién al secreto profesional. 6)Desarrollar la practica profesional con respeto a la autonomia del paciente, a sus creencias y cultura, 3.2.c- Procedimentales = HACER 1)Escuchar con atencién, obtener y sintetizar informacion pertinente acerca de los problemas que aquejan al enfermo y comprender el contenido de esta informacién. 2)Comunicarse de modo efectivo y claro con pacientes, con otros alumnos y con docentes. 3)Reunir e interpretar datos relevantes mediante una anamnesis completa. 4)Realizar adecuadamente las maniobras y procedimientos de una exploracién ocular bésica (E08): - Examen y registro de la agudeza visual. - Examen de oftalmoscopia directa (fondo de ojos) - Exploracién del ojo externo con linterna, - Exploracién de la motilidad ocular y palpebral - Exploracién de las pupilas. - Exploracién del campo visual por confrontacién. - Realizacién de la prueba del rojo pupilar. 5)Utilizar el razonamiento clinico para plantear un diagnéstico inicial y establecer una estrategia para el manejo del paciente y su derivacién oportuna al oftalmélogo. 6)Brindar cuidado y tratamiento iniciales a las situaciones de urgencia y emergencia oftalmolégica. 7)Transmitir ideas, soluciones a casos clinicos y delender argumentos ante alumnos y docentes. 1 Escaneado con CamScannerjalmolégica FOMSUNE | = = 4.- PROPUESTA EDUCATIVA El plan de Aprendizaje - Ensefianza se halla en la direcci6n definida por la FCM para la formacion de grado en la carrera de Medicina. El plan educativo esta enfocado en lograr: * El perfil profesional del egresado + Competencias profesionales Un médico a su egreso de la FCM debe ser capaz de desarrollar actos médicos de calidad. El dictado de la asignatura esta organizado en 6 médulos tematicos, cada uno de ellos esta ‘compuesto por 4 clases, 1 seminario y 1 actividad practica. Lo que hace un total de 24 clases, 6 seminarios, y 6 actividades practicas. Al inicio del cursado hay 2 clases informativas y de consulta. También se contemplan la recuperacion de 2 clases por feriados y/o dias no laborables. tPor qué Aprendizaje - Enseanza? Para que los alumnos continéen aprendiendo, a lo largo de la profesién, en forma permanente, es necesario ensefiarles el camino del aprendizaje activo: es decir a salir a buscar los aprendizajes. IMPORTANTE: Todas las actividades del cursado son pasibles de cambios y/o modificaciones Por siluaciones no previsibles, que de producirse, serdn informadas por las vias comunicacion entre la catedra y el alumno. 4.- Cursado Virtual 4A Aula virtual Direccién: www.moodle.fem.unc.edu. Usuario: DNI (sin puntos) Clave: DNI (sin puntos) Una vez que el alumno haya ingresado al sitio, tendra que “matricularse” (por Unica vez), con la Clave: oftalmoHNC. Este espacio de Enseflanza aprendizaje cuenta con los siguientes apartados y recursos pedagdgicos: 4.1.a- Avisos 4.1.b- Cuerpo Docente 4.4.c- Programa de la Asignatura 4.1.d- Comisiones y Tutores 4.1.e- Cronograma de Actividades: Semana 1: Miércoles 08/04/20 Clase Inaugural 1: “Bienvenidos!!! Qué es un Cursado a Distancia Eficiente? Prof. Dr. Fernando Vettorazzi Viernes 10/04/20 Clase 2: La Entrevista Oftalmolégica de Calidad - Prof. Dr. Fernando Vettorazzi ‘Semana 2: Lunes 13/04/20 Video N° 1: Lavado correcto de manos. Instilacién de colirios. Examen de ojo externo normal con 2 Escaneado con CamScannerttalmolégica s FCM UNC. Nessrat*? 4 Coco oftalmoscopio directo o linterna. Miércoles 15/04/20 Médulo I: Apariencia anormal del ojo externo. Ojo rojo... no siempre es conjuntivitis. Presentacién 3: Alteracién de la superficie ocular Presentaci6n 4: Ojo rojo. Signos de alarma Viernes 17/04/20 Presentacion 5: Inflamacién e infeccién de parpados y anexos Presentaci6n 6: Malposicion palpebral. Exoftalmos: “Ojos saltones” Semana 3: Lunes 20/04/20 Video N° 2: Medicién y registro de la agudeza visual (AV). Miércoles 22/04/20 Médulo II: Apariencia anormal del fondo de ojos I. Disminucién brusca de la visién. Presentacién N° 7: Desprendimiento posterior de vitreo. Hemorragia vitrea Presentacion N° 8: Oclusiones vasculares retinales Viernes 24/04/20 Presentacién N° 9: Migrafias. Amaurosis fugaz Presentacién N° 10: Glaucoma agudo de angulo cerrado Semana 4: Lunes 27/04/20 Video N° 3: Oftalmoscopia directa. Maniobra para la estimacién de la profundidad de la camara anterior. Prueba del reflejo rojo o Test de Brickner. Miércoles 29/04/20 Médulo Ill: Apariencia anormal del fondo de ojos Il. Disminucién gradual de la visién. Presentacion N° 11: Retinopatias diabética e hipertensiva. Presentaci6n N° 12: Cataratas. Jueves 30/04/20 Presentacion N° 13: Enfermedades sistémicas y el ojo. Presentacién N° 14: Degeneracién Macular Relacionada a la Edad. Semana 5: Lunes 04/05/20 Video N° 4: Exploracion de la motilidad ocular extrinseca. Miércoles 06/05/20 Médulo IV: Alteraciones de la motilidad ocular extrinseca. Ojo desviado. Presentacién N° 15: Pesquisas en el neonato y el lactante. Presentacién N° 16: “Ojo vago”. Ambliopia y estrabismo. Viernes 08/05/20 Presentacién N° 17: “Veo doble” Diplopia del adulto. Presentacion N° 18: Ametropias Semana 6: Lunes 11/05/20 Video N° 5: Inspeccién de las pupilas. Reflejos. Video N° 6: Exploracién del campo visual por confrontacién Video N° 7: Eversién del parpado superior. Extraccién de un cuerpo extrafio comeal. Colocaci6n de un parche ocular. Lavado ocular en quemaduras quimicas. Miércoles 13/05/20 Médulo V: Alteraciones de la motilidad ocular intrinseca y del campo visual. Anisocorias. Escotomas. Presentacién N° 19: Asimetria pupilar. Reflejos. Presentacién N° 20: Neuropatias opticas. Papiledema. B Escaneado con CamScannerres FCM Presentacion N° 2 Presentacion N° 2: Viernes 15/05/20 Médulo VI: Traumatismos oculares. Tipos. Clasificacién. Oncologia. Prevencién. Presentacién N° 23: Traumatismos. Presentacién N° 24: Tumores Oculares. Presentacién N° 25: Farmacologia Ocular Aplicada. Presentacién N° 26: Educacién para la Salud y Niveles de Prevencion. esiones de la via Optica. Desprendimiento de retina, laucoma crénico. 4.1.4 Bibliogratia -Guia de Actividades Practicas -atlas Fotografico Color ibros de Consulta -Paginas web de consulta 4.2.- Pagina web: www.oftalmohne.webs.fem.unc.edu.ar Este espacio de Ensefianza aprendizaje cuenta con los siguientes apartados y recursos pedagégicos: 4.2.a- Home 4.2.b- Cuerpo Docente 4.2.c- Evaluacién de Aprendizajes 4.2.d- Calificaciones 4.2.d- Bibliografia 5.- EVALUACIONES 5.1.- Evaluacion de aprendizajes Examen final (consta de 2 partes). ~ Primera parte MODALIDAD: 30 preguntas escritas de opciones multiples (5 opciones, 1 correcta). TIEMPO: 60 minutos APROBACION: Con 4 (cuatro) puntos (60% de las preguntas correctas) més, con esta primera parte APROBADA, se accede a la segunda parte del examen. ~ Segunda parte MODALIDAD: Entrevista con un tribunal, en la que el alumno deberé demostrar habilidad en el razonamiento clinico y exponer los conocimientos requeridos. APROBACION: Con 4 (cuatro) puntos o mas, SE APRUEBA la asignatura. 6.1,- ACTIVIDADES PRACTICAS 6.1.a.- Actividad Practica N° 1: “GUELCOM". 6.1.b.- Actividad Practica N° 2: “Cémo mido lo que ve el paciente”.. 6.1.¢.- Actividad Practica N° 3: Mirando a través de “las ventanas del alma’. 6.1.d.- Actividad Practica N° 4: “.Tiene 0 no el ojo desviado?” 6.1.e.- Actividad Practica N° 5: “El ABC de los reflejos pupilares” 6.1.f.- Actividad Practica N° 6: “traumatismo ocular... 4y ahora? 14 Escaneado con CamScannerace ©) fs 6 a ange (| oe we = ae ACTIVIDAD PRACTICA N° 1 “GUELCOM" “La cegadora ignorancia nos confunde. jOh miserables mortales, abrid los ojos!” Leonardo Da Vinci OBJETIVOS: Ambientar al alumno en el espacio de atencién del oftalmélogo. Reconocer la aparatologia e instrumental usados en el examen oftalmolégico especializado Reunir e interpretar los datos relevantes para la elaboracién de la historia clinica en el marco del examen ocular basico (EOB). RECURSOS: Mostracién en campo Juego de roles entre alumnos DESARROLLO: El tutor acompajiara y guiaré a los alumnos de su comisién, en un “recorrido de reconocimiento”, Por consultorios de guardia y externos, sala de internacién, quiréfano, y consultorios de métodos complementarios, mostrando la aparatologia especializada (que se describe a continuacién), describiendo la misma y demostrando la realizacién de técnicas de examen (biomicroscopia 6ptica, oftalmoscopia binocular indirecta y tonometria). En cada lugar visitado se hard referencia ala técnica de cada examen, el fundamento y el uso practico de las mismas. Bajo la supervision del tutor cada alumno trabajard con un compafiero ¢ iran intercambiando los roles de MEDICO-PAGIENTE 0 EXAMINADOR-EXAMINADO para la ejercitacién de recoleccion de datos en la historia clinica de: Motivo de consulta y Anamnensis de la enfermedad actual Ademas se daran los lineamientos INTRODUCTORIOS de las actividades précticas subsiguientes de acuerdo al “PROGRAMA DE ACTIVIDADES PARA CURSADO’, compuestos por las siguientes maniobras del examen ocular basico (EOB): - Examen y registro de la AV - Examen de oftalmoscopia directa - Exploracién del ojo externo con linterna - Exploraci6n de la motilidad ocular - Exploracién de las pupilas - Exploracién del campo visual por confrontacion - Exploracién del retlejo rojo 15, Escaneado con CamScannernerd MARCO TEORICO DE LA ACTIVIDAD PRACTICA N° 1 1.- LA HISTORIA CLINICA Detiniciones 2.- LA ENTREVISTA OFTALMOLOGICA EN PRIMER NIVEL La anamnesis 2.1. Motivo de consulta 2.1.4.» Anomalias de la vision 2.1.b.- Anomalias de la apariencia ocular 2.1.¢.- Anomalias de la sensacion ocular 2.2.- Antecedentes de la enfermedad actual 2.2.a. Nemotecnia “AEIOU-DF”. 3,- EL EXAMEN POR EL OFTALMOLOGO, 3.1.- Biomicroscopia éptica 3.1.-Gonioscopia 3.1.b.- Fondo de ojos con lentes 3.2.- Tonometria por aplanacién 3.3.- Oftalmoscopia binocular indirecta 3.4.- Métodos de refraccién 3.4.a.-Objetiva Retinoscopia Refractometria automatica 3.4.b.- Subjetiva 3.5.- Métodos complementarios del diagnéstico especializados 3.5.a.-Campo Visual Computarizado 3.5.b.- Microbiologia y Citologia 3.5.c.- Angiogratia Digital ‘Tomografia de Coherencia Optica (OCT). .5.e.- Ecogratia 35.1 Radiologia Oftalmolégica 4 EJERCICIOS 7 Escaneado con CamScannernari ecioal ja corzooa 1 LAHISTORIA CLINICA La medicina clinica puede definirse como: “El arte cientifico de averiguar el diagnéstico del paciente para indicar el pronéstico e instituir el tratamiento”. Por lo que diagnéstico y tratamiento son los dos actos esenciales de la préctica médica. DEFINICIONES Salud: Es el completo estado de bienestar fisico-psiquico-familiar y social. Diagnéstico: Conjunto de signos que sirven para fjar el caracter peculiar de una enfermedad y también es fa calificacian que da el médico a la misma segin los signos que advierte.Para ello, @1 madico clinico utiliza la propedéutica y la semiologia. Propedéutica: Conjunto ordenado de métodos y procedimientos para obtener los sintomas y signos presentes en los enfermos y con ellos elaborar el diagndstico. Incluye la anamnesis y el examen fisico. Anamnesis:es la recoleccién de datos mediante una comunicacién adecuada, quese da en el marco de una relacién médico-paciente dindmica y empatica, en la que el médico se coloca, por momentos, en el lugar del paciente para comprender mejor lo que siente. ‘Segiin varios autores, una buena anamnesis representa la mitad del diagnéstico, y cuando se la combina con un examen fisico completo y prolijo, se llega al diagnéstico entre un 76% hasta un 88% de los casos. Semiética o semiologia: Es el estudio de los signos para identificar alteraciones causadas por las enfermedades. Sintoma: Es una referencia subjetivaque da el paciente de lo que reconoce como anémalo o causado por un estado patolégico o una enfermedad, Signo: Es aquello que da indicios o sefiales de una determinada cosa. Enfermedad: Son los trastornos anatémicos, bioquimicos, fisiolégicos y/o psicolégicos, cuyo origen, manifestacién, pronéstico y seguimiento se lee en los libros de texto. Dolencia: Es lo que en realidad tiene y siente el paciente. De aqui el antiguo aforismo: “No hay enfermedades sino enfermos’, Situacién 0 contexto: Circunstancia social, psicolégica y econdmica en la que se halla el paciente respecto de su medio. Diagnéstico: Es un proceso mental, que depende del raciocinio y de la capacidad de razonar; se rige por los principios de la l6gica. Hay varios tipos de estrategias diagnésticas, la estrategia hipotético-deductiva consiste en la formulaci6n, a partir de los primeros datos acerca del paciente, de una lista breve de diagnésticos 18 Escaneado con CamScannerImolégica FEM=UNE Sona os & So Cerda posibles, seguida de la realizacién de las conductas clinicas (historia y examen fisico) y paraclinicas que reduciran la longitud de la lista. Es de uso comin entre expertos, pero también se ha observado entre clinicos novatos, como en los estudiantes de medicina, Principios diagmésticos: El pensamiento diagnéstico debe estar regido por los siguientes principios y que han legado los clinicos de todas las épocas: + “Es mas peligroso obrar con diagnéstico erréneo que sin diagnostic “Si no sabe qué hacer, no haga nada” * Primum non nocere (Lo primero es no hacer dafio) + “Las enfermedades frecuentes ocurren con frecuencia” + “Cuando ciga un galope, piense en caballos, no en cebras” + “Apueste por las manifestaciones poco comunes (attipicas) de las enfermedades frecuentes” + "No apueste por las manifestaciones comunes (tipicas) de las enfermedades poco frecuentes” Clasificacién del diagnéstico: a. Clinico i. Sintomético o signolégico li, Sindrémico b. Anatémico (lugar) c. Fisiopatolégico (mecanismo) d. Causal (etiologia) @. Nosolégico (enfermedad) 4. Integral (incluye todos los anteriores mas el contexto clinico) El diagnéstico integral es el ideal, al que todo médico debe aspirar. Reflexiones + Elbuen clinico debe ser prudente y tener siempre en cuenta el valor de la duda. + Para adelantar en el arte y la ciencia del examen clinico, el principal equipo que necesita el médico es: mejorar él mismo a través del perfeccionamiento continuo (Feinstein). 