TECNICAS PARA FACILITACAO Entre o repert6rio de técnicas que se aplicam ao mo- vimento e postura, existem certos procedimentos que so considerados basics para este estudo. Estes proce- dimentos basicos tornam-se parte do tratamento de to- dopacieente na medida em que seu estado de satide per- mita. Geralmente, os procedimentos basicos podem ser sados com ou sem a cooperacdo total do paciente; se 0 paciente se mover, as manobras do fisioterapeuta gui: "fo ¢ influenciario a resposta do paciente. Os procedi mentos se relacionam com a maneira pela qual fisiote- Tapeuta se aproxima do paciente, como os contatos ma~ nuais sdo feitos, como offsioterapeuta se comunica com © paciente, como se ope ao esforco do paciente. e. a0 mesmo tempo, se torna parte desse esforgo, como a coordenagdo surge na sincronizacio, e como o reforcoé usado para aumentar a resposta e evitar a fadiga. Além desses procedimentos basicos, existe uma série de técnicas especificas que dependem, na maioria das vezes, da cooperagio ¢ esforco voluntario do paciente. Sempre que possivel, o esforco voluntario do paciente é usado para promover 0 controle volitivo do movimento € postura. A unido do esforgo voluntario do paciente com a resisténcia, graduada de forma apropriada pelo fisiSterapeuta, permite o uso de técnicas especificas pa- ra estimulacdo ou facilitagdo e para relaxamento ou ini- bicdo. Facilitagao.e inibicdo so insepardveis. A técnica que promove resposta ou facilitaggo do agonista, pro- move simultaneamente o relaxamento ou inibigio do antagonista. As técnicas especificas podem ser analisadas como se fossem dirigidas primeiramente ao agonista: se o ant: gonista, a principio, for utilizado para facilitar oago1 ta; ou se o antagonista primeiramente for usado para re- laxamento ou inibigao propria. Entao, devido a faclita- {¢40¢ inibicdo serem inseparaveis, ocorre uma sobrepo- sigdo de efeito, As técnicas podem ser classificadas de acordo com suas contribuigdes em técnicas de mobilida- de e estabilidade. (Tabele 2-1). E raro usar as téenicas especificas separadamente. pois em geral esto combinadas numa seqiiéncia que Promove o efeito desejado, O uso de técnicas que em- Pregam 0 antagonista (técnicas de inversdo e relaxa- mento) é, na maioria das vezes, seguido por contragoes Tepetidas para enfatizar o movimento na direcdo dese- jada. Nao podemos formular um guia arbitrério para a selegdo dessas técnicas. pois os fatores que influenciam essa sele¢do séo: a diversidade de problemas que o pa- ciente apresenta, o grau de envolvimento e a presenga de dor. O resumo de técnicas, Tabela 2-2. oferece certas normas com as indicagdes e contra-indicagées, A série de técnicas especificas permite que se esco- tha um modo ou varios de se adicionar ou adaptar os Procedimentos basicos de acordo com as necessidades do paciente. Essa necessidade poder ser atendida mais prontamente, combinando-se os procedimentos basicos as técnicas especificas. e o tratamento sera mais eficaz ainda quando se sobrepuser os padraes de facilitagdo espiral e diagonal. como padrées indivi- duais, padroes combinados e padrdes gerais de movi mento e postura. TECNICAS PARA FACLITAGAO 305Tabela 2-1. Promocio de mobilidade e estabilidade Técnicas ‘Mobilidade ‘Extabilidade Contatos manuais Estiramento dirigido Tragdo Aproximaczo Resisténcia maxima, reforgo Dirigidas para o agonista Coniragaes repetidas Iniciagao ritmica Movimento ativo-manter-relaxar Inversio dos Antagonistas Inversao tenta Inversdo lenta-manter Estabilizagio ritmica Inversio répida Relaxamento Contrair-relaxar Manter-relaxar Rotagdo ritmica Inversao lenta-manter-relaxar Pressao sobre agonista. flexores ‘ou extensores Repita rapidamente para o agonista, dizendo *Moval”™ 7 ‘Tracdo das superticies das articulagées para facilitar 0 movimento Movimento apés fixagio da postura, pode originar agilidade Estimulago das contragses isotSnicas Aumenta a amplitude, resi Iniciagao assistida do movi Sustentagdo isométrica, amplitude diminuida, seguida de contragao isot6nica, fase de alongamento Contragio isoténica alternada dos antagonistas Inversao lenta, seguida de sustentagio isométrice Movimento apés fixacao da postura, pode originar agilidade Estiramento repetido e alternado dos antangonistas, em vez de “estiramento passivo" em vez de “estiramento passivo" em vez de “estiramento passivo"” Contragio isoténica do agonista seguido de relaxamento Pressao sobre 9s agonistas antagonistas. flexores e extensores Em tom suave: Mantenha"* Estiramento lento da contragao mantida sem forcar a sustentagao. Compressio das superficies das articulacdes para resposta postural Estimulagdo das contra isométricas Fase de sustentagio isométrica Contragao isométrica simultanea dos antagonistas, Veju Tabela 2:2. Resuino de Tenicos 306 PADROES DE MOVIMENTO. Procedimentos bdsicos Contato manual © tratamento freqilentemente envolve contato ma- nual do fisioterapeuta com o paciente. Os contatos manuais sam pressao como uum-mecanismo de fa tagdo!, Isto pode ser facilmente demonstrado numa pessoa normal. Quando a flexdo do cotovelo é resistida ‘com pressio sobre o biceps braquial, o paciente pode- 4 puxar com eficécia ¢ forga, e poderd adequadamen- te sustentar durante a fase de encurtamento do movi mento. Se igual pressio for aplicada no triceps, en- quanto o paciente flexiona o cotovelo contra resistén- cia, ele sentira contrair o biceps com menor eficdcia, ¢ nao sustentaré tao bem com resisténcia na fase de en- curtamento da flexdo do cotovelo. Este teste é mais, conveniente, quando a resisténcia aplicada permite ocorrer vagarosamente a amplitude de movimento com esforgo maximo do paciente. © estimulo pelo tato, arranhando a pele ¢ pres nando um misculo antagonista inibe 0 agonista, com € testado pela forga de uma contracio excéntrica™, Isto quando os abdutores do ombro foram testados 490° antes e depois do estimulo pelo tato com a pele pressio- nando os adutores, registrou-se uma queda de 19% da forga dos abdutores. Enquanto o ato de “arranhar" pode parecer um estimulo nocivo, ao comparé-lo com a pressio dos contatos. manuais, os efeitos sio simila- res. Pressionar ou arranhar a pele sobre o antagonista inibe 0 agonista. Ao mesmo tempo. o antagonista pode ser facilitado, Assim, quando se deseja énfase da res- posta de um musculo especifico, como no exemplo.do biceps e do triceps. apressio da mao do fisioterapeuta ou 0 estimulo pelo.tato podem ser especificamente. aplicados Os contatos. manuais especificos.descritos para. os padrdes incluem pressio na pele sobre os grupos mus- culares, tenddes. e articulagdes responsdveis pelos pa- drdes e em harmonia com a diregao para qual a resis- téncia é aplicada, Se a direcao do movimento for dia- gonal, o fisioterapeuta assume uma posigao diagonal. Neste caso, o fisioterapeuta e o paciente movem-se ao, mesmo tempo.,Se 0 fisioterapeuta nao se move. ou as- sume uma posigo n&o diagonal, os esforgos do pa- ciente serio impedidos e seu movimento poderd. ser prejudicado, Esta interagdo entre o fisioterapeuta e 0 paciente € uma forma de “acompanhamento social”. A resposta do fisioterapeuta proporciona a direcdo para onde o paciente poderd conduzir seu proprio movimento’. As duas maos do fisioterapeuta em contato com o pacien- te podem seguir dois movimentos simultaneamente. Por exemplo, os padrdes bilaterais reciprocos das ex- tremidades superiores podem ser precisamente contro- lados. Se o fisioterapeuta colocasse suas maos um cen timetro longe das palmas da mao do paciente e moves se nas direcdes desejadas. o paciente teria grande difi- culdade em seguir visualmente as duas mos moven- do-se em diregdes contrérias. O papel do fisioterapeu- ta é seguiro que o paciente estiver fazendo e entao pro- longar ou aperfeigoar o padrao de controle da retroali mentagao®, Os contatos manuais podem variar de acordo com a ‘roca de eixos de Enfase ¢ em situagées especiais para tornar a pressdo mais especifica em relaeao a um mus culo dade ou grupo muscular. por exemplo, na axila, como um estimulo no subescapular, quando a rotagio interna seré enfatizada na fase de alongamento da ex- tensdo-aduedo-rotagdo interna da extremidade supe- rior. Os contatos manuais podem ser usados para im- por uma demanda ou para dar seguranca ao paciente, quando este tiver sintomas de dor. Os contatos para proporcionar seguranga incluem os dos padroes ago- nistas ¢ antagonistas. A pressio pode ser usada como uma indicagao sensorial para ajudar o paciente a en- tendef a direqao do movimento antecipado. Por exem- plo, se um paciente for flexionar o pescoco com rota- sao para esquerda, um leve tapinha no peito, acima do mamilo, guiard 0 movimento. Sugestdés para aprendcr os contatos manuais Pratique a colocac&o das maos para um padrio iso- Jado. Faga com que 0 modelo mova ativamente através da amplitude de movimento acessivel. As questdes a seguir iro ajudé-lo a avaliar sua execugio: 1) A posicdo de suas maos permitiu total amplitude do movimento. ou impediu a amplitude da movi= mento? 2) Vocé.se moveu. enquanto o paciente ss 3) Seu.corpo estava de acordo.com a dire nal do movimento? 4) Suas maos estavam corretamente posicionadas de modo que a pressio estivesse sobre os grupos musculares, tenddes ¢ articulagdes que participa~ vam do movimento? ico direcionar © movimento sao meios de comunicacao gue éxigem a atencdo do paciente, A pele pode estabe- lecer discriminagdes témporais ¢ espaciais, e a visio €0 TECNICAS PARA FACLITAGAO 307grande sentido espacial, enquanto a audigao é 0 gran- de sentido temporal”, Os comandos verbais estabelecem uma demanda so- bre a pessoa. Para proporcionar um estimulo adequa- do, 0 nivel evolucionério do paciente e sua capacidade em cooperar devem ser considerados. Os comandos dados a uma pessoa adulta, licidae dotada de inerva- ¢a0 normal, obviamente serdo muito diferentes do tipo de movitagao aplicado numa crianga de seis meses. Quando 0 nivel evolucionério ou de cooperagio é bai- x0, 0 estimulo adequado pode degender mais de de- mandas fisicas ¢ indicagdes visuais do que de coman- dos verbais. © tom da voz pode influenciar consideravelmente a alidade =2 resposta?. Os comandos fortes, agudos, si- mulam un... sitvagdo de stress e so usados quando se deseja uma estimulagdo maxima do movimento ativo. abuso de comandos enérgicos pode resultar numa adaptacio pelo paciente; portanto, estes devem ser re- servades para exigir um esforgo adicional. Um tom de voz moderado deve ser usado, quando o paciente res- ponde com boa vontade, e quando se dé os comandos preparatérios. E aconselhavel um tom de voz suave aos pacientes com sintomas de dor. Os comandos preparatérios devem ser claros e con- cisos. Eles podem ser clasificados por demonstracdo do movimento desejado e fornecimento de uma indica- 40 visual. 