ite) 281 Estrategias de los adversarios durante la infeccion wwwel 12cirujano.blogspot.com/ Introduccién, 281 Revision de la inflamacién, 281 Medias de inflamadi, 22 os lucas 50 nen as culos endotlidesmedtarte molécas de cdhesion opareados, 282 Inc de a espuesiailomatoraagud, 82 Proceso inflomatorio en curso, 283 Raglan y esa de a infra, 26 ‘nflomacion crénica, 286 Bacteriasextraclulares suscopibles de ser destruidas par fagotitosis y complemento, 286 strategies para la supervivencia bocteriano, 286 FH corrotaque dl uésped, 288 guns ineciones bce: especies, 294 Bocterias que se desarrollan ‘habitat intracelular, 297 ‘Arfimaiias bacterianas, 297 ‘La defensa se produce por inmunidad medioda por élulas T (WMC), 297 los morfogos ives destuye sprites inracelaes, 297 Fonpos de inlecines bcos intaehlares, 298 Innounidad contr a infec veal, 300 lw nmordod pede eluise po oni el oniges,30t Los vin pueden inert cn ls mecoisos laces mune, $03 Precio cures ss 30 Factores locales, 304 tenn medida por les pad lear baa elvis inrecela, iil pai hhongos, 307 Inmunidad conta ls infetciones porasitorcs, 307 Las respuesta de hoéspd, 307 Las estrotegisevsias dl pods, 311 Encoflopatias espongiformes tonsmisles, 313, lemunopotlgi, 313 Resumen, 314 Lectras adiionoles, 317 INTRODUCCION Estamos comprometidos en una guerra cons- tante con los microbios que nos rodean y los pro- cesos de mutacién y evolucidn tendieron a selec- cionar los microorganismos que desarrollaron los medios para evadir nuestros mecanismos de de- fensa. Los patégenos contintian produciendo un costo extraordinario (fig. 13-1), en particular en el mundo en vias de desarrollo. Ademis, el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas que se habia visto en paises como los. Estados Unidos retrocedié, con una elevacidn de las muer- tes por enfermedades infecciosas en ese pais en una proporcién del 4,8% por afio entre 1981 y 1995. Se produjo tanto una emergencia de nuevas infecciones como una reemergencia de algunos viejos adversarios. Entre la némina actual de pro- blemas figuran: enfermedad de los legionarios, HIY, ébola, nvCJD, E. coli, Staphylococcus aureus re- sistente ala meticilina (ARM), sindrome de shock t6xico y enfermedad de Lyme. La resistencia de ce- pas de SARM a los férmacos de tltimo recurso, co- mo vancomicina, es, para decirlo en términos sua- ves, preocupante. Ademdés, cada vez se aprecia més que los agentes infecciosos se relacionan con enfermedades “no infecciosas”, como la asocia- cién entre Helicobacter pylori y uilcera péptica, y de varios virus con cancer. En este capitulo observa- mos las diversas estrafegias, a menudo ingeniosas, que nuestros adversarios y nosotros desarrolla- mos a lo largo de periodos muy prolongados. REVISION DE LA INFLAMACION EL proceso inflamatorio agudo involucra el ingreso protector de leucocitos, complemento, anti- cuerpos y otras protefnas del plasma al sitio de in- fecciGn o lesién, y se traté con amplitud en los capi- tulos introductorios. Ahora que estamos listos para estudiar con mas detalle las estratagemas agresivas y los astutos contraataques que caracterizan el con- flicto entre el microorganismo y el huésped, es apropiado reexaminar los mecanismos de la infla~ macién con mayor profindidad. Fl fector puede en-Toenails pudas \, [oa Talents Gries Tubes Palin Sorangion OS alan ats me Serene: Aillons Fig. 13-1, Muertes por enfermedades infecciosas. Estas seis ‘enfermedades causazon casi el 90% de los 13 millones de muer- tes por enfermedades infecciosas en todo el inundo, estimado por Ia Orgonizacién Mundial de Ja Salud durante 1998. Para mis informacisn, véase http:/ /wwwavho.int /infectious-di- sease-report contrar ttil otra mirada en las secciones relevantes en los capitulos 1 y 2, en particular las relacionadas con las figuras 1-15, 1-16, 1-17 y 2-18. Mediadores de la inflamacién Una variedad compleja de mediadores participa en las respuestas inflamatorias agudas (fig. 13-2). Algunos actian en forma directa en la pared del muisculo liso que rodea las arteriolas para alterar el flujo sanguineo. Otros acttian sobre las vénulas pa- ra causar la contraccidn de las células endoteliales con apertura de las uniones interendoteliales y con- secuente trasudacién de plasma. La migracién de los leucocitos desde el torrente sanguineo esté faci- litada por los mediadores que regulan en més la ex- presién de las moléculas de adhesin tanto en eélu- las endoteliales como en gidbulos blancos y otros que conducen a los leucocitos al sitio inflamado por medio de un proceso de quimiotaxis. Los leucocitos se unen a las células endoteliales mediante moléculas de adhesion