2.- LA ENTREVISTA OFTALMOLOGICA EN PRIMER NIVEL Caracteristicas especiales del aparato de la vision + De todos los érganos dal cuerpo, el ojo es el mas accesible al examen directo. + La funcién visual se puede cuantificar mediante pruebas subjetivas simples. + La anatomia externa del ojo es visible para inspeccién a simple vista y con instrumentos simples. + Con un oftalmoscopio directo es posible ver el interior del ojo a través de la cornea clara + Elojoes la tnica parte del cuerpo donde los vasos sanguineos y el tejido del sistema nervioso. central (retina y nervio éptico) se pueden ver en forma directa. + En el ojo se pueden identificar efectos de enfermedades sistémicas infecciosas, autoinmunes, neoplasicas y vasculares. 19 Escaneado con CamScanner+ La evaluacién de las pupilas, los movimientos oculares y los campos visuales por confrontacién forman parte de una evaluacién neurolégica clinica completa. En este contexto el médico generalista que cuente con las herramientas indispensables y la motivacién necesaria estaré en condiciones de realizar una entrevista oftalmolégica de calidad. La realizacién de una oftalmoscopia directa y la medicién de la agudeza visual tanto en adultos como en nifios, son habilidades que todo médico generalista deberia poseer. Las tres causas PREVENIBLES mas comunes de pérdida visual permanente, en los paises desarrollados, son: Ambliopia, retinopatia diabética y glaucoma. Estos pacientes pueden permanecer asintomaticos gran parte de la evolucién de la enfermedad, mientras que la oportunidad de tomar medidas preventivas se pierde gradualmente. Durante este tiempo, el pediatra 0 el médico general podrian ser los dnicos médicos que tengan dicha ‘oportunidad. Por lo tanto, evaluar la agudeza visual de cada ojo (especialmente en nifios), examinar y derivar a los diabéticos a la oftalmoscopia indirecta con dilatacién, y referir a los pacientes con discos 6pticos (papila) sospechosos al oftalmélogo, son 3 acciones con gran impacto en la prevencién de estas enfermedades prevalentes. El médico generalista puede ser quien realmente "salve" la vista de estos pacientes. Lo que representa una responsabilidad para todos los médicos de atencién primaria. LA ANAMNESIS Datos demogréficos: Nombre, edad, género, raza y ocupacion. Motivo de consulta (MC): Es la expresién del paciente por la que solicita atencién sanitaria al profesional de la salud. Antecedentes de la enfermedad actual (AEA): Tomando como referencia el motivo de consulta se realizara una caracterizacién de todos los sintomas y signos referidos por el paciente. Anamnesis sistémica (AS): Se registran los sintomas actuales, recientes 0 reiterados en el tiempo, de cada aparato y sistema, estén o no vinculados con el MC y los AEA Antecedentes personales oftalmolégicos (APO): Se determinan los medicamentos oculares y los trastornos oculares actuales y pasados. Uso de anteojos o lentes de contacto? cAlguna vez ha tenido alguna lesion: Infecciones, cirugia u otro tratamiento? 4Cuando fue el titimo examen ocular? Antecedentes personales patolégicos (APP): ,Diabetes? zMedicamentos hipoglucemiantes? 4Conoce los valores de HbAic? Hipertensién arterial? gMedicamentos hipotensores? Elnternaciones recientes? Antecedentes personales téxicos-medicamentosos (APT-M): ,Tabaquismo? , Alcohol? 4Cuanto y desde cuando? ¢Corticoides? z Sildenafil? zDigitalicos? ¢Cloroquina? Antecedentes personales alérgicos (APA): .Medicamentos? Ambiental? Asma? Antecedentes personales hereditarios (APH): vEstrabismo? .Ambliopia? Glaucoma? eCataratas? ZDesprendimiento de retina? gDegeneracién macular relacionada a la edad? 20 Escaneado con CamScanneritalmolégica (a) FEM-UNE rey FCM Facade Rossa losis Mica 6 Ciba La prevalencia del estrabismo es: ~1% si ninguno de los padres tiene estrabismo ~10-20% si uno de los padres tiene estrabismo ~30-40% si ambos padres tienen estrabismo. La prevalencia del glaucoma primario de Angulo abierto (GPAA) es: ~1-2% en la poblacién general mayor de edad 40 afios ~10-20% si un padre o hermano tiene o ha tenido GPAA. 2.1. MOTIVO DE CONSULTA Para realizar un examen oftalmolégico adecuado es necesaria una comprensién basica de la signo-sintomatologia. La siguiente es una breve descripcién de los motivos de consulta mas Tepresentativos. Los mismos se pueden dividir en tres categorias: Anomalias de la visién, anomalias de la apariencia ocular y anomalias de la sensacién ocular. 2.1.a- Anomalias de la vision © Pérdida visual: Puede deberse a alteraciones en cualquier lugar a lo largo de la via visual 6ptica y neurolégica. Se debe hacer una distincién entre la pérdida visual de inicio brusco o progresivo, asi como si la misma es permanente o transitoria. © Disminucién visual o visién borrosa: Falta de definicion de contornos de abjetos o imagenes (referido por el paciente como: “Veo turbio”; “veo menos”, “veo mal") © Pérdida de campo visual. Ausencia de vision que puede afectar: El Area central del campo visual (escotoma central), una parte periférica del campo visual (escotoma periférico) o la parte central y periférica del campo visual (escotoma absoluto) (referido por el paciente como: "Veo una mancha negra’o “Veo un telén negro’). © Diplopia: Vision de dos imagenes, frecuentemente superpuestas de un mismo objeto. Puede ser binocular (presente sdlo cuando ambos ojos estan abiertos, es decir desaparece si se ocluye un ojo) 0 monocular (presente ain cuando sélo un ojo esta abierto).(referido por el paciente como: “Veo dobie"). © Distorsién visual: Presencia de ondulaciones o curvas en los contornos 0 lineas rectas (p. é).: Marco de una puerta, bordes de azulejos o renglones de un libro), (referido por el paciente como: “Veo torcido” 0 “veo ondulado’). © Miodesopsias: Puntos, manchas 0 lineas méviles, que flotan a través del campo de la vision y acomparian los movimientos oculares (referido por el paciente como: “Puntos negros" 0 “moscas volantes’). © Fotopsias 0 fosfenos: Destellos de luz que aparecen y desaparecen rapidamente, en agin sector del campo visual (referido por el paciente como: “Flashes”, “fogonazos” o “estrellitas”. © Halos alrededor de las luces: Visién de circulos 0 anillos coloreados 0 blancos, brillantes, alrededor de las fuentes de luz (p.¢j.: faros de automéviles). a Escaneado con CamScanneren enone “ ey | ie 4 = 6 a a. 2.1.b.- Anomalias de la apariencia ocular * Del globo ocular © Enrojecimiento ocular: El color blanco de la porcién ubicada a ambos lados de la cémea (‘blanco escleral"), es reemplazado por un color rojizo (referido por el paciente como: “Ojo rojo”). © Hemorragia subconjuntival: Color rojo intenso en un sector 0 en todo el “blanco escleral’, la presencia de sangre subconjuntival (referido por el paciente como: “Sangre en el ojo”). por © Secreciones: Material presente en los fondos de saco conjuntivales y bordes palpebrales de tipo mucinoso, purulento, mucopurulento 0 acuoso. © Secrecién seca en los bordes palpebrales:Que adhiere a las pestafias entre si. Imposibilidad 0 dificultad de abrir los ojos generalmente luego de dormir (referido por el paciente como: “Ojos pegados"). © Collarete de fibrina: Presencia de granulos blanquecinos en la raiz de las pestafias, alo largo del borde palpebral generalmente enrojecido por inflamacién (referido por el paciente como: “Caspa en las pestafias”). © ‘Mancha en la superficie del ojo”: Aparicién de un area con cambio de color o de una tumoracién en algiin sector de la superficie del ojo. © Leucocoria: Presencia de una pupila blanca, gris 0 no tan oscura como la contralateral. La mayoria de las veces son los padres que se dan cuenta que ven esta alteracién en forma directa, 0 bien mirando fotos familiares en las que falta el rojo pupilar en este ojo (referida como: Mancha blanca en el centro). © Pupila dilatada (anisocoria): Pupila negra, de mayor tamafio que la contralateral (asimetria) o bilateralmente dilatada (referido por el paciente como: “Mancha negra en el centro’). + De los parpados © Rash palpebral: Presencia de maculas, papulas, vesiculas y/o costras en la piel del parpado. Puede haber extensién a la zona frontal y nasal, respetando la linea media. 0 Hematoma palpebral: Edema, equimosis, hemorragia alrededor del ojo, causado por un traumatismo en la regién. Se puede acompafiar de hemorragia subconjuntival (referido por el paciente como: “Ojo negro”, “ojo en compota’). © Enrojecimiento y edema palpebrales: Color rojizo en la piel @ hinchazén del parpado, lo que trae aparejado la disminucién de la apertura palpebral. © Tumoracién palpebral: Presencia de una masa ocupante de espacio palpable en el espesor del parpado. © Ectropién: Torsién hacia afuera del borde libre de! parpado inferior, por lo que no hace contacto con la superficie del ojo. 23 Escaneado con CamScannertalmolégica FOMSUNE © Entropién:Torsién hacia adentro del borde libre del pérpado inferior, por lo que las pestafias hacen contacto con la superficie del ojo (referido por el paciente como: “Me raspan las pestarias”). © Ptosis: €1 parpado superior no se abre totalmente y puede bloquear parte de la por el paciente como: “Pérpado caido”). n (referido © Retraccién del parpado superior: El parpado superior se abre de mas (referido por el paciente como: “Ojos saltones"). * De la alineacién o de los movimientos de los ojos © ‘Estrabismo’: Los padres o familiares cercanos alertan que el nifio tiene un ojo que ha perdido el paralelismo con respecto al otro (referido como: “Ojo desviado’). © Nistagmus: Movimientos oscilantes, ritmicos e involuntarios de los ojos (de lado a lado, de arriba abajo o rotatorios). 2.1.¢.- Anomalias de la sensaci6n ocular © Dolor ocular, periocular o retrocular: Discomfort en el globo ocular, alrededor o por detras del mismo, que puede irradiarse a la zona frontal, malar o hemicraneal ipsilateral. Puede ser superficial 0 profundo. © Ardor: Sensacién de irritacién o quemazén en la superficie ocular. © Sequedad: Sensacién de tener la superficie ocular reseca por falta de lubricacion. © Picazén: Prurito que obliga a rascarse los parpados 0 frotarse los ojos para aliviarlo. © Epifora:Las lagrimas caen desde el ojo por la superficie de la mejilla. (referido por el paciente como: “Lagrimeo’). © Sensacién de arenilla o de cuerpo extrafio: Molestia como si varias particulas raspasen en la superficie ocular (puede presentarse con o sin la presencia de un cuerpo extrafio). © Fotofobia o sensibilidad a la luz: Imposibilidad de mantener los ojos abiertos (blefaroespasmo) ante la exposicién a fuentes de luz), puede obligar a cubrirse los mismos para evitar dolor. 2.2.- Antecedentes de la enfermedad actual: Caracterizacion de los sintomas 2.2.a.- Nemotecnia “A E10 U-D F” En la que cada letra hace referencia a: A: Asociacién a otros sintomas E: Efecto sobre el paciente E Inicio 0: Tipo 24 Escaneado con CamScannerFCM Fecitad de ancl Miscas U: Ubicacion © Sintomas Asociados: ETiene otras dificultades? ‘Algunas de las asociaciones mas frecuentes son: Pérdida visual repentina transitoria con cefalea Pérdida visual repentina permanente con enrojecimiento Pérdida visual gradual con metamortopsias Qjo rojo unilateral con pérdida visual jo rojo unilateral con visién normal jo rojo bilateral con secrecién Lagrimeo, picaz6n y/o sensacién de arenilla © Efecto sobre el paciente: LEsto afecta lo bien que puede hacer ciertas cosas? tConduccién de vehiculo? éVer el pizarron? eLectura? Ver rostros? © Inicio Cuando comenz6? Ocurrié repentina o gradualmente? zDescubrié la vision borrosa en un ojo hasta que se cubrié inadvertidamente el ojo opuesto? La duracién fue breve 0 intermitente 0 continuo? © Tipo LEs un dolor de cabeza palpitante, agudo o sordo?" EI desentoque es constante o intermitente? ULa pérdida de vision fue parcial o total? Es la visién doble una encima de Ia otra, una al lado de la otra o en algiin punto intermedio? UDesaparece la vision doble cuando se cierra un ojo? © Ubicaci6n /lateralidad Donde duele? ZEstdn afectados ambos ojos? co Desaparacién {La cefalea desaparece con el cese del esfuerzo visual? £Con algin analgésico? Qué dosis? LHa recibido algun tratamiento? &Con qué resultado? © Frecuencia &Con qué frecuencia sucede esto? eCuanto dura? Qué desencadena o empeora el sintoma? 25 Escaneado con CamScannersimetogica (| FoM Fowcune Wot | zAparece después del estuerzo visual? ZEn qué momento del dia? 3.- EL EXAMEN POR EL OFTALMOLOGO, En esta seccién se tratan las técnicas de examen oftalmolégico que se realizan de forma rutinaria. 3.1.