0 fisioterapeuta pode apontar para um ob- jeto apropriado no qual o paciente ira focalizar sua atengao. O uso da visio para conduzir o movimento estimula a resposta. Uma crianca é freqiientemente in- duzida a realizar um movimento, fazendo-a fixar ¢ se- guir um objeto. No adulto, a visdo também reforca o movimento e deveria ser usada com comandos prepa- ratérios. Quando o paciente sente dor, o mais impor- tante € compreender o que se vai fazer. Ao se conquis- tar compreensao e confianga, aprendem-se os padrdes ¢ se aliviar a dor, os comandos preparatérios tornam-se menos importantes. Os comandos de agéo podem ser curtos, precisos € medidos de acordo com a demanda fisica. “Empurre”” ou “puxe” so comandes para contragées isotdnicas. “‘Sustente” & o comando’ para contragdo isométrica. “Relaxe” ou “solte” so comandos para relaxamento voluntario. A sincronizagdo dos comandos de ao sao de extrema importancia. Um comando precipitado provoca iniciagao viciosa pelo paciente e perda de con- trole do movimento pelo fisioterapeuta. Os comandos atrasados provocam diminuigdo da resposta, princi- palmente se houver estiramento: da ritmica de misica pode estimular a execugao ritmi a das atividadés motoras. Engatinhar sobre o colcho- nete com resisténcia manual, o uso constante de polias © 0 uso de muletas em varios padrdes de marcha, re- Guerem uma perfeita interagdo ‘dos segmentos que produzem resisténcia e estabelecem habito de executar ‘0s padrées. A técnica de contragbes repetidas executa- das ritmicamente, enquanto 0 fisioterapeuta resiste € conduz 0 movimento do paciente, ajuda as condigdes de reflexos através de esforgo voluntério, O efeito do ritmo auditivo na atividade do mésculo (biceps e_triceps) foi gravado em eletromiografia (EMG); os ritmos uniformes e desuniformes produzi ram diferentes mudancas na variagao da eletromiogra- ‘ia. O rit: -o uniforme (1-2-3-4-5-6) produziu uma sig- aificante variagdo decrescente no padréo EMG, en- Quanto 0 ritmo desuniforme (1-2-3-4-5-6) provocou uma variagto crescente. Conclui-se que a variagao erescente foi o resultado da sincronizagao desuniforme da batida. Enquanto as atividades motoras executadas naqueles ritmos tornaram-se novas habilidades a se- tem aprendidas, a atividade EMG crescente ocorreu 20 mesmo tempo e em co-contragao dos misculos an- tagonistas. Tais mudangas sio caracteristicas de ope- rages executadas por pessoas nao treinadas que esto tentando obter controle®, Ritmos ou compassos de misicas podem ser iteis ou no, dependendo da capacidade motora a ser aprendi- da. Foram estudados dois compasos conhecidos, a val- sa (df-a-da) e 0 rock (da-da-da). O ritmo do rock, juando testado com pessoas normais, provocou um ‘efeito enfraquecedor" (0 miisculo deltéide foi testado manualmente a 90° a abducao do ombro). O ritmo do Tock'tem uma “qualidade antiproducente” ao fim de cada compasso ou cadéncia, ao menos que a miisica seja tocada numa rotagdo mais rapida. A qualidade antiproducente ¢ 0 ritmo enfraquecedor, é aparente- mente contra o ritmo fisiolégico normal do corpo. O ritmo da valsa tem a caracteristica oposta e uma fluén- cia uniforme’. © paciente que usar muletas para praticar um pa- drdo quatro-pontos deverd aprender a andar num mo uniforme. A valsa pode ajudar a aperfeigoar o pa- drao. A batida é di-da-da. Ao andar, 0 balanco do membro superior antecede 0 movimento do inferior ‘contralateral. No padréo quatro-pontos, o movimento da muleta antecede 0 movimento do pé. A intervengao verbal (IV) pode ser usada, enquanto 0 paciente fala em voz alta. O compasso da valsa pode ser interpreta- do pelo fisioterapeuta ou pelo paciente, ou da propria misica gravada, Problema: artrite, Padrao de marcha: quatro-pontos. Sequéncia: muleta direita, pé esquerdo. muleta es- querda, pé direito. IV: Erguer e pisar; erguer e pisar. Compasso da valsa: Dé-da-da; Dé-da-da Enquanto o padrdo de marcha quatro-pontos possui uma qualidade ritmica de valsa, alguns padres de marcha, como 0 compasso de rock, possui uma quali-OE tan fatdvel com co-contragdo dos misculos antagonra ‘85 Para permitir o avango simultaneo das muleee Problema: fratura de tornozelo direito, Padrio de marcha: trés-pontos. Seqiiéncia: muletas, pé esquerdo; muletas, éesquerdo. CV): Erguer, pisare parar; erguer, pisat e parar Compasso de rock: da-da-dé; da-dacdé, 1essim, 0 compasso do rock é o inverso do ritmo da valsa, € a pessoa que “ dow se cicnte. deve selecionar ¢ usar o ritmo adequa, do. As miisicas que irdo acompanhar a exceuste ae, Pacientes devem ser selecionadas com adequacie, A autodiregdo através de IV é itil ao treinar pacien- scons. Portanto, hé uma base evolucionéria para ox mular 0 paciente e usar autodiregao, Por exemplo, um paciente com falta de controle da Contraco excéntrica dos extensores enquanto se abste separa Senlar. pode ser solicitado a falar em vor alia, Eu irei sentar vagarosamente. vagarosamente vaga- O ranate. Ya-ga-ro-sa-men-te.” Quando necessaa, ° aisioterapeuta deve demonstrat 0 movimente eo Procedimentos. O° autocontato é uma reacdo normal quando se sente dor, ow para espantar um bocast, Na FNP, 0 autocontato ¢ usado quando uma mao SERA (© antebraco e punho opostos para a tence {abalxar e erguer". Durante estes movimentee ast tricos ¢ diagonais, os padroes da cabega escoro, pono superior reforcam e: depois, sdo relor¢adce pe- Jos membros superiores, ‘anta” 0 ritmo, o fisioterapeuta, . enquanto 0 fisioterapeuta fxtabiliza a mao (polegar e dedos).o paciente Pode co- (pear sua mao livre no punho e antebrage daoee em Através de autodiregao e autocontato, 0 paciente aprende a se ajudar e ao mesmo tempo adquire segu- Tanga ¢ autoconfianga. O fisioterapeuta pode fazer uma auto-avaliagho 20 acompanhar um paciente, fazendo as Seguintes per- guntas: nuais com mais eficd 2) Pedi para que 0 paciente “empurrasse"” ou “pu xasso" quando, na verdade, queria que ele dn tentasse? 9) © paciente executou os movimentos de acorde com a sincronizagao normal? : 4) Meus comandos estimularam a sineronizagao normal? 5) Meus comandos foram drigidos ao eixo de énfa- se? A resposta do paciente teria sido melhoree tivesse usado um tom de voz mais forte? Se oa th 1ast Pedido que othasse na diregao do movimen ‘o cle 0 teria executado mais corretamente? ESTIRAMENTO (EST) Estimuto Para se obter um estimulo de estiramento em qual Gonags a0 isolado, a parte respectiva deve ser post 07248 na fase de alongamento do padrao, que én fn, S de-encurtamento do padrdo antagonista’ Este ¢ reais, inicial do padrdo como mostrada na figure mais escura do nas ilustragdes dos Padroes isolados. Todos os componentes de padrao devem sr considerados para se obter um estinvalo do 309Reflexo de estiramento ‘Uma ver que se obteve a posigao com estimulo de es- tiramento, pode-se aplicar um reflexo de estiramento no padrao. O reflexo pode ser provocado manualmen- te levando “rapidamente” a parte do corpo mais adiante do ponto de tenséo, tendo certeza de que todos 0s componentes estio estirados. e especialmente, de que a rotagao estd correta. Exatamente, no mesmo instente, em que se provoca o reflexo, o paciente tenta executar o movimento. Para se ter certeza de que 0 es- tiramento e 0 esforgo do paciente estdo sincronizados, ‘0. comando deve ser o seguinte: “Agora, empurre” ou “Agora, puxe”. Isto avisa o paciente a se preparar pa- ra realizar 0 moviment™. Até mesmo nos misculos completamente paralisa- dos pode haver uma contragao sobre 0 arco reflexo quando se provoca um reflexo de estiramento®. Esta contraggo é seguida do relaxamento dos miisculos esti- rados. E essencial que a repeticao do reflexo de estira- mento esteja exatamente sincronizada com os esforgos, do paciente. O reflexo de estiramento pode ser usado para iniciar 0 movimento voluntério, assim como para aumentar a forca ¢ intensificar uma resposta mais ra- pida nos movimentos fracos. O uso de reflexo de esti- ramento ajuda o paciente com inervagio perfeita a aprender e executar os padrdes com maior facilidade, Deve-se evitar a dor, quando se emprega o reflexo,de estiramento. Esta técnica é contra-indicada aos pa- cientes com dor, ou aos pacientes cujas estrutura es- quelética. de articulagao e tecidos lisos nao pode ser submetida a movimentos repentinos. ‘Quando o estimulo de estiramento ou o reflexo de estiramento sto usados, empregam-se sempre os coman- dos para 0 movimento voluntario. Desta forma, o po- tencial para o controle voluntério sera melhor aprove tado. Um equilibrio apropriado dos reflexos de estira- mento é necessario para o controle de postura. O refle- xo de estiramento é necessario para o controle de pos- tura. O reflexo de estiramento pode ser apalicado, re- petidamente, como na técnica de cofitragées repetidas.. Ouso de reflexo de estiramento deve ser prudente.es- pecialmente, quando se estimulam as respostas dos fle- xores. Os teflexos flexores podem se tornar dominantes, criando um equilibrio entre a flexao e a extensao. Sugestes ¢ questdes para aprendizado Estimulo de estiramento Pratique colocacdo de uma parte na fase de alon- gamento de um padrao no ponto de tensio. Considere'a rotacao, primeiro na articulagao pro- ximal e, depois em todos os componentes do pro- al para o distal. Reflexo de estiramento , : Pratique conduzir a parte ao ponto onde ha ten- sto. 310 PADROES DE MOVIMENTO Rapidamente, mova a parte no ponto de tenso dos componentes, ou mais adiante. ‘Sineronize os comandos para fazer com que 0 fi- sioterapeuta e o paciente trabalhem juntos. 1) A rotacao foi considerada em primeiro e em Gitimo lugar? 2) 0 paciente € 0 fisioterapeuta estavam totalmente sincronizados? 