Profilaxis wwwel I2cirujans logspot.com/ Introducin, 319 Innmridad odguirida en forme pasiva, 319 Aacerps maemo odquicidos, 319 excl de y lobule mona, 321 Acerpos de caivoproduidos sein demand, 322 “astra adoptive de ules T cots, 322 Vocunacén, 322 Jnmurided cruitari, 322 Consderciones eats, 323 ‘Microorgonismos muertos como vacunes, 323 los mireorganismos viv atenuados tienen muchas ventajas como vacunas, 324 Nélodos dss de teuacin, 325 ‘Aeauedin pa fenlgi de NA recombinant, 325 ‘actors miabiones poe os gens, 325 Limos ene uso de acaos cena, 327 so on un contest veterinaio, 327 Vaconas de subunidodes con antigenos protectores indvidvaes, 327 {so de components prficads, 328 losanigonos se poten setior meds la dnacsn genic, 328 INTRODUCCION El control de as infecciones puede abordar- sé desde varias direcciones. En Gran Bretafia se logré un método para cortar la cadena de Ia in- feecién por rabia y psitacosis mediante el con- trol de la importacidn de perros y loros, respec- tivamente. Las mejoras en la salud publica -su- ministro de agua potable, sistemas cloacales, educacién sobre la higiene personal~ previenen la diseminacién del cdtera y muchas otras en- fermedades, y, por supuesto, cuando otras me- didas fracasan podemos recurrir a la inducci6n de la inmunidad (hito 14-1). INMUNIDAD ADQUIRIDA EN FORMA PASIVA La proteccién temporaria contra la infeccién pue- de establecerse mediante la administracién de anti- cuerpos preformados de otro individuo de la mis- ma especie o de otra (cuadro 14-1, fig. 14-1). Esta gen desmudo oto por mismo como vacuna, 329 Pueden necesitarse vacunas con epitopos aspecficos, 331 Los eiaos pueden emits por pips sttis, 332 Los aniditipes pueden oroverhrse ome vaumas on apioosespetics, 24 Los mutants qe perdiron epitopes no desendospusden plger en forma comet pops dscns para us B desedos, $86 Vocunas cctuales, 336 Vacunas experimentoes en desorrll, 338 Paluismo, 338 Esquistsoiss, 340 Gilera, 340 Thberaoss, 340 povantes, 340 de deposit, 381 Activ de ls presonadras de antigen, 341 ‘ecs sobre ls nas, 341 ees enfoues sobre a preseicin del rigeo, 343 Resomen, 344 Lecuras diionales, 346 proteccidn se pierde en forma gradual a medida que los anticuerpos adquiridos se utilizan para combinarse con el antigeno 0 son catabolizados por la via normal Las globulinas de caballo que contienen antitoxi- nas tetdnica y diftérica fueron utilizadas amplia- mente en la profilaxis, pero en el momento actual la practica estd mas restringida a causa de su compli- cacién: la enfermedad del suero, que se produce en respuesta a la protefna extrafia. Es mas probable que esto suceda en sujetos ya sensibilizados por contacto previo con la globulina de caballo; de este modo a aquellos que han recibido el suero antiteté nico de caballlo (p. ej., para una proteccién inmedia- ta de heridas abiertas) se les aconseja una inmuni- zacin activa posterior para evitar la necesidad de inyecciones adicionales de suero de caballo en caso de una nueva emergencia. Anticuerpos maternos adquiridos Durante los primeros meses de vida, cuando el sistema linfoide del recién nacido se esta desarro- Ilando en forma lenta, la proteccién esté a cargo de Jos anticuerpos IgG derivados de la madre, adquiri- dos por transferencia placentaria y por absorcién intestinal de las inmunoglobulinas del calostro (fig,aie CoC fof) Lanocién de que los sobrevivientes de enfermeda- des infeeciosas graves rara vez contraen de nuevo la infeccién ha permanecido arraigada en la tradicién popular durante siglos. Tucidides al tomar en cuenta Ta terrible peste que azotd Atenas, observé que en principio aquellos que atendfan a los enfermos eran individuos que ya se habian infectado y se recupera- ban de la peste. En China, durante la Edad Media eran camunes los intentos deliberados de controlar Jas infecciones mediante la induccién de formas me- nores de Ia enfermedad en sujetos por otra parte sa- nos. Alli desarrollaron la préctica de inhalar un polvo elaborado con costras de la viruela como proteccién contra cualquier infeccién futura. Los indios inocula- ban material proveniente de las costras