- Biomicroscopia éptica Técnica: Se usa un instrumento denominado lampara de hendidura. Este es un microscopio binocular montado en una mesa, con una fuente de iluminacién mévil. Se pueden ajustar: El Angulo de incidencia e intensidad de la luz, el tamafio de la luz en hendidura y los aumentos del binocular para la observacién. Durante el examen, tanto el paciente como el médico estan sentados y la cabeza del paciente esta estabilizada por una mentonera ajustable y por un apoyo para la frente. Fundamento: La proyeccién de un haz de luz incandescente en forma de hendidura sobre el globo ocular y, en forma simultanea, la observacién a través de un microscopio binocular, permite realizar una observacién “in vivo" de las distintas estructuras, con una resolucién de un microscopio éptico (“corte éptico") Uso: Permite el examen de distintas estructuras como: Margenes de los parpados y las pestafias, conjuntiva palpebral y bulbar, pelicula lagrimal, cbrnea, c4mara anterior, iris, pupila, Cristalino y vitreo anterior. También se pueden observar, con el uso adicional de lentes especiales, el Angulo iridocorneal y el fondo de ojos. 3.1.a-E1 examen del angulo iridocorneal se denomina gonioscopia. Una de las lentes mas usadas es la de Goldmann. Esta lente es de contacto, es decir, tiene una superficie concava que apoya sobre la cornea del paciente, previamente anestesiada por via topica. La lente de Goldmann tiene tres espejos, uno de ellos se usa para el Angulo iridocorneal (gonioscopia) con la pupila en reposo (sin dilatar) y los otros dos espejos se usan para el examen de la retina media y periférica (con la pupila dilatada). La porcién central de la lente permite el ‘examen del vitreo y de la retina central y la macula. El espejo que se usa para el angulo iridocomeal, proporciona un plano de visin paralelo a la superficie del iris y periféricamente hacia el Angulo irido-coreal. Al girar el espejo, se puede examinar | Angulo iridocorneal en toda su circunstferencia. 3.1.b~Para el examen de la retina por biomicroscopia, en forma estereoscépica y magnificada, ‘se usan la lente de Goldmann (con los otros 2 espejos restantes) y las lentes estilo Volk de 78 y 90D (Ver fig. aula virtual 1.4). Las lentes estilo Volk son aéreas, es decir permiten el examen de la retina central, el disco éptico y la macula, sin necesidad de contacto con la cornea. 3.2.- Tonometria por aplanacin La tonometria es el método de medicién de la presién intraocular (PIO) mediante instrumentos calibrados. El globo ocular puede considerarse como un compartimiento cerrado a través del cual hay una circulacién constante de humor acuoso. Este fluido mantiene una presién relativamente uniforme dentro del mismo. El rango de PIO normal es de 10 a 21 mmHg. 26 Escaneado con CamScannerfiaineieares FCM ainolds a) | FoM. (Clones eas Técnica: Se usa un instrumento denominado tonémetro de Goldmann, que esta acoplado a la lampara de hendidura. Luego de la instilacion de anestesia topica y fluoresceina, se posiciona al paciente en la lmpara de hendidura. Se usa iluminacién con maxima intensidad, con filtro azul cobalto. Después de alinear el tondmeto frente a la cémea, el examinador mira a través del binocular, y posiciona el cono del tonémetro en contacto con la porcién central de la cornea. Al contacto, el tondmetro aplana la cornea central y produce un contorno circular delgado de fluoresceina. Un prisma en la punta divide visualmente este circulo en dos semicirculos. La fuerza del tonémetro se ajusta manualmente hasta que los dos semicirculos apenas se superpongan. Fundamento: En la tonometria de aplanacién, la PIO esté determinada por la fuerza requerida por el cono para aplanar la cémea. A mayor PIO, mayor es la fuerza requerida. Durante la medici6n, el momento en que se observan los dos semicirculos apenas superpuestos, nos indica que la cémea se ha aplanado. La cantidad de fuerza requerida se traduce en una lectura estandarizada de presién en mmHg. La medicién de la PIO se ve afectada por el grosor comeal central. Cuanto mas delgada es la cornea, mas facilmente se aplana, por lo que la PIO real es mas alta que la medida, y viceversa en cbreas de mayor grosor que lo normal. Uso: Medici6n de PIO, como parte de la consulta oftalmoldgica de rutina. 8.3.- Oftalmoscopia binocular indirecta Técnica: Se usa un instrumento denominado oftalmoscopio binocular indirecto (OBI). El paciente puede ser examinado mientras esta sentado o en posicién supina. EI examinador se coloca el OBI en la cabeza y observa en forma binocular a través de un conjunto de lentes de potencia fija. Una fuente de luz, adjustable en intensidad y tamafio se dirige hacia el ojo del paciente. Aligual que con Ia oftalmoscopia directa, se le dice al paciente que mire en la direccién del cuadrante que se esta examinando. El examinador interpone entre sus ojos y el ojo del paciente, a algunos centimetros del ojo del paciente, una lente biconvexa (20D), manteniéndola en una orientacién precisa para enfocar simultaneamente la luz en la retina del paciente. Fundamento: Se forma una imagen de Ia retina en el aire (virtual) entre el paciente y el examinador. Usando los lentes oftalmoscépicos montados en la cabeza, el examinador puede "entocar" y visualizar esta imagen aérea de la retina. Uso: Es la técnica habitualmente elegida para la observaci6n de la retina peritérica. Debido a que es relativamente dificil de aprender, es de resorte exclusivo del oftalmélogo. 3.4.- Métodos de refraccion La determinacién de la correccion refractiva de un paciente con ametropia, puede lograrse por medio de técnicas de examen de tipo objetivas o subjetivas. La manera mas recomendable de hacerlo es mediante una combinacin de ambos métodos. 3.4.a Refraccién objetiva Durante el procedimiento el paciente no participa orientando al examinador. Estas son la retinoscopia y la refractometria automatica. © Retinoscopia (0 equiascopia) Consiste en la estimacion del estado refractivo del ojo mediante la observacion del reflejo pupilar. 7 Escaneado con CamScannertalmolégica Fem SUNe Técnica: Se realiza con un instrumento denominado retinoscopio, con el que se proyecta una luz en hendidura en la pupila del paciente y se observa a través del visor del aparato. Es muy importante que el ojo del examinador y el ojo del paciente se sitden a la misma altura. La distancia de trabajo es de 75 cm aprox. Fundamento: La luz procedente del retinoscopio llega a la retina del paciente pasando a través de la pupila. En la retina se produce la reflexion de esta luz y el examinador puede ver lo que se ‘conoce como reflejo retinoscépico. Luego se realiza un movimiento de barrido con el haz de luz, y mediante el analisis del movimiento del reflejo retinosc6pico se puede determinar qué vicio Tefractivo tiene el paciente (miopia, hipermetropia, astigmatismo) o si no lo tiene (emetropia). ‘También se puede calcular el poder de la alteracién refractiva mediante la interposicion de lentes (negativas 0 positivas) usando una regia equiascépica hasta lograr lo que se denomina el punto de neutralizacién del movimiento del haz (estado de emetropia 0 correccion del vicio refractivo).. Uso: Su importancia es maxima en nifiospequefios y en pacientes no cooperadores (p. ej. oligotrénicos); en estos pacientes una retinoscopia hecha por un oftalmélogo experimentado es mas practico y rapido que intentar el otro método objetivo, la refractometria automatica. © Refractometria automatica El refractémetro automatico permite determinar la refraccién en forma objetiva, con una exactitud y feproducibilidad razonables, incrementando la velocidad y la eficiencia del examen. Técnica: Se examina al paciente sentado, con la frente y el mentén apoyados, con su mirada fija por varios segundos, en una imagen interna del aparato como punto de fijacién, con los ojos bien abiertos y sin parpadear para obtener las mediciones sin dificultad. El examen es uniocular. Se realizan varios registros, de los cuales surge un promedio y se puede imprimir en papel el resultado del examen. Se pueden determinar: La ametropia esférica, la cilindrica y su eje, y siel aparato tiene incorporado un queratémetro, se puede medir también el radio de curvatura de la c6mea en 2 meridianos separados por 90°. Fundamento: Mediante la emisin de una luz infrarroja (alrededor de 800-900nm), que se transmite a través de las estructuras transparentes del oo, llega a la retina y desde alli el rayo de luz se refleja, y es captado nuevamente en el aparato. Las mediciones y registros se obtienen a partir del analisis de esta informacion, Uso: Es el método de eleccién en la practica clinica del especialista de hoy, para estimar el error relractivo, y resulta de gran ayuda como paso previo al examen objetivo. Tiene limitaciones ‘como: Pacientes que no cooperan en mantener la cabeza quieta y apoyada por varios segundos durante el examen (p.ej.: niflos pequerios, pacientes cligotrénicos, etc.); 0 la presencia de cicatrices corneales, medios opacos, cirugia comeal, astigmatismo irregular (queratocono), entre otras afecciones. La queratometria se usa para la adaptacion de lentes de contacto y el calculo de potencia de la lente intraocular. Refraccién ciclopiéjica En ciertos casos (p.¢j.: Esotropia acomodativa infantil, hipermétropes adultos jévenes, nifios en general) es necesario realizar la refraccién objetiva, con los ojos en una situacién de reposo o de “no acomodacion" (en cicloplejia), de manera que se pueda medir el valor total del estado refractivo. En general se usa Ciclopentolato al 1%, 1 gota instilada dos veces, 30 minutos antes del examen. En algunos casos como en nifios con iris oscuros y en la evaluacién inicial de la 28 Escaneado con CamScannerimolégica fom | Ee fon Une © Fosse | cas ass esotropia acomodativa puede ser necesario el uso de Sulfato de atropina al 1%, aplicada 2 veces al dia durante los 3 dias previos al examen, para garantizar un efecto ciclopléjico maximo. Los padres deben ser advertidos sobre los sintomas de toxicidad por atropina (fiebre, enrojecimiento y pulso rapido) y la necesidad de interrumpir el tratamiento, enfriar al nifio con un bafio con agua fria y, en casos graves, buscar asistencia médica urgente. 29 Escaneado con CamScannertalmolégica Fem UNE 3.4.b.- Refracci6n subjetiva ‘Técnica: Se requiere minimamente una caja de pruebas con probines y una montura de prueba. Con el paciente sentado, a una distancia adecuada de un cartel de optotipos, el examinador “prueba” distintas graduaciones y el paciente va respondiendo (examen subjetivo) hasta llegar a la correccién del vicio refractivo presente. Fundamento: La estimacién subjetiva del error refractivo se basa en las respuestas dadas por el propio paciente para obtener la correcciénéptica con la cual él vea mejor y se encuentre mascémodo. Se parte del resultado de la refraccién objetiva previamente realizada o la correcci6n refractiva (anteojo) actual del paciente. Uso: En pacientes cooperadores, la refraccion subjetiva produce resultados mas precisos que la retraccién objetiva. La limitacién de esta técnica es la falta de cooperacién del paciente. 3.5.- Métodos complementarios del diagndstico especializados En esta seccién se tratan las técnicas de examen oftalmolégico con indicaciones mas especificas que no se realizan de forma rutinaria. Los principales sor 3.5. Campo visual computarizado (CVC) Los campimetros computarizados constituyen el equipo mas sofisticado y sensible disponible para el examen del campo visual, que es una prueba subjetiva. Fundamento: Los instrumentos de estimulo blanco sobre blanco, muestran luces de brillo variable contra un fondo cuya luminancia se puede ajustar. Cada punto examinado se evaliia con un puntaje numérico que representa el umbral de sensibilidad de ese punto. Este resultado se lo compara estadisticamente con una base de datos de pacientes normales para la edad. El resullado se expresa en: graficos numéricos, grdficos de escala de grises y parémetros ‘numéricos. Del andlisis del estudio también se deduce sia pérdida del campo visual es difusa 0 focal (escotoma) y si el paciente hizo la prueba de manera confiable. Técnica: El CVC se realiza con el paciente sentado, de manera uniocular, con el ojo contralateral ocluido con un oclusor, con la cara apoyada en una mentonera, con la correccién para la vision cercana y mirando al interior de la cupula o pantalla donde apareceran los estimulos. Y se lo instruye para que mantenga la fijacién en el punto para tal fin y para que accione el disparador que mantiene sujetado con su mano, cada vez que vea aparecer un estimulo. Uso: Evaluacién funcional de la retina, nervio éptico y via visual. Lesiones retinales difusas (degeneraciones retinianas) o focales (maculopatias); neuropatias Opticas (glaucoma, neuritis); dafio neurolégico de la via éptica (ACV, tumores). 8.5.b.- Microbiologia y citologia. En ciertas circunstancias clinicas es necesario el estudio microbiolbgico y/o citolégico. Para ello y dependiendo de cada patologia es factible obtener muestras por medio de: hisopado Cconjuntival, raspado corneal, puncién de camara anterior o posterior, para la obtencién de humor acuoso 0 vitreo respectivamente. ‘Técnica: Hisopado conjuntival: Se obtienen pequefias cantidades de bacterias y secreciones de la conjuntiva palpebral, previa anestesia tépica, mediante el pasaje de un hisopo estéril 30 Escaneado con CamScannerjalmolégica FoM=UNE -Raspado comeal: En la lampara de hendidura, previa anestesia tépica se realiza un suave raspado con un hisopo estéril o major aun con una espatula estéril, la toma de material desde el mismo fondo del abceso comeal. Los raspados deben transferirse directamente a las placas de cultivo sin el uso intermedio de medios de transporte. -Puncién de cdmara anterior: En el microscopio quirirgico, se realiza una puncién con una aguja corta, de calibre 25G, paralela al iris, a través del limbo y montada en una jeringa de tuberculina. Se debe tener cuidado de no traumatizar el cristalino en pacientes faquicos. -Puncién vitrea: Se pueden obtener muestras de vitreo con una puncién con aguja a través de la pars plana o haciendo una vitrectomia quirirgica. Fundamento: Las muestras se pueden cultivar para la identificacion bacteriana, el examen itolégico se realiza mediante la tincién de Giemsa, se usa para identificar los tipos de células Inflamatorias presentes, mientras que la tincion de Gram puede demostrar la presencia (y el tipo) de bacterias. Uso: Conjuntivitis neonatal, conjuntivitis gonocéccica, abceso corneal de mas de 2 mm de didmetro, endoftalmitis post-quirdrgica. La reaccién en cadena de la polimerasa (PCR) de la muestra vitrea se ha convertido en el método estdndar para diagnosticar la retinitis viral. La citologia se estudia en la inflamacion intraocular no intecciosa. 