apareadas Redirigir los leucocitos que avanzan por la san- gte al sitio de inflamacisn es algo asi como tener que animar a los toros que huyen en tropel por la calle principal de Pamplona para que pasen de ma- 282 Ure ee eer nera pacifica por las laterales. Hemos tenido la oca- sién de confrontar este problema al referirnos a los linfocitos guia (véase pag. 168, fig. 8-6) y, en el con- texto presente, la adherencia de los leucocitos a la pared endotelial de los vasos a través de la interac- cin complementaria de la unién de moléculas de la superficie celular es un paso absolutamente crucial Varias clases de moléculas cumplen esta funcion {véase pag. 169, cuadro 8-3), algunas acttian como lectinas para unir un ligando de hidrato de carbono con una pareja complementaria Iniciacion de la respuesta inflamatoria aguda Un acontecimiento muy temprano es la regula- cién en mas de la selectina-P y del factor activador de plaquetas (PAF) en las células endoteliales que recubren las vénulas por histamina o trombina libe- radas por el estimulo inflamatorio original. El reclu- tamiento de estas moléculas provenientes de las ve- siculas de reserva intracelular asegura que aparez- can en el término de minutos sobre la superficie ce- ular, La ocupacién del dominio tipo lectina en el extremo de la molécula de selectina-P con los deter- minantes del hidrato de carbono sialil Lewis* en la glucoproteina selectina-P tipo mucina del ligando-1 (PSGL-1) ubicada en la superficie del neutréfilo produce la lentificacién de la célula y que ésta rue- de a lo largo de la pared endotelial, a la vez que contribuye para que el PAF se fije en su correspon- diente receptor. Esto, a su vez, aumenta la expresion superficial de las integrinas como la molécula aso- ciada con la funcidn linfocitica-1 (en inglés, lymp- hocyte function-associated molecule-1; LFA-1) y Mac-1, que ahora unen con mucha firmeza el neu- tr6filo con la superficie del endotelio (fig, 13-3). La activacién de los neutrfilos también los tor- na més sensibles a los agentes quimiotacticos y, ba- jo la influencia de C5a y leucotrieno-B4, salen de la circulacién por movimientos activos a través de las brechas entre las células endoteliales, cruzando Ja membrana basal (diapédesis) y a favor del gradien- te quimiotactico hacia el sitio de inflamacién EI dafto al endotelio vascular que expone la membrana basal y las toxinas bacterianas, como LPS, sirve de gatillo para otros sistemas complejos (fig. 13-4). La activacién de las plaquetas por el con- tacto con el colageno de la membrana basal 0 endo- telial inducido por el PAF conduce a la agregacién y la formacién de trombos por la adherencia por medio de la glucoproteina Ib de las plaquetas al fac- tor de von Willebrand en Ia superficie vascular. Es- tos tapones plaquetarios son aptos para detener laCORE ee ee ee ee 283 Ron moro nein | UGH HMSO US MRCS ten A paws | eo [tw ws | ee aia | ~ _ my, 1 — _| | - [baw wea rs ceucrinoo| 7 cares | 7 : Ge wt o ‘gucornieno 04 _ i i 7 7 WEA FH i 1 i | Rago a — DE RAGUEMS + + + Tw _ oa - ee ena) - - _ * | a a I + WF — __1 eS | | iy \ \ \ o/c De TestDNc DE DE ' | FLUJO SANGUINED DE PLASMA 10S PAN ig. 19-2. Mediadores principales de la inflamacién aguda. E) lector debe referirse ala figura 1-15 para recorday la diversidad de tos productos generados por el mastocito, Las citocinas que achian de modo més tardio, como la interlewcina-1 (IL-1), pro- vienen en gran medida de Jos macrSlages, y estas eétulas lary pérdida de sangre proveniente de una arteria daha- da, pero en el sistema venoso el sitio dafiado se se- lla por un codgulo de fibrina que se produce por la activaciGn del sistema de coagulacién intrinseco por el contacto del factor de Hageman (factor XII) con la superficie expuesta de la membrana basal. El factor de Hageman activado también estimula las ininas y los sistemas plasmina, varios de los pro- ductos resultantes influyen en el proceso inflamato- rio mediante el aumento de Ja permeabilidad vas- cular, la activacién del endotelio, la amplificacién ERICA EHDOTELAL eu bién secretan prostaglandina E, (PGE,), leucntrieno-B4 y la qui= ‘miocina activadora de neutréfilos NAP-2 (CXCL?). PMN, neu tndfilo polimorfonuclear; VIP, péptide intestinal vasoactive; TNE, factor de necrosis tumoral autocatalitica de la produccién del factor de Hage- man XII y la escicin de C3 (fig. 13-4) Proceso inflamatorio en curso Uno no debe ignorar el papel del macrdfago ti- sular que, bajo el estimulo de la infeccién o lesién local, secreta una serie imponente de mediadores. En particular, las citocinas interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) actiian en un