COT ET 427 Inmunologia tumoral wwwel 12cirujano.blogspot.com/ Inrodocdn, 427 Cambios en la supercede las clus tumoroles, 427 Antgenos contador vs, 427 Expresion de gees normalmentesencisas, 429 Antgeos mutans, 430 abios ena estuctc de sida de carbone, 431 {arisen a sper de os lls clans, 431 Molécls relacionadas con el poten de metistss, «31 Respuestas inmunes esponténeas contra los tumores, 432 Viglen imuritara conta tumoes muy inmundgencs, 432 slnterine la inmunidd inna? 423 1 desarrllo no reglado da orig o trastornos linfoproliferatives, 434 la desregulacin de profooncogenes es ona propiedad crocterisice de muchas tore fois, 434 tas taslccionsscrotosémics son comunes en los estoras linfprlferatives, 435 En sss neplsns nodes se observa que a moduradin se dtone en esis crac de la derencan, 435 Ding inmohislgia de as neoplasia Uinfides, 434 Disasis de culos plasmas, 437 Inmunodeienca secundaria restos infoprobferativas, 440 Enfoquesinmunoterapéutcos del cancer, 440 Terapia con coins indepen de tigen, 440, Agrovechaieno dels espuests innues clare, 442 Terapia con avers monotone, 445 Inmunodiagnéstic de tunores slides, 448 Marcadores tumorales circulates y clas, 448, Idgens tumoral in vio, 448 elec de mirometsoss en médul seo, 448 Resumen, 449 Lectura adicionoles, 450 INTRODUCCION Desde que se tiene memoria los inmundlo- gos han querido creer que eran los elegidos para solucionar el problema del cancer. La suerte de la inmunologia tumoral ha mostrado amplias fluctuaciones, con atisbos de logros en un momento y la limitacién a enfermos des- hauciados en otro. Parece que por fin ha llega- do su gran hora. La capacidad para rechazar los trasplantes de tejido se puede rastrear hasta estadios muy primitivos del 4rbol evolutivo, incluso hasta los anélidos. Mucho antes de que se Hevaran a cabo Ios estudios sobre el compromiso det complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) propio en las respuestas inmunes, Le- wis Thomas sugirié que el mecanismo de re- chazo del aloinjerto era un medio a través del cual las células del organismo se podian man- tener bajo vigilancia inmunitaria, por lo que era posible identificar y eliminar las células al- teradas con potencial'neoplésico. Para que es- to funcione Jas oélulas cancerosas deben exhi- dir alguna nueva estructura de superficie di criminatoria, que pueda ser reconocida por el sistema inmune. CAMBIOS EN LA SUPERFICIE DE LAS CELULAS TUMORALES (FIG. 18-1) Antigenos controlados por virus Una sustancial minorfa de tumores se originan a partir de una infeccién por virus oncogénicos, por ejemplo el virus de Epstein-Barr (EBV) en linfomas, virus de leucemia de células T humana (HTLV-1) en leucemia y papilomavirus en cénceres de cuello uterino. Tras la infeccidn los virus expresan genes homélogos con oncogenes celulares codificadores de los factores que afectan el crecimiento y la divi- sién de la célula. En consecuencia, la incapacidad para controlar estos genes puede inducir transfor- maciones con potencial maligno. Los péptidos deri- vados de virus y asociados con CMH de superficie sobre las células tumorales se comportan como po- derosos antigenos de trasplante que generan células T citotdxicas (Te) especificas de haplotipo. Todos los tumores inducidos por un virus determinado debe- rian portar el mismo antigeno de superficie, sin te- ner en cuenta el origen celular, por lo que la inmu- nizaci6n con cualquiera de estos tumores podrian conferir resistencia ante posteriores enfrentamien- tos con los demas, siempre que el virus no haya su- frido ingeniosas mutaciones (hito 18-1). Bs lamenta- ble que los virus no sean benévolos por naturaleza.428 rar iro Ey Las primeras evidencias convincentes sobre la existencia de antfgenos asociados con tumores provie~ nen de los trabajos de Prehn y Main, quienes demos- traron con claridad que los ednceres inducidos por medios quimicos pueden desencadenar respuestas inmunes contra ellos mismos, pero no contra otros tu- ‘mores producidos por ese carcindgeno (fig, H118-1-La). Los tumores inducidos por virus oncogénicos se dife- rencian por presentar péptidos virales procesados en Ja superficie de todas las células neoplésicas portado- ras del genoma viral, de modo que las células Te ge- neradas contra un tumor producen reacciones eruza~ das contra todas las demas elaboradas por ese virus (fig. H18-1-1b). ‘Boon y col. lograron avances notables. Primero de- ‘mostraron que la mutagénesis aleatoria de los tumo- res trasplantables, o sea capaces de ser pasados-den- [F_cnowbcen auc EE Los tumores pueden indu: respuestas inmunes tro de una cepa murina pura sin provocar rechazo, pueden dar origen a una progenie mutante frente a antigenos de trasplante fuertes. Como consecuencia, no proliferaban en animales singénicos con un siste- ‘ma inmunitario normal y se las denomin6 variantes, tum-. El equipo de Boon desarrollé una poderosa tec- nologia (véase fig. 18-2), que les permitié utilizar clo- nes de Te especfficos para la variante tum- con el fin de revisar clones césmidos para el gen mutante. Estos dos descubrimientos, el reconocimiento de que la mu tacién en taumores puede generar reacciones de tras- plante fuertes y el desarrollo de la técnica para identi- ficar los antigenos relevantes mediante células Te, anunciaron avances muy importantes en la inmunolo- gia de los tumores y la confirmaron como érea clave en la investigacién sobre el céncer. ‘i OUCOGENICO (5740 & POLONAD Indi del ‘unr Tuo TwWan} Ma? blip eter rocin de thistle Fig. HI8-1-1. Especificidad de la inmunidad inducida por tu- ‘mores, a) Un tumor inducido por medios quimicos MCA-L puede inducir resistencia contra un implante propio, pero no contra un tumor producido en un ratén singénico por el mis- ‘mo carcindgeno. En consecuenia, cada tumor tiene un antige- ‘no propio, que en la actualidad se piensa que es una proteina endégena mutante procesada, que forma complejo con una proteina de shock térmico. Los datos mas recientes sugieren «que cuando los animales inmunizados se enfrentan con tuna Sa Sa Ses mw (ciieo ée ‘wn cantidad muy inferior de células tumorales, se observa me- nor grado de proteccién cruzada entre los tumores, y esto se atribuy6 a un antigeno oncofetal de 44 kDa, posiblemente ‘una versién inmadura de una proteina receptora de laminina. }) Los tumores producidos por determinad virus oncogénico {generan inmunidad contra tumores generados en ratones sin- génicos por el mismo virus, pero no por otros. En consecuen- a, los tumores producidos por un virus oncogénico compar- ten un antigeno comin,CAPITULO 18 inmunologia tumoral 429 Expresion de genes normalmente silenciosos La divisi6n sin control y no regulada de las célu- Jas cancerosas crea un medio en el cual se pueden expresar los productos de los genes normalmente silenciosos. En ocasiones éstos codifican antigenos de diferenciacién que, en condiciones normales, se asocian con un estadio fetal anterior. Asi, a menu- do se observa que los tumores derivados del mis- mo tipo celular expresan estos antigenos oncofeta- les que también se encuentran en fas células em- brionarias. Son ejemplos la o-fetoproteina en el car- cinoma hepatico y el antigeno carcinoembrionario (CEA) en el céncer de intestino. Ciertos anticuerpos monoclonales también reaccionan con tumores ori- ginados en la cresta neural y los melanocitos feta- les. Otro anticuerpo monoclonal define el antigeno SSEA-1, hallado en diversos tumores humanos y en embriones murinos tempranos, pero ausente en las células adultas, salvo los granulocitos y mono- citos humanos. Pero el apasionante salto cuantico hacia adelante proviene de la observaci6n inicial de que la nucleo- proteina viral citosdlica podéa ser un blanco para las células