3.5.c.- Anglografia digital Este examen consiste en la obtencién de milltiples fotografias secuenciales de la retina mediante el angiégrafo digital, en color y en blanco y negro, tomadas, antes y después de una inyeccién endovenosa de colorante (tluoresceina al 10%). ‘Técnica: El paciente esté sentado frente a la camara retiniana, con las pupilas dilatadas. Se le inyecta una pequefia cantidad de fluoresceina en una vena del brazo, ésta circula por todo el cuerpo antes de ser excretada por los rifiones. A medida que el colorante atraviesa la circulacion retiniana y coroidea, se obtienen las fotografias del fondo de ojo. Fundamento: La fluoresceina, es un colorante cuyas moléculas emiten luz verde cuando son estimuladas por una luz azul. Dos fillros especiales dentro de la cémara producen este efecto. Un filtro "excitador" azul bombardea las moléculas de fluoresceina con la luz azul del flash de la ‘mara, lo que hace que emitan una luz verde. El filtro de "barrera” permite que solo la luz verde emitida alcance la pelicula fotografica, bloqueando todas las demas longitudes de onda de la luz. Por lo que se obtiene una fotografia, en la que solo se ve la imagen de fluoresceina. Debido a que las moléculas de fluoresceina no difunden fuera de los vasos retinales normales, por lo que toda extravasacién de colorante se considera patolégica. Las circulaciones coroideas y retinianas estén separadas anatémicamente por una monocapa delgada y homogénea de células pigmentadas (epitelio pigmentario de Ia retina). La pigmentacion mas densa localizada en la macula, oculta mas la fluorescencia coroidea de fondo, causando la zona central mas oscura en la fotogratia. Uso: El colorante resalta alteraciones vasculares estructurales _(microaneurismas, neovascularizacién); cambios en el flujo sanguineo (isquemia y oclusion vascular); y permeabilidad vascular anormal (extravasacién de colorante). Las hemorragias intra 0 pre- retinales no se tifien con el colorante, sino que aparecen como una mancha oscura y bien demarcada. Esto se debe al bloqueo de la fluorescencia de fondo subyacente (efecto pantalla), ‘en contraste, la atrofia focal del epitelio pigmentario causa un aumento anormal de la visibilidad de la fluorescencia de fondo (efecto ventana). El uso se extiende a patologias de la retina, la 31 Escaneado con CamScannermacula y el disco éptico como: Retinopatia diabética, degeneracién macular relacionada a la edad (DMRE), maculopatia diabética, oclusiones vasculares de la retina, glaucoma, neuritis optica. . 32/131 3.5.d.- Tomogratia de coherencia éptica (OCT por su sigla en inglés) Es una modalidad de imagenes de que se obtiene por medio de un tomégrato, de corte transversal, utilizada para examinar y medir estructuras intraoculares (disco éptico, la capa de fibras nerviosas de la retina y la macula) en tres dimensiones. ‘Técnica: La OCT se puede realizar a través de una pupila no dilatada. La aparatologia es similar a.una camara de fondo y se usa en el consultorio. Fundamento: La OCT emite una luz de longitud de onda de 840 nm que se proyecta desde un diodo superiuminiscente y luego se refleja desde diferentes estructuras internas del ojo, para Proporcionar secciones tomograticas perpendiculares al eje éptico que se procesan y resultan en una imagen topografica tridimensional. El OCT puede visualizar y medir estructuras en una escala de 5 um. Uso: Los cambios microscépicos en la macula (edema, membrana coroidea neovascular, desprendimiento de epitelio pigmentario de la retina), en la capa de fibras peripapilares y disco 6ptico (glaucoma, atrofia de papila), se pueden visualizar y medir. Para el segmento anterior, se utiliza un instrumento OCT diferente que proyecta un haz de luz infrarroja de longitud de onda mas larga (1300 nm). Esto puede proporcionar imagenes y medidas de resolucion de la cémea, el iris y lentes intraoculares. 3.5.e.- Ecografia Técnica: El transductor se lo apoya sobre el ojo con el parpado cerrado. Se puede utilizar para evaluar el globo ocular o la érbita. A medida que las ondas sonoras rebotan en los distintos tejidos, son recogidas por un receptor que las amplifica y las muestra en una pantalla de un osciloscopio. Una unica sonda que contiene tanto el transmisor como el receptor se coloca contra el ojo y se usa para apuntar el haz de sonido. Hay dos métodos de ecografia clinica: una exploracion A (unidimensional) y una exploracion B (bidimensional). En el rrodo A, el haz de sonido se dirige en linea recta. Cada eco de retorno se muestra como un pico cuya amplitud depende de la densidad del tejido reflectante. Los picos se organizan en secuencia temporal, con la latencia de la llegada de cada sefial correlacionada con la distancia de esa estructura de la sonda. A partir de la suma espacial de una serie de exploraciones A individuales, se puede construir una imagen bidimensional (modo B).. Uso: Tanto las exploraciones A como las B pueden utilizarse para visualizar, definir el tamafio y ubicacién y proporcionar datos acerca de las caracteristicas tisulares (p. ej.: Sélida, quistica, vascular, calcificada) de formaciones orbitales 0 intraoculares. La medida ocular mas utilizada es la longitud axial (cornea a retina). Esto es importante en la Cirugia de cataratas para calcular la potencia de la lente intraocular. La aplicacion de técnicas de Doppler a la ecogratia orbitaria proporciona informacion sobre la vasculatura orbital. Es posible determinar la direccién del flujo en la arteria oftalmica y las venas oftélmicas y la reversi6n del flujo en estos vasos que ocurre en la oclusién de la arteria carétida interna y en la fistula carétido-cavernosa, respectivamente. 32 Escaneado con CamScannerFEM-UNE i [2 : : Foods bi Ceci cea ehetee 3.5.1.- Radiologia oftalmolégica La Tomogratia computarizada (TC), la resonancia magnética (RMN) y, en mucho menor medida, la radiogratia simple, son vitales para la evaluacion de las condiciones orbitarias e intracraneales. Usos. Radiografia simple: deteccién de cuerpos extrafios después de un traumatismo, demostracién de calcio intraocular en tumores como el retinoblastoma, etc. TC: Localizacién de cuerpos extrafios intraoculares 0 intra-orbitarios, anomalias 6seas, fracturas, tumores. RMN: Enfermedades desmielinizantes, neuropatias dpticas, neoplasias. La AM eslé contraindicada si se sospecha de un cuerpo extrafio metélico. 33 Escaneado con CamScannerUrea eC FOMSUNE 4,- EJERCICIOS 1.- Enumere las 3 causas prevenibles mas comunes de pérdida visual permanente. Analice: 4El médico generalista tiene algun rol en la prevencion de las mismas?. 2.- Nombre al menos 2 enfermedades oftalmolégicas en las que las herencia modifica su incidencia. 34 Escaneado con CamScanneriia | [Be et = 3.- Defina los siguientes signos o sintomas: Diplopia: Estrabismo: Fotopsias: Leucocoria: Anisocoria: Entropién: 4.- Describa 3 técnicas de examen que permiten observar la retina. 35 Escaneado con CamScanneroe om (eB it ee ACTIVIDAD PRACTICA N° 2 “4Cémo mido lo que ve el paciente?” Tengo una visién simple de la vida: mantener los ojos abiertos y continuar. Laurence Olivier HABILIDADES Realizar las siguientes maniobras de un examen ocular basico (EOB): 1.- Medici6n y anotacién de la agudeza visual (AV) 2.- Examen de ojo extemno con oftalmoscopio directo: Luz de cobalto- fluoresceina. RECURSOS Mostracion en consultorio Juego de roles para el examen de AV ELEMENTOS A UTILIZAR -Cartel de prueba -Oftalmoscopio directo -Colirio de fluoresceina -Oclusor opaco -Agujero estenopeico DESARROLLO El tutor denostrara, guiara y supervisara a cada alumno en la ejercit tes maniobras: Lavado de manos, instilacion de colirios, Examen y anotacion de AV mediante el recurso pedagégico Role play o “juego de roles” entre pares. Cada alumno trabajara con un compafiero e iran intercambiando los roles MEDICO-PACIENTE 0 EXAMINADOR-EXAMINADO. 35 Escaneado con CamScannernina Nespas ecaro0e 36 Escaneado con CamScannerNalmolégh ( FCM Universidad FOM-UNC CT | Fcctas oe Nica! ‘Clonls MScas ‘Se Corcca MARCO TEORICO DE LA ACTIVIDAD PRACTICA N° 2 1. AGUDEZA VISUAL Cartel de prueba o tabla de optotipos Distancia de examen Anotaci6n 1.3.a.- Fracci6n de Snellen (5 metros) 1.3.b.- Fraccién de Snellen (6 metros) 1.8.c.- Fraccién de Snellen (20 pies) 1.3.4.- Escala decimal 1 1 1 2. HIGIENE DE MANOS 8. INSTILAGION DE COLIRIOS 4» MEDICION Y REGISTRO DE LA AGUDEZA VISUAL (AV) 4.1,a.» Medicién con agujero estenopeico 4.1,b- Medicién en pacientes con AV <0.1 5. EXAMEN DE OJO EXTERNO CON OFTALMOSCOPIO DIRECTO 6.- EJERCICIOS 7 Escaneado con CamScannerisiciagice cM SE ransue fu aur ee, pm 1.» AGUDEZA VISUAL Es la cuantificacién de la capacidad del sistema visual de reconocer la fila de optotipos (letras 0 simbolos) mas pequeria de un cartel de prueba, medida en forma estandarizada; y depende, entre otros factores, del estado del aparato visual, del nivel de atencién y colaboracién del paciente, y de la habilidad del examinador para realizar la prueba. 1.1.- Cartel de prueba o tabla de optotipos Es un panel, normalmente retroiluminado, con un conjunto de letras © simbolos impresos (lamados optotipos), dispuestos de mayor a menor en forma descendente (desde arriba hacia abajo) y cuya cantidad por fila, incrementa progresivamente también en forma descendente. Variedades de Optotipos: Letras; letras E giradas (E de Snellen); anillos abiertos (Anillos de Landolt), dibujos, numeros. 1.2 Distancia de examen La distancia a la que debe realizarse la medici6n de la AV para visién lejana, depende del cartel utilizado, normalmente es de 6 m (metros). Existen carteles de prueba, disefiados para otras, distancias (p. ¢).:3, 4 y 5 m) En los consultorios del Servicio de Oftalmologia del Hospital Nacional de Clinic carteles de prueba para 3 y 5m. hay 1.3.- Anotacin La AV se registra, ya sea, con un niimero fraccionario (fraccién de Snellen) 0 con un numero decimal (Fraccién decimal). La fraccién de Snellen: Consiste en la anotacién de la AV en la que el numerador representa, la distancia a la que se realiza el examen (expresada en pies o en metros) y el denominador, el tama(io de la fila de optotipos mas pequefia lelda por el paciente. El tamario de cada fila de optotipos, esta expresado, dependiendo del cartel, por un numero entero o un numero decimal. 1.3.a.- Fraccion de Snellen (5 metros) Los carteles para 5 m del servicio, tienen 8 filas de optotipos y el tamario de cada una de ellas esta expresado con un nimero entero, que en forma descendente son: 50, 40, 30, 20, 15, 10, 7.5 5 respectivamente. P. e.: Si un paciente ve como maximo la fila de optotipos 30, la AV de ‘ese ojo se expresa: 5/30 (se lee cinco treinta); en esta fraccién el 5 (numerador) indica la distancia ala que se realiza el examen (expresada en metros) y el 30 (denominador) indica el tamafio de la fila de optotipos mas pequefia leida por el paciente. La maxima AV sera 5/5 (se lee cinco cinco). 1.3.b.- Fracci6n de Snellen (6 metros) En Reino unido se utiliza la traccién de Snellen cuyo numerador es 6 porque se realiza a 6 m (ver Tabla 3.1) 1.3.¢.- Fraccion de Snellen (20 pies) En EE UU se utiliza la fraccién de Snellen pero en lugar de expresar la distancia de examen en metros, se hace en pies (1 pie = 30,48 cm) por lo que 20 pies son aproximadamente 6 m (Ver equivalencias en Tabla 2.1). 38 Escaneado con CamScannerftalmolégica FEMies 6 metros S metros Anotacién 202066 OSS 1 20730 «6 SST 2040 6/2 S10 (0,50 20/80 6S SIS. 040. 20/70 6/24 $20 0,33 20/100 630 «S30 0,20 20/150 6/45 5/4013 207200 6/60 S/50__—0.10 Tabla 2.1: Equivalencias de mediciones de agudeza visual segin la anotacion. 