3) A dor foi evitada? Tragio e aproximacio (Tr e Apr] A tracio (separagao das superficies articulares) ¢ a aproximagao (compressao das superficies articulares) so conduzidas em direao aos receptores da articula- ‘¢40. Elas sio as responsaveis pelas alteragades na posi- Gao da articulagao; o efeito da descarga do receptor da articulagdo sobre as respostas motoneurénicas, prova- ‘velmente, depende da posigao da articulagao e do tipo de movimento da mesma. No tratamento, 0 uso de tra- ‘¢do parece promover movimento, enquanto a aproxi- magao promove estabilidade ou snstentagao de postura. A tracio e a aproximagdo sio usadas para estimular ‘9s centros proprioceptivos compensando.as-préprias estruturas de articulacdo. Tanto a tragdo como a apro- ximagGo so meios valiosos de estimulacao. Os conta- (os manuais possibilitam 0 uso dé tracdo € aproxima~ Gao. Geralmente a tragdo 6 usada quando 0 movi- mento é puxar, ea aproximagao, quando o movimento € empurrar. Isto tera em concordancia com as ativida- des normais. Por exemplo, se tentarmos levantar um peso.as superficies articulares so separadas pelo pe- 50, a menos que os tmisculos contraiam para realizar 0 trabalho de elevacdo. Ao empurrar.um objeto pesado. as superlicies articulares so aproximadas devido 20 contato com 0 objeto e a contragdo dos grupos muscu- lares necessarios, Quando hé debilidade, a tracao e 2 aproximacdo sio mantidas através da amplitude movimento ativo. A tracdo ¢.a aproximacao podem ser contra-indicadas para pacientes com sintomas agudos Contudo, em pacientes com artrte, a tragdo geralmen- ‘te estimula a amplitude do movimento. _A aproximacdo pode ser usada para estimular os r=- flexos de postura. Para estimular o equilibrio na posi- G0 sentada, deve-se exercer uma sibita pressfo pars baixo, sobre os membros. Esta providéncia ser: eficaz, quando a colona vertebral estiver qua pletamente estendida. Conforme a pressio é aplicads © paciente é orientado para "sustentar™, enquanto se aplica anteriormente resisténcia num ombro poste- riormente no outro. O paciente tenta se manter o ma igido possivel, evitando assim a rotacdo do tronce. Para estimular 0 equilibrio na posieao de pé. 2 aprox magdo pode ser aplicada na pélvis. Novamente. 0 nhamento das estruturas articulares & importante. & pélvis deve ser inclinada, segurando-se os dois laos: ‘mesma, enquanto 2s extremidades estZo em extemsiicwud a 3 a A pressio é, entdo, aplicada para baixo, na pélvis e ex- tremidades. com a comando, “sustente™. A resistén. cia sobre a rotacdo na pélvis, enquanto o paciente sus. tenta sua posigdo, estimula a estabilidade. Durante as atividades em colchonete, as respostas de postura nas extremidades superiores podem ser in. tensificadas, aplicando-se pressio para baixo sobre as escdpulas, enquanto o paciente se mantém na posigao de quatro. A aproximacio é sempre aplicada na marcha resisti- a, exceto quando a sustentagao de peso é contra-ind cada, A aproximagao é mais eficaz se aplicada alterna. tivamente, enquanto o paciente coloca 0 peso do corpo em suas extremidades inferiores durante a fase de po. sigdo para chutar. Isto pode ser feito com pressio apli- cada nos ombros ou na pélvis. ‘Sugestées questdes para aprender o uso de traedo e aproximacao Pratique aplicar tracdo ¢ aproximacao, usando con tatos manuais especfficos. 1) O modelo executou os movimentos com maior fa- cilidade e forga? 2) A tracdo e a aproximagao foram aplicadas sem produzir dor? RESISTENCIA MAXIMA (RM) O movimento executado contra resisténcia, com in- tensidade suficiente para exigir um esforgo maximo, produz um aumento na forga'”. Quanido oesforgo méai tno € exigido, a intensidade da resistencia aplicade p Ge ser qualificada como maxima. A execugio de movi mentos com esforgo maximo, pode ser perigosa para alguns pacientes'”. O perigo é talvez maior quando se usa resistéricia mecdica do que quando s¢-aplica re= sisténcia manual, apropriadamente dosada para o es. forgo do paciente. O fendmeno de Valsalva pode ser cvitado permitindo-se que o paciente se mova quando ¢ dado o comando para o movimento, em ver de reque. rer uum esforgo prolongado para vencer a oposigzo tim. Posta pelo fisioterapeuta. Nos casos em que 0 esforgo Sustentado pelo paciente justifica precaugdo, a repett <0 prolongada de contracdes isométricas deve ser evi. tada ou usada cautelosamente, A resistéicia méxima ao ser aplicada nas técnicas ‘de FNP pode ser definida como a maior quantidade de resisténcia que se pode aplicar em urna contragao iso. ‘nica ou ativa, ‘permitindo total amplitude do movi mento. Quando se aplica uma contragdo isométrica. a resisténcia maxima é a m: aplicar sem vencer ou quebrar a resisténcia do pat te. Para isso, € necessario que o fisioterapeuta sinta ¢ pereeba a capacidade do paciente, e gradue a resistén, adequadamente. Se as qualidades de resisténcia fossem mensurdveis, haveria grandes variagdes. A ha. bilidade com que o fisioterapeuta aplica os contatos manuais, pressdo, estiramento, tra¢o ou aproxima~ go, em um determinado padrao, afetard na quantida- de de resistencia que um paciente pode suportar. Mui. tos fatores mecanicos, envolvendo sistemas de alavan. ixos de movimento, e efeitos da gravidade podem influenciar na determinacio da quantidade de resis, {encia a ser aplicada, mas ha apenas um critério para julgar @ resistencia maxima, Este critério é que @ pa- ciente deve usar seu esforgo maximo. mas tendo 6 cai dado de mover a parte do corpo pertencente ao padrao com suavidade e vagarosamente através da amplitude de movimento. Quando a contracdo isométrica & resis. tida, o paciente deve usar seu esforco maximo, mas 0 fisioterapeuta nao deve quebrar ou vencer a sustenta, Gao. De preferéncia, a capacidade do paciente de sus. tentar € desenvolvida por aumento gradual (do mit mo para o maximo) da quantidade de resisténcia em harmonia com a resposta do paciente. A resisténcia também pode ser graduada para favo- fecer a velocidade e.a repetigéo de um movimento, com 0 objetivo de desenvolver resisténcia. Para isso. fisioterapeuta deve ter habilidade e pereepgao. Aqui, 0 objetivo é permitir ao paciente repetir 9 movimento, ‘quantas vezes for possivel. enquanto que ao desenvol. ver forea através da amplitude de movimento, a resi tencia ¢ aplicada com tanta intensidade que o paciente nao pode repetir a execucdo do padrao por muitas ve- 2es.Como sempre, as necessidades do paciente deter. minam 0 método. Os paciemites com inervacao normal. ‘mas com sintomas agudos, requerem uma cuidadosa graduacio de resisténcia em areas de movimento espe- cificas ¢ limitadas. A resisténcia usada pode ser leve. porém maxima para as necessidades do paciente. Para tratar pacientes com deliciéncia de inervagao, 4 resistencia méxima € uma das técnicas mais impor. tantes, quando aplicada nos padrées de facilitagao. E & fesistencia maxima que proporciona os meios para assegurar a irtadiagéo dos padrées de movimento de menos para mais apropriadas (padroes da cabeca, pes- “ogo, tronco ¢ extremidades). Os grupos musculares mais fortes de-um padrao e os padrdes mais fortes de~ vem ser usados para aumentar a resposta dos grupos museulares mais fracos e dos padrdes mais fracos através de um processo de sineronizacao. A sincroni zagdo da aplicacdo € relacionada com a quantidade. apropriada de resisténcia maxima, Sugestoes e questées para o aprendizado de resisténcia maxima Posicione a parte envolvida no padrao na fase de alongamento, com a devida atengao em todos os com. onentes do padrao. Verifique se os contatos manuals esto corretos, aplique estiramento, tragdo, ou aproxi mario, e comande para que o modelo puxe ou empur- re. Aplique uma quantidade de resisténcia de modo TECNICAS PARA FACILTACAO 344{que 0 modelo possa executar os movimentos com leve- Jae vagarosamente, através da amplitude acessivel do respectivo padrao. 1) O modelo executou total amplitude do padrao? 2) 0 movimento iniciou-se por rotacdo? A linha do movimento fornou-se diagonal, seguindo a ini ciacdo da rotagdo? O padrdo foi executado na sua forma otiginal? 3) Os contatos manuais permitiram que o modelo movesse todas as partes componentes através de” sua total amplitude de movimento? 4) As partes distais moveram-se em primeiro lugar? 5) As aplicagoes de pressao, estiramento, ttagao, ov aproximacao produziram dor? 6) Os comandos estavam sincronizados com 0s con- tatos manuais e com a execugao? SINCRONIZAGAO A sincronizagao normal é a seqiiéncia de contragSes musculares que ocorre em qualquer atividade motora, resultando num movimento coordenado. A importan- cia da sitcrornizagao é percebida na vida, quando a pessoa normal tenta aprender uma habilidade (no es- porte) que envolve um alto grau de coordenacdo..As atividades de rotina na vida envolvem a sincronizaczo e sto aprendidas através de tentativas e erros. Observe fo bebé aprendendo a comer sozinho: ele pode abrir a boca, erguer a colher, e entdo fechar a boca antes de esvaziar a colher, ou esvaziar a colher antes de fechar a ‘boca. O bebé esta no processo de aprender a sincroni- zagdo que estabelece os movimentos coordenados, re- lacionados @ acdo de alimentar-se No processo normal de desenvolvimento 0 controle proximal antecede o controle distal. Depois de adqui- Fir movimentos intencionais, coordenados. a sincroni- zagdo ou contracao seqilencial de misculos ocorre do Gistal para 0 proximal. Um exemplo dessa diferenca esta na forma como a crianga gira a posigdo dorsal pa- ra a posigdo ventral, em comparagéo com a pessoa coordenada. A crianga faz suas tentativas iniciais com movimentos do pescoco € tronco, ¢ depois aprende a usar as extremidades com eficdcia. A crianga maior ou © adulio irdo automaticamente usar as extremidades para colocagéo e como reforgo para ajudar no processo do movimento de rolar. A sincronizagdo do distal para o proximal est em harmonia com 0 fato de que as partes distais, as mao ¢ pés, recebem a maioria dos estimulos das atividades Totoras. Os movimentos do tronco, que sio proxi- mais, seguem os movimentos do pescogo ¢ das extre- midades. Por exemplo, um objeto € segurado e erguido com a agdo, ocorrendo primeiro na mao, ¢ depois no cotovelo, ombro. pescogo, tronco ¢ outras extremida-, des, de acordo com a demanda. A sincronizagao normal dos padrées de facilitagao 342 PADROESDEMOVIMENTO pode ser demonstrada simplesmente pela aplicacéo de Fesisténcia na fase de alongamento de um especifico padro. A pessoa com coordenacao normal ira iniciar © padrio primeiro com rotagao da parte € entdo con- cluindo 0 movimento com 05 outros componentes do padrao, do distal para o proximal..A rotagdo sempre nici 0 movimento, ¢ a diregdo diagonal do padrao é controlada pelo fisioterapeuta através do controle do ‘componente de rotacdo. Se a rotagéo nao é permitida, (0s outros componentes do movimento nao podem focorrer. Apés a rotagao ter iniciado © movimento, @ pessoa normal procederé movendo primeiro 0s eixos Gistais, e a ago continua dali para os eixos proximais. Por exemplo, se a resisténcia € aplicada na fase de alongamento do padrio flexdo-aducio-rotagdo exter nna, a pessoa ira segurar e girar toda a extremidade, os dedos irdo flexionar e aduzir em direcdo ao lado ra- dial, o punho ira prosseguir flexionando para o lado radial, 0 antebrago ira supinar, e o ombro ira executar rotagdo externa. Apés esta rotacdo inicial, aS partes distais completam sua amplitude de movimento, no momento em que o cotovelo tenha flexionado, atingin- do sua fase intermediéria; o ombro procede flexionan- Go e aduzindo. O cotovelo completa sua amplitude de movimento, antes que 0 ombro tenha flexionado ¢ aduzido completamente. ‘A sincronizagio normal pode ser impedida pela sisténcia excessiva 20 componente de rotacdo € 20s ei- xos distais. Se os dedos e punho sao impedidos de se mover, a ago ndo pode ocorrer nos eixos proximais. Se a sincronizagdo