Te, al aparecer sobre la superficie celular co- mo péptido procesado asociado con CMH clase I a ram) CU] WETASTASICAS 5S, DRO DE | coo atTe400 ([Brisibu ewe Traoowog —) (amas oe sc ATP cae FiO DE ORGANO PO Fig, 184, Cambios superficiales asociados con tumores, (véase pag. 105), Se establecis asi el principio gene- tal de que las proteinas intracelulares que no van a ser ubicadas sobre la superficie de la membrana plasmética pueden, sin embargo, sefialar su presen- cia a las células T en el mundo exterior, a través del mecanismo de péptido procesado y CMH. Las célu- Fig. 18-2. Identificacién de un gen oncoespecifico mediante clones de células T citotéxicas (Te), especificas de tumor, derivadas de un eultive mixto del tumor con linfocitos. Se transfecta una biblioteca de césmidos que incoxpora el DNA del tumor en ‘una tinea celular negativa pata el antigeno, derivada del tumor de tipo salvaje por inmunoseleccién ean Te, Se estudian pequetios pool de eélulas transfectadas contra Te. Se clon un poo! positivo mediante diluciones Timitantes y se dona el gen oncoespectfico (MAGE-1) a partir de la(s) fosita(s) postiva(s) para el antigeno. (Basado en van der Bruggen Py col. (1991) Science 254, 1643 Copyright © 1991 por ta AAAS). EL MAGE-I pertenece a una familia de 12 genes. Se han descubierto otros genes especificas de melanoma, entre ellos MART-1, gpl00 y tresiaea uno Gen mrad de cra.) ror | Pern00 MBLIOTEA DE cOsHIO0S (oon essen anomie) WIA DE SANGRE PERERA ersriceca @29 loewawsecn conk SoCe [Geni lar pr poo oe aca is Airis gn eesti pu daa de ogo.tone las T citotéxicas especificas para las células tumora~ les, obtenidas de cultivos mixtos de células de san- gre periférica con el tumor, se pueden utilizar para establecer la identidad del antigeno mediante la es- trategia descrita en la figura 18-2. Como resultado de una notable proeza se identifies el gen codifica- dor de un antigeno de melanoma, MAGE-1, perte- neciente a una familia de 12 genes de los cuales seis se expresan en una proporcidn significativa de me- lanomas, ademas de tumores de cabeza y cuello, cAnceres pulmonates de células no pequefias y car- cinomas de vejiga. MAGE-1 no se expresa en los te- jidos normales, salvo para células de linea germina- tivaen testiculos, y da origen a epitopos antigénicos de células T que, debido a la ausencia de CMH cla- se [en las células testiculares se deben considerar especificos de tumor. Esta interesante investigacién revela que el antigeno especifico de tumor es una expresion de un gen normalmente silencioso. Antigenos mutantes Los estudios elementales sobre mutantes tum- (véase hito 18-1) son convincentes respecto de que hua necRoTIN Fig. 18-3. Papel de las protesnas de shock térmico (hsp) en la in- munogenicidad de los tumores. 1) Los factores de estrés estimu- lan las hsp capaces de formar complejos con el antigeno turnoral procesado e incrementar la presentacisn superficial del péptido Aantigénico por CMH clase 1.2) También pueden inducie la necro- sis y la liberacién de los complejos hsp-péptido, que 3) pueden actuar coma sefales de peligro estintuladoras de las eélulas den- EWU TTOTORICA Inmunologia tumoral ciertas mutaciones puntuales singulares en oncog. nes pueden dar lugar a la gran diversidad de ani genos presente en los tumores inducidos por carci- négenos, La inmunidad especifica provocada por los tumores inducidos por agentes quimicos puede ser desencadenada por las proteinas de shock tér- mico 70 (hsp 70) y 90 (hsp90), aisladas de las célu- las tumorales, pero cuando se extraen los péptidos asociados de bajo peso molecular se pierde fa in- munogenicidad. Por su parte, estos péptidos pue- den estimular los clones de células T CD8 citot6xi- cas especificas generadas por los tumores; y se han propuesto tres mecanismos posibles como respon- sables del incremento de las respuestas inmunes tumorales debido a las hsp. Primero, pueden ac- tuar como sefiales de “peligro” al activar las células presentadoras de antigeno. Segundo, las oélulas tu- morales necréticas que expresan las hsp pueden transferir los complejos hsp-péptido a las células presentadoras de antigeno del huésped, donde tie- nen capacidad para elaborar la programacién cru- zada de las céhulas T CD8 a través de la via de pre~ sentacién endégena de CMH clase I. Por tiltimo, las hsp pueden influir sobre la capacidad de la célula tumoral para procesar y presentar Jos antigenos, awa PRESEATADORA DE TEND riticas presentadoras de antigeno e ingresar en el citoplasma, donde 4) pueden ingresar a la via de procesamiento del CMH clase I a través de la denominada programacidn eruzada. 5) Se activan las eélulas T CD8 en reposo y 6) destruyen las células tu- ‘morales. (Basado en Wells AD & Malkowsky M (2000) fmimuno- logy Today 21, 129.)CR Mae hie 431 mutados enddgenos y, obviamente, los antigenos “silenciosos”, como biancos para células T especifi- cas (fig. 18-3). Existe considerable evidencia respecto de la pro- duccién de péptidos mutados por los tumores hu- manos. El gen codificador del inhibidor del ciclo celular p53 es un punto candente para la mutacin en el cancer; se han aislado complejos de péptidos hsp70/p53 a partir de tumores mamarios humanos, Los genes oncogénicos ras humanos difieren de sus contrapartidas normales en mutaciones puntuales, las cuales por lo general producen sustituciones inicas de aminodcidos en las posiciones 12, 13 0 61. Se registraron estas mutaciones en el 40% de los cénceres colorrectales humanos y en sus lesiones preneoplasicas, en mas del 90% de los carcinomas pancredticos, en leucemia mielégena aguda y en sindromes preleucémicos. El péptido ras mutado puede inducir lineas de células T proliferativas in vitro. Los tumores inducidos por la luz UV produ- cen células Te aisladas, que no reaccionan con otros tumores 0 oélulas normales, y serfa sorprendente que no se tratara de otro ejemplo de antigenicidad de péptidos mutantes especificos de tumor. Cambios en la estructura de los hidratos de carbono El caético control interno del metabolismo en las células neoplésicas a menudo conduce a la presen- lacidn de estructuras anormales de los hidratos de carbono superficiales. En ocasiones se observa blo- queo de la sintesis, por ejemplo la eliminacién del antigeno de grupo sanguineo A. En otros casos pue- de haber aumento de la sintesis de estructuras au- sentes en las células progenitoras; asi, algunos cén- ceres gastrointestinales expresan el antigeno Lewis Le* en individuos que son Le(a;b’) y otros producen cadenas extendidas portadoras de Le’ dimérico 0 Le(a,b). La sintesis anormal de mucina puede tener conse- cuencias inmunitarias. Por ejemplo, considérense las muicinas de tejido pancredtico y mamario, compues- tas por un centro polipeptidico de repeticiones en tindem de 20 aminodcidos con muy abundantes ca- denas de hidratos de carbono con enlaces de O, Un anticuerpo monoclonal SM-3, dirigido contra el poli- péptido central, reacciona poco con el tejido normal, donde el epitopo est enmascarado por glucosila- cién, pero reacciona muy bien con los carcinomas mamarios y pancredticos que poseen cadenas con enlaces de O més cortos y mas escasos. Las células Te especificas para las mucinas tumorales no estan res- tringidas por CMH y se ha sugerido, en forma casi herética, que los receptores de células T (TCR) se unen en forma multivalente con los epitopos SM-3 espaciados cercanos de las mucinas no procesadas; como alternativa, y més cerca de la linea en cuestién, el reconocimiento tiene lugar por células 76. Cambios en fa superfi de las células ciclantes En algunos casos es posible que los cambios que tienen lugar en la porcidn de hidratos de carbono de las glucoproteinas de Ja membrana superficial