39 Escaneado con CamScannereats @ FCM Ce 2. HIGIENE DE MANOS Puede realizarse: Procedimiento: 1. Con agua y jabén: durante 30 a 40 segundos (Ver Fig. 2.1). Con solucién alcohélica: durante 20 a 30 segundos (Ver Fig. 2.2) Frotar las palmas entre si Frotar la palma de la mano derecha contra e! dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa Frotar las palmas de las manos entte si, con los dedos entrelazados Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, manteniendo unidos los dedos Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, frotarlo con un movimiento de rotacion, y viceversa Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacion, y viceversa. Enjuagar las manos. Secarlas con una toalla de un solo uso. Utilizar la toalla para cerrar el grifo, 40 Escaneado con CamScannerolégica LG @ t Facutad ie (Goncae Miicas sB= ~Como lavarse las manos? iLavese las manos solo cuando estén visiblemente sucias! Si no, utilice la solucién alcohdlica oO Duracién de todo el procedimiento: 40-60 segundos: (Méjese tas manos con agus; Naus Frétese Ia palma de la mano derecha contra el dorso de Ia mano izqulerda ‘ontrelazando los dedos y viceversa: ee Frotese con un movimiento de rotacion el pulgar lzqulerdo, atrapandolo con fa palma ‘mano derecha y vicevers: wa ‘Séqueso con una toalla desechable; Deposit en la paima de ia mano una Cantidad de jabén suficlente para cubrir todas las superficles de las manos; tt Frétese las palmas de las manos ‘entre sf, con los ded ontrolazados: , y Frotese Ia punta de los dedos de la ‘mano derecha contra la palma de la ‘mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacién y viceversa: Sievaso do ta toalla para corral gifo; Seguridad del Paciente Frétese las palmas de tas manos ‘entre 8; ae Frétese el dorso de los dedos de tuna mano con la palma de la mano ‘opuesta, agarréndose los dedos; Enjudguese las manos con agua; Ay ‘Sus manos son soguras. SAVE LIVES (ub cist ence Figura 2.1: Pasos para el lavado de manos con agua y jabon segun la OMS. 41 Escaneado con CamScannerMtalmolégica Fou UNE 6g sco 0 Cora 1. Coloqueenelcentiode 2. Exiéndalo friccionando 3. PaseTapalmadeuna 4, Enttelace sus dedos y la palma de una mano tuna palma sobre ‘mano sobre el dorso restri€guelos en forma el get bacteri lotr, de la otra. entelazada, 5. Ficcione el dorso de los 6. Friccione en pulgar de cada mano 7. Friccione en forma rotatva los dedos sobre la palma usando la palma de la otra dedos de una mano sobre de la otra mano. ‘de forma envolvente, la palma de la ota Figura 2.2: Pasos para el lavado de manos con soluci6n alcohélica. 42 Escaneado con CamScannervias Brow. Clerc Mics 3.- INSTILACION DE COLIRIOS Procedimiento: 1- Lavarse las manos 2. Instruya al paciente para que incline la cabeza hacia atras y mire hacia el techo 3+ Exponga la conjuntiva palpebral, mediante una maniobra suave de desplazar, con el dedo indice, hacia abajo la piel del pomulo, evitando presién directa sobre el globo ocular 4- Instile 1 gota del compuesto en el fondo de saco conjuntival inferior. Evite que la gota caiga directamente sobre la cémea, para evilar un discomfort, ya que es la estructura del ojo con mayor sensibilidad 5- Pidale al paciente que cierre suavemente ambos ojos por unos segundos, y que evite frotarios. 6- Limpie suavemente cualquier exceso del producto instilado de Ia piel palpebral con una gasa estéril, sin contactar la superficie ocular y levemente por fuera del borde palpebral. IMPORTANTE: * Evite el contacto de la punta del frasco con el borde palpebral, pestafias, superficie ocular 0 sus dedos (para evitar contaminaci6n directa). + Descarte el producto después de los 30 dias de abierto 43 Escaneado con CamScannerimmatdgica ronson 4. MEDICION Y REGISTRO DE LA AGUDEZA VISUAL (AV) Procedimiento: 1. Pregunte al paciente si es usuario de anteojos para vision lejana o lentes de contacto. 2. Sino es usuario de anteojos o lentes de contacto, la AV a medir seré la AV sin correccién. Se representa con el acrénimo AV sc. 3. Sies usuario de anteojos o lentes de contacto, la AV a medir sera la AV con correccién. Se representa con el acrénimo AV csc. 4. Mida la AV en forma monocular. 5. Ubique al paciente a la distancia exacta designada para el cartel de prueba en uso. 6. Mida y anote primero (arriba) el ojo derecho (OD) y coloque un oclusor opaco delante del ojo izquierdo (ON). 7. Pida al paciente que lea el primer optotipo de cada fila, en forma vertical (de arriba hacia abajo). Una vez que leyé el mas pequefio que pudo, hagale leer Ia fila de ese optotipo en forma horizontal (de izquierda a derecha). Es valido si lee mas de la milad de optotipos que la conforman, sino es asi, se chequea la fila inmediatamente anterior. Registre la AV para el OD, ya sea en forma de nimero fraccionario o decimal (ver punto 1.3). Repita el procedimiento de la misma forma para el Ol oe 4.1..- Medicion con agujero estenopeico Si la AV en uno 0 en ambos ojos es < 0.5; midala también a través de un agujero estenopeico. El agujero estenopeico, es un oriticio en un aclusor apaco, con un didmetro entre 1 y 2mm. Se usa también sobre los anteojos del paciente. Procedimiento: 1. Pidale al paciente que sostenga el oclusor estenopeico con su mano derecha sobre su OD y un oclusor opaco delante del Ol. 2. Pidale que mueva el ojo y la cabeza, hasta que pueda leer algunas letras en el cartel, mirando a través del agujero estenopeico. 3. Pidale que comience a leer desde la ultima fila que pudo leer en la medicién previa (sin el agujero estenopeico) 4. Si puede leer mas filas que la medicién sin agujero estenopeico, anote esta nueva medicién de AV seguida con el acronimo "ce" (con estenopeico). 5. Repita el procedimiento de la misma forma para el Ol. RESULTADO, El agujero estenopeico produce un aumento de la profundidad de foco, por lo que borrosidad en la imagen retiniana producida por los vicios refractivos y mejora secundariamente la AV. Si el agujero estenopeico provoca una mejora en la AV, se puede estimar que la disminucién se deba a un vicio refractivo no corregido. Si por el contrario, el agujero estenopeico no provoca una mejora en la AV, se puede pensar que la disminucién se deba a una ambliopia u otra patologia ocular. 44 Escaneado con CamScannertigi 4.1.b.~ Medicién en pacientes con AV <0.1 fa 4 ne nos ey =. = Procedimiento: 1. Reduzca la distancia entre el paciente y el cartel. Acerque el paciente a3 pies 0 1 my pidale que lea la fila de menor tamajio posible. Anote la nueva distancia en el numerador y la fila de ‘menor tamafio que pudo ver, en el denominador (p.ej.: La anotacién sera 0.4 a 1 m (en el cartel de 3 m), si el paciente a 1 m del cartel, ve la linea 0.4 del mismo o sera de 1/15 (en el cartel de 5 m) si el paciente a 1 m del cartel, ve la linea 5/15 del mismo). 2. Siel paciente no puede ver el optotipo de mayor tamario del cartel a3 pies 0 1 m (AV <0.1 a 1m 6<1/50), ubiquese a 1 m, levante una mano, extienda 2 0 3 dedos y pregintele si puede contar la cantidad de dedos que Ud. le esta mostrando. Si lo logra, anote CD (cuenta dedos) seguido de la distancia (p. ej. CD a 1m). 3. Siel paciente no puede contar los dedos, ahora mueva la mano por momentos, y pidale que le diga si puede distinguir en qué momento esté moviendo su mano. Si lo logra, anote MM. (movimientos de mano) seguido de la distancia (p. ej.: MM a 0.5 m). 4. Siel paciente no pudo ver los movimientos de la mano, examinelo con una linterna, en un ambiente con poca luz. Proyecte la luz hacia el ojo a examinar desde los 4 cuadrantes del campo de la vision, y pregintele si percibe la luz (PL) en cada cuadrante que examine, sila percibe, anote un signo positivo (+) y si no la percibe, anote un signo negativo (-). 5. Sitiene 4 signos + registre: PL con buena proyeccion. Si tiene entre 1 y 3 signos +, registre: PL con mala proyeccién. Y si tiene 4 signos -, registre: NPL (no percibe luz). CONSEJOS + No es apropiado pedirle al paciente que se cubra un ojo con la palma de su mano, ya que puede “espiar" entre los dedos 0 presionar con demasiada fuerza, “deformar" la cémea y provocar una reduccién artificial y momentanea de la AV de ese ojo. + Evite que el paciente se aproxime al cartel y acorte la distancia de exploracion. 5- EXAMEN DE QJO EXTERNO CON OFTALMOSCOPIO DIRECTO 45 Escaneado con CamScanner) fa 3 = Ceci Mie orca 6.- EJERCICIOS 1.- ~Qué es la Agudeza visual (AV) y qué factores influyen en su adecuada medici6n? 2.- Describa cuales son las 2 formas de anotacin de la AV y qué significan sus componentes. 46 Escaneado con CamScannerFEM*UNE OE 3. 4Cémo registraria en la Historia Clinica la AV de un paciente que con sus anteojos ve como maximo (a la distancia correspondiente) con su ojo derecho (OD) la fila 7,5 y con su ojo izquierdo (Ol) la fila 40 de un cartel de Snellen para 5 m? 4.- .Cual es la equivalencia en la escala decimal de |a AV de cada ojo del paciente anterior? a7 Escaneado con CamScanneriaimotagica (a) FCM ee aimeieg i a nes “8 Escaneado con CamScanner©) i 6 oi Feet do ional SZ | Cancins Mideas (Cordoba ACTIVIDAD PRACTICA N°3 Mirando a través de “las ventanas del alma” “El alma que hablar puede por los ojos, también puede besar con la mirada’. Gustavo Adolfo Bécquer HABILIDADES Realizar las siguientes maniobras de un examen ocular basico (EOB): + Estimacién de la profundidad de la camara anterior. * Prueba del reflejo rojo o prueba de Brickner. * Oftalmoscopia directa 0 fondo de ojo directo. RECURSO Juego de roles para la realizacion de la oftalmoscopia directa. ELEMENTOS A UTILIZAR * Oftalmoscopio directo + Linterna + Colirio midriatico DESARROLLO Eltutor demostrara y guiara a cada alumno en la eercitaci6n de la realizacion de la oftalmoscopia directa, estimacion de la profundidad de la cAmara anterior y la prueba del reflejo rojo, mediante el recurso pedagogico Role play o “juego de roles” entre pares, en el que cada alumno trabajara ‘con un compafiero @ iran intercambiando los roles MEDICO-PACIENTE o EXAMINADOR- EXAMINADO. 49 Escaneado con CamScannerFCM Facitnd de ‘Genel teas € 50 Escaneado con CamScannerio 6 i ie eee bao cm MARCO TEORICO DE LA ACTIVIDAD PRACTICA N°3 1. LAOFTALMOSCOPIA DIRECTA 1.1. El oftalmoscopio directo .2- Fondo de ojo normal 1. 1.4.- Oftalmoscopia directa: Procedimiento - Dilatacion pupilar farmacolégica 1.5.- Comparacién entre la oftalmoscopia directa y la oftalmoscopia binocular indirecta (0B) 2. MANIOBRA PARA LA ESTIMACION DE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR. 3. PRUEBA DEL REFLEJO ROJO O PRUEBA DE BRUCKNER. 4. EJERCICIOS 51 Escaneado con CamScannerUniversidad eCard inci ® FCM ainels a) | FM, a 52 Escaneado con CamScannerGi fo 3 i Lo seo eos cat 1.- LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA La oftalmoscopia directa 0 fondo de ojo directo, consiste en la observacién in vivo, de estructuras intraoculares, mediante el uso de un instrumento llamado oftalmoscopio directo (Figura 3.1). Con este examen se puede ver: El parénquima retiniano, el disco éptico, vasos retinianos y la macula (Figura del aula virtual 3.1). Figura 3.1: El oftalmoscopio directo: 1. Cabezal 2. Oriticio de observacién 3. Mango 4. Reéstato 5. Disco selector de lentes 6. Disco selector de diafragmas 7. Disco selector de filtros. 4Por qué es importante para un médico generalista? Adquirir la habilidad de realizar un examen de fondo de ojo directo, es de vital importancia para una 6ptima practica médica. El oftalmoscopio directo debiera formar parte de los elementos de ‘examen de rutina en el consultorio del médico generalista (como lo son el estetoscopio, el tensiémetro 0 el martillo de reflejos), juntamente con un cartel de prueba para la medicion de la agudeza visual. El profesional debe ser consciente que tanto enfermedades oculares (p. ej.: maculopatias, glaucoma, oclusiones vasculares, desprendimiento de retina), como condiciones sistémicas pueden tener manifestaciones observables con este examen. Dentro de las condiciones sistémicas tenemos: Enfermedades generales (p. ¢j.: Diabetes, hipertensién arterial, anemia de células falciformes, enfermedades autoinmunitarias, neoplasias, SIDA, sifiis), neurolégicas (p. @j.: esclerosis miltiple, tumores cerebrales) y efectos secundarios de ciertos medicamentos (tamoxifeno, hidroxicloroquina, etambutol). Es importante destacar que algunas de estas situaciones, potencialmente pueden resultar en secuelas visuales serias si el diagndstico se retrasa 0 llega tardiamente. Por lo que, conocer los sintomas de presentacion y reconocer los principales hallazaos oftalmoscépicos por parte del médico de primer nivel permiten, que estos 53 Escaneado con CamScannerFCM - Factad 60 Nora ine = pacientes se beneficien con una derivacién oportuna al oftalmdlogo para un diagnéstico y eventual tratamiento. 2En quiénes esta indicado su realizacién? EI examen del fondo de ojo con oftalmoscopio directo, por parte del médico generalista, esta indicado especialmente en pacientes: Con sintomas visuales (ver Actividad Practica N° 4), como: * Disminucién brusca de la vision + Pérdida transitoria de la visién + Pérdida progresiva de la vi + Pérdida del campo de la vision (escotomas) * Distorsi6n Con sintomas neurolégicos: * Cefalea intensa + Mareos + Inestabilidad + Parestesias + Pardlisis Asintomaticos: * Con factores de riesgo para enfermedades oculares (como degeneracin macular relacionada a la edad, glaucoma) + Con enfermedad general (autoinmunitaria, metabélica, infecciosa) + En tratamiento con férmacos con potenciales efectos secundarios. 1.1 El oftalmoscopio directo (ver Figura 3.1) * El disco selector de lentes permite seleccionar lentes esféricas de diferente poder didptrico (entre +20 y -25 D), para enfocar en el plano de visién, de acuerdo a la distancia de foco y la ametropia del paciente y del examinador. El disco se gira en sentido horario (numeros negros con lentes positivas) y anti-horario (nimeros rojos con lentes negativas). * El disco selector de diafragmas, permite seleccionar el tamario y la forma de la luz para el examen: a) Haz redondo grande: Sirve para la vision a través de pupilas dilatadas. b) Haz redondo pequefio: Sirve para la vision a través de pupilas “en reposo” (sin dilatacién), ) Haz en hendidura: Sirve para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o depresiones) en la retina, comparar el calibre de los vasos y para explorar la Amara anterior. * El disco selector de filtras, permite modificar el color de la luz para el examen: a) Fillro verde o luz aneritra: Destaca las estructuras vasculares y la capa de fibras nerviosas. b) Filtro azul cobalto: Sirve para resaltar las erosiones o diceras corneales teflidas con fluoresceina. + El mango sirve para agarrar el oftalmoscopio y es el depésito de Ia fuente de energia (halégena o bateria). 