GUIA DE PRACTICA CLINICA SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS EN EL ADULTO NOMBRE ¥ cODIGOS: SINDROMES ISQUEMCOS CORONARIOS AGUDOS (SICA). + Angina inastable (AN: 1201 + Inforto Mioodirdico Agudo (IMA): 21.9 + Muerte Sublta Cardiaca (MSC): 10 :176.1 DEFINICION Eo lo exprosién clinica de un espectro continus y dindmica de isquemia miscdrdi pierce el equiitric entie el aporte y 1a demands miocirdica de oxigeno principal @ la compicacion de una placa vulnerable (fsura o ruptura) y Ia formacién ccnsecuente del tromvo oclusivo corenario, sequido de! dolor de torax. 2.4 ETIOLOGIA: Ateroosclerosis coronaria Trombe no oclusivo en placa preexistente Obstruccién cinamica (vasoespasmo) Obstrucciéa mecénica progresiva Inflamacién Vo infeccién Isquemia secundaria 2.2 FISIOPATOLOGIA: Respond basicaments a la praencia de una placa atercesclerdtica vulnerable que se complica habiondo expesicién de material trombagénico subendatelial que activa a las piaquetas circulantes en la sangre ocesionando un proceso de adhesion y iuogo agrogacién paquetaria @ las que une las fibras ce colageno arganizandose en el trombo que ocluye la arteria, 2.2 EPIDEMIOLOGI Es una de las causas més importantes de mortilided y mortalidad on ta poblacién ‘scondmicamente activa sobrelodo en las zones urbanas con mayor desarrollo socio ecanémizo Y que compromete ambos sexos con ligere predominancia en et sexo masculino y se va incrementando con la edad. A nivel mundial la estadistica tenemos como dato referencial que en E.U.A. aproximedamente ‘ecurren $00,000 muertos anuales por infarto aguco de miocardio FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Factor de Riesgo Cardiovascular: Colesterol HDL > 60 mgiil se cuenta como Factor de Riesgo "negative", su presencia vera un factor de lesgo del recuento total1 os de Rieago Mayoros Indopendiente + Hipertension arterial Presion arterial 2 140/80 mm. 6 en terapia antihipertensiva) Dsipideria (LOLc) + Colestero! HDL bajo (< 40 mg/d!) + Diabetes + Tabaguismo + Histora familar de enfermedad coronaria prematur 9 Enfemnedad coronaria en varones familiares en primer grado < §5 afos, 5 Enfermedad coronaria en mujeres familares en primer grado < 65 afios, + Edad (varones > 45 alios; mujeres » $5 anos) 2 Fi de Rivszo del Estado de Vida + Obesited + Inactvidad fisica + Dieta ateragénica Factores de Riesgo Emergentes: Upoproveine Homecssteina Factores protrombsticos Factores proinfamatorios Glucosa en ayunas atterada Ateroscierosis subelinica ‘CUADRO CLINICO: El sintoma més importante es el dolor de pecho o angina, adicionalmente se pueden presentar otros sintomas como: A. Procromas: Mareos, falta de aire B. Sintomas clésicos: Dojor precordial retroestemal, opresivo iradiada al miemtxo superior izquierdo, cuello, maxiar inferior, duracién mayor de A 20 minutos. . Sintomas asociados: Difcultad respiratora, rduseas, vomtos, diatoresis y paiptaciones. D. Sintomas ocasionales: Sincope, confusion aguda, agitacién, Clasiticacion del Dolor Toréxico: A. Angina Tipica (Definida) Molestia precordial carncteristica Provocada por ejercicio 0 estiés emocional \Nejora con el Reposo 0 uso de nirogicerina oral 8 Angine Atpica (probabie) Doe do ine caractorictions mencicnsdlas proviamentsc ©. or Precordial no cardiaco Una o ninguna de jas caracteristicas de la angina tipica, El segundo aspecto importante que hay que considerar cuendo uno se encuentre frente 3 ‘una persona que acude a un servicio de emergencia con dolor de pecho de més de 20 minuios de duracion, es la probabilidad de ser portador enfermedad coronaria. Alta: Dolor anginoso tipico Enfermedad coronaria conacida 85.90% —_Diaforesis, LM, 0 pstortores Cambios dol ECC