en pequefias laceraciones de la piel; esta prdctica de viruelizacién (del latin varus, una enfermedad facial pustutosa) se introdujo en Turquia, donde los habitantes de Circasia estaban decididos a prevenir los estragos de la epide- mia de viruela que interferia en el lucrative negocio de la venta de sus vistosas hijas para los harenes de Jos ricos. Voltaire, en 1773, nos dice que el mérito por la di- fusin de la préctica de'la viruelizacidn a la Europa Occidental deberia atribuirse a Lady Wortley Monta= gue, una mujer muy emprendedora esposa del emba- jador inglés en Constantinopla durante el reinado de Jorge I. Con pocos escrtipulos, ella inoculs viruela en su propia hija, ante las protestas de su tapelln quién pensaba que el procedimiento sélo podria ser exitoso con los infieles, no con los cristianos. De todos modos, todo results bien y la préctica fue adoptada en Ingla- terra a pesar de la peligrosa naturaleza del procedi- ‘miento, que exhibia una mortalidad del 0,5-2% de los casos. Se tomaban estos riesgos tertibles porque en esa época, como registré Voltaire, “... sesenta personas de cada cien adquirian la viruela. De éstas, veinte mueren por la enfermedad en la mejor etapa de su vi- day muchas mas padecen las desagradables cicatrices ‘en sus caras por el resto de su vida”. Edward Jenner (1749-1623), un médico de campo en Gloucestershire, le sugirié a una de sus pacientes que podia tener virucla, pero ella le aseguré que eso era imposible porque ya habia contrafdo la viruela va~ cuna durante sus tareas como ordefiadora {jotra vez la twadicin popular!). Esto condujo a Jenner a realizar tuna serie de experimentos en los que demostré que la inoculacién previa con la viruela vacuna, que era avi rulenta (o sea no patégena) ch el ser humano, protegia contra la exposicién subsiguiente a la viruela humana (véase_ pag. 33). Sus ideas encontraron al comienzo una oposicién violenta peto por fin fueron aceptadas y adquirié fama mundial; las sociedades cientificas de See Fig, H14-1-1. Edward Jenner entre sus pacientes, en el Small Pox and Inoculation Hospital en St Pancras. Grabado de J. Giliray, 1802 (gentileza del Wellcome Centre Medical Photo- graphic Library, Londres) todas partes lo eligieron miembro, aunque lama la atencién que el Colegio de Médicos de Londres le obligara a aprobar un examen sobre los clasicos y que Ta Sociedad Real fo convirtiera en miembro por su tra- ‘bajo acerca del comportamiento nidatorio del péjaro ‘cuclillo, Al final él inoculé miles de personas en el co- bertizo del jardin de su casa en Berkeley, Gloucesters- hhire, que ahora funciona como museo y sede de pe- quefias reuniones cientificas de la British Society for Immunology (un sitio bastante divertido para visitar si usted tiene la oportunidad). El siguiente progreso en el desarrollo de vacunas se produjo por la labor de investigacién de Louis Pas- ‘teur, quien habia desarrollado la teoria de los gérme- nes como los ageriles causantes de la enfermedad. Un cultivo del bacilo del célera aviario, que habia sido dejado por accidente en un escritorio durante los ca- Turosos meses del verano, perdié mucho de su capaci- dad para producir enfermedad; no-obstante, [as aves que habian sido inoculadas con ese cultivo viejo ad- quirieron resistencia frente a cultivos frescos del baci- lo virulento. Esta atenuacién de microorganismos ttulentos fue reproducida por Pasteur en los casos del carbunco y la sabia, mediante el uso de cultivos y con Giciones de pasaje anormales. Al reconocer la relevan- cia de las investigaciones de Jenner para sus propios experimentos, Pasteur denominé a su tratamiento va- ‘cunacién, un término que ha soportado la prueba del tiempo.Fig. 14-1. Inmunizacién pasiva pro- ducida por: el pasaye transplacentario de la IgG materna al feto, la adquisi- cidn de la IgA del calostro y leche ma- ternos par el nifio y la inyeccién de anticuerpos polictonales, anticuerpos recombinantes monoclonales expresa- ¢dos en procariotes o plantas, fragmentos de anticuerpos (Fab 0 sibitidad inmunégeno en una vacuna de liposomas de dosis th ‘a. Bl interior del liposoma también