54 Escaneado con CamScannerolégica FOM=UNC + Elreéstato permite el apagado y el encendido, asi como regular la intensidad de la luz. 1.2- Fondo de ojo normal Las caracteristicas semiologicas normales, de las estructuras observadas por medio de este examen son: + Papila o disco éptico: Es la parte visible (0 intraocular) del nervio éptico y en su valoracion debe incluirse: a) Forma: Redonda u oval en sentido vertical, de 1,5 mm de diametro. Los tamafios y las distancias dentro del fondo de ojo se miden en “diametros de disco” (dd). Por lo tanto, se podria describir: ‘Una hemorragia de 1 dd localizada 2,5 dd infero-temporal a la fovea”. b) Color: Rosado, con una zona central blanquecina, que se denomina "copa 0 ‘excavacién fisiolégica’, es de tamafio variable y se considera normal si no sobrepasa el 50% del diametro papilar. Su tamafio tiene importancia diagnéstica y de evolucién en el glaucoma (Figura del aula virtual 3.2). c) Bordes: Netos, sobre todo en la zona temporal. Es frecuente observar pigmento a su alrededor. + Vasos retinianos: a) Enel centro del disco 6ptico se sitda el paquete vascular, formado porla arteria y la vena centrales de la retina, que se dividen en las arterias y venas temporales, superiores e inferiores, y en las arterias y venas nasales, superiores e inferiores. b) Las ramas de los vasos de la retina se acercan, pero no llegan a la fovea. c) No hay anastomosis. d) Son superficiales y se disponen en la capa de fibras nerviosas. e) La vena es de color rojo vinoso mas oscuro y de trayecto mas ondulado, con una relacién de calibre arteria-vena (A/V) de 2/3. ) El retlejo luminoso arteriolar es una linea brillante, blanca, en el centro de la arteriola y ocupa % del total del ancho de ésta. 9) Cruces A/V: Normaimente no hay cambios en el tamafio ni en el trayecto de los vasos cuando se entrecruzan. La arteriola cruza por encima de la vénula y permite la visualizacién de ésta (ubicada por debajo) h) Pulso venoso: Hay que fijarse en el punto donde salen las venas en el borde papilar, si hay pulsaciones venosas, indican que la presién intracraneal es normal. La vena se colapsa en cada diastole en el 80% de los ojos normales (las arterias no pulsan). + Parénquima retiniano: La retina se visualiza como una membrana semitransparente. El color rojo-anaranjado uniforme que presenta, se debe a la tonalidad del epitelio pigmentario (EP), y puede variar dependiendo de la raza, la edad y del color de la piel del paciente. Va perdiendo el brillo con los afios. El polo posterior es la porcién de la retina que se localiza por dentro de las arcadas vasculares temporales (superior e inferior) y mide entre 5 a 7 mm de diametro (3 0 4 dd). + Macula litea: Es la porci6n central del polo posterior (del latin macila, mancha, y lutea, amarilla), de 1,5 mm de diametro (1 dd), Presenta una coloracién mas oscura que el resto de la retina circundante, 55 Escaneado con CamScannerlalmolégica Fem UNE debido a poseer un epitelio pigmentario mas denso y una concentracion alta de pigmentos como luteina y zeaxantina, En su centro existe una depresi6n (zona avascular), de 0,5 mm de dimetro (1/3 dd), llamada fovea y se la localiza durante el examen, por un reflejo puntiforme, el “reflejo foveal”. Se encuentra aproximadamente, a 3 mm (2 dd) del centro del disco dptico, hacia el lado temporal. Para el correcto examen de la macula es precisa una buena midriasis. 1.3.- Dilatacién pupilar farmacolégica La oftalmoscopia directa puede realizarse sin inconvenientes a través de una pupila no dilatada, siel profesional esta entrenado y el paciente tiene medios épticos transparentes. Se puede lograr una “dilatacién pupilar natural” bajando Ia intensidad de la luz del consultorio. La dilatacion farmacolégica de la pupila facilita el examen (es lo ideal para un examinador poco experimentado), mejora la visualizacion y permite ver zonas mas periféricas de la retina. La dilatacion pupilar es necesaria cuando: + Eltamafio pequefio de la pupila imposibilita el examen. * Hay opacidad leve del cristalino. + Hay disminucién de la vision inexplicable. + Hay una alta probabilidad de dafio retinal (p. e].: Diabetes mellitus con factores de riesgo). + Hay un examen previo (con pupila no dilatada) anormal. En ciertas circunstancias, a pesar de la dilatacién pupilar, puede resultar muy dificultoso o imposible la realizacién de este examen (p. ej.: opacidad de medios épticos como edema corneal, catarata avanzada, hemorragia vitrea; o falta de colaboracién del paciente). Procedimiento: 1. Evalde la profundidad de la camara anterior (ver punto 2), si es normal, prosiga. 2. Coloque 1 gota en cada ojo de tropicamida al 1% e hidrocloruro de epinefrina al 2.5% (ver Actividad practica N° 1). 3. Espere 15 minutos para realizar el examen. IMPORTANTE: + Elciclopentolato puede provocar ileo paralitico en prematuros e infantes neonatos, por lo que debe evitarse este farmaco en estos grupos etarios. + Siempre informe al paciente que la dilatacién pupilar le causara visién borrosa y fotofobia por varias horas, luego del examen, sobretodo si esté solo en la consulta o conduciendo un vehiculo. + Ladilatacién pupilar no debe realizarse si: ‘© La evaluacién de la profundidad de la camara anterior sugiere una cAmara anterior baja ‘© Los reflojos pupilares estan siendo monitoreados, para una valoracién neurolégica (p. ej.: Un paciente con traumatismo craneo-encefalico). En este caso, dilate una vez que el neurdlogo o e! neuracirujano, determine cuando es el momento de hacerlo. 56 Escaneado con CamScannerOftalmoscopia Procedimiento: 1. Ubique al paciente comodamente sentado, si es usuario de anteojos conviene que se los quite. Los usuarios de lentes de contacto, tanto paciente como examinador, se los pueden dejar puestos. . Pidale al paciente que mantenga la mirada fija hacia adelante (como mirando el infinito), tratando de no mover los ojos. Coloque Ia luz ambiental de! consultorio tenue. 4. Sostenga el oftalmoscopio con su mano derecha y mire con su OD para examinar el OD del Paciente (viceversa para examinar el Ol). Gire la rueda del foco del oftalmoscopio hasta marcar +8. Seleccione el haz de luz de mayor tamafio, redondo y blanco. 7. Parese al frente del paciente con el cuerpo inclinado levemente hacia delante y abajo para ubicarse a la altura del eje visual, a unos 40 cm de distancia. Ubique el oftalmoscopio en el eje visual del paciente y dirija la luz hacia la pupila del OD. 9. Mire a través del visor del oftalmoscopio. En este momento se puede ver el refiejo rojo (ver Punto 3). 10. Coloque su mano libre sobre la frente o el hombro del paciente, para darle estabilidad al movimiento de acercamiento. 11. Acérquese lentamente hacia el ojo del paciente, mientras mantione en observacién, el reflejo rojo, simultaneamente, gire, la rueda del foco hacia valores positivos menores o negativos (dependiendo de cualquier error refractivo no compensado del paciente y del observador). 12. Al estar a escasos centimetros del ojo, enfoque la retina colocando su cabeza con una incidencia aproximada de 15° entre su eje visual y el eje visual del paciente mirando derecho adelante (ver Figura 3.2.A). 13. Si"pierde” la nitidez o el campo de vision (sobre todo al comienzo puede pasar varias veces), recupérelos realizando “ajustes de posicion’, siempre mirando a través del visor y sin alejarse demasiado de la posicion de examen. 14, Luego localice un vaso sanguineo y “desplace” el campo de vision a lo largo de él, en direccién proximal hasta ubicar el disco dptico (ver Figura 3.2.B). 15. Evalue el disco éptico. 16. Luego evaliie los vasos sanguineos. Examinelos en cada cuadrante, siguiendo un orden. Desde el disco, “recorra” los vasos sanguineos supero-nasales, de alli los infero-nasales y “regrese” al disco (ver Figura 3.3). Luego observe los vasos infero-temporales, de alli los supero-temporales y “regrese” nuevamente al disco (ver Figura 3.4). 17. Luego evaliie la macula. Desde el disco 6ptico “desplace” el campo de visién temporalmente, para ubicar la macula (ver Figura 3.5). En esta posicién se pueden generar reflejos de la luz {Por la contraccién pupilar) que dificultan la visualizacién y puede ser ail usar un haz de apertura mas pequefio. 18. Evalie la retina del polo posterior 19. Finalmente, haga un examen de la retina mas periférica. Pidale al paciente que mire en la direccion del cuadrante a examinar. Por lo tanto, la retina temporal del ojo derecho se ve cuando el paciente mira hacia la derecha, mientras que la retina superior se ve cuando el Paciente mira hacia arriba. Ajuste la rueda del foco ligeramente para examinar la periferia de laretina. 20. Realice el examen en el ojo contralateral. 37 2 oo Escaneado con CamScannerls) Cs = 2 (6B= Figura 3.2.4: Oftalmoscopia directa: Procedimiento. Incidencia aproximada de 15° entre el ele visual del examinador y el eje visual del paciente mirando derecho adelante. Figura 3.2.B: Oftalmoscopia directa: Procedimiento. Localice un vaso sanguineo y “desplace” el campo de visidn a lo largo de él, en direccién proximal hasta ubicar el disco éptico. Figura 3.3: Ottalmoscopia directa: Procedimiento. Desde el disco, “tecorra” los vasos sanguineos supero-nasales, de alli 10s infero-nasales y “regrese” al disco. a Mt 5B Escaneado con CamScannerjalmolégica FEM*UNE wer Racial ‘Se Carbe Figura 3.4: Oftalmoscopia directa: Procedimiento. Observe los vasos infero-temporales, de alli los supero-temporales y “regrese” nuevamente al disco. Figura 3.5: Oftalmoscopia directa: Procedimiento. Desde el disco éptico “desplace” el campo de visién temporalmente, Para ubicar la macula. RESULTADOS Prueba normal: No se observan alteraciones con este examen, del disco 6ptico, macula, vasos arterio-venosos y parénquima de retina. Un examen de fondo de ojos normal, no descarta la presencia de una patologia de dificil visualizacién con este método (p. ej.: Edema macular), 0 alteraciones en zonas de la retina fuera del alcance de este examen (p. ej.: Desgarro de retina Prueba anormal: Algunas de las alteraciones que pueden observarse con este examen son: Edema del disco éptico (neuropatia éptica, papiledema); aumento de la excavacién del disco 6ptico (neuropatia glaucomatosa); palidez del disco éptico (atrofia de la papila); opacidad o turbidez del vitreo (hemorragia vitrea); alteraciones en el calibre, recorrido y/o cruces A/V de los vasos retinales (retinopatia hipertensiva); microhemorragias, exudados blandos, exudados duros, neovasos (retinopatia diabética); etc. CONDUCTA Tanto en un paciente con una enfermedad sistémica (metabolica, autoinmune o infecciosa) o bajo tratamiento con férmacos, potencialmente causales de efectos secundarios oculares; como en un paciente sano y asintomatico: Cualquier alteracién en el examen de fondo de ojos, es motivo de una derivacién al oftalmélogo. ‘Ademas, todo paciente diabético (aiin sin sintomas visuales y/o con fondo de ojos normal) debe ser derivado al oftalmélogo para un examen completo. 59 Escaneado con CamScanneritaimologica (e) FCM Fem une | Fase 3 | Soca eas Consejos utiles: + Explique previamente al paciente en qué consiste la exploracién, ya que puede resultar algo molesta y cansadora para él. + Solicite la colaboracién del paciente en cuanto a la fijacién y mantenimiento de la mirada (derecho y adelante). * Asegiirese que la distancia de trabajo sea de aproximadamente 1 a 1,5 cm. + Sibien la distancia de trabajo es muy proxima, evite el contacto con la cara del paciente y una postura corporal inadecuada, que pueda llegar a incomodarlo. + Es conveniente realizar breves descansos para no cansar al paciente. IMPORTANTE: El dominio de este examen esta condicionado por la técnica adecuada y la practica. Es importante tener perseverancia ya que al principio puede no resultar facil la visualizacion del fondo de ojo. Cuando se ha adquirido la destreza suficiente, puede realizarse en minutos. 1.5. Comparacién entre la oftalmoscopia directa y Ia oftalmoscopia binocular indirecta (08!) La oftalmoscopia binocular indirecta (OB!) se llama asi porque el examinador esta viendo, en forma binocular, una "imagen" de la retina formada por una “lente condensadora" de mano (imagen virtual). Por el contrario, la oftalmoscopia directa permite enfocar la retina en si misma (imagen real). La OBI proporciona un campo de vision amplio (37°) con un aumento de 3.5 X. En comparacion, la oftalmoscopia directa abarca menos campo (10° centrales) con un mayor aumento (15 X) (Figura del aula virtual 3.4). Por lo tanto, con la OBI se obtiene una vista panoramica del fondo de ojo. Si se requiere estudiar areas especificas de forma selectiva, con un aumento mayor, se puede utilizar el oftalmoscopio directo o la lémpara de hendidura con lentes auxiliares especiales (ver Actividad practica N° 1). La OBI tiene tres ventajas sobre la oftalmoscopia directa: + Permite una mejor visualizacion a través de medios oculares turbios (fuente de luz mas brillante) (p. ¢j.: Catarata leve). + Permite usar ambos ojos para examinar (visién estereoscépica), lo que facilitala visualizacion de masas elevadas 0 desprendimiento de retina en forma tridimensional. + Permite la observacion de mayor extension de la retina, incluso en su periferia extrema, hasta la ora serrata. Debido a estas ventajas, la oftalmoscopia indirecta es el método de eleccién del oftalmologo, para el examen de la retina. Una desventaja de la OBI, es que proporciona una imagen invertida, lo que requiere un ajuste mental, para su interpretacion, por parte del examinador (Tabla 3.1). Escaneado con CamScanneri. OFTALMOSCOPIA DIRECTA OFTALMOSCOPIA INDIRECTA Instrumento Oftalmoscopio directo Gftalmoscopio binocular indirecto Area de 108 centrales 378 observacién Magnificacion isx 35x Intensidad de luz ‘Menor ‘Mayor (permite observacién aun con medios con algiin grado de opacidad) Imagen Real Virtual Derecha Invertida Bidimensional Tridimensional Examinador Médico general Oftalmélogo Oftalmélogo Tabla 3.1. Comparaci6n entre la oftalmoscopia directa y la oftalmoscopia binocular indirecta (OBI). 