del tumor sean consecuencia natural de la divisin celular. Por ejemplo, Thomas hallé que la densidad de los determinantes azticar de superficie que reac- cionen en forma cruzada con el grupo sanguineo H disminuye a medida que las células de mastocitoma murino ingresan en la fase Gl del ciclo de divisin, mientras que se incrementan, en forma reciproca, los determinantes de grupo B. Los componentes de superficie que se unen a la lectina de la aglutinina del germen de trigo estén poco representados en las células T y B en reposo, pero dentro de las 24 horas posteriores a la estimulacién por activadores poli- clonales de linfocitos y antes de comenzar la sinte- sis de DNA aparecen concentraciones elevadas de sitios fijadores para la lectina. En las eélulas activas asociadas con la prolifera- cién y la diseminacién tumoral se pueden observar fenémenos poco usuales, que las diferencian de] tu- mor. Por ejemplo, Ia glucoproteina de superficie de 95 kDa F19 se expresa en los fibroblasts reactivos de Ia estroma en més del 90% de los carcinomas de colon, mama, pulmén y pancreas, lo que los trans- forma en un nuevo blanco para el ataque inmunita- tio, dado que los tejidos adultos normales y los tu- mores epiteliales benignos expresan niveles bajos 0 nulos. De modo similar, la glucoprotefna muy siali- zada de la superficie celular, endosialina (FBS), se encuentra en la vasculatura recién generada de una proporcién significativa de tumores malignos, pero no en los vasos sanguineos de los tejidos normales. Moléculas relacionadas con el potencial de metastasis Los cambios en los hidratos de carbono de super- ficie pueden tener efectos notables sobre las neopla- sias. Por ejemplo, los cdnceres de colon que expre- san sialil Le* tienen mal prondstico y mayor tenden- cia a dar metéstasis. Los pacientes con cdncer de pulmén cuyos tumores no expresan el antigeno de grupo sanguineo A tienen un pronéstico mucho432 Uc més grave que los portadores de tumores con ex- presin continua de A; esta observacién concuerda con el hallazgo de que los pacientes que expresan H/Le’/Le* también tienen peor prondstico que los sujetos negativos para el antigeno. EL papel de CD44 (HERMES /Pgp-1) en el transi- to celular, sobre la base de su interaccidn con el en- dotelio vascular, le ha generado cierta preeminencia para facilitar la diseminacién metastética. CD44 aparece en varias isoformas, con una cantidad va~ riable de exones entre los segmentos transmembra- na y N-terminal comiin. El epitelio normal expresa la isoforma CD44H con dominios fijadores de hia- lurano, pero carece de los exones v1-v10; la expre- sién de algunos de estos exones sobre los tumores confiere una ventaja para la proliferacién, dado que se encuentran con mayor frecuencia en canceres més avanzados. La transfeccién estable de un tu- mor no metastdsico con un clon CDNA de CD44 que abarca exones v6 y v7 induce la capacidad para for- mar tumores metastasicos, lo cual es un efecto sor- prendente. Ademés, la inyeccién de un vé monoclo- nal anti-CD44 impide la formacién de metéstasis en ganglios linfaticos. Ahora se demostré que los exo- nes v6 y v10 fijan el grupo sanguineo H y condroi- tin-4-sulfato, respectivamente; la hipétesis mas re- ciente postula que estos hidratos de carbono pue- den fijarse a CD44Hi sobre el endotelio y, en conse- cuencia, entre si en forma homotipica, para asi ge- nerar un nido de metétasis. Con bastante frecuencia se han observado cam- bios en la expresién de moléculas CMH clase I. Por ejemplo, la transformacién oncogénica de células in- fectadas por adenovirus 12 se asocia con una gran disminucidn de clase I, como consecuencia de nive- les muy bajos de los mRNA de TAP-1 y TAP-2. A menudo la mutacin conduce a una expresién dismi- nuida o ausente de clase J, vinculada en la mayorfa de los casos con mayor potencial de metéstasis, 1o que es posible que refleje una menor vulnerabilidad frente a las células T, pero no frente a las células NK, Por ejemplo, en el cancer de mama alrededor del 60% de los tumores metastésicos carecen de clase I. RESPUESTAS INMUNES ESPONTANEAS CONTRA LOS TUMORES muy inmunégenos Cuando se encuentran presentes muchos de es- tos antigenos pueden provocar respuestas inmunes Inmunologia turn en animales de experimentacién, las cuales son ca paces de producir resistencia contra el crecimiento del tumor pero su eficacia es muy variable. Los po- derosos antigenos asociados con tumores inducidos por virus oncogénicos o luz ultravioleta generan fuerte resistencia, mientras que los antigenos de trasplante sobre los tumores inducidos por agentes quimicos (hito 18-1) son mas débiles y bastante va- riables; es decepcionante observar que los tumores originados en forma esponténea en los animales producen escasa respuesta o ninguna. De acuerdo con la teorfa de vigilancia inmunitaria deberia ha- ber més tumores en los individuos con sistemas in- munes adaptativos suprimidos, Jo cual sin duda pa- rece ser el caso de los tumores muy inmundgenos, Se observa un notable incremento de cdncer de piel en pacientes inmunosuprimidos que habitan en re- giones muy soleadas al norte de Brisbane, y por lo general los receptores de trasplante tratados con farmacos inmunosupresores son muy susceptibles a canceres de piel, en su mayor parte asociados con papilomavirus y linfomas positives para EBV. Los linfomas de Burkitt relacionados con EBV aparecen con frecuencia excesiva en regiones con infecciones paltidicas que comprometen la eficacia del sistema inmune. De modo similar, los linfomas originados en nifios con deficiencia de cétulas T, relacionada con el sindrome de Wiskott-Aldrich o ataxia telan- giectasia, expresan genes EBV y presentan una expre- sidn muy restringida de protefnas EBV latentes; éstos son los principales epitopos blanco potenciales para el reconocimiento inmune, pero no se pueden d tectar sobre Ia superficie las moléculas de adhesin celular, por ejemplo la molécula de adhesin inter- celular 1 (ICAM-1) y la molécula asociada a fa fun- cidn linfocitaria 3 (LFA-3), que median la formacién de conjugados con las células Te (fig. 18-4). Dado que la mayoria de las personas normales poseen cé- lulas Te especificas para EBV muy eficientes, cabe deducir que sélo a través de la inhibicién de tas mo- Kéculas de superficie adecuadas las células de linfo- ma podrian escapar incluso a la limitada vigilancia de las células T que opera en estos pacientes. Como es de suponer, los tumores poseen gran cantidad de mecanismos inmunitarios de escape (fig, 18-4), por lo que se asemejan a infecciones exi- tosas, Una via importante es la inhibicién de HLA clase I para transformar el tumor en un blanco me- nos atractivo para las células T citoliticas. Ya se hizo referencia a este tema, como caracteristica comtin de las metastasis de los cénceres de mama, y tam- ign es cierto para los carcinomas cervicales, en los cuales, desde el punto de vista del pronéstico, la pérdida de HLA-B44 en lesiones premalignas indi- ca el progreso del tumor. La pérdida de epitoposCe 433. Disinecée del) blanco de Te isin a ‘e frmocin de en! eorogedo z Fig. 18-4, Mecanismo de escape de tumores. antigénicos del tumor es otro mecanismo de escape; las mutaciones de un virus oncogénico pueden in- crementar su potencial de generar tumores; en con- secuencia, la asociacidn frecuente entre una varian- te de alto riesgo de papilomavirus humano y tumo- res cervicales en personas HLA-B7 se atribuye a la pérdida de un epitopo de célula T, cuya presencia generaria una respuesta citolitica protectora media- da por B7. Los tumores también pueden disminuir su vulnerabilidad al ataque de células T citotéxicas, mediante la expresin de FasL de superficie (véase pag. 20) y de la molécula