4/29/2015

Maja Tomić
Katedra za farmakologiju
Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu

Hemoterapija u najširem smislu podrazumeva

primenu lekova za uništavanje infektivnih
agenasa i ćelija tumora.

Zasniva se na postojanju biohemijskih i

strukturnih razlika između ćelija spoljašnjih i
unutrašnjih “neprijatelja” i (zdravih) ćelija
domaćina.

Hemoterapijska sredstva su hemijska toksična

jedinjenja relativno selektivna za patogene
organizme i ćelije kancera.
2

1
 4/29/2015

bakterije

gljivice,
kancerske hemo- protozoe,
ćelije terapeutici helminti

virusi

1. BIOHEMIJSKE REAKCIJE
Klase I: glukoza i druga jedinjenja sa ugljenikom koriste
se za stvaranje ATP i prostih uljenikovih molekula.
Klase II: energija i jedinjenja klase I koriste se za sintezu
malih molekula, npr. aminokiselina, nukleotida itd.
Klase III: mali molekuli stvaraju makromolekule, npr.
proteine, nukleinske kiseline, peptidoglikane (u
bakterijama) itd.

2. FORMIRANE STRUKTURE ĆELIJA

Ćelijska membrana
Mikrotubule i/ili mikrofilamenti
4

2
 4/29/2015

Struktura i biohemijske reakcije bakterijske ćelije

Reakcije klase I su loša ciljna mesta, jer su veoma

slične sa ćelijama domaćina

Reakcije klase II su bolja ciljna mesta:

neke ne postoje u humanim ćelijama (npr.
biosinteza folne kiseline)
neke su identične u ljudi i mikroorganizama, ali
su humani enzimi i enzimi mikroorg. (npr.
dihidrofolat reduktaza) različito osetljivi na
lekove
neki lekovi ulaze u reakcije ove faze i ometaju ih
(analozi purina i pirimidina)

3
 4/29/2015

1. SINTEZA I ISKORIŠTAVANJE FOLATA

Folnu kiselinu ne mogu sintetisati humane ćelije, za

razliku od bakterija ili nekih protozoa (npr. Plasmodium
spp.).

Folna kiselina je vitamin koji se u

organizmu/mikroorganizmima konvertuje u seriju
tetrahidrofolatnih (THF) kofaktora.

Ovi kofaktori obezbeđuju metil grupu koja je

neophodna za sintezu prekursora DNK (purina i
timidilata) i RNK (purina).
7

4
 4/29/2015

sintezu folata u bakterijama inhibišu sulfonamidi

iskorišćavanje folata inhibišu antagonisti folata, inhibicijom

enzima dihidrofolat reduktaze:
trimetoprim u bakterijama,
metotreksat (citostatik) u organizmu čoveka,
(pirimetamin u protozoama uzročnicima malarije).

2. ANALOZI PURINA I PIRIMIDINA

u ćelijama stvaraju lažne nukleotide:

Citostatici fluorouracil (analog pirimidina) i
merkaptopurin (analog purina) u ćelijama
stvaraju lažne nukleotide

Antimikotik flucitozin - u ćeliji gljivice

deaminacijom stvara fluorouracil

10

5
 4/29/2015

Reakcije klase III su posebno dobra ciljna mesta

za selektivno toksično dejstvo lekova.

Postoje specifične razlike između ćelija sisara

i mikroorganizama u metaboličkim putevima
reakcija klase III.

1. SINTEZA PEPTIDOGLIKANA
2. SINTEZA PROTEINA
3. SINTEZA NUKLEINSKIH KISELINA

11

1. SINTEZA PEPTIDOGLIKANA

Peptidoglikan je sastavni deo bakterijskog zida i

ne postoji kod eukariota.

12

6
 4/29/2015

Peptidoglikan se sastoji od naizmenično povezanih

N-acetilmuraminske kiseline (NAMA) i
N-acetilglukozamina (NAG),
koje su spojene kratkim peptidnim lancima (od 4,
odnosno 5 AK ostataka) tako da čine mrežu.

13

Da bi se obavila sinteza peptidoglikana,

potrebno je transportovati pojedinačne
(hidrofilne) elemente sintetisane u citoplazmi
ćelije kroz (hidrofobnu) ćelijsku membranu.