61 Escaneado con CamScanner2. ESTIMACION DE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR IMPORTANTE: Realice este examen de rutina, antes de la instilacion de colirios midridticos (para la realizaci6n de fondo de ojo u otro examen). Procedimiento: 1. llumine con una linterna desde el lado temporal, a través del tercio anterior del ojo, en forma paralela al plano del iris (ver Figura 3.6). 2. Observe el area nasal del iris. Si 2/3 0 mas del mismo no se ilumina y se le proyecta una sombra, la camara anterior es probablemente baja y el angulo iridocorneal estrecho. 3. Si duda sobre la extension del area de sombra en el iris nasal, traiga la fuente de luz mas hacia el frente del ojo, asi se va a iluminar el area nasal, luego vuelva la luz hacia la zona temporal y reevalde la extensién de a sombra. 4. Repita la prueba en el atro ojo. Figura 3.6: Estimacion de la profundidad de la camara anterior. 1. Mitad nasal del iris iluminado 2. Mitad nasal del iris con sombra. 3. Cémara anterior profunda 4. Camara anterior baja. RESULTADOS Prueba normal: La cara anterior del iris tiene una superficie plana y la cémara anterior es profunda. En estas condiciones, cuando se alumbra desde al lado temporal, se ilumina también la superficie de la mitad nasal del iris. Prueba anormal: En una camara anterior baja, la cara anterior del iris se vuelve convexa, y se incurva hacia delante sobre la cara anterior del cristalino. En estas condiciones, cuando se alumbra desde al lado temporal, por esta convexidad, se proyecta una sombra sobre la superficie 62 Escaneado con CamScannerjalmolégica FoM= UNE de la mitad nasal del iris. Conforme la profundidad de la cAmara anterior es menor, la convexidad del iris y la sombra proyectada son mayores. CONDUCTA Una cAmara anterior baja, puede indicar la presencia de un estrechamiento del Angulo irido- comeal y eventualmente la predisposicién a un glaucoma agudo de angulo cerrado. Si sospecha una camara anterior baja, no dilate la pupila y derive el paciente al oftalmologo para su evaluacion. 63 Escaneado con CamScanneralmolégica FEM-UNE 3. PRUEBA DEL REFLEJO ROJO O PRUEBA DE BRUCKNER. Esta prueba es muy util en el examen de rutina de recién nacidos y nifios pequefios; y en adultos con disminucién de Ia vision. Permite evaluar la transparencia de medios refractivos oculares (comea, cémara anterior, cristalino y cavidad vitrea). Consiste en iluminar con una fuente de luz directa en el eje visual del paciente, de frente y observar el reflejo de la luz que se produce en la retina. Procedimiento: 1. Ubique el paciente sentado, mirando al frente. 2. Siéntese al frente, a unos 60 cm, con un oftalmoscopio directo a la altura de los ojos del paciente. 3. Haga incidir la luz blanca del oftalmoscopio en el eje visual del OD del paciente. 4. llumine la pupila y coloque la rueda de aumentos del oftalmoscopio en 0. 5. Observe la pupila a través del orificio de observacién del oftalmoscopio. 6. Apareceré un color rojizo-anaranjado intenso (“lleno pupilar’). 7. Repita la prueba en el otro ojo. 8. Compare las caracteristicas de los reflejos rojos de ambas pupilas. IMPORTANTE: Sino logra ver el reflejo rojo con la pupila “en reposo”, realice dilatacion pupilar (ver punto 1.3). RESULTADOS Prueba normal: El reflejo rojo es uniforme (sin sombras) y simétrico en brillo, color e intensidad con el contralateral. La presencia de un reflejo rojo normal evidencia que los medios refractivos (cornea, cémara anterior, cristalino y vitreo) estan transparentes. Prueba anormat. Alguna opacidad en los medios refractivos provoca una atenuacién (reflejo velado), irregularidad (con sombras) 0 falta del “lleno pupilar”. Un reflejo rojo anormal se puede ver en: Cicatrices 0 edema de cornea, hipema, catarata, hemorragia vitrea y anisometropias moderadas o severas. La mayoria de las patologias retinales no se acomparian de un reflejo rojo anormal, Conducta: Si no observa el reflejo rojo (a pesar de la dilatacion pupilar) 0 éste es anormal, derive el paciente al oftalmélogo en forma urgente. Escaneado con CamScannerworeda Recoral (2 Caoba 4.- EJERCICIOS ~ Describa los componentes del oftalmoscopio directo. 2.- Enuncie las caracteristicas de una papila o disco éptico normal, observada por oftalmoscopia directa. 6s Escaneado con CamScannerftalmolégica Fem UNE Unvorsitad Ricoral Cordoba 3.- .Cudles son las ventajas de la oftalmoscopia binocular indirecta (OB!) sobre la oftalmoscopia directa? 4. Causas de prueba del reflejo rojo pupilar anormal. 66 Escaneado con CamScannerACTIVIDAD PRACTICA N° 4 “gTIENE O NO EL OJO DESVIADO?” Ver lo que esté delante de nuestros ojos requiere un esfuerzo constante. George Orwell HABILIDAD Realizar la siguiente maniobra de un examen ocular basico (EOB): 1.- Exploracién de la motilidad ocular extrinseca RECURSO Juego de roles entre pares ELEMENTOS A UTILIZAR Oftalmoscopio directo Linterna de bolsillo DESARROLLO El tutor demostrard, guiaré y supervisara a cada alumno en la ejercitacién de la siguiente maniobra: exploracién de la motilidad ocular extrinseca, mediante el recurso pedagégico Role play 0 “juego de roles” entre pares. Cada alumno trabajaré con un compafiero e iran intercambiando los roles MEDICO-PAGIENTE o EXAMINADOR-EXAMINADO. 67 Escaneado con CamScannerFCM ete ig 68 Escaneado con CamScannerNeal teen MARCO TEORICO DE LA ACTIVIDAD N°4 1.- AMBLIOPIA, ESTRABISMO ~ Definiciones PE FISIOLOGIA es musculares individuales nes musculares yunta eeeee .- Fenémenos sensoriales INSPECCION Pa EXPLORACION DE LA MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA Prueba de la Motilidad Ocular - Prueba del Reflejo Corneal o Test de Hirchsberg .- Prueba de Cobertura o Cover Test gage 6.- EJERCICIOS 69 Escaneado con CamScannerImolégl FC jalmolégica Mm & avr 1.- AMBLIOPIA La visi6n es una funci6n sensorial que se desarrolla durante los primeros afios de vida. La vision al nacimiento es relativamente pobre, pero a través de una apropiada estimulacin desde los primeros meses de vida, una agudeza visual normal se alcanza alrededor de los 3 afos de edad. Si este proceso de desarrollo (estimulacién de las neuronas receptoras de la visién en el 4rea visual del cerebro) es impedida debido a la presencia de estrabismo, error refractivo, catarata congénita, ptosis palpebral o alguna otra condicién, la visién no se desarrollara adecuadamente, Esto es una alteracién en el proceso de desarrollo, no una anormalidad orgdnica en el ojo. Por lo que, se puede definir la ambliopia como una pérdida de agudeza visual, que no mejora con la correccién de la refraceién con anteojos, en un ojo aparentemente normal. La ambliopia se desarrolla durante la etapa de plasticidad sensorial, desde el nacimiento hasta alrededor de los 10 afios. Si es detectada y tratada tempranamente, la ambliopia puede ser curada. Los mejores resultados se logran cuando el tratamiento comienza antes de los 5 afios de edad; si el mismo se realiza después de los 10, el resultado es raramente exitoso. Sila ambliopia no es detectada, y por lo tanto no tratada en esta etapa del desarrollo, el déficit visual causado por la misma, persistird por el resto de la vida del paciente. El pediatra o el médico de primer nivel seran, con mas frecuencia, los primeros en ver los infantes con ambliopia o estrabismo y por lo tanto tendran la principal responsabilidad en la pesquisa de esta patologia En condiciones normales de visién binocular, la imagen del objeto de la mirada cae simulténeamente sobre la fovea de cada ojo (fijacion bifoveal). 2.- ESTRABISMO El estrabismo es un defecto visual en el que, los ojos han perdido el paralelismo o estén desalineados, por lo que ambos ojos no pueden ser dirigidos al mismo objeto a la vez, es decir que sélo un ojo fija con la févea en el objeto de la mirada. El estrabismo esta presente en aproximadamente e| 4% de los nifios, y el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se identifique, para garantizar la mejor agudeza visual posible y el desarrollo de la funcién visual binocular. El estrabismo también puede adquirirse, debido a pardlisis de nervios craneales, enfermedad del tronco encefalico o enfermedad orbital que incluye tumores, fracturas y enfermedad tiroidea ocular. 2.1.- Definiciones 2.1.a.~ Heteroforia (Foria: Estrabismo latente): Es una alineacién ocular anormal que se presenta sélo después de que la visién binocular se haya interrumpido, presente cuando se ocluye de uno de los ojos. Durante la mirada binocular, ambos ojos estan alineados perfectamente y fijan el mismo objeto de la mirada. Sin embargo, cuando un ojo es ocluido, ese ojo se desvia hacia una posicién de descanso. Una vez que la oclusién se retira, el ojo vuelve a alinearse con el otro ojo. 2.1.b.- Heterotropia (Tropia: Estrabismo manifiesto): Es una alineacién ocular anormal que se presenta durante la observacién binocular, presente cuando ambos ojos estan abiertos {ninguno ocluido). Usualmente en estos casos uno 0 ambos ojos presentan disminucién de la visién. Algunos pacientes, sin embargo, pueden demostrar una heterotropia intermitente, 70 Escaneado con CamScannerftalmolégica )h) FCM FO UNE Feats do Nocera” Cenc seas 2 raoba Las heteroforias y las heterotropias pueden ser subdivididas de acuerdo a la direccién de la desviaci6n de la mirada. © Eso: Desviacién hacia nasal (convergente). © Exo: Desviacién hacia temporal (divergente). © Hiper: Desviacién de un ojo hacia arriba. © Hipo: Desviacién de un ojo hacia abajo. 2.1.c.- Estrabismo comitante o no paralitico: El angulo (o grado) de desviacién es igual en todas las direcciones de la mirada. Los misculos extraoculares individualmente funcionan normalmente, pero ambos ojos, simplemente, no se dirigen simulténeamente hacia el mismo punto. La mayoria de los estrabismos concomitantes tienen su comienzo en la nifiez. En nifios causa un desarrollo secundario de supresién para superar la visién doble y asi conduce al desarrollo de la ambliopia estrébica. Los estrabismos concomitantes en pacientes por debajo de los 6 afios de edad son raramente causados por enfermedades neurolégicas serias. Los estrabismos que aparecen posterior a esa edad pueden tener una base neurolégica especifica y seria. Un estrabismo concomitante puede comenzar en un ojo ciego de un adulto, que tendera a “irse” hacia fuera. 2.1.d.- Estrabismo incomitante, paralitico 0 restrictivo: El Angulo (o grado) de desviacién varia con las distintas posiciones de la mirada, Uno 0 mas de los miisculos extraoculares pueden no estar funcionando correctamente o el normal movimiento del globo ocular puede estar limitado Por una restriccién mecanica. Este tipo de estrabismo puede indicar tanto: una afeccién neuroldgica grave como una pardlisis del lI! par craneal; como una enfermedad orbitaria, como una tiroideopatia restrictiva; 0 una fractura de piso de la Grbita con atrapamiento muscular. 2.1.e.- Fusién: Formacién de una sola imagen, a partir de las dos imagenes percibidas simulténeamente por ambos ojos. © Fusién motora: Es el proceso mediante el cual la actividad de los misculos extraoculares se ajusta para mantener la alineacién ocular necesaria para la visién binocular. © Fusién sensorial: Es la integracién en las areas sensoriales visuales del cerebro, de la informacién de ambos ojos en una sola imagen. 3.- FISIOLOGIA 3.1.- Aspectos motores 3.1.2.- Funciones musculares unioculares Hay seis misculos extraoculares en cada ojo, que generan los movimientos oculares. Cuatro masculos rectos (lateral o externo, medio o interno, inferior y superior) y dos musculos oblicuos (superior o mayor e inferior o menor) (Fig. 4.1). a Escaneado con CamScannerFOM UNE + Los cuatro musculos rectos se insertan, posteriormente en el anillo tendinoso comiin 0 anillo de Zinn, situado alrededor del foramen dptico, en el vértice de la érbita (Fig. 4.1). Todos ellos se insertan, anteriormente en la esclera por tendones planos, a varias distancias del limbo (Fig. 4.2): © Recto superior: 7.7mm © Recto lateral: 7.0 mm 0 Recto inferior: 6.6mm © Recto medio: 5.5mm + Los dos miisculos oblicuos: © Oblicuo superior se inserta en el margen superior e interno del foramen éptico (tendén de Zinn), se dirige hacia delante hasta el Angulo superior e interno de la érbita, donde pasa a través de la tréclea (una polea fibrosa), para dirigirse hacia fuera y atrés e insertarse en la parte superior y exterior de la esclera, por detras del ecuador (Fig. 4.1). ‘© Oblicuo inferior se inserta en la porcién anterior e interna del piso de la érbita, cerca de! margen inferior. Se dirige hacia afuera por debajo del misculo recto inferior. Se inserta en la parte exterior de la esclera, por detras del ecuador (Fig. 4.1). ‘+ Tres tipos de movimientos son posibles alrededor de los 3 ejes de rotacién. ‘© Movimientos en torno al eje horizontal: Elevacién (arriba) y depresién (abajo) (Fig. 4.3). ‘© Movimientos en tomo al eje vertical: Medial (nasal) y lateral (temporal) (Fig. 4.4). © Movimientos en torno al eje antero-posterior: Intorsién (cuando el polo superior de la cérnea gira nasalmente) y extorsién (cuando el polo superior de la cémea gira temporalmente). Eje Horizontal D Figura 4.3. Esquema de los movimientos de musculos extraoculares. E: Elevacién (arriba). D: Depresién (abajo). 