normal nos padroes de facilita- a néo foi desenvolvida ou € deficiente, ela torna-se ‘um dos objetivos do tratamento. As deficiéncias proxi- mais sao corrigidas primeiro, de acordo com 0 proces 0 normal de desenvolvimento. As deficiéncias distais ‘ao corrigidas apés 0 estabelecimento do controle pro- ximal. Se o controle proximal estiver ajustado, o con- trole distal deverd receber énfase de acordo com a sin- cronizagao normal. Sincronizacio para énfase (SEnf) A sineronizagio para énfase ¢ baseada no axioma de Beevor de que a mente. desconhece a acdo individual dos misculos, mas conhece apenas. movimento. O impulso da pessoa em compleiar o movimento aciona ‘os misculos necessarios para a execucdo de tal movi- mento. Na sincronizagao para énfase, a resisténcia maxima é aplicada nos padries de facilitagdo tendo em conta a sincronizagéo normal para que a irradiacao possa ocorrer dos componentes musculares principais mais fortes para os mais fracos. Os componentes muscula- res mais fracos nao podem reforcar a resposta de um componente mais forte. A sincronizagao para énfase proporciona os meios de aumentar a resposta e estimu-. =) 3 lar a ago de um eixo especifico de um padréo, um componente especifico em relagio aquele eixo, e uma parte especifica da amplitude de movimento daquele cixo”, ‘ A sincronizagao pode ser completada, usando-se as Partes distais mais fortes, ou os grupos musculares proximais mais fertes. O'processo de sincronizagao produz irradiado de urn grupo muscular para outro. Isto pode ser feito, impedindo o componente mais for te de um padrao de se mover através de qualquer at plitude favoravel, com aplicagao de resisténcia ma ma, ou permitindo que a parte mova-se contra resi téncia maxima no ponto mais forte da amplitude de movimento, no qual se faz uma contracéo isométrica maxima ou uma “sustentacdo”. Apés a sustentagao, 0, paciente solicitado 2 “puxar’’ ou “empurrar” forte- mente sem mover qualquer articulagao, exceto aquela na qual a énfase € necesséria. Se a exienso do punho para o lado radial € o com- ponente mais fraco do padrao e precisa de énfase, o fi- sioterapeuta poderia promover irradiac&o, resistindo fortemente 0 padrao flexdo-abducdo-rotagao externa do ombro, permitindo ocorrer movimento apenas na articulagao do punho. A resisténcia a extensao do pu- ho em diregao ao lado radial poderia ser minima ou conduzida, para dar ao paciente a sensagéo de que 0 movimento esta ocorrendo, Se a extenséo do punho para o lada radial é 0 com- ponente mais forte do padrao flexdo-abducio-rotagio externa, o fisioterapeuta pode aplicar resisténcia sufi ciente para impedir 0 movimento da articulagao do Punho, mas permitir que ocorra a amplitude de movi- mento na articulagdo do ombro..A resisténcia pode ser aplicada vagarosamente para permitir um “desenvol- vimiento” maximo, se a irradiagdo 6 desejada, A sincronizacao também pode ser feita de duas ma- neiras descritas, usando-se os padrdes de uma extre- midade mais forte. para produzir irradiagao na(s) ex- tremidade(s) oposta(s), tais como os padrdes do mem- bro superior e do inferior, ou a combinacdo de ambos. Quando esses padres so usados, a resisténcia maxi- ma é sempre aplicada primeiramente na parte mais forte. A extremidade mais fraca é entao guiada e resis. tida no padrao desejado. Qualquer padrao forte pode reforgar um outro no lado oposto. Os movimehtos dos dois lados nao precisam ser correspondentes. Os pa- drdes extensores fortes podem promover irradiagéo nos flexores do lado oposto, tanto quanto no grupo de extensores. TECNICAS PARA FACILTAGAO 313Técnicas especificas: esforgo voluntario DIRIGIDO AO AGONISTA Contragdes repetidas (CR) A excitagdo repetida de uma determinada via no sis tema nervoso central promove facitidade de transmis- séo de impulso, através daquela via”. A repeticéo de atividade € necesséria para o processo de aprendiza- ‘gem e para o desenvolvimento de forga e resisténcia. A atividade repetida dos componentes mais fracos de um padrao é obtida através de uma técnica de énfase, chamada contragdes repetidas. Para enfatizar a res- posta de um componente fraco de um padrao, ou de um padrao fraco, o movimento é repetido até que o pa- ciente atinja a fadiga na execugdo do mesmo. A fadi- ga sera retardada e a resposta sera intensificada, se se agregar o reflexo de estiramento ao esforgo voluntario do paciente para iniciar 0 movimento. ‘A forma menos avancada de contragées repetidas envolve apenas as contracdes isoténicas estimuladas pelo uso de reflexo de estiramento, enquanto que 0 pa- ciente tenta o movimento. A resposta ao estiramento deve ser resistida pelo fisioterapeuta para aumentar a resposta voluntaria e o aprendizado motor. As contra- goes repetidas isoténicas, causadas pelo reflexo de est ramento, podem ser a tinica alternativa quando o pa- ciente nao pode se mover voluntariamente, ou se ele rapto a executar uma ““sustentacdo” com contra~ cao isométrica. Quando o reflexo de estiramento aplicado, deve-se tomar cuidado para evitar desequili- brios entre os reflexos flexor ¢ extensor. Contudo, a habilidade esta na capacidade de resistir 4 resposta do estiramento do grupo muscular do padrao, sincronizar © emprego da resisténcia com o esforgo voluntario do paciente. Os comandos verbais sao combinados com o estira- mento, isto é, enquanto se aplica o estiramento. 0 c0- mando “agora” é sincronizado com o movimento. e 0 comando “puxe” segue imediatamente 0 outro. caso @ flexdo esteja sendo estimulada. Para os movimentos extensores 0 comando é “agora (estiramento) empur- te! Agora (estiramento) empurre!” A forma mais avangada de contragées repetidas usa tanto a contragdo isotdnica como a isométrica. Se um. paciente esté apto a executar apenas a forma mais simples, a mais avancada torna-se o objetivo do trata- mento, isto é, 0 fisioterapeuta deve ter em mente a ne cessidade de ensinar o paciente a sustentar e nfo se de- ve satisfazer apenas com a aplicagio de contragées iso- ténicas. Enquanto a forga e a resisténcia do paciente sdo desenvolvidas, uma contrago “manter” pode tor- 314 PADROES DE MOVIMENTO nar-se possivel. A forma mais avangada é executada como segue: Depois que a pessoa executou o movimento, inicial- mente, contra resisténcia, com reagao direta no eixo de agdo mais fraco, ela é instruida a manter, com uma contrago isométrica, no ponto em que o movimento ativo esté perdendo forca. O fisioterapeuta, entZo, as- segura a sustentacdo, resistindo a todos os componen- tes do padrao, do distal para o proximal. A resisténcia € maxima, mas 0 objetivo é estimular o paciente a sus- tentar, em vez de quebrar ou vencer a sustentagao. Quando toda a parte pertencente ao padrao se torna segura, como se fosse uma unidade completa, susten- tada pelo esforgo do paciente, o fisioterapeuta dever& manter resisténcia em todos 0s eixos de a¢do de manei- ra uniforme, e entao resistir com mais forea ao eixo de ago mais fraco. No momento em que a resisténcia & aumentada no eixo mais fraco, o fisioterapeuta deve instruir a pessoa a puxar novamente, ou empurrar no- vamente, desse modo, mudando de contragao isomé- trica para isoténica. Apés pedir ao paciente que em- purre ou puxe, é novamente necessério nivelar a res's- téncia de modo que o movimento ativo do eixo mais fraco possa ocorrer. Através de contragGes isot6nicas, o paciente poder trabalhar em diregao a fase de encurtamento do pa- drdo, Se a resposta inicial for segura na fase de encur- tamento, a resposta pode ser canalizada em direcao a fase de alongamento, descrescendo gradualmente a amplitude de movimento ‘através de resiténcia. Exemplo de técnica: isotdnica ¢ isométrica PADRAO A SER ENFATIZADO Flexto-adugfo-rotagdo externa da extremidade superior ireita (Fig. 1-45). EIXO DE ENFASE ‘Aci @ ser enfatizada: flexdo do cotovelo. POSIGKO INICIAL Fase de alongamento do padrao. SINCRONIZAGAO PARA ENFASE DA FLEXAO DO 7 = COTOVELO a (Biceps braquial) Resista fortemente a flexao para olado radial, dos de- dos ¢ punhio, & supinaggo do antebrago, € A rotacdo ex- terna do ombro. Permita ocorrer rotagao inicial nos dedos, punho, antebrago, e ombro, mas nao permita total amplitude da flexdo para o lado radial do dedo punho e flexdo e aduedo do ombro, até que o cotovelo comete a flexionar. Na medida em que 0 cotovelo co-megar a flexionar, permita aos componentes distais completarem sua amplitude de movimento (sincroni- zagdo normal) e, entdo, permita que a fase inicial ecorra no ombro. COMANDOS AO PACIENTE Para inicio do movimento ativo com contragao isotd- ica: ““Aperte minha mao, gire-a e puxe-a para cima e atra- vés de seu rosto. Dobre 0 cotorelo.” © paciente puxa ¢ © fisioterapeuta resiste ao movimento como descrito acima, Para assegurar a contragao isométrica, em prepara- $40 para contragdes isoténicas repetid: “Sustente!"" O comando de sustentar é dado quando 0 Paciente tiver atingi¢io flexto maxima do cotovelo. To. dos 0s componentes musculares principais s80 re dos sem vencer a sustentagdo de qualquer eixo de ago. A parte torna-se segura. Evita-se a rotagao in- versa, Para repeticao da flexdo do cotovelo: “Agora, Puxe! Puxe, puxe! Puxe novamente! Relaxe!” 0 fisio. terapeuta, ao sentir que 0 paciente sustentou através do padrao, resiste ligeiramente a contragdo mantida no cotovelo, e prossegue dando os comandos para re- Peticdes da flexio do cotovelo. A aplicagao repetida de resisténcia imediatamente antecede os comandos. Per~ mmite-se que ocorra o aumento da amplitude de movi- mento. A téenica de contragdes repetidas € indicada para problemas primérios de fraqueza e incoordenacao, E contra-indicada nos casos em que o esforgo sustentado © contra-indicado ¢ em situagdes muito agudas. Movimento ativo manter-relaxar (MAMR} O movimento ativo-manter-relaxar é uma técnica de Enfase que proporciona a repeti¢ao de contragdes iso. {nicas sem esforgo sustentado.. O fisioterapeuta pri meiramente provoca uma contracao isométrica na fase Ge encurtamento de um padrao, Quando @ sustenta. ‘a0 foi assegurada e resistida fortemente, o fisiotera. Peuta manda o paciente relaxar. Tao logo este tenha Felaxado, 0 fisioterapeuta répida e imediatamente mo- ve a parte, passivamente, para a fase de alongamento do padrao e instrui o paciente a puxar. Este procedi- mento pode ser repetido varias vezes até que se sinta jum desenvolvimento de forga, ou pode ser repetido até se evidenciar fadiga, Os comandos para técnica de movimento ativo- manter-relaxar podem ser os seguintes: “Sustente” — contragio isométrica, fase de encurta- mento — agonista, “"Relaxe” — Ocorre relaamento; o fisioterapeuta mo- Ye @ parte rapidamente em diregao a fase de alonga mento. SS “Puxe" — Contragao isoténica, fase de alongamento, agonists A boa cooperacdo do paciente e os comandos e mo- vimentos precisos do fisioterapeuta sao essenciais para © emprego bem-sucedido dessa técnica. O movimento Passivo da parte pelo fisioterapeuta deve ser feito com leveza e rapidez. O movimento ativo-manter-relaxar é indicado a pa- cientes que apresentam fraquezas na fase de alonga. mento de um padrao, ou falta de resiténcia, ou ainda Gesequilibrio a favor do padrao antagonista. A técnica de contragdes repetidas dispde maior demanda do que a de movimento ativo-manter-relaxar, ¢ a primeira de- ve receber preferéncia o quanto for possivel. © movimento ativo-manter-relaxar é contra-indica- do nos casos em que a amplitude total do movimento Passive e o movimento resistido devem ser evitados. por causa da dor. Correcao de desequilibrio Contracées repetidas com sineronizacao para énfase £4 técnica alternativa para correcao de desequilibrios. Nos padrées de facilitagdo, 0 desequilibrio pode se apresentar em relagdo aos componentes musculares Principais de um eixo especifico. Por exemplo, um del. tide (feixe anterior) fraco pode ser dominado por uma Parte clavicular mais forte do peitoral maior. Ambos os. Imiisculos esto relacionados com o padrao fiexao-adu. so -Totagio externa. Quando este padrao é executado. 