Nou Nama bu Kandung [Fron mos papas Sp forse) s0ar, e025 8 Fac orsy soar, (Mahon isl atau tompotkon ster fa 248) RM 13.4 DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI ANESTES! Dokter Pelaksana Tindakan Pember infornash Penerima Informasi No ISI INFORMASI et 1 | Diagnosa (WwDIDD) aw. | g_ | Tasti Perbedaten v 3. | Tindakan Anestesi anaster! v 4 | inakastTndakanAnestesi | Hac ter open v 5 | TujvanTindakan Anestesi — | analgee:, decoss, Pelaksag> iv 6 | Tata Cara/JenisAnestesi | GeneralAnestesi: CUTIVA CiFace Mask (Sungkup) LM Biintubasi (ETT) Y Regional Anesti : | Spinal CEpidural Blok Perifer 55 7 | Resiko Anestesi CAS GASAI CIASAII| DASAIV DASAV DASAVI DE (Emergens!) v @ Komplikasi Anestesi ‘Hipotensi YBronkhospasme Arrest : =m v 9 | Atemati& Resiko EAPusing wAMuayMuntah — M{Bracicardia = rice J 10_| Prognosis Aaa Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal ditas secara benar dan jelas sserta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi ‘Tanda Tangan ji Nama Jetas Tanda Tangan Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda tangan / paraf di Kolom kanannya dan telah memahaminya Nama Jelas Tanda Tangan Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wall atau keluarga terdekat Nama Jelas Scanned with CamScannerNontt Roma (Qtohon di! atau fompetian ster Ha nda) darajat ri jingga berat fatal a. Alergi/Hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai dersja nga i tembung b. Beresiko pada pasien yang tidak puasa, bisa terjadi aspirasi yallu kejalan nafas/paru, ‘ cc. Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan memerlukan intubasi. Il, ANESTES! TOPIKAL ja (misal, Anestesi Topikal adalah teknik pembiusan yang hanya melibatkan bagian tubuh tote ia ‘mata,gusidll), Teknik pembiusan dilakukan dengan memberikan obat bius tetes,/spray/Je Hier bagian tubuh yang akan dibius. Efek bius berlangsung kira-kira 45-30 menit tergantung jent yang dipakai. Komplikasi : lampir tidak pernah ditemukan Efek Samping Anestesi yang mungkin terjadi walaupun sangat jarang terjadi bebrapa komplikas@ mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat sementara, namun ada pula yg berefek hingga cukup lama. Dibawah ini adalah beberapa efek samping Anestesi : 1) Nyeri disekitar tempat suntikan. 2) Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal. 3) Penurunan tekanan darah 4) Kerusakan syaraf 5) Karena overdosis anestesi, pernafasan pasien dan system peredaran darah bisa saja mengalami masalah. 6) Mati rasa pada mulut Komplikasi anestesi seperti diatas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jka efek samping tersebut muncul. Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu cilakukan pemantauan dan evaluasi secara continua@) terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan. 1. Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah a) Sedasi dalam/analgesia. Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan kesadaran pasien. Kita sulit menyadarkan pasien dengan keadaaan ini, namun masih dapat dibantu dgn memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien. b) Sedasi menengah. Obat sedasi menurunkan kesadaran pasien, namun masih akan dapat mem- beri respon terhadap perintah verbal, baik dengan kemampuannya sendiri ataupun dengan stimulasi rangsangan cahaya. Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Saksi 1 ‘Tanda Tangan Saksi 2 Scanned with CamScannerRMT Nort er on mos anins Won dt atau tempeon ASF Fetecstenmonann a 25027 a eg rs) Sa ana EP ors ame Nama Dokter Ruang Perawatan Kepada Yth : Mohon konsul pasien yang kami rawat PRO TINDAKAN MEDIS / OPERAS! ZTerima Kasih @anggal, ASESMENT PRA ANESTES! 4. RIWAYAT PENYAKIT C] Asma DMC] HypertensiC] Stroke) PukKO) Lain-lain 2. PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum, Kesadaran Suhu BB i: Pernafasan > Pulmo : Abdomen: Extremitas > 3, LABORATORIUM HB : HT 7 Elektrolit Haematokrit : SGOT | Na : Leukosit = SGPT K Trombosit Albumin/giobulin: cl BTICT Ureum/Creatinin GD / GDS 4, PEMERIKSAAN PENUNJANG Thorak Foto = CT.ScaL]) «ss MRID) Ss USGS EKG LaintainO0 5, KONSULTASI Jantung : 2 Paru-Paru: C] Penyakit Dalam : [] Lain-lain : () 6. RESIKO PEMBIUSAN (ASA): CISAI CIASAI! DIASAII ~=CIASAIV. ASAVO] Dasavi £0) Penyulit Anestesi Scanned with CamScannergs MAI PADANG NoRM Noma (toon is otoutompotan shor Be a8) RM 13.12 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTES! PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan* Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis kesembuhar dubie JENIS INFORMASI ISI INFORMAS! | TANDA (V) 1 | Diagnosis (WD & DD) by | Dasar Diagnosis eum & peronyers | 3 | Tindakan Kedokteran Ange 4 | Indikasi Tindakan lraslts Oram 5 | Tata Cara : 0 Tipe sedasi/anestesia keesas Sop wv 9 Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting. 6 | Tujuan lansel: slab, kas 7 | Risiko 3 8 | Komplikasi Grr raps, ip 9 | Prognosis : memahaminya sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah 10 | Alternatif & Risiko : ‘0 Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan chct-obatan uv +1 | Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien 1 Perluasan tindakan Hefustag” ay 5 Konsultasi selama tindakan -| a Resusitasi 12 Rencana pemberian analgetik post op : 13 | Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar [TandeTangan dan plas memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter TandaTangan| informasi adalah wali atau keluarga terdekat. *Bila pasien tidak kompeten atau mengalihkan hak untuk menerima informasi, maka penerima Scanned with CamScannerRMa9.12 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama umur tahun laki-laki/ Perempuan’, alamat Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan Terhadap sayal saya* bernama umur tahun, laki-laki/ perempuan Alamat ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan epertidiatas — ¢) kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadar bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. stanggal pukul Yang Menyatakan* Dokter Saksi Scanned with CamScanner