72 Escaneado con CamScannerEje Vertical Figura 4.4, Esquema de los movimientos de misculos extraoculares. L: Lateral (temporal). M: Medial (nasal). + Las pared lateral y medial de la érbita forman un angulo de 45° entre si. El eje orbitario, por lo tanto, forma un angulo de 22,5¢ (en la practica 23°) con las paredes lateral y medial (Fig. 4.5). Cuando el ojo mira hacia adelante en un punto fio en el horizonte, con la cabeza erguida (posicién primaria de la mirada: PPM), su ee éptico forma un Angulo de 23° con el eje orbitario (Fig. 4.6). / / 22%° / a Figura 4.5. Esquema de las paredes orbitarias lateral y medial (lineas continuas) y del eje orbitario (linea cortada). 2B Escaneado con CamScannerFCM (Canis Meat casas @ since Figura 4.6. Esquema de las paredes orbitarias lateral y medial (ineas continuas) y de los ejes orbitario y 6ptico (\ineas cortadas) en la posicién primaria de la mirada. + Las acciones de los misculos extraoculares dependen de la posicién del globo en el momento de la contraccién muscular. La accién primaria de un musculo, es su efecto cuando el ojo esta en la PPM y sus acciones subsidiarias son los efectos adicionales sobre la posicin del ojo. 0 Rectos horizontales (medial y lateral): En la PPM, generan movimientos horizontales alrededor del eje vertical y tienen sdlo una accién primaria (aduccin o movimiento hacia nasal y abduccién o movimiento hacia temporal). © Rectos verticales (superior e inferior): En la PPM, generan movimientos verticales alrededor del eje horizontal y tienen sdlo una accién primaria (elevador o movimiento hacia arriba y depresor 0 movimiento hacia abajo). Las acciones subsidiarias del recto superior son la aduccién y la intorsién. Las acciones subsidiarias del recto inferior son la aduccién y la extorsién. Cuando el globo esta en una posicién de 23° de abduccién, los ejes dptico y orbitario coinciden. En esta posicién los rectos verticales no tienen acciones. subsidiarias y sélo pueden actuar como elevador/ depresor. Esta es, por lo tanto, la mejor posicién del globo para probar la funcidn de los misculos rectos verticales. 74 Escaneado con CamScanneraimolegica almolég rors osena ‘Corba Figura 4.6. A. Esquema de la relacién entre el eje éptico (linea cortada) y los misculos rectos. verticales, en la posicién primaria de la mirada. B. Esquema de la relacién entre el eje éptico (linea cortada) y los musculos rectos verticales, con el eje éptico en 23° de abduccién. © Oblicuo superior: En la PPM, la accién primaria es la intorsién. En esta posicién, las acciones subsidiarias son la depresin y la abduccién. Cuando el globo esta en una posicién de 51° de aduccién, el eje dptico coincide con la linea de accién del musculo, En esta posicién sélo puede actuar como depresor. Esta es, por lo tanto, la mejor posicién del globo para probar la funcién del misculo oblicuo superior. © Oblicuo inferior: En la PPM, la accién primaria es la extorsién. En esta posicién, las acciones subsidiarias son la elevacién y la abduccién. Cuando el globo esta en una posicién de 51° de aduccién, el eje éptico coincide con la linea de accién del misculo. En esta posicién sélo puede actuar como elevador. Esta es, por lo tanto, la mejor posicidn del globo para probar la funcién de! misculo oblicuo inferior. © Laaccién de los misculos extraoculares se puede resumir de la siguiente manera: * Todos los miisculos rectos son aductores, excepto el recto lateral. = Ambos misculos oblicuos (superior e inferior) son abductores. * Ambos musculos superiores (oblicuo y recto) son intortores. * Ambos misculos inferiores (oblicuo y recto) son extortores. 75 Escaneado con CamScannerFCM Facitad de (Conais Meas FOM-UNE Figura 4.1. Esquema de inserciones y relaciones de miisculos extraoculares en un ojo izquierdo (corte sagital). 1- Recto medio o interno. 2- Nervio Optico. 3- Tréclea. 4- Recto superior. 5- Oblicuo superior o mayor. 6- Recto lateral 0 extemo (seccionado). 7- Oblicuo inferior o menor. 8- Recto inferior. Figura 4.2. Esquema de inserciones anteriores (distancia al limbo) de misculos rectos en un ojo derecho. RM: Recto medio. RL: Recto lateral. RS: Recto superior. Ri: Recto inferior. 76 Escaneado con CamScannerA B Figura 4.7. A. Esquema de la relacién entre el eje dptico (linea cortada) y los musculos oblicuos, en la posicin primaria de la mirada. B. Esquema de la relacién entre el eje éptico (linea cortada) y los missculos oblicuos, con el eje éptico en 51° de aduccién. 8.1.b.- Funciones musculares binoculares + Movimientos conjugado: paralelo. © Laabduccién de un ojo siempre se acompajia de la aduccién del otro. © La elevacién o depresién de un ojo siempre esté acompafiada por Ia elevacién o depresi6n respectivamente, del otro. Son movimientos de ambos ojos, manteniendo su eje visual jones cardinales de la mirada son: © Dextroversién © Dextrodepresion © Dextroelevacién o Levover ° ° Levoelevacién Levodepresién + Ley de correspondencia motora (Ley de Hering) Para los movimientos de ambos ojos en la misma direccién, el par de muisculos agonistas (giran los dos ojos en la misma direccién), se llaman sinérgicos o “yunta” y se contraen juntos recibiendo la misma inervacién (ley de Hering). P. e).: En dextroversién, los misculos sinérgicos son el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo. En la dextroelevacién, los miisculos sinérgicos son el recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo (Ver Fig. 4.8). + Ley inervacién reciproca (Ley de Sherrington) Para los movimientos de ambos ojos en la misma direccién, ademas de musculos que se contraen juntos, hay otros que se inhiben, son los llamados musculos antagonistas. 7 Escaneado con CamScannera [6B Los musculos extraoculares, muestran una inervacién reciproca de los misculos antagénistas (ley de Sherrington). P. j.: En dextroversién, se estimulan los musculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo, mientras que se inhiben los musculos recto medial derecho y recto lateral izquierdo. + Desarrollo del movimiento binocular El sistema oculomotor de un bebé es inmaduro, y por lo tanto, las desviaciones oculares horizontales son comunes durante los primeros meses de vida. La exotropia transitoria es la més frecuente. La mejora gradual de la agudeza visual y la maduracién del sistema motor ocular generalmente produce una alineacién ocular normal entre los 2 y 3 meses de edad. La desalineaci6n ocular después de esta edad debe ser investigada por un oftalmélogo. Nifios de hasta 3 0 4 meses pueden exhibir movimientos oculares incoordinados temporales y estrabismo intermitente. Sin embargo, si las desviaciones ocasionales persisten por encima de esta edad debe realizarse una derivacién al oftalmélogo. Las desviaciones permanentes deben ser derivadas cuando aparecen (a cualquier edad). % % Dextroelevacion Le <> Dextroversion ? e > wine (9on Levoversién Dextrodepresion Levodepresién Figura 4.8. Esquema de las seis posiciones cardinales de la mirada. RS: Recto superior. Rl: Recto inferior. RL: Recto lateral. RM: Recto medial. Ol: Oblicuo inferior. OS: Oblicuo superior. PPM: Posicién primaria de la mirada. 78 Escaneado con CamScannerisimotagicn (©) FCM aimowes | athe Escaneado con CamScannerFeMsUNE a et 3.2.- Aspectos sensoriales 3.2.a- Visi6n binocular y fusién sensorial La visién binocular se produce cuando la informacién visual de los dos ojos que ven el mismo ‘objeto, se integra en una sola imagen. Los puntos retinianos correspondientes son las ubicaciones de la retina (una en cada ojo) donde caen las imagenes del objeto. La fusién sensorial es un proceso cortical, mediante el cual las dos imagenes percibidas en los puntos retinales correspondientes, se integran y se percibe una sola imagen. 3.2.b- Fenémenos sensoriales en el estrabismo El estrabismo se asocia con varios fenémenos sensoriales anormales, que se dan durante el desarrollo del sistema visual, son adaptaciones para evitar la aparicién de visién doble, por la pérdida del paralelismo ocular: correspondencia retiniana anémala, supresién y ambliopia. En presencia de estrabismo, cada févea recibe una imagen diferente, la imagen del objeto cae sobre la fovea del ojo fijador, mientras que la misma imagen cae sobre un area retiniana extrafoveal en el ojo que se desvia A. Supresién: hay una sensibilidad disminuida dentro del campo visual del ojo que se desvia en condiciones de vision binocular para evitar la diplopia. Este escotoma de supresién se denomina escotoma facultativo porque no esta presente cuando el ojo supresor fija con el contralateral ocluido. B. Correspondencia Re! ino extrafoveal puede convertirse en el punto preferido de fijacién en el ojo desviado. La CRA esta presente sdlo en condiciones de visidn binocular y, por lo tanto, si el ojo que no se desvia esta acluido, el ojo que se desvia cambiaré a la fijaci6n foveal. La CRA evita la diplopia porque el punto de fijacién retineal extrafoveal en el ojo que se desvia, se localiza directamente hacia adelante durante la observacién binocular. C. Ambliopia: ver punto 1. Inspeccién Descartar la presencia de: + tosis palpebral o blefaroptosis (ver Actividad Practica N° 1) * Torticolis: Posicién anormal de la cabeza * Nistagmus: Indica una fijacién inestable y usualmente una agudeza visual reducida. + Pliegues epicénticos: El epicanto es un pliegue en la piel, que se extiende desde el parpado superior y cubre el canto interno del ojo. Esta condicién es normal en nifios pequefios y puede dar la apariencia de la existencia de una esotropia, especialmente en los momentos en los que el nfo gira los ojos o la cabeza hacia los lados, momento en que desaparece “el blanco” interno del ojo (cubierto por este pliegue) dando Ia impresion de un ojo metido hacia la nariz, Sin embargo, es importante tener en mente que un estrabismo puede coexistir con un epicanto. 3.3.- EOB en pediatria 20 Escaneado con CamScannerftalmolégica FCM melee [Sra oo ation = El EOB en pacientes pedidtricos es importante para la deteccin no sélo de ambliopia y estrabismo, sino también de catarata congénita, glaucoma congénito, retinoblastoma y otras condiciones que amenacen la visién y la vida del paciente. El EOB realizado por los médicos de primer nivel o por pediatras, ayuda a actuar tempranamente sobre la causa. Todos los nifios deben recibir, como minimo, un examen por un oftalmélogo durante los primeros 3 a 6 meses de vida y otro a los 3 afios de edad. Los principales objetivos del tratamiento precoz en nifios con estrabismo son prevenir y / 0 revertir los efectos sensoriales nocivos del mismo (p. ej.: ambliopia, supresién, CRA) y corregir cualquier desviacién manifiesta cosméticamente significativa. 3.3.1. Pruebas para detectar Ambliopia El examen de la AV es importante para la deteccién de ambliopfa, debe realizar en cada ojo por separado. La ambliopia estrébica, a pesar que no tiene un patron de herencia especifico, a veces se agrupa en familias. Las técnicas para medir 0 estimar la AV (0 funcién visual) y detectar ambliopia varian con la edad del nifio, como se describe a continuacién. 3.3.1.a.- Recién nacidos En recién nacidos en particular y en nifios hasta los 2 afios, el estado ocular debe ser evaluado através de: Prueba del retlejo corneal o Test de Hirchsberg (ver punto 3.3.2.b) Prueba del retlejo rojo (ver Actividad Practica N° 3). Reflejos pupilares (ver Actividad Practica N° 5) Y si es posible examen del fondo de ojos (ver Acti e000 idad Practica N° 3). 3.3.1.b.- Nifios alrededor de los 2 afios de edad Para evaluar la funcién visual (no AV) se cubre cada ojo por vez, con la mano o preferentemente con un parche adhesivo y se observa cémo se comporta el nifio. Si hay ambliopia, el nifio protestard (verbalmente o con movimientos evasivos) cuando se le cubra el ojo “bueno”. La funcién visual, incluyendo motilidad ocular, puede ser evaluada ademas pasando por delante de! nifio, un objeto de interés 0 que le llame la atencién como un juguete o un llavero y notando ‘c6mo lo mira y lo sigue con la mirada. 3.3.1.c.- Nifios entre 3a 5 afios de edad ‘A los 3 afios (0 antes) si el nifio puede seguir directivas y comunicarse adecuadamente, a AV puede ser examinada con la tabla de optotipos de “E” de Snellen (ver Actividad Practica N° 2). Con este cartel, se le pide al nifio que indique con los dedos de su mano habil, la direccién de los "brazos" de la E. La prueba se realiza de un ojo ala vez y hay que evitar que el nifio “espie” con el ojo ocluido. No debe ser causa de preocupacién que los nifios pequefios no alcancen una vision maxima (20/20); se considera aceptable que la vision sea al menos 20/40 en cada ojo e igual en ambos ojos. 3.3.1.d.- Nifios con mas de 5 afios de edad A los nifios en edad escolar se los examina con el cartel de Snellen o similar (ver Actividad Practica N° 2)). 3.3.2.- Pruebas para detectar estrabismo 81 Escaneado con CamScanner