4a resposta do deltéide (feixe anterior) depende da resis. {€ncia maxima a parte clavieular mais forte do peitoral maior ¢ a0 componente de rotagao externa. Enfatizar a Totagdo externa ird evitar a aducao excessiva doombroe estimular o deltéide (Feixe anterior), Os desequilibrios também podem ocorrer em rela- go aos componentes musculares principais dos pa- Airdes relacionados, com referéncia a um eixo especifi- 0. Por exemplo, 0 flexor ulnar do punho pode ser mais forte que o flexor radial. Quando 0 padrio fle- xdo-aduedo-rotagdo externa é executado para énfase do ombro, 0 punho pode falhar ac"executar a flexzo radial e isto distorcera o padrao em relagao aos compo. nentes proximais. Para énfase do eixo do ombroem re- lacdo aos componentes proximais. Para énfase do eixo 0 ombro numa situagdo desse tipo, 0 punho pode ser gonduzido a executar a flexdo radial e a supinagao. Para a correcdo do desequilibrio no punho, a flexao radial deve ser considerada um eixo de énfase, e a ro tagdo externa do ombro e supinagao do antebraco deve ser resistida fortemente para estimular o flexor radial A correcao de desequilibrios nas partes proximais ira acentuar a correcao de desequilibrios nas partes dista Os desequilibrios podem. também existir entre os pa drdes antagonistas em relagdo a varios eixos de acio. Por‘exemplo, um paciente que possui o romboide e re. dondo maior mais forte, eum deltdide anterior) fraco.ea TECNICAS PARA FACILTACAO 315parte clavicular do peitoral maior possui vs: sesequili- brio a favor da extensio-abducdo-rotac?: aterna do ‘ombro. O mesmo paciente pode ter um biccps forte € um triceps fraco, resultando em um desequilfbrio a fa vor da flexdo-adugo-rotago externa, com referéncia a0 cotovelo, Se ele tiver um extensor ulnar do punho fraco e um flexor radial forte, novamente pode apre- sentar um desequilibrio a favor do padrdo flexao-adu- qdo-rotagdo extema, com referéncia do punho. Tal exemplo nao apresenta desequilibrios apenas entre os padrées antagonistas, mas também entre os compo- nentes dos padrées. Quando as técnicas de facilitagéo sio usadas, os misculos posteriores do omoplata e os miisculos do ombro do padrao extensto-abdugzo-rota- ‘¢do interna, mais fortes, devem ser usados para esti- ular o triceps mais fraco e 0 extensor ulnar do pu- niho. A poténcia distal no flexor radial do punho e 0 bi- ces mais forte podem ser usados para estimular o del- téide (anterior) mais fraco e a parte clavicular do pei- toral maior. A corregao de desequilibrio no ombro me- rece énfase em primeiro lugar, mas o desequilibrio no cotovelo e punho devem também receber a devida én- fase. Reflexos hiperativos Assim como pode haver desequilibrios entre grupos ‘musculares antagonistas, os mesmos podem existir en- tre os reflexos antagonistas. Por exemplo, se a espasti- cidade extensora for tdo grande que impega opaciente de flexionar voluntariamente sua extremidade inferior esquerda, 0 uso repetido de reflexo de estiramento so- mado com 0 esforco voluntario desse paciente podera ser titil. Posicionar o paciente sobre seu lado direito ou nna posi¢ao de quatro ira provocar resposta, devido ao favoritismo dessas posigdes para a resposta flexora. Assim, 0 paciente pode estar apto a realizar mais m vimentos voluntarios, onde a resisténcia pode ser apl cada. O aumento da resposta voluntéria ajudara a re- duzir a hiperatividade do reflexo antagoniste. Veja a poio por reflexos de postura e endireita- Eixos para énfase A determinagio de desequilibrio e a selecdo de eixos, para énfase so baseadas numa avaliagdo cuidadosa a respeito das forcas e fraquezas do paciente. Nas técni- cas de facilitagdo, o desenvolvimento da forga e a cor- regdo de desequilfbrios é do proximal para o distal, em harmonia com o processo normal de desenvolvimento. ‘A forca proximal e 0 conirole so essenciais para a es- tabilidade ¢ para o processo de irradiagdo. Por isso, as fraquezas e desequilibtios da musculatura do pescogo tronco recebem énfase em primeiro lugar. Os eixos proximais das exttemidades, 0 ombro e o quadril, re- cebem énfase em segundo lugar, e os eixos mais dis tais recebem énfase em terceiro lugar. Quando hé fra~ 346 PADROES DEMOVIMENTO queza generalizada, a énfase proximal é necesséria ¢ se exclui a énfase num eixo distal fraco. Os eixos dis- tais fracos recebem uma certa quantidade de estimulo durante a énfase aplicadas nos proximais, pois todos ‘0s componentes do padrio so considerados. Nas téc- nicas de facilitagdo é imatil tentar reforcar um tibial anterior inativo, se os grupos musculares pertencentes, 20 padrao esto todos igualmente deficientes. Iniciagiio ritmica (IRit) A iniciagdo ritmica, ou técnica de ritmo, é usada pa- ra desenvolver a capacidade de iniciar um movimento. Esta técnica envolve relaxamento voluntirio, -movi~ mento passivo ¢ contragdes isotdnicas repetidas dos componentes musculares principais do padrao agonis- ta. A aplicacdo da iniciagdo ritmica é itil aos pacientes, com falta de capacidade de iniciar movimentos, devido a rigidez (Mal de Parkinson) ou grande espasticidade. Esta técnica também ajuda o paciente a ficar atento & diregao do movimento. As pessoas letargicas ¢ lentas em seus movimentos, os idosos, e as pessoas com 0 senso de postura deficiente podem ser estimuladas e guiadas por este método. A técnica nao envolve movi- mento forgado. Se apenas uma aplitude de movimento limitada € possivel, esta sera o ponto inicial. O movi- ‘mento nao deve causar dor; a dor sé ird limitar o movi- mento. Exemplo da técnica O fisioterapeuta pede ao-paciente para relaxar € “deixe-me mové-lo”. O fisioterapeuta, entdo, move a parte do corpo através da amplitude possivel para o paciente naquele padrao, dando atencao a todos os componentes. e, especialmente, as partes distais. Du- ante o movimento, a énfase esté na diregio do padrao agonista, ainda que se volte, é claro, a fase de encurta- mento do padrio antagonista. Na medida em que corre relaxamento 0 movimento é completado com maior facilidade, o paciente € comandado a: “agora. ajude-me um pouco a mové-lo”. Novamente, a énfase sera em direcdo 20 padrdo agonista. Depois que o pa~ ciente foi ajudado em varias repetigdes do movimento, o fisioterapeuta gradualmente aplica resisténcia e au- menta a intensidade na medida em que a resposta do paciente também aumenta. O paciente é comandado a puxar ou empurrar, confome requer’o padrdo. Apés varias repetigdes contra resistencia, ao paciente permi: te-se mover por si mesmo para sentir o aumento da sua capacidade de realizar o movimento. INVERSAO DE ANTAGONISTA As técnicas de inyersao de antagonistas esto rela- cionadas as respostas normais, ¢ sua boa execugao in- dica que a fungdo é normal. ‘A atividade centrada em metas é dirigida com base na procura ou abstengio. As pessoas normais podemse mover em direcdo a esse fim ou a partir desse fim. A pessoa normal pode mudar de dire¢ao, quando quiser; ela pode inverter a direcdo de um padrao geral — por exemplo, ao dangar, move-se para frente e para tris. A inversio de direeao é uma caracteristica das ‘dés evolucionarias e é uma base para varias técnicas, especificas de inversao dos antagonistas, onde este til timo é usado para facilitar 0 agonista. Nas atividades fisicas normais, a inversio de antago- nistas tem um papel muito importante. Os exemplos de serrar madeira. cortar lenha. remar. andar. correr. pegar e largar objetos sdo comuns, mas étimas ilustra- ‘goes deste fendmeno nas atividades da vida didria. Quando os antagonistas nao se invertem de acordo com a necessidade do movimento, a fungao é imedia- tamente prejudicada em relagdo & forga. habilidade ou coordenacdo. O objetivo da educagao ou re-educagao neuromuscular e 08 exercicios fisioterapéuticos podem ser considerados como o desenvolvimento ou recupera: do de uma inversdo normal de antagonistas através da amplitude de movimento normal. Isso implica a corregdo de desequilibrios e o desenvolvimento de for- a. coordenagao ¢ resisténci As técnicas sdo baseadas nos principios de Sherring- ton de indugao sucessiva*. O paciente que nao respon- de com sucesso as técnicas de inversao e cuja resposta pode ser atingida sob resisténcia no padréo, com contragdes repetidas. possui sérias complicagdes; por exemplo, o hemiplégico que apresenta um quadro de padrdes alterado, e que responde a inversio com um aumento de espasticidade também demonstra um bai xo nivel de participacdo funcional. Ele é o tipo de pa~ ciente que, quando seus antagonistas deveriam inver- tervem um movimento funcional, “choca-se” com sua espasticidade, e entao sua fungio é prejudicada. Para esse tipo de paciente. os padrdes devem ser reconside- rados com énfase primordial nos eixos proximais, ¢ a técnica de contragdes repetidas ¢ indicada nesse caso. A inversfo de antagonistas tofna-se um objetivo da tratamento, em vez de uma técnica do tratamento O estimulo do agonista resistindo uma contracéo, isotdnica ou isométrica, do antigonista 6 demonstrado ‘com facilidade na pessoa normal pela determinagao da quantidade de resisténcia, que pode ser superada na execugdo de um movimento, tal como, flexio do coto- velo. Se a extensao do cotovelo é, entdo, executada contra resisténcia maxima, a flexdo do cotovelo subse- giiente deverd ser executada com mais forca. superan- do-se uma resisténcia maior do que a superada inicial mente. As técnicas baseadas na inversio de antagonistas sto aplicadas nos padroes de facilitagdo, com a devida atengao nos contatos manuais, resistencia maxima sincronizagao do padrao. As técnicas de inversao ofe recem varias possibilidades, devido as suas variagdes possiveis. Pode-se usar tanto contragao isoténica como isométrica, ou uma combinacao de ambas. HA quatro técnicas de inversio, que podem ser usa- as principalmente para o propésito de estimulo, co- mo evidenciado por um desenvolvimento de forca € um aumento da amplitude de movimento. A inversdo len- ta envolve uma contracao isotdnica do antagonista, se- guida por uma contracao isoténica do agonista. A in: versfo lenta-manter envolve uma contragao isoténica, seguida de uma contragao isométrica do antagonista, seguida pela mesma seqiiéncia de contragdes do ago- nista. A estabilizagao ritmica envolve contragbes iso- métricas simultaneas dos antagonistas ¢ terminam em co-contragao. A quarta técnica é a inversio rapida, {que requer répidas contragdes isotdnicas alternadas dos aniagonistas, A seguir, descrevemos em detalhes as técnicas de inversto. Inversio lenta; inversio lenta-manter (IL; ILM) Um paciente pode apresentar fraqueza no padrio flexio-aducdo-rotagao externa da extremidade inferior esquerda, com referéncia ao quadril, mas apreseni grande forga no padrao antagonista, extensdo-abdu- do-Totagdo interna. Se.o, padrao antagonista for usa- do como um meio de.estimulo, usando-se inversdo. 