inhibidora del crecimien- to RCASI, que reacciona con las células T portado- ras de sus correspondientes receptores y las detiene en su camino. Ademds cabe recordar que los defec- tos internos de la apoptosis que favorecen la apari- cién de un clon tumoral también hacen que éstos sean més dificil de destruir por las células T citot6- xicas. En cierto modo reconforta arribar a la conclu- sidn de que la existencia de estos mecanismos mé- gicos son evidencias de la presiGn selectiva ejercida por el sistema inmune de adaptacién, Los cénceres que expresan antigenos nuevos de baja inmunogenicidad no aparecen en forma su- brepticia cuando los pacientes son sometidos a in- munosupresién radical, y si bien a menudo se pueden rescatar respuestas de células T a partir de linfocitos infiltrantes de tumores o detectar canti- dades bastante grandes de células T CD8 especifi- cas de tumor mediante la técnica de tetramero HLA-péptido en sangre periférica, pueden pre- sentar deficiencias funcionales quizé debidas a la supresién por IL-10 y TGF locales. La mutacién de p53 y su expresién excesiva son fenémenos muy comunes en el céncer humano, a menudo asociados con la produccién de anticuerpos; pero si bien podria probarse su utilidad diagndstica, es muy improbable que sean beneficiosos para el pa- ciente, pues el punto de vista actual sostiene que las respuestas celulares son cruciales para el ata- que contra antigenos internos expresados en los ‘tumores sélidos. De mala gana se debe aceptar la opiniéa de que con los tumores de inmunogenici- dad baja se trabaja con reacciones amortiguadas que claramente desempefian un papel pequefio tendiente a frenar el proceso neoplisico. Esto no significa que no se puedan explotar estos antige- nos “débiles” con fines terapéuticos, como pronto se vera. ginterviene la inmunidad innata? Aj hablar de la inmunidad a los tumores quizé s6lo se piense en términos de respuestas adquiri- das, aunque ahora se acepta que los mecanismos in- natos son significativos. Los macréfagos que a me- nudo se infiltran en una masa tumoral pueden des- truir las células tumorales en cultivos de tejido de- bido a la copiosa produccién de intermediarios eactivos de oxigeno (IRO) y de factor de necrosis tumoral (TNF), cuando son activados por diversos factores, como lipopolisacérido bacteriano, RNA bi- catenario, interferén 7 (IFNy), etc. ‘Se observa un inusitado interés centrado en las células natural killer (NK). En general se acepta que actian como primer mecanismo efector celu- lar contra la diseminacién de metéstasis por la via hematica. Las evidencias indican que los pacien- tes con enfermedad metastésica avanzada a me- nudo presentan actividad NK anormal y los nive- les disminuidos parecen predecir la aparicién de metéstasis. En animales de experimentacién la eli- minacién de células NK en ratones con melanoma B16 extirpado por cirugia produce enfermedad metastésica descontrolada y muerte. La intoxica- cién etilica aguda en ratas increments diez veces Ja cantidad de metéstasis de un tumor sensible a NK, pero no tuvo efecto sobre un cancer resisten- te a NK, lo que sugiere una posible causa subya- cente para la asociacién entre alcoholismo, enfer- medad infecciosa y neoplasias malignas. (No de- ben preocuparse demasiado aquellos que disfru- tan de ocasionales libaciones bacanales; que les sirva de consuelo el efecto beneficioso sobre Jas cardiopatias, pero sin excesos.) Los ratones beigecon carencia congénita de células NK brindan po- derosas evidencias respecto de la intervencién de estas células en la proteccién contra el céncer. Es- tos ratones mueren a causa de tumores esponta- neos antes que el resto de la lechigada +/bg no deficientes; la incidencia de leucemia inducida por radiacién es disminuida por la inyeccién pre- via de células NK isogénicas clonadas, que po- drian suprimir las células preleucémicas. Sin em- bargo, cabe destacar que los tumores inducidos por agentes quimicos o por el virus de leucemia murina son tratados con normalidad. Las células NK en reposo son citoliticas en for- ma esponténea para algunos blancos tumorales, pero no para todos; las células activadas por IL-2 y quizd por IL-12 e IL-18 muestran una letalidad més amplia. Como se describié antes, en el capitu- lo 4, en el reconocimiento de las estructuras de su- perficie sobre la célula blanco intervienen diversos receptores activadores e inhibidores, pero es im- portante volver a destacar que el reconocimiento de la clase I imparte una sefial inactivadora nega- tiva a las células NK. Por su parte, esto implica que la inhibicién de CMH clase I, que los tumores, utilizan como estrategia para escapar de las célu- las Te (fig. 18-4), las torna mds susceptibles al ata- que NK. Las células tumorales pueden defenderse por medio de la expresién de CD99, que inhibe ‘CD16 de NK, y del inhibidor de crecimiento RCASI, que induce la apoptosis de las células NK y Te (fig. 18-4). No se sabe con certeza si el FasL de superficie, capaz de repeler el ataque de las células T citoliticas positivas para Fas, también es efectivo contra las células NK, pero la resistencia relativa de las células tumorales a la apoptosis debe ser una proteccién innata. Se detectaron ciertas diferencias entre las célu- las NK; en seres humanos constituyen hasta el 50% de los linfocitos asociados con el higado y exhiben un mayor nivel de expresidn del receptor para TL- 2y de moléculas de adhesién, como las integrinas, que las células NK de sangre periférica. Son los precursores de un subtipo de células NK adheren- tes activadas (A-NK), que se adhieren con rapidez a las superficies sdlidas por efecto de la IL-2, y se distinguen de sus contrapartidas no adherentes por la mayor facilidad con que ingresan en los tu- mores sélidos y prolongan la supervivencia des- pués de la transferencia adoptiva con IL-2 a mode- los animales, para el crecimiento de tumores 0 me- tdstasis. La variedad NK no adherente destruye mejor las células cancerosas recubiertas por anti- cuerpo, mediante el mecanismo de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (CCDA), a tra- vés del receptor CD16 FeyRIIl 13.4 Gt) erence cnt) Es necesario resguardar las células NK. Al acos- tarse muy tarde se acorta mucho el suefio de onda corta, con las consecuentes disminuciones drésticas de la cantidad de células NK y de los niveles de IL- 2, ademis de los ojos cansados. EL DESARROLLO NO REGULADO DA ORIGEN A TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS Ahora es necesario concentrar Ia atencién en la forma a través de la cual incluso las células que in- tervienen en las respuestas inmunitarias pueden sufrir transformacién maligna, lo que da origen a leucemias, linfomas 0 mielomas caracterizados por Ia proliferacién descontrolada. Un ejemplo obvio es el subconjunto de leucemias de células T humanas del adulto asociadas con HTLV-1 (virus de leuce- mia por células T humana tipo 1). Tras la infeccién_ de la célula T, la proteina viral tax expresada en for- ma constitutiva estimula Ja transcripcién de IL-2, IL-2R, etc., por lo que hay una proliferacién vigoro- sa; sin embargo, la transformacién maligna sélo se produce si aparece una anomalfa cromosémica ulte- rior (véase més adelante), La desregulacién de protooncogenes es una propiedad caracteri: de muchos tumores linfocitarios El descubrimiento de que los oncogenes virales casi con certeza derivan de los genes normales del huésped que intervienen en la regulacién de la pro- liferaci6n celular permitié la identificacin de mu- chos de estos protooncogenes. Uno de ellos, myc, parece tener importancia esencial en el ingreso al ci- clo celular del linfocito y posiblemente de muchas otras células, desde el estadio de reposo