Za ovo je potreban veliki lipidni transporter

koji sadrži 55 atoma ugljenika.

14

7
 4/29/2015

M = N-acetilmuraminska kiselina
G = N-acetilglukozamin,
C55 lipid – lipidni transporter
15

β-laktamski antibiotici – inhibiraju transpeptidaciju

formiranjem kovalentnih veza sa penicilin-vezujućim
proteinima (PBP=penicillin-binding proteins) koji
imaju aktivnost transpeptidaze ili nekih drugih enzima
(karboksipeptidaze) koji učestavuju u stvaranju
unakrsnih veza.

Vankomicin – inhibiše oslobađanje gradivnog bloka od

C55 lipida
Bacitracin – sprečava regeneraciju C55 lipida
Cikloserin – sprečava dodavanje 2 AK tripeptidnom
lancu

Svi antibiotici koji inhibiraju sintezu ćelijskog zida

bakterije su baktericidi koji ubijaju bakterijsku ćeliju
tokom rasta i sinteze ćelijskog zida. Ćelijska smrt je
izazvana osmotskom lizom. 16

8
 4/29/2015

2. SINTEZA PROTEINA

Bakterijski ribozomi: 50S i 30S

Ribozomi ćelija sisara: 60S i 40S.

Ova razlika obezbeđuje selektivnost

dejstva pojedinih antibiotika.

17

Prvi korak je donošenje AK, ovde valina (V),

kovalentno vezane za tRNK

tRNK

iRNK

18

9
 4/29/2015

Dolazeća tRNK vezuje se za mesto A

sparivanjem komplementarnih baza.

19

Transpeptidacija: peptidni lanac koji se

nalazi na tRNK na mestu P, prenosi se na
tRNK na mestu A, koji sada sadrži Met-Leu-
Trp-Val (MLTV). tRNK na mestu P oslobađa se
tereta, tj. gubi peptid.

20

10
 4/29/2015

Translokacija - tRNK oslobođena tereta sada

se prenosi sa mesta P na mesto E; tRNK sa
rastućim peptidnim lancem prenosi se sa
mesta A na mesto P i ribozom se pomera za
jedan kodon duž iRNK.

21

Odbacuje se tRNK sa koje je uklonjen peptidni

lanac. Nova tRNK, za koju je vezana
aminokiselina (M), i koja ima odgovarajući
antikodon, kreće se sada ka A mestu i ceo proces
se ponavlja.

22

11
 4/29/2015

Sintezu bakterijskih proteina inhibiraju:

tetraciklini
aminoglikozidi, linkozamidi
makrolidi
hloramfenikol
streptogramini i oksazolidinoni

Većinom deluju bakteriostatski, a

aminoglikozidi deluju baktericidno.

23

3. SINTEZA NUKLEINSKIH KISELINA

DNK je dvostruki lanac, oblika spirale, koji se

sastoji od nukleotida.
Nukleotid = azotna baza+deoksiriboza+fosfat
Azotne baze:
purinske: adenin (A), gvanin (G)
pirimidinske: citozin (C), timin (T)

DNK

RNK je jednostruki lanac,

šećer je riboza, a azotne baze
A, G, C i uracil (U).
24

12
 4/29/2015

• Da bi se izvršila sinteza DNK,

DNK mora specifično da se
namota (supernamotavanje)

• Topoizomeraza II (DNK giraza)

omogućava supernamotavanje
bakterijske DNK u jednostruke
navoje, koje je neophodno da
se izvrši transkripcija DNK i
replikacija, koja prethodi deobi
bakterijske ćelije.