0 fisioterapeuta devera estar preparado para resistir a0 padrdo antagonista, mas ird variar os contatos ma- nuais para poder aplicar estimulo proprioceptivo mé- ximo ao padrao mais fraco. O procedimento deve ser 0 seguinte: pedir ao paciente para executar o movimento agonista de flexdo-aducdo-rotacdo externa, e 0 fisiote- rapeuta aplicar contatos manuais adequados, com re- sisténcia maxima, para determinar a resposta do pa- ciente. O fisioterapeuta. entao, muda os contatos ma- nuais para os do padrao extenstio-abducdo-rotacao in tema, e pede para o paciente executar este padrao contra resisténcia maxima, O fisioterapeuta, entao. volta para os contatos manuais do padréo agonista (flexto-aduedo-rotacao externa) e determina se 0 pa- ciente o executaré com maior forga ou com aumento da amplitude de movimento. A graduagao de resistén- cia é essencial para exigir uma contragio forte do an- tagonista e permitir ocorrer amplitude de movimento quando o padrao agonista for executado. Os contatos, manuais devem variar na medida do possivel. para que 6 fisioterapeuta possa muda-los suavemente, assim co- mo a resisténcia, dando, assim, possibilidade ao pa- ciente de mudar de padrao para o outro com suavida- de € eficécia. Se 0 paciente consegue uma pequena amplitude, invertendo a partir do ponto onde o padrao agonista tornou-se ineficaz, deve-se tentar uma inver- sao da fase de alongamento do padrao extensio-abdu- gio-rotagao interna, permitindo-se que o paciente tra- balhe a parte mais forte da amplitude deste padrao, antes de requerer uma contracdo subseqiiente do pa- rao agonista. O processo de inversio pode ser repeti- do varias vezes com 0 padrao agonista sendo resistido por iltimo, Quando o padrao agonista for estimulado. TECNICAS PARA FACIITAGAO 317© paciente é instrufdo a sustentar imediatamente, se- guindo a conquista no padrdo flexao-adugao-rotagao, externa, e, entéo, as contragées repetidas podem ser aplicadas como técnica de énfase, para se obter maior amplitude e desenvolver forga ou resisténcia no padrao agonista, A série de comandos para inversio lenta, usando-se © padro extensdo-abdugao-rotacao interna para esti- mular o padrio flexo-aducdo-rotacao externa, pode ser a seguinte: “Empurre o pé para baixo e para fora, em minha di- regio.” — extensdo-abdugdo-rotacao interna — isoté nica — antagonista, “Puxe o pé para cima e através de seu corpo". — fle- xdo-adugao-rotacdo externa — isoténica — agonista. “Empurre para baixo e para fora.” — extensio-ab- dugdo-rotagdo interna — isoténica — antagonista. “Empurre para cima e para frente.” — flexdo-adu- do-rotagdo externa — isotdnica — agonista. “Sustente” — flexao-aducdo-rotacdo externa — iso- ténica — agonista. “Puxe, puxe. puxe novamente!” — flexdo-aducdo- rotagdo externa — isoténica — contracdes repetidas para énfase — agonista. A inversdo lenta-manter que t2quer i: contragao, isoténica e depois uma isométrica pode ser executada da mesma maneira, com um comando para “susten- tar” interealado apés cada comando. Se as técnicas de inversio lenta so executadas con- tra resisténcia maxima, sentir-se-& um aumento da amplitude ou de forca em cada contragdo sucessiva, isoténica ou isométrica. O fisioterapeuta deve lembrar que no comando de "sustentar™. a rotagdo é fortemente resistida, mas a sustentagdo nao é prejudicada ou que- brada. Estabilizagao ritmica (ERit) Enquanto a técnica de inversao lenta emprega con- tragdes isotdnicas ¢ a de inversao lenta-manter empre- ga contragdes isot6nicas e isométricas, a terceira técni- ca de estimulacdo, baseada em inversio de antagonis- tas, € a estabilizacdo ritmica. A estabilizagao ritmica emprega contracdo isométrica’ dos padrdes antagonis- tas que resultam em co-contracao de antagonistas. se a mesma contragao isométrica nao for quebrada pelo fi- sioterapeuta. Por ser a contragdo isométrica a tinica a ser empregada, a estabilizagdo ritmica tem a funcao secundaria de aumentar a circulagdo. A estabilizagao ritmica aplicada na pessoa normal resulta num desen- volvimento de forca de sustentagdo to grande que nao se pode vencé-la. antes de se vencer a rotacio. Se a pessoa normal é instruida a manter o braco completa~ ‘mente imével ou rigido. ela o fara realizando contra- ges isométricas de todos es grupos 318 PADROES DE MOVIMENTO ‘uma determinada articulagao, e se sentira a co-contra- ‘go dos antagonistas. Se a pessoa normal pensa em sustentar seu membro superior para cima, ou para baixo, ela sentira primeiro contrair um grupo muscu- lar e depois, 0 oposto, ocorrendo relaxamento entre as contracdes isométticas. Isto nao é estabilizagao ritmica pois, enquanto a pessoa executa, se sentiré'a troca de ‘contracdes isoténicas alternadas, em vez de se desen- volver uma co-contracao dos antagonistas. Uma cui- dadosa graduagao de resisténcia nas contracées, para “manter", com especial atenco nos componentes de rotacdo, favorece a estabilizaco da pesso. O paciente nao deve ser vencido com tanta resisténcia, a ponto de fazé-lo achar necessério contrair isotonicamente, a fim de recuperar ou manter sua posigdo. Isto € de especial importancia no tratamento de pacientes com inerva- do normal, mas com problemas de dor. A graduagio de resistencia seré tdo exata quanto for a capacidade do fisioterapeuta e sentir a resposta do paciente. Para desenvolver a capacidade do paciente de estabilizar. 0 fisioterapeuta pode mover a parte através de uma pe- quena amplitude de movimento para empregar melhn os padrées antagonistas. mas isto também deve ser fei- to, sentindo a resposta do paciente, e sem vencer sua sustentagdo nos componentes de rotacao. Nos casos de incapacidade de execncao de contra- ‘gbes isométricas, como em ataxia, a estabilizagao rit- ica pode ser impossive! de ser executada. O paciente deve ser ensinado a “sustentar”. Um dos enfoques fazé-lo executar a invers’ lenta-manter, através de minuigdo de amplitude <2 movimento até atingir ne- nhum movimento, Se a acaxia é grave. sera necessério, © uso de inverséo lenta com ajustamento de decrésci- mo de amplitude em varios pontos, e tentativas de sus- tentar nesses mesmos pontos. Kabat considerava a es- tabilizagdo ritmica como um teste de valor clinico na resenga de doenga cerebelar benigna* Exemplos de téenicus A estabilizacao ritmica do tronco pela aplicacao de contatos manuais no ombro e cintura pélvica provoca Prontas respostas dos musculos anteriores e posteriv- res, simultaneamente. Enquanto o fisioterapeuta e a Pessoa normal se colocam frente a frente. o fisiotera- euta posiciona a mao esquerda no ombro direito, e a mao direita na crista iliaca. lado.esquerdo. A pressioe a resisténcia sao aplicadas anteriormente no ombro di- reito € posteriormente na pélvis. enquanto 0 fisiotera- peuta da o comando de “sustentar”. Ele iré sentir um impasse; nenhum movimento ocorte. Entio. ele ird mudar vagarosamente para pressao posterior do om- bro direito e anterior na pélvis, lado esquerdo. Ao co- mandar para “sustentar”. ele ird sentir estabilidade e continuaré comandando: “Sustente. _susiente! Relaxe!™. 0 procedimento proporcionou pressio alter nadamente dupla, dois “manter” anteriormente e dois posteriormente.fisioterapeuta toca 0 ombro esquerdo da pessoa € © lado direito da pélvis, e emprega o mesmo procedi- mento. Os contatos manuais sto mantidos; a diregao da pressio muda de posterior para anterior, ¢ anterior para posterior. As duas diagonis dos padrdes do tronco superior foram consideradas, ombro direito/quadril esquerdo e ombro esquerdo/quadril di A estabilizagio ritmica pode ser aplicada em qual- quer ponto de uma amplitude num padrao. Para esta- bilizagdo a rotagdo.do tronco superior, o fisioterapeuta coloca as duas maos na cintura escapular, mao esquer- da atras do ombro direito da pessoa, e mao direita na frente do ombro esquerdo da pessoa. Com presséo resisténcia, o fisioterapeuta ira comandar: ““Olhe para sua dirita! Empurre seu ombro direito para trés e puxe © esquerdo para frente, Mova! Sustente! Agora olhe para sua esquerda, Empurre para tras com 0 ombro esquerdo e puxe para frente com o direito. Vire! Olhe por tras de seu ombro esquerdo. Sustente! Sustente, sustente, sustente! Relaxe!"" A pessoa primeiro girou a cabeca e o tronco superior para direita, depois inver- teu a direcdo, girando a cabega e o tronco superior pa- ra esquerda. A estabilizacdo foi realizada na fase de encurtamento da rotaco para esquerda (veja capitulo 1. Movimento ativo livre. eabeca, pescogo e tronco su. perior). Quando uma extremidade deve ser estabilizada, os contatos manuais permitem um par de padrdes anta- gonistas, para receber pressdo ¢ resisténcia simulta- neamente. Por exemplo, 0 padrao flexdo-adugdo-rota- cdo externa da extremidade superior € seu antagonis- ta, extensdo-abducao-rotagdo interna, sdo submetidos & pressbes alternadas e, ao mesmo tempo, a pressbes simultaneas. O fisioterapeuta coloca uma mao no pu- tho, e a outra acima do cotovelo. Quando o comando para sustentar é dado, a pressio é aplicada distalmen- ie na superficie flexora, enquanto se aplica pressdo na superficie extensora, acima do cotovelo. Desse modo, 9 padrao de flexao foi resistido no punho, enquanto 0 de extensao foi resistido no ombro. Na medida em que a pressdo e a resistencia sdo trocadas, o contato distal é empregado levemente na superficie extensora do pu- rho, antes que 0 contato proximal seja aplicado na su- perficie flexora. O controle de rotagao no puro é mais eficaz se 0 