puede contener depésitos de algunos componentes. MDP, muramildipéptide; MLA, Iipido A monofosforilado; hsp 70, proteina del choque térmico de las micobacterias. adyuvantes surfactantes, como los copolimeros no iGnicos en bloque, que poseen un micleo hidréfobo de polioxipropileno unido a polimeros hidréfilos de polioxietileno Puede ser titil centrarse en el concepto expuesto antes de que los antigenos poliméricos tienden a ser mas inmundgenos y prestar atencién a una for- ma novedosa de matriz sdlida proveniente de las cepas Cowan de S. aureus, que puede fijar varias moléculas de anticuerpos monoclonales y éstos, a su vez, inmovilizar varias moléculas de antigeno, Mediante el uso de diversos anticuerpos monoclo- nales se pueden purificar los antigenos apropiados en sus sitios de unién, a partir de una mezcla, pa- ra lograr una vacuna de subunidades multivalen- te. También podrian incorporarse mutaciones de la enterotoxina de E. coli, antes mencionada, para proporcionar una buena inmunidad en el nivel de las mucosas. En relacién con la conveniencia y practicidad de fa administracién de vacunas, no deberiamos igno- rar el uso de la pistola biolistica (véase pag. 157) para introducir microesferas de oro recubiertas con plésmidos del gen que codifica el o los antigenos de la vacuna (véase pag, 330)Existen importantes avances en el diseito de siste- mas de liberacién controlada para la distribucién del antigeno in vivo. Los polimeros de los ésteres polilactico/poliglicélico son vehiculos biodegrada- bles no tdxicos, que pueden prepararse en una mez- cla de diferentes formulaciones para proporcionar la Tiberacién lenta de un antigeno (0 de un férmaco ac- tivo u hormona) por pertodos de hasta varios meses. 344 Cee Quedan por delante momentos excitantes para el desarrollo de vacunas, pero siempre se deberia te- ner en la mente que no importa cuan exitosas resul- ten estas inteligentes estrategias en los animales de experimentacidn, la prueba critica, que destruye tantos métodos promisorios, es el efecto en el largo plazo en el ser humano. Inmunidad adguirida en forma pasiva * La inmunidad pasiva se puede adquirir por anticuerpos maternos o a partir de una mezcla de yglobulinas homélogas. + Los antisueros de caballo estén ms restrin- gidos, debido al peligro de la enfermedad del suero. + Los anficuerpos segtin demanda se elaboran mediante tecnologia de DNA recombinante-y se pueden producir en forma masiva en plantas. Vocunacion * La inmunizacién activa proporciona un esta- do de proteccién a través del contacto con una forma inocua del microorganismo causante de la enfermedad. + Una buena vacuna deberia basarse en antige- ‘nos que sean féciles de obtener, econémicos, es- tables bajo condiciones climaticas extremas y no patégenos. ‘Vacunas con microorgonismos muertos + Se han utilizado extensamente bacterias y vi- rus muertos. Microorganismos vivos atenvados * Sus ventajas son: la replicacién aumenta la dosis y que la respuesta inmune es producida en el sitio de la infecci6n natural. + El virus vacuna o el de Ia polio atenuados pueden proporcionar un “transportador” para ‘genes de otros microorganismos que son difici- les de atenuar + La BCG es un buen vehiculo para los antige- nos que requieren inmunidad mediada por célu- las T CD4. Las construcciones con salmonelas proporcionarian inmunidad oral y sistémica. La inmunizacién intranasal esté ganando populari- dad con rapidez. * El riesgo con los microorganismos vivos ate- nuados es la reversidn hacia formas virulentas y el peligro para los individuos inmunocompro- metidos. ‘Vacunas de subunidades + Los microorganismnos completos poseen mil- tiples antigenos, algunos de los cuales no son ptotectores, pueden inducir hipersensibilidad 0 incluso ser francamente inmunosupresores. + En estos casos lo mas sensato es utilizar com- ponentes purificados * Se ha incrementado el uso de la tecnologia de DNA recombinante para producir estos antige- nos. La expresién en bananas otorga una forma muy econémica de inmunizacién oral en los paf- ses en desarrollo. + ELDNA desnudo que codifica la subunidad de la vacuna se puede