• Dodavanje novih nukleotidnih

jedinica komplementarnih
ostacima u matrici vrši enzim
DNK polimeraza.
25

Procesi u sintezi DNK ili RNK kao ciljna mesta

dejstva lekova:

1. Sinteza nukleotida (v. sinteza i iskorišćavanje folata)

2. Inhibicija DNK giraze – Hinoloni blokiraju sintezu
bakterijske DNK putem inhibicije topoizomeraze II, kod
gram negativnih bakterija. (Kod gram pozitivnih bakterija
hinoloni inhibiraju topoizomerazu IV, koja razdvaja 2
ćerke DNK.) Citostatik doksorubicin deluje na DNK girazu
sisara.
3. Inhibicija DNK polimeraze – antivirotik aciklovir, citostatik
citarabin
4. Inhibicija RNK polimeraze – antituberkulotici rifampicin,
rifamicin
5. Inhibicija RNK-zavisne DNK polimeraze = reverzne
transkriptaze – anti HIV lekovi nukleozidni i
nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze
6. Direktno dejstvo na DNK – citostatici alkilirajući agensi
26

13
 4/29/2015

1. ĆELIJSKA MEMBRANA:
Membrana bakterija i gljivica takođe se sastoji od
fosfolipidnog dvosloja, kao i membrana ćelija domaćina, ali
je moguće selektivno dejstvo:
Polimiksini – selektivno razaraju membranu bakterija, imaju
strukturu katjonskih deterdženata
Nistatin i amfotericin - deluju kao jonofor u gljivičnoj ćeliji
(selektivno dejstvo omogućeno prisustvom ergosterola u
plazma membrani gljivica)
Azoli - inhibišu sintezu ergosterola.
2. INTRAĆELIJSKE ORGANELE:
Mikrotubuli: vinka alkaloidi (citostatici), benzimidazoli
(anthelmintici)
27

28

14
 4/29/2015

Hronologija razvoja antibiotika i razvoja

bakterijske rezistencije

Clatworthy i sar., Nature Chemical Biology 3, 541-548 (2007) 29

1. Stvaranje enzima koji inaktivira lek

Penicilini i dr beta laktamski antibiotici - stvaranje
β-laktamaza (penicilinaze, cefalosporinaze i dr.)
Aminoglikozidi - enzimska inaktivacija leka

2. Promena vezujućeg mesta za lek

Aminoglikozidi – promena mesta na 30S
Eritromicin – promena mesta na 50S
Fluorohinoloni – promena mesta na topoizomerazi
Beta laktami – promena PBP
Rifampicin – promena RNK polimeraze
30

15
 4/29/2015

31

3. Smanjena akumulacija leka u bakterijama

Smanjen ulazak leka u ćeliju – tetraciklini
Efluks pumpe – tetraciklini, makrolidi, fluorohinoloni

4. Razvoj biohemijskog puta koji mimoilazi reakciju

inhibiranu antibiotikom
Plazmidom posredovano stvaranje dihidropteroat sintaze
(sulfonamidi) ili tetrahidrofolat reduktaze (trimetoprim)
koji imaju mali ili nikakav afinitet prema AB

Više mehanizama može učestvovati u razvoju rezistencije

na jednu grupu AB!

Rezistentne bakterije se šire u humanoj populaciji sa osobe

na osobu, a među bakterijama (sa jedne na drugu)
rezistencija se prenosi plazmidima.
32

16
 4/29/2015

Gerhard Domagk – 1930. g.-

otkriće da je industrijska
boja prontozil efikasna u
miševa sa različitim
bakterijskim infekcijama
Prontozil - prvi dostupan
antibiotik za humanu
primenu
Nobelova nagrada za 1938.g.
Kasnije je otkriveno da je za
aktivnost prontozila
odgovoran njegov metabolit –
sulfanilamid, nakon čega su
razvijeni sulfonamidi.
33

Sulfonamidi i trimetoprim

Bakteriostatici – spektar obuhvata gram-pozitivne i gram-

negativne bakterije, Chlamidia trachomatis i neke protozoe
(malarija, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii)

Značaj sulfonamida opada zbog:

• sve veće rezistencije mikroorganizama
• postojanja AB koji su efikasniji i manje toksični od njih.

Predstavnici
Sufametoksazol + trimetoprim (kotrimoksazol) Bactrim®
tablete, sirup, koncentrat za rastvor za infuziju
Sulfadiazin srebro – Sanaderm® krem

(Sulfasalazin Salazopyrin EN® - ne koristi se u terapiji infekcija)

34

17
 4/29/2015

Mehanizam dejstva

• Folnu kiselinu ne mogu sistetisati humane ćelije, za

razliku od većine bakterija.