contato é rapidamente alterado. Todo 0 procedimento pode ser executado em qualquer ponto da amplitude do paérao. O comando, “sustente” é da- do na medida em que a pressio 6 alternada. O movi- mento suave da parte, durante a sustentagao, pode provocar contragdo excéntrica, um fator de controle. Inversio rapida (IR) A inversao répida de antagonistas, como a inversto lenta, usa contragdes isotonicas (a técnica de inversao rapida foi desenvolvida pela fisioterapeuta Luba Bris- ker, do Instituto KKD). Para facilitar o agonista, o pa- drdo antagonista é executado vagarosamente, da fase de alongamento para a fase de encurtamento, contra resisténcia maxima. Ao se aproximar da fase de encur- ‘tamento, a diregao é subitamente invertida por contra- ‘Go isoténica do agonista; isso deve acontecer o mais rapido possivel, Imediatamente, segue-se uma contra- .ga0 isométrica do agonista contra resisténcia maxima. Para dar énfase, pode-se usar contragées repetidas ou movimento ativo-manter-relaxar, ou ainda, pode-se Fepetir a seqiéncia de inversio répida: Exemplo da técnica No caso de fraqueza no padrio flexdo-aducdo-rota- cio externa, com incidéncia de desequilibrio, favore- cendo 0 padréo antagonista, extensio-abdugdo-rota- io interna, a técnica de inversao répida é uma das al- ternativas. A seqiiéncia de comandos deve ser a se- guinte: “Empurre o pé para baixo e para fora em minha diregao. “extensdo-abdugio-rotagao interna — isoténica — antagonista — vagarosamente, com resisténcia maxima), “Agora puxe o pé para cima e através de seu cor: po.” (Flexao-aducao-rotagao externa — isoténica — agonista — rapidamente, na fase de encurta- mento). “Sustente!” (flexdo-aducdo-rotagdo externa — métrica — agonista — preparagdo para sus- tentar — técnica de movimento ativo-relaxar ) “Relaxe!” (relaxamento — agonista — mover ra. pidamente para a fase de alongamento — flexdo- aducdo-rotagdo externa). Agora empurre!" (flexdo-adugao-rotagao externa isoténica agonista com resistécia graduada). Na medida'em que a contracao isoténica do agonista enfraquecer por fadiga, d? um rapido apoio na fase de encurtamento do agonista. “'Sustente!" (isométrica — agonista — preparagao para técnica de contragdes repetidas, enfatizando a fa~ se de encurtamento, ou decrescendo até a fase de alon- gamento). “Agora puxe. puxe, puxe! Relaxe! A técnica de inversao rapida pode ser repetida com a seqiiéncia das seguintes téenivas: movimento ativo- manter-relaxar € contragdes repetidas. Em resumo, 0 sucesso na-aplicagao de téenicas de inversdo de antagonistas depende da resisténcia maxi- ma no padrao antagonista, do controle dos padrdes agonista e antagonista para que o movimento possa ser executado suavemente, e da graduacao cuidadosa de resisténcia entre o antagonista mais forte e o agonista mais fraco. As inversdes podem ser executadas em qualquer ponto da amplitude de movimento que dé a resposta desejada. Elas podem ser executadas através TECNICAS PARA FACILTAGAO 349de toda a execucdo do movimento, ou numa pequena parte dele, do padrao antagonista. se isso ira ajudar a estimulagao do agonista. Relaxamento Toda técnica que exige contragao de um padrio de facilitagdo requer uma reacdo da estiramento, relaxa- mento. ou inibigao do padrao diretamente antagonis- ta, Qualquer técnica que demanda ou possibilita um aumento na amplitude de movimento de um padréo atingiu 0 relaxamento do seu padrao antagonista. Este relaxamento, ou inibigdo, do antagonista durante a fa- cilitagao do agonista depende da inervacao reciproca, gue foi demonstrada por Sherrington. Na pessoa nor- mal. as téenicas de contragdes repetidas, inversio len- fa. inversdo lenta-manter e estabilizagio ritmica, aplicadas num padrao de movimento. irio estimular 0 agonista e relaxar o antagonista. Isto pode ser demons- trado com simplicidade na pessoa normal. que possui encurtamento adaptavel ou postural do biceps femo- ral. Se a pessoa é solicitada a executar o padrio flexao- adugdo-rotagio externa com énfase no quadril e joe- tho, contra resisténcia, ela o executaré com maior am- plitude do que executa quando nao ha resisténcia. Se, entdo, ela é solicitada a executar contracées repetidas. poderd aumentar ainda mais a amplitude; se a estabi lizagdo ritmica for executada no fim da amplitude do movimento, esta poderd sera aplicada. Se neste ponto 4 pessoa puder inverter para o padrao antagonista, ex- tensdo-abdugdo-rotacdo interna, com resistencia ma- xima, sua execucdo do padrdo agonista podera ser ain- da mais intensificada. tanto em forga como em ampli- tude de movimento. Desse modo, a estimulagao ¢ 0 re- laxamento sao inseparaveis. As técnicas especificas de relaxamento sao substitui- das por estiramento passivo. O paciente que. aparen- ‘émenite, possui pouca forga, pode estar apto a produ- zir uma contracao de um miisculo na fase de encurta- mento com forca suficiente para estimular relaxamen- to, uma vez que a contracao seja habilidosamente re- sistida. O uso dessas técnicas previne reagdes de dor no estiramento e é bem menos perigoso. Embora as téenicas de relaxamento proporcionem meios de relaxamento, 0 uso de posicionamento para influenciar 0 tono, ¢ a estimulagdo maxima dos pa- drdes relacionados podem conseguir muito mais rela- xamenté do que conseguiria a aplicagao de uma téeni ca de relaxamento dirigida a um grupo muscular espe- cifico. Por exemplo, resistir aos esforgos do paciente, enquanto ele engatinha pode provocar mais relaxa. mento dos extensores do tronco inferior do que provo- caria um “contrair-relaxar” aplicado na posigdo supi na. Essas técnicas de relaxamento usam contragbes maximas do antagonista seguidas de relaxamento vo-' luntario, que, quando possivel. € seguida por contra- do resistida do agonista, 320 PADROES DE MOVIMENTO. Contrair-relaxar (CRx) Em pacientes que apresentam limitago de amplitu- de de movimento, sem movimento ativo favorével no padrao agonista, a técnica de contrair-relaxar pode fa- vorecer a conquista de relaxamento no padrao antago: nista. Esta técnica envolve uma contragio isoténica do antagonista. permitindo amplitude de movimento na Fotagdo contra resisténcia maxima, mas nenhum mo- vyimento nos outros componentes. seguida de um pe- iodo de relaxamento. : Exemplo da téenica procedimento ceasiste em mover passivamente o padrao agonista até o ponto onde ha limitagao; neste Ponto. o paciente é instruido a contrair isotonicamente no padrao antagonista. O fisioterapeuta resiste & rota- 40 0 mais forte possivel. e entao pede para o paciente “relaxar”. E necessério suavizar a pressao e esperar que 0 relaxamento ocorra. Ao sentir que o paciente re- laxou, o fisioterapeuta move a parte passivamente. na amplitude maxima possivel, até © ponto onde nova- mente ocorrer limitagao. Todo o procedimento é repe- tido varias vezes, e depois tenta-se fazer com que o pa- ciente execute 0 padrao agonista ativamente. a partir da fase d- 11s: “amento, Se o paciente nao esta apto a executar ou iniciar partir da fase de alongamento, entdo ele poderd ser solicitado a mover ativamente em diregdo a0 padrao agonista. apés cada procedimento de contrair-relaxar, Entretanto, como sempre. 0 obje- tivo é fazé-lo iniciar 0 movimento a partir da fase de alongamento ¢ através dela. Neste 250, os comandos para contrair-relaxar sao: “Puxe o pé para baixo e para dentro.” (exten- sfo-adugdo-rotagao externa — isoténica — fa- se de rotacdo externa contra resisténcia maxi- ma — agonista.) ““Relaxe!” (suavizar a pressao. apoiar a parte, € esperar que o relaxamento ocorra, mover a extremidade em flexdo-abducao-rotagdo inter- na — agonista.) Repita 0 procedimento, e entdo coloque a extrem dade na fase de alongamento do padrao flexao-abdu- do-rotacdo interna — agonista. “Agora puxe para cima e para fora em minha diregao!" (Nexao-abdugao-rotacao interna — isotdnica — agonista.) ‘Sustente!” (Preparacao para contragdes iso- tOnicas repetidas) “Puxe, puxe. puxe, puxe. ete.” (contragies isoténicas repetidas do padrao agonista.) Manter-relaxar (MR) Manter-relaxar é uma técnica de relaxamento ba- seada na resisténeia maxima de uma contragdo isomé-trica. A técnica é executada na mesma seqliéncia que a de contrair-relaxar. Visto que ha contragao isométri- ca, 0 comando deve ser “sustente” ao invés de “em- purre” ou “puxe”. E, j& que nenhuma articulagao é envolvida, esta técnica pode ser executada como um método de conquistar relaxamanto, onde ha espasmo muscular acompanhado de dor. A contracao isométri ‘ca nao deve ser prejudicada ou interrompida. Em si tuagdes agudas. a técnica deve ser demonstrada 20 pa- ciente numa parte do corpo que esteja livre de dor. O exercicio nesta parte livre de dor em beneficios secun- darios de relaxamento geral com redugdo de dor. e, se a resisténcia € maxima, a irradiagdo na drea dolorida pode ocorrer sem dor. Exemplo da técnica paciente com fratura. que acabou de retirar o ges- so, pode ser ajudado a relaxar ou obter amplitude de movimento com esta técnica simples. Por exemplo, um Paciente com. fratura consolidada na cabega do rédio que iré executar um movimento ativo para estimular a extensio do cotovelo, ja estabeleceu um mecanismo de inibicao para a extensio do cotovelo. Executando-se um manter-relaxar no biceps. com aumento lento e gradual de resisténcia aplicada na contragao isométr ca. 0 relaxamento do biceps pode ser conseguide com estimulagao resultante do triceps. A parte, é claro, de- ve ser apoiada pelo fisioterapeuta, ¢ apds executar manter-relaxar. o paciente é instruido a estender 0 co- tovelo sem resisténcia. Os comandos, neste caso, de- vem ser: “Sustente 0 cotovelo dobrado e nao me deixe mo- vé-lo.” (Aplicar resisténcia leve e vagarosamente 4 supinagao usando 0 contato distal do padrao flexdo-adugdo-rotacao externa. A resistencia é maior no punho radialmente flexionado do que no cotovelo.) “Relaxel” (Manter a extremidade levemente apoiada e esperar pelo relaxamento do biceps.) “Abra a mao e empurre-a para baixo e ao longo de seu corpo.” (Uso do padrao extensio-abdu- go-rotacdo interna com extensio do cotovelo — isoténica sem resisténcia.) O sucesso da técnica dependerd da resistencia pau- latinamente aumentade, estimulando a contragao iso- méirica, sem prejudicé-la, apoiando a parte, enquanto ocorre 0 relaxamento, e de que o paciente mova a par- te ativamente no padrao desejado. O procedimento pode ser parte ativa no padrao desejado. © procedi- mento pode ser repetido e seguido de contracdes ativas do agonista sem resisténcia. Os movimentos de inver- sao sem resisténcia, enfatizando a rotagao, podem ser aplicados como procedimento subseqiiente. Inversfo lenta-manter-relaxar (ILMR) A inversao lenta-manter-relaxar é uma técnica que envolve uma contracdo isoténica do padrdo com am- "0 relaxamento maximo depende da resisténcia max gs plitude limitada (0 padrao antagonista) seguida de uma contragio isométrica do padrdo antagonista, se- guida por um breve perfodo de relaxamento volunté- Fio, seguido por uma contracao isoténica do padrao agonista. O relaxamento deve ser atingido primeira- mente no ponto exato da amplitude onde ha limitagai ma aplicada no componente de rotagao, nao permitin- do que ocorra amplitude de movimento nos outros componentes do padréo antagonista. Exemplo da téenica Se o paciente apresenta limitacdo de 15° no movi- mento ativo do padrao flexdo-abdugdo-rotagdo interna da extremidade inferior em relagdo ao quadril. esta deverd ser a parte da amplitude onde o relaxamento do Padrao extensdo-adugdo-rotagdo externa deve come- ar, a fim de estimular o agonista e desenvolver a inibi- ‘¢40 do antagonista. O ponto onde a técnica de relaxa~ mento sera aplicada € determinado. com mais’ exati- dao, se o paciente executar ativamente o padrio ago- nista com amplitude maxima possivel, e entao prosse- guir com inversao lenta-manter-relaxar do padro an- tagonista. Com uso de contatos manuais, que é muito favoravel ao padrao antagonista. o paciente é resistido tao fortemente ao tentar uma contracao isoténica do padrio extensio-aducAo-rotagao externa que simples- mente nao ocorre movimento, exceto no componente de rotacao. 