inyectar en forma directa en el mdisculo, donde expresa la proteina y pro- duce la respuesta inmune. Las ventajas son la estabilidad, 1a facilidad de la produccién y la economfa, * Las vacunas con epitopos especificos basadas en estructuras conservadas tienen la ventaja de que pueden proporcionar una amplia protec- cidn y evitar los posibles efectos deletéreos de otros epitopos (autoinmunidad, inhibicién T, pecado original antigénico, evasién mediante mutacién de epitopos inmunodominantes) cuando se utilizan ciertos antigenos completos para la inmunizacién. * Las vacunas con epitopos especificos pueden basarse en péptidos, antiidiotipos de imagen in- tera o mutantes con pérdida de epitopos.CAPITULO 14 Profilaxis + Los péptidos pueden imitar la proteina nati- va, para que la vacuna produzca anticuerpos de manera util si el epitopo es lineal y de es- tructura relativamente libre. Para convertir el péptido en inmunégeno, se necesitan trans- portadores como el toxoide teténico o las pro- tefnas del choque térmico de las micobacte- rias. Los péptidos lineales pueden remedar a los epitopos para células T en Ia proteina com- pleta. + Los mutantes con pérdida de epitopos reem- plazaron los epitopos no deseados, pero aun asi se pliegan en forma correcta para producir los epitopos discontinuos deseados para célu- las B. Vacunas actuales + En los Estados Unidos y Gran Bretafia los ni- ios son inmunizados de manera sistemdtica con toxoides diftérico, teténico y con componentes perttisicos purificados (vacuna triple DTP) y con cepas atenuadas de los agentes etiolégicos del sarampi6n, la parotiditis, la rubéola (MMR) y la polio. La BCG se administra entre los 10 y los 14 afios. * Se estén introduciendo vacunas de subunida- des de pertussis que carecen de efectos colatera- les. * El polisacdrido capsular de H. influenzae tiene que ser ligado a un transportador. * Los ancianos reciben vacunas contra el virus influenza y de polisacatidos de los Pnewmacocos. * Para los viajeros y la poblacién de alto riesgo se dispone de vacunas contra la hepatitis A y B, ja meningitis, la fiebre amarilla, la fiebre tif dea, el célera y Ia rabia. Vocunas en desarrollo + En el paludismo las vacunas experimentales estan dirigidas contra los estadios sanguineo y de esporozoito, la toxina que produce efectos colate- rales graves, los gametos y la tripsina intestinal del insecto. * La glutatin-S-transferasa recombinante es un candidato promisorio para una vacuna contra la esquistosomiasis. * Una vacuna oral compuesta por la subunidad B dela toxina colérica y vibriones muertos indu- jo una buena inmunidad de la mucosa contra el célera. foo roa ino | | arewo | t Ia gino AD YWANTE fo iRsPoRIADOR? anriseno OF ‘SUBUNIOAD |+— Recombinante Pa ap iat con pia depp | Fig, 14-18. Estrategias de vacunacién. Adyuvantes + Los adyuvantes producen depésitos de antt genos y activan los macréfagos; a veces ejercen un efecto directo sobre los linfocitos. + Proximamente podrian ser de uso general ad- yuvantes como los andlogos de} muramil dipép- tido derivado de las paredes celulares de las mni- cobacterias y el Iipido A monofosforilado deri- vado del LPS de los microorganismos-gramne- gativos. * Los nuevos métodos de liberacién compren: den la unién del antigeno a pequefias vesiculas con cubierta lipidica (liposomas) o a una matriz glucosidica especial (Iscom). Estas particulas de liberacién pueden ser dotadas de muchos facto- res que mnejoran su inmunogenicidad y flexib dad. Se pueden incorporar varios antigenos en Ja misma particula, adyuvantes como MDP y MLA, citocinas para inducir respuestas en dife- rentes subtipos de linfocitos y moléculas como la toxina B colérica y enterotoxina de E. coli, di- rigidos a sitios corporales determinados. * Los antigenos incorporados en polimeros bio- degradables de diferente vida media pueden proporcionar vacunas de una sola aplicacién que remedan un esquema de inmunizacién con- vencional en varias dosis. Enla figura 14-18 se resumen las estrategias glo- bales de vacunacin. Véanse pregunios de opciones miltiples en el silio web correspondienle (www ‘oil. com) 345