GO, mien tras que la interrupcidn de la expresién de c-myc se relaciona con la salida de la célula del ciclo y su re- torno a CO. Asf, la desregulacién de la expresion de c-myc impide que las células abandonen el ciclo y las obliga a un destino de replicacién continua. BS- to se observa en muchos trastornos neoplasicos pro- liferativos de linfocitos B, mientras que las células malignas expresan niveles elevados de proteina c- myc que suelen estar asociados con una trasloca~ cin cromosémica reciproca que afecta el sitio myc. Por ejemplo, el linfoma de Burkitt es una neo: plasia de células B bastante frecuente en nifios afri- anos, en asociacién con el EBV; en la mayorfa de Ios casos estudiados el gen c-myc, ubicado en la banda q24 del cromosoma 8, se une mediante un fe-UM kee Fig 185 Traslocain del gen emmy a {ceowosowa 8 cowosown 14 crowosomas | cowosouava | locus de la cadena u en el linfoma de Burkitt, ” | slain q om | se |e y, come —__] } némeno de traslocacién reciproca al gen de la ca- dena pesada j1 sobre la banda q32 del cromosoma 14 (fig. 18-5). Se ha sugerido que los mecanismos normales que inhiben c-myc ya no pueden actuar sobre el gen traslocado, por Io que la célula perma- nece en el ciclo. Con menor frecuencia c-myc se tras- loca a la ubicacién de los sitios « (cromosoma 2) 0% (cromosoma 22) Las traslocaciones cromosémicas son comunes en los trastornos linfoproliferativos La mayoria de los linfomas y las leucemias pre~ sentan anomalias cromossmicas visibles unidas a traslocaciones de los loci génicos de las inmunoglo- bulinas de células Bo de los receptores de células T, pero no siempre afectan c-myc. Se ha identificado tuna traslocacién reciproca entre el gen de la cadena wen el cromosoma 14 y el oncogen bel-2 en el cro- ‘mosoma 18, en casi todos los linfomas foliculares de células B, y otra entre el gen de células T en el cro- mosoma 14 (qI1) y un supuesto oncogén en el cro- ‘mosoma 11 en a leucemia linfoblastica aguda de cé- ulas T (LLA-T). La génesis de un linfoma es un proceso de miil- tiples pasos. La falta de control sobre la prolifera cién, generada por la desregulacién de c-myc, y otros fendmenos similares inducidos por trasloca- ciones ctomosémicas incrementan la vulnerabili- dad tendiente a la induccién de neoplasias, pero no es suficiente para generar la transformacién malig- na. Asi, Ios ratones transgénicos portadores de un gen c-myc y dirigidos por el intensificador de cade- nas pesadas it (ratones E,-myc) presentan expansio- nes hiperplasicas de la poblacién de células pre-B en la médula dsea y el bazo durante el periodo pre- neoplsico, pero no desarrollan tumores hasta unos 6-8 meses después; ademés, en ese momento son monoclonales y no policlonales, lo que sugiere que se necesita un segundo proceso aleatorio para lo- grar la autonomia. Por ejemplo, si los ratones trans- génicos E,-myc se infectan por virus portadores del oncogén v-raf desarrollan linfomas con rapidez. En general se piensa que mientras factores como c-myc pueden hacer que una célula sea competente para la mitosis, la divisién celular sélo se produce cuando ademas se estimulan genes de progresién del ciclo celular como fos, jun y myb, 0 se pierden productos génicos supresores del ciclo celular, como p53. La desregulacién de dos de estos procesos puede ac- tuar en forma sinérgica durante la transformacién maligna y la correspondiente protiferacién celular inalterada, Se pueden utilizar ratones transgénicos con sus- ceptibilidad para desarrollar cdncer, con el fin de complementar la prueba de Ames respecto de posi- bles agentes carcindgenos. Por otra parte, los rato- nes con p53 alterado que desarrollan tumores son ideales para el estudio de posibles tratamientos pa- ra impedir la carcinogénesis. En este sistema se con- firmé en forma admirable el efecto protector de la restricci6n cal6rica sobre los cambios neoplasicos En las distintas neoplasias linfoides se observa que la maduracién se detiene en estadios caracteristicos de la diferenciacion En casi cualquier estadio de diferenciacién o ma- duracién las células linféticas pueden transfor- marse en malignas y proliferar hasta formar un clon de células que parecen estar “congeladas” en deter- minado estadio de desarrollo, debido a defectos de la maduracién. Las células malignas poseen los marcadores esperados en los linfocitos normales que alcanzan el estado en que se ha detenido la ma~ duracin. En consecuencia, las células de la leuce- mia linfocitica ctdnica se asemejan a las células B maduras por expresar en su superficie CMH clase II 435436 oe ar ei ‘cass uy | {aoe FUNGOIDE | wonnuroaisnot | wet sionoue | { a “Wom ” sith ‘noua NoouLiR tunrows De uric | Fig. 18-6. Fenotipo celular de neoplasias malignas linfoides hhumanas. LLA, leuceraia linfoblistiea aguda; LUC leucerta lin- focitia erénica, (Seguin Greaves MF & Janoss personal) G.comunicacién ¢ Ig, aunque de un tinico idiotipo en cada paciente. Mediante el uso de anticuerpos monoclonales diti- gidos contra la desoxinucleotidiltransferasa termi- nal (véase fig. 18-7a), el CMH clase NI, ta Ig y los an- tigenos especificos sobre los timocitos corticales, las células T maduras y las eélulas de leucemia linfo bldstica aguda no T, no B ha sido posible clasificar las neoplasias malignas linfoides respecto del feno- tipo de la célula normal equivalente (fig. 18-6) La susceptibilidad a Ja transformacién maligna es elevada en los linfocitos durante los estadios ini- ciales de la ontogenia. Si se analiza el linfoma de Burkitt, es mas probable que la traslocacidn induci- da por EBV de c-nyc, para colocarlo bajo el control del complejo génico IgH, tenga lugar en el estadio de pro-B, dado que la estructura de cromatina del sitio Ig se abre para la transcripcién, como se de- muestra a través de la aparicién de transcripciones G, estériles, Por otra parte, es probable que la célu- la escape del reconocimiento inmunitario dado que en el estado indiferenciado de reposo inhibe los an- tigenos codificados por EBV y las especificidades polimorfas de CMH clase I, ademés de las molécu- ee las de adhesion LEA-L, LFA-3 e ICAM-1, como ya se mencioné. En un principio se pensaba que la maduracién se detenia en el primer estadio de transformacién maligna de fa célula, pero ahora se sabe que las ct lulas tumorales pueden ser forzadas a diferenciar- se por agentes como el acetato miristato de forbol; el punto de vista actual es que las células pueden sufrir algunos pasos de diferenciacién tras la transformacién maligna, antes de detenerse. La presencia de un idiotipo de proteina de mieloma en las cadenas 1 citoplasméticas de las células pre B, en el mismo paciente, sin dutda favorece el con- cepto de que el proceso maligno ha tenido lugar en una célula pre-B cuya progenie forms el tumor de células plasmaticas. Sin embargo, una explicaci6n alternativa podria ser la transfeccién de células pre-B normales por un complejo de oncogenes proveniente de las células de mieloma, posible~ mente a través de un vector viral. El notable des- cubrimiento de los retrovirus asociados con ciertas leucemias por células T, podria ser una posibilidad interesante. Diagnéstico inmunohistolégico de las neoplasias linfoides Debido a la disponibilidad de diversos anticuer- pos monoclonales y a los avances en la tecnologia inmunoenzimatica se han Hlevado a cabo grandes estudios tendientes a explotar con fines diagndsti- cos la presencia en las células Tinfaticas de los mar- cadores de los linfocitos normales, que son sus equivalentes. Leucemias Este concepto se verifica bastante bien al analizas los marcadores utilizados para distinguir entre los diversos tipos de leucemia (cuadro 18-1). Los casos de LLA Ty LLAB tienen mal prondstico, pero