0 fisioterapeuta instrui para que o pacien- te sustente, e resiste a contragdo de sustentar, com to- da resisténcia aplicada no componente de rotacio. Apés resistir & contracao isométrica, o fisioterapeuta pede ao paciente para relaxar. e em seguida solta a ressio, apenas apoiando a parte sem mové-la. Tao lo- 0 ocorra o relaxamento, 0 fisioterapeuta exige uma contragao iscténica do padréo agonista, aplicando contatos manuais. mas permitindo que o paciente fle xione, abduza. e gire internamente através dt maxima amplitude possivel. Neste ponto, a técnica de inverséo lenta-manter-relaxar pode ser repetida, ou, se a ampli tude limitada foi superada, o fisioterapeuta pode enla tizar 2 amplitude conquistada, executando contragies Tepetidas. O sucesso da aplicacdo desta técnica depen der da resisténcia maxima ao padrao antagonista — permitindo que apenas a fase de rotagao ocorra — do decréscimo de pressdo feita por contatos manuais. en quanto 0 paciente é instruido a relaxar. e do movimen: to ativo contra resisténcia, seguido de relaxamento. Os comandos para esse exemplo sao os seguintes: “Puxe o pé para cima e para fora, em minha dire- 40, 0 maximo que vocé puder.” (flexao-abdu- s4o-rotagao interna — isoténica — agonista.) “Agora puxe 0 pé para baixo e para dentro. ¢ sus tente.” (extensdo-aducdo-rotagao externa — iso- tonica — a fase de rotacdo externa é permitida e TECNICAS PARA FACINTAGAO 324resistida 0 maximo possivel — isométrica — an- tagonista.) “Relaxe."" (Suavize € troque 05 contatos manuais para melhor estimulagao do agonista — flexao- abdugdo-rotago interna.) ra puxe para cima e para fora.” (Flexio-ab- gio-rotagao interna — isoténica — agonisja.) “Sustente." (preparagao para contragées Tepeti- das — isométrica — agonista.) “Puxe, puxe, puxe!” (agonista — contragdes iso- tonicas repetidas.) Rotacdo ritmica (RRit) Na rotagdo ritmica o esforgo voluntario do paciente € incluido na aplicagao da técnica, Quando ha contro- |e voluntario. o paciente pode executar 0 movimento ativamente. Porém, na auséncia dele. o fisioterapeuta realiza a rotagao ritmica passivamente. Mas tanto no movimento ative’ (autocontrolade) como no passive (controle do fisioterapeuta) os componentes € a se- qUéncia so iguais. O enfoque secundirio € o relaxa- mento. Exemplo da téenica Uma pessoa com inervagao normal pode demons- trar amplitude limitada da elevacdo do membro infe- riot em completa extensdo. um tradicional teste de amplitude de movimento. Com a pessoa em dectbito dorsal, faz-se medigdo goniométrica antes € depois da execugio do teste. como segue: {A pessoa ir deitar em dorsal, maos a0 lado do cor- po e extremidades inferiores em posicéo confortavel. geralmente com rotacdo externa dos quadris e dedos apontados para fora. Os membros inferiores podem girar bilateral. individual. ou alternadamente. Os co- mandos sio os seguintes: “Gire as permas para fora, dedos apontados para, frente. Agora vire os joelhos e pés para dentro. Gire para fora, novamente. Gire para dentro.” “Agora. com os dedos apontados para cima, abra as pernas 0 maximo possivel. Agora gire-as para fora, completamente. Agora para dentro. Relaxe!” Abra as pernas novamente. Gire-as para fora, para dentro! Re- axe!” Para aumentar o sucesso da execucdo do teste. a pessoa pode executar combinacies retiprocas nas dire- Ges iguais. opostas ou diagonal cruzada. Os resulta dos dos testes devem ser registrados. Exemplo das téenicas em seqiiéucta paciente quadriparético com reflexos flexores do- minantes nas extremidades inferiores por benefeciar- se da rotacZo ritmica passiva, seguida de extensio rit- mica repetida. Novamente o teste de elevagao do mem- bro inferior em completa extensio pode ser usado, re- gistrando-se os resultados antes ¢ depois da execucao. A execucdo é precedida por respiragao resistida com contato manual do fisioterapeuta sobre 0 esterno. ¢ pressio sobre as paredes laterais do trax. com a outra mao e antebraco do fisioterapeuta (veja o Capitulo 3, Estimulo das fungGes vitais relacionadas). Pode-se aplicat uma série de contragées repetidas para estimu- lar 0 relaxamento. ‘A rotagao ritmica é aplicada pelo fisioterapeuta, se- gurando o calcanhar do paciente com uma mao. e com a qutra, controlando e girando o membro inferior. corh contato manual no joelho. Enquanto 0 membro inferior & girado voluntariamente e com ritmo, os mis- culos do quadril ficam tensos. Esta tensdo diminui na medida em que os miisculos relaxam. O comando “Relaxe” ou "Solte”, pode ser util ao esforgo volunti- rio do paciente e & sincronizacao do procedimento. O membro inferior. entdo, pode abduzir suave ¢ vagaro- samente, Ao se sentir o novo ponto de tenséo. 0 proce- dimento de rotacao é repetido. Apés duas ou trés repe- tigdes. 0 referido teste deve ser aplicado. Quando um membro & mais espistico que 0 outro, a rotacdo do membro menos espastico. se considerada primeiro, po deré aumentar a facilidade de girar 0 mais espastico. A rotacio ritmica preparatéria para o uso de ex- tensdo repetida em massa do quadril e joelho, impulso, da extremidade inferior. O objetivo é promover equili- brio entre os reflexos extensores ¢ flexores. Novamen- te. o membro menos espastico deve ser primeiramente considerado. A extremidade pode ser girada suave- mente, enquanto 0 fisioterapeuta move a mesma em diregao & fase de alongamento do padrao extensao-ab- dugdo-rotagao interna. O quadril e o joetho estao em flexao maxima. O estiramento ¢ a resisténcia suaves podem ser estimulos adequados para realizado de completa extensio. apés trés ou quatro repeticdes. O padrdo extensdo-aducdo-rotagdo externa pode ser faci- litado, seguindo esse mesmo procedimento, Apos um breve momento de relaxamento. 0 membro pode ser movido para uma amplitude maior de abducao. Quando a extensdo em massa for feita em ambos os membros, 0 fisioterapeuta pode aplicar contato ma~ nual nos calcanhares e abduzir os membros inferiores do paciente, suavemente. obtendo-se aumento de am- plitude do movimento em questao, outras fases do tra- tamento podem ser empregadas, como. por exemplo, trabalhar com as extremidades superiores. Ao final do ‘tratamento, a extensiio em massa no padrao de abdu- ‘do pode ser de grande utilidade. ‘A énfase na atividade extensora é uma garantia. Os reflexos flexores so preventivos. e 0 estiramento das respostas séo prontamente ativados. Um paciente apto a ficar de pé com atividade extensora pode ser privado desta capacidade se os reflexores flexores forem permi: tidos a tornarem-se e permanecerem dominantes. (0 texto continua na pag. 728 do livro) “/3 3 ? wus AAprenda os padrées como movimento ativo lire, de acordo ‘com a sineronizagdo normal. Comece com os padres éa cabe- sa. pescogo e tronco superior com “abaixar” “ecguet", Prati gue com os olhos. conduzindo 0 movimento. com 0s olios se. _gvindo as mos. enquanto “abaixar” condu2 a fexao do tronco € “erguer” cond a extensio. Prostiga com padroes das extre- ‘midades superiores ¢ depois das inferiores, Execute os partes em quantas posigdes forem possieis. inclusive as posicSes © pposturas de seqigncia evolucionéria, Analise os padses werais ‘de movimento © as atividades funcionais e identfique seus pa ‘rdes componentes. Aprenda a a Fcorrelamente o$ contatos manuais, Pratique os comandos com uma pessoa normal, exccutande amplitude de movimento ativa, de acordo com a sincronizayto ormal. Aprenda as técnicas de facilitacdo na seguinte ordem: 1 — Resisténcia maxima, através de total amplitude do pa- de acorda com 2 sineronizagio normal (isoténica. 2 — Resisténcia maxima para “sustentagdo” na fase de en ccurtamento do padrao e em varios pontes da amplitude (isométrica) 3 = Contrayses repetidas (Enfase nos eixos proximais, Ob- Serve 0 desenvolvimento da forca ¢ a conquista de am~ plitude 4 — Sincronizayto para Enfase (eixos proxim idriose distais). Seg la de contragses repetidas. LEMBRETES PARA APRENDIZAGEM ‘5 = Inversio lenta, inversio lenta-manter,estabilizagio rit ‘ica: trabalhe em varias partes da amplitude dos pa does agonistas e antagonistas. Observe o desenvoh i ‘mento da forca e a conquista de amplitude. 6 — Inversdo lenta-manter-relaxar, contrair-relaxar, man tertelaxar: observe,o relaxamento e a conquista de amplitude ativae passive, 7 — Reforco de um padrdo por um padrio relacionado: Pratique execucao de padroes relacionados para di ‘ersas partes da amplitude e varios eixos de agio. Veja Referéncia da Tabela | a 7, no fim desta edigie, Pratique todas as téenicas com pessoas normais com pa cientes selecionads, Aprenda a aplicagéo das téenicas nas fungdes vitaisrelaci. hadas: respiracio. movimentos da lingua, movimentos facials, abertura e fechamento da boca, estimulagao do palato mole Fava uma avaliagto da execugio da pessoa normal, para de. terminar qualquer variacdo na amplitude de movimento, sor denacdo e forea Esquematize um programa de tratamento ditigido a corte o8e de variagtes e deficiencias, Avalie os pacientes e planeje programas de tratamento. in-

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  4.5/5 (1717)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1866)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4770)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (808)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4208)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1902)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)