• Sulfonamidi su strukturni
analozi p-
aminobenzojeve kiseline
(PABA), jedne od 3
strukturne komponente
folne kiseline (druge dve su
pteridin i glutamat).

• Sulfonamidi su
kompetitivni inhibitori
dihidropteroat sintaze -
inhibišu sintezu folne
kiseline.
35

Folna kiselina se konvertuje u

seriju tetrahidrofolatnih (THF)
kofaktora. Ovi kofaktori
obezbeđuju metil grupu koja je
neophodna za sintezu prekursora
DNK (purina i timidilata) i RNK
(purina).
Antagonist folata trimetoprim
inhibira iskorišćavanje folata
kompetitivnom inhibicijom enzima
dihidrofolat reduktaze.
Kombinacije su efikasnije
(sinergizam):
Sulfametoksazol + trimetoprim =
kotrimoksazol

Rezistencija – posledica stvaranja

bakterijskih enzima koji nisu
osetljivi na lekove.
36

18
 4/29/2015

Farmakokinetika
• S izuzetkom sulfonamida posebno dizajniranih da ostvare
lokalno dejstvo u crevima (sulfasalazin=5-aminosalicilna
kiselina+sulfapiridin, povezani azo-vezom), sulfonamidni
AB, kao i trimetoprim, se brzo resorbuju iz GIT-a i široko
distribuiraju u organizmu.

Neželjeni efekti
• Ozbiljni neželjeni efekti koji zahtevaju prekid terapije ko-
trimoksazolom su: reakcije preosetljivosti (Stevens-
Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza,
anafilaktoidne reakcije), depresija koštane srži
(megaloblastična anemija, trombocitopenija,
neutropenija), hepatitis, akutna bubrežna insuficijencija
(zbog intersticijalnog nefritisa i kristalurije – precipitacija
acetilovanih metabolita sulfonamida u urinu – savetovati
pacijente da piju min 2l vode/dan tokom terapije).
37

Klinička primena:

U današnje vreme primena ko-trimoksazola je

ograničena na profilaksu i terapiju pneumonije
izazvane Pneumocystis jirovecii (P. carinii),
mikroorganizmom koji ima karakteristike protozoe i
gljivice – ova oportunistička infekcija je najčešći uzrok
smrti obolelih od AIDS-a; terapija – velike doze ko-
trimoksazola p.o. ili i.v.

Kod drugih infekcija (urinarnih, respiratornih i dr.) ko-

trimoksazol se koristi samo ukoliko ne postoji
alterntivna terapija.
Sulfadiazin – lokalno, infekcije kože
(Sulfasalazin – ulcerozni kolitis, Chron-ova bolest)

38

19
 4/29/2015

Protozoe su jednoćelijski eukarioti

Izazivaju:
• Malariju (Plasmodium spp)
• Pneumoniju (Pneumocystis jirovecii) - ko-trimoksazol

• Amebnu dizenteriju (Entamoeba histolytica) – uzročnik se unosi

per os (nedovoljno oprano voće/povrće đubreno ljudskim
fecesom!) prodire u zid creva, retko čak i u jetru. Lečenje -
metronidazol (p.o.) (Orvagil® film tablete) – oštećuje DNK
invazivne forme parazita (u crevima i jetri), ali nema dejstvo na
cističnu formu parazita (nesmetano širenje bolesti).

• Trihomonijazu (Trichomonas vaginalis) izaziva vaginitise u žena i

uretritise kod muškaraca. Lečenje – metronidazol vaginalni
preparati za žene: Orvagil® vagitorije
• Prevencija polno prenosivih bolesti!
39

U terapiji infestacije crvima koriste se benzimidazoli

(mebendazol=Soltrik®,oralna suspenzija, albendazol,
tiabendazol) – vezuju se za mikrotubule u ćelijama crva, u
kojima od mikrotubula zavisi preuzimanje glukoze

mebendazol:
Intestinalni crvi (nematode):
Ascaris lumbricoides (velika dečja glista)
Enterobius vermicularis (mala dečja glista)
Tkivni crvi – Trichinella spiralis, pseća pantljičara –
Echinococcus sp. i dr. helmintijaze

40

20