los pacientes positives para el antigeno de leucemia linfoblastica aguda comin (CALLA; fig, 18-7b), presente en la mayorfa de las leucemias de la infan- cia, pertenecen a un grupo con ptondstico favorable y muchos responden a las combinaciones terapéuti- ‘cas estindar de vincristina, prednisolona y L-aspa- raginasa. El trasplante de médula ésea puede ser util en el manejo de pacientes con LLA recurtente, siempre que se haya logrado una remisién previa. La expresién de los marcadores de linaje linfético CD2 y CD19 sobre Jos blastos leucémicos indica un buen pronéstico en adultos enfermos.Re ee 437 Cuadro 18-1. Clasificaciin de las leucemias linfociticas medinnte tincién iamunoenzimdtica aa UA | UaPRES | ILAoE | uA DE | LeUCBAlA COMUN | CELUASB | CLULAST|unFOCTICA, CROMCA “CUATOIO) + + - | - - eatolosmatia | — + -| - - ndesuperie | — - ae + reo Adesipatice| - + | - + on - + + - + tat + + - f+ - (05 - - -| + + o - | -| +6 - ‘pas denies peor ly spe La leucemia linfocitica crénica es poco frecuente en personas menores de 50 aftos y suele ser bastan- te benigna, si bien el 10-20% de los pacientes con Ig. monoclonal circulante tiene mal prondstico. En la sangre aparecen cantidades excesivas de pequenios linfocitos de LLC (fig. 18-7e-e) y, dado que derivan del mismo clon, sélo se pueden tefiir con anti-x 0 anti-A (cuadro 18-1). La débil expresién de CDS su- giere con firmeza que pueden derivar del equiva- lente de la poblacién de células B-1, en especial de- bido a que pueden ser estimuladas para que elabo- ren los autoanticuerpos poliespeciticos IgM, carac- teristicos de este subtipo, cuando son presionadas por la estimulacién por éster de forbol. Linfomas El extenso uso de marcadores facilité mucho el diagnéstico de linfomas no Hodgkin. En primer lu- gat la dificil distincién entre el trastorno linfopro ferativo y el carcinoma a veces se facilita mediante la aplicacién de anticuerpos monoclonales contra el antigeno comtin leucocitario (CD45), fos cuales reaccionan con todas las células linféticas de los cor- tes en parafina o sometidas a proceso criostatico, y anticuerpos contra citoqueratina, que reconocen la mayoria de los carcinomas (fig. 18-7"). En segundo lugar, mediante paneles de monoclonales que dife- rencian los elementos celulares que conforman el tejido linfoide normal se puede conocer con cesteza la célula de origen del linfoma La mayor parte de los linfomas no Hogkin se ori- gina en células B y la caracteristica reveladora del diagnéstico para los inmundlogos es la sintesis de Ig monotfpica, o sea de sélo una cadena liviana (fig, 18-7g); en contraste, la poblacién de células en un sitio de hiperplasia de células B reactivas se tifie pa- ra las cadenas x y 2 (fig. 18-7h), Los linfomas de células de! centro folicular (fig. 18-7g) que imitan el centro germinativo reactivo re- presentan més del 50% de los linfomas B. Exhiben Ig de superficie monotipica y los centrocitos y cen- troblastos de mayor tamafio, que componen los dos tercios de los casos, contienen Ig citoplasmatica, Se Gfien para CMH clase I y débilmente para CALLA. Algunas células con morfologia similar conforman tumores denominados en conjunto “linfomas de la zona del manto” 0 “linfomas de células pequefias escindidas”, pero difieren de las cdlulas del centro folicular en que presentan tincién de superficie po- sitiva para IgM e IgD y CDS, y negativa para CA- LLA. Las oélulas linfoblastoides del linfoma de Bur- Kitt (fig. 18-7i) exhiben el antigeno comin LLA e IgM de superficie. EI pronéstico global de los pacientes con linfoma no Hodgkin es malo, aunque mejora con la quimio- terapia combinada. En los receptores de trasplante se observa una probabilidad 35 veces mayor de de- sarrollar linfoma que los individuos normales, y hay indicios de que esto no necesariamente se debe atribuir a fa inmunosupresién de largo plazo. La enfermedad de Hodgkin ataca la arquitectura macroscépica del tejido linfoide y se caracteriza por la presencia de células gigantes binucleadas, deno- minadas células de Reed-Sternberg (fig. 18-7}), que parecen tener un centro germinativo del linaje de células B. La terapéutica depende del estadio de la Patologia; los pacientes con enfermedad localizada en el tejido linfoide por encima del diafragma res- ponden bien a la radioterapia, mientras que los por- tadores de enfermedad diseminada requieren un tratamiento més agresivo. Discrasias de células plasmaticas Mieloma muiiltiple Se define como la proliferacién maligna de un clon de células plasmaticas en la médula dsea que secreta Ig monoclonal. E) mieloma o componente “M” sético se detecta como una banda densa en la electroforesis en papel (fig. 18-8), dado que obvia-438rar Fig. 18-7. (Bégina opuesta) Diagndstico inmunolégico de trastor- nos linfoproliferativos. a) Células bdsticas citacentrifigadas provenientes de un caso de leucemnia linfoblistica aguda, tenidas para detectar desoxinuclectidiltransferasa antiterminal (TAT) mediante un método inmunolégico con fosfatasn alcalina (pri ‘mero se tratan las células con anti-TaT monoclonal murino, tue 50 con Ig antizratén y por dlkimo con un complejo inmune de antifosfatasa alcalina murina + fosfatasa alealina, antes de desa- rrollar la reaccién enzimatica de color pirpura rojiz0), Se distin- guen muchas células blisticas intensamente teidas junto con ‘flulas normales de médula sin marcar. ) Inmunotincisn con {osfatasa alcalina de eélulas de médula dsea provenientes de un «aso de leucemia linfoblistica aguda, mediante anticuerpo mo- noclonal especifico para el antigeno de leucemia linfoblastica aguda comun (antiCALLA; anticuerpo J5). La mayoria de las células tienen una marea intensa. Se indican dos cglulas no reac- tivas mediante flechas. c,d, e) Inmunomarcado com fosfatasa al~ calina de extendidos de sangre provenientes de un caso de le cemia linfocitica rSnica con tees anticuerpos monoclonales (an U-HLA-DR, antigeno ant-CD3 y antigeno anti-CD1); 0 el anti: geno HLA-DR se encuentra en iodas las edlulas leucémicas pre: sentes, pero falta en un leucacito polimorfonuclear (Blecha); d) tres células T normales estin marcadas para el antigeno CD3, mientras que las eélulas leucémicas son negativas; €) el antigeno €D1 se expresa con intensidad en dos linfocitos normales (fle- ‘thas) y débilmente en las células de leucemia linfocitia erdnica (LUC), Este patrén es tipico de LLC. £) Un caso de carcinoma, séstrico (lenido en la parte inferior con anticitoqueratina, Ke) con abundante infltrado linfocitario (parte superior tefida con, antigeno comin antileucocito, LC). g) Linfoma difuso de céhulas B de centro folicular, con restriecidn de cadena liviana i; compa rese con h) a tincisn de un ganglio lintitico reactivo para cade- nas livianas xy 2.) Linfoma de Burkit, con aspecto de “cielo es- trellado”. ) Enfermedad de Hodgkin, con celularidad mixta y una célula binucleada de Reed-Stemberg catacteristica, que ‘muestra destacados nucléolos masivos on el centro de la figura 4) Depésitos brrefringentes de amiloide en gloméruios renales, que se distinguen bajo luz polarizada mediante tineién con rojo Congo. 1) Un caso de linfoma maligno asociado con macroglobu linemia, que muestra células linioplasmocitoides tenidas me dante reaccién parda con inmunoperoxidasa para IgM citoplas- miatica, ae) Cedidos gentilmente por e! profesor D. Mason, y DD por el profesor P.Tsaacson.} mente todas las moléculas del clon son idénticas y tienen la misma movilidad. Las células secretoras, de Ig producen un exceso de cadenas livianas; é- tas aparecen libres en el plasma de muchos pacien- tes con mieloma, se pueden detectar en la orina co- mo proteina de Bence-Jones (véase fig. 16-23) y dan origen a depésitos amiloides (véase mas ade- ante). Se piensa que las lesiones osteoliticas “en sacabocado", caracteristicas de los huesos, se de- ben a la liberacién de factores osteoclasticos como IL-6 por las células plasméticas anormales de la médula. La enfermedad progresa con rapidez si no se trata, En la actualidad el promedio de supervi- vencia con quimioterapia a partir del diagndstico es de unos 5 aitos. ene tumoral En el sueto de numerosos pacientes sin signos clinicos de mieloma se han detectado bandas “M"; la relativa rareza con que se desarrolla mieloma miiltiple invasor en estos pacientes y el nivel cons: tante de proteina monoclonal durante varios afios sugiere la presencia de tumores benignos de las se- ries de células plasméticas y linfocitos, Aniloide. Entre el 10 y el 20% de los pacientes con mieloma desarrollan depésitos de amiloide disemi- nados, que contienen la regién variable de Ia cade- na liviana de mieloma. Como son idénticos, los fragmentos de la regién variable se polimerizan y forman las fibrillas amiloides caracteristicas, que se detectan por reftingencia tras la tincién con rojo Congo (fig. 18-7k). Auin no se han caracterizado otros componentes del amiloide. Las fibrillas mues- tran relativa resistencia a la digestién y se acumulan en la sustancia fundamental del tejido conectivo, donde pueden producir cambios patolégicos en riflones, corazdn y encéfalo. También se forma amiloide como consecuencia de trastornos inflama- torios crénicos, como artritis reumatoidea y fiebre familiar del Mediterraneo; pero en este caso afecta Ja polimerizacién de una sustancia singular, el ami- loide A (AA), una proteina derivada de la porcién N-terminal de un precursor sérico (GAA) de peso molecular 90 kDa. El SAA se comporta como una proteina de fase aguda, dado que su concentracién, aumenta con rapidez en respuesta ala lesién o la in- flamacién del tejido. Los niveles se incrementan con la edad y la minoria que presenta valores elevados tiene mayor probabilidad de desarrollar amiloide. Macroglobulinemia de Waldenstrm Este trastorno se debe a la proliferacién descon- trolada de células de aspecto intermedio, denomi nadas linfoplasmacitoides, que secretan una IgM monoclonal, la mactoglobulina de Waldenstrm (fig. 18-71). Cabe destacar que muchas de las prote- nas monoclonales poseen actividad de autoanti- cuerpo, anti-DNA, anti-IgG (factor reumatoideo), etc. Se ha sugerido que, al igual que las células LLC, tienen linaje B-1 secretor de anticuerpos “naturales” (véase pag. 267). Dado que se secretan grandes can- tidades de IgM confinadas al compartimiento intra- vascular, hay un incremento marcado de la viscosi- dad sérica, cuyas consecuencias se pueden mitigar en forma temporaria mediante vigorosa plasmafé- resis. La enfermedad tiene un curso bastante benig- no y el pronéstico es relativamente bueno, si bien la aparicidn de células tumorales linfoplasmacitoides en Ja sangre es un signo ominoso. 439' . Gel Paragon* SPE : S@eGeeencae® e = ~ @SBes° Se=-. . = a= son oe 8 6 oT BECKMAN Fig. 18-8, Paraproteina de mieloma demostrada mediante electro- foresis en gel de suero, Cocrida 1, normal costa 2, paraprote nay corr 3, paraproteina Bcozcana;corrida 4, banda de fibrin ‘geno en Ja regisn + de la muestra de plasm; coved 5, sero nor ‘mal; conida 6, deficencia de inmunogiobolina (y baa) corea 7, sindrome netcstico (aumento de macroglobulina ct, albuimina eI, bajas comida 8, muestra hemolizada (aumento de hemogiobing- baploglobina en la regina): corvida 9, intemento poticlonal de das Ig (Pe nfecciones 0 enfermedad autoinmine) corti 10, suero normal. (Gel cedido gentilmente por el seior A. Heys.) Enfermedad de cadenas pesadas La enfermedad de cadenas pesadas es un trastor- no poco frecuente en el cual se excretan cantidades anormales de cadenas pesadas por l2 orina (cade nas yasociadas con linfoma maligno y cadenas wen los casos de linfoma abdominal con infiltracién lin- foplasmocitica difusa del intestino delgado). Las se- cuencias de aminodcidos de las regiones N-termi- nales de estas cadenas pesadas son normales, pero carecen de una porcién que se extiende desde parte del dominio variable hasta la mayoria de la regisn C1, por lo que falta la estructura requerida para formar enlaces cruzados con las cadenas livianas. Una teoria propone que el defecto se debe a defi- ciencias en el acoplamiento de los genes de las re- giones V y C (véase pag. 48). Inmunodeficiencia secundaria a trastornos linfoproliferativos La inmunodeficiencia es una caracteristica co mtin de los pacientes con neoplasias malighas lin- foides. Atin se desconocen las causas, pero las célu- las malignas parecen interferir en el desarrollo de las células normales correspondientes, casi como si produjeran alguna chalona especifica de las células Ca (inhibidora) o transfectaran un factor supresor. En consecuencia, en el mieloma multiple pueden estar muy deprimidos los niveles de células B normales y de Ig distinta del mieloma, y el paciente puede mostrar susceptibilidad a infecciones por bacterias pidgenas. ENFOQUES INMUNOTERAPEUTICOS, DEL CANCER Si bien la vigilancia inmunitaria s6lo parece ope- yar contra tumores muy inmundgenos, la interesan- te informacidn nueva sobre la antigenicidad de las proteinas mutantes, 0 que antes eran silenciosas, y Jos cambios en Ia estructura de los hidratos de car- bono debieran ser una fuente muy estimulante pa- ra cualquier investigador con sangre en las venas dispuesto a desarrollar nuevas terapéuticas inmu- noldgicas contra el céncer que aproveche el ya nu- meroso caudal de antigenos disponibles en la actua- lidad (cuadro 18-2) ‘Todos los autores coinciden en un punto: para que una terapéutica inmunolégica tenga éxito, es esencial disminuir antes la carga tumoral mediante cirugia, radioterapia 0 quimioterapia, dado que no sélo es irracional pretender que el sistema inmune pueda vencer una gran masa tumoral; ademas, la diseminacin de cantidades considerables de anti- geno tiende a impedir la generacién de respuestas significativas, en algunos casos debido a la estimu- lacién de células T supresoras. Asi, el blanco ade- cuado de la terapéatica inmunoldgica son los pe- quefios depésitos secundarios. Terapéutica con citocinas independiente de antigenos Se han logrado éxitos esporddicos mediante el uso de componentes del sistema inmune para la te- rapéutica independiente del antigeno. Tratamiento con interleucinas ‘Tras la activacidn mediante ¥L-2 0 11-12, las célu- las NK pueden destruir diversas células tmorales nuevas in vitro y, de acuerdo con estudios en rato- nes con gléndulas mamarias portadoras de} onco- gén FIER-2/neu, se justifica evar adelante una in- vestigacién sobre el tratamiento sistematico con TL- 12 en pacientes con cancer que presenten una enfer- medad residual minima, para intentar prevenir las securrencias e inhibir las metastasis incipientes.TCR Mt kn 441 Cuadro 18-2, Antigenios tumorales susceptibles de inmm- hoferapéutica. (Reproducido con autorizacién de Fong L & Englemm EG (2000) Dendritic eels in cancer immu notherapy. Annual Review of Immunology 18, 245) Antgene Neoplsia maligna Espectico de tumor Region de nmonogobulins | Uinfoma no Hadi de lls B, rilomo mile Region V de TCR Lifoma no Hodgkin de clos atone p21 /rs (Ger de pcos, clon y de palin aia de p58 (ee claret, de ui, do vojige, de cabeza y de cuelo De deal Producto de fxn dep210/be-cl | Leucemia mieligena crénicy, leven tfc agua MART — an A Aelonoma ANGE, MaGe:3 Melanoma, cince claret, de pulén y gio Fon GAGE Nelonamo Telomerasa Divesos Viel Popilmovis human Cine decency de pena ius de Epstein-Barr Lnfoma de Bucki, carcinoma nosso igo, sles nlogalferaivos poshospante Espa de edo Trosinso Nelonoma pid Nelonoma Fests cd rosin Ge de rst Antigen prostticoexpectio | Cncer de prstato Ani de mena ivo | Cd pst Teaglebutna ices de tides celtoprotoa Cécer de higado Expresdo en exceso Hee 9/new Cénce de mama y de pun Antigen corinoembrenaio | Cancer clad de pulnén y de mame Me nce calor, de pices, do ‘ovaroy de plnén Tratamiento con interferén En estudios con IFNace IFNB se observ un indi- ce de respuesta abjetiva del 10-15% en pacientes con carcinoma renal, melanoma y mieloma, alrededor del 20% de respuesta entre pacientes con sarcoma de Kaposi, cerca del 40% de respuestas positivas cn pacientes con diversos linfomas y un notable indice de respuestas, de! 80-90%, entre pacientes con leu- cemia de células vellosas y micosis fungoide. Respecto de los mecanismos de los efectos anti- tumorales, en principio en algunos tumores los IFN actian como agentes antiproliferativos; en otros puede tener importancia la activacién de las células NK y los maeréfagos, mientras que el incremento de la expresién de moléculas CMH clase I puede hacer que los tumores se tornen mas susceptibles al control de los mecanismos efectores inmunitarios. En algunas circunstancias el efecto antiviral tam- bien contribuye. En patologias como el céncer de células renales y la leucemia de células vellosas los (FN inducen respuestas en una proporcién significativamente mayor de pacientes que las terapéuticas conven- cionales. Sin embargo, en un sentido mas amplio Ja mayoria de los investigadores prefiere la tera- péutica combinada, por ejemplo con inmunotera- pia activa o diversos agentes quimiotcrapéuticos con los cuales se ha observado accidn sinérgica en sistemas tumorales murinos. IFNa e IFNB son si- nérgicos con IFNy y este tiltimo tiene accidn sinér- gica con TNF. IFNo. acttia como sensibilizador de radiaciones y su capacidad para incrementar la ex- presidn de los receptores de estrégeno, en células de cancer de mama cultivadas, sugiere la posibili dad de combinar IFN con antiestrégenos en esta patologia Factores estimuladores de colonias El desarrollo de las células normales comienza a partir de una célula madre inmadura con capacidad para autorrenovacién ilimitada, contintia con pro- genitores comprometidos y finaliza con las células diferenciadas especificas de linaje final, con muy es- caso 0 nulo potencial de autorrenovacién. La tera- péutica dirigida a inducir la diferenciacién de las células tumorales se basa en el concepto de que Ia induccién de Ja maduracién celular disminuye y posiblemente frena la capacidad de dividirse que presenta el clon maligno, Desde este punto de vista, con el GM-CSF se demotré incrementar la diferen- ciacién, disminuir la capacidad de autorrenovacién y suprimir la leucemogenicidad de las leucemias442 ree mieloides murinas. Se estan tlevando a cabo estu- dios con productos recombinantes humanos. Han pasado més de 100 afios desde que el doctor Coley dio su nombre a la mezcla de productos mi- crobianos denominada toxina de Coley. Sin duda esta mezcla estimula el sistema inmune innato y produce remisiones en algunos pacientes. Se sugi- id que estos efectos beneficiosos se deben a la libe- racién de TNE, dado que el endotelio vascular de los tumores es muy susceptible a Ia lesidn por esta citocina y se produce necrosis hemorrdgica con faci- lidad. Hay dudas respecto de la posibilidad de que se alcancen niveles criticos de TNF en seres huma- nos, dado que serian muy téxicos, pero un estudio sobre la perfusién de un miembro aislado, con TNE, IFNy y melfalén, provocé lesiones en el endotelio tumoral sin afectar la vasculatura normal. La opi- nin predominante prefiere avalar el punto de vista de que el fendmeno Coley estaria més relacionado con la ampliacién de la inmunidad antitumoral dé- bil preexistente. Aprovechamiento de las respuestas inmunes celulares El dogma actual sostiene que las células T, y no los anticuerpos, pueden atacar los tumores sélidos, en particular los que expresan antigenos intracelu- lares procesados sobre su superficie, y dado que la mayoria son negativos para CMH clase II, parecie- ran tender en esencia a las respuestas de células T citotéxicas CD8, si bien las células T CD4 pueden intervenir en las reacciones protectoras contra la vasculatura asociada a tumores. Tumores inducidos por virus Sobre la base de la razonable concepcién de que ciertas formas de céncer (p. ¢j., linfomas) son cau- sadas por virus oncogénicos, se intents aislar Jos virus y preparar vacunas adecuadas. De hecho se logré ia proteccién en gran escala de pollos contra el desarrollo de linfoma de enfermedad de Marek mediante la vacunacidn con otro virus herpes nati- vo de pavos. Respecto del linfoma de Burkitt hu- ‘mano, se estan llevando a cabo trabajos tendientes a desarrollar una vacuna que utilice la capacidad de las células Te de dirigirse a antigenos relaciona~ dos con EBV en las células de todos los tumores de Burkitt. Se podria mejorar el pronéstico mediante el tratamiento simulténeo del paciente con citoci- nas, para cstinular la expresién de ICAM-1, LEA-3 y quiza del virus, ed te Inmunizacion con células tumorales enteras Este método tiene Ia ventaja de que no es nece- sario conocer el antigeno que interviene. La des- ventaja radica en que la mayoria de los tumores son inmundgenos débiles y no presentan el antige- no en forma efectiva, por lo que no pueden superar la barrera de activacién de las células T en reposo. Cabe recordar que no basta el complejo de superfi- cie CMH-péptido; para que Ia célula T en GO co- mience a proliferar y a diferenciarse en forma acti- va; se requiere la coestimulacidn con moléculas ta- les como B7-1 y B7-2, y quizé también ciertas cito- cinas. Pero una vez en este estadio, la célula T ac- tivada ya no requiere estimulacidn accesoria para reaccionar con el blanco, por el que muestra una avidez mucho mayor debido a la estimulaci6n a través de moléculas fijadoras accesorias, como por ejemplo CD2 y LFA-I (véase pag, 184; fig. 18-9). El sistema es eficaz. La vacunacién con melanoma murino transfectado con B7 genera efectores citolf- ticos CD8* que confieren proteccién contra poste riores enfrentamientos con el tumor; en otras pala- bras, la transfeccién permite que las céhulas de me- lanoma presenten sus propios antigenos con efi- ciencia, mientras que las células no transfectadas son blancos vulnerables para las células T citot6xi- cas asi obtenidas. Otra observacién sugiere que una linea de melanoma no inmundgena irradiada, que ha sido transfectada con un vector retroviral portador del gen GM-CSF estimula una inmunidad antitumoral poderosa y especifica, casi con seguri- dad debidas a Ja estimulacién de la diferenciacion y Ia activacién de las células presentadoras de anti- geno del huésped. Un enfoque menos sofisticado pero mas conveniente, que en tiltima instancia se basa en mecanismos similares, es la administracion de las células de melanoma irradiadas y BCG, que al generar una plétora de citocinas inflamatorias aumenta la eficiencia de a presentacidn de antige- nos tumorales derivados de las células necréticas. En un estudio en gran escala sobre més de 1.500 pa cientes, 26% de los vacunados estaban vivos des- pués de 5 aftos, en comparacién con silo 6% de los tratados con la mejor terapéutica convencional dis- ponible. Cabe suponer que en el futuro sera posible exponer un tumor mediante cirugia y luego trans- fectarlo in situ con particulas de oro (véase pag. 343) portadoras de las construcciones génicas ade- cuadas, por ejemplo B7, IFNy (para estimular CMH clases ly II), GM-CSF, IL-2, ete. (fig. 18-9). Existe un riesgo real de inducir respuestas autoinmunes con- tra epitopos cripticos (véase pag. 465) compartidos con otros tejidos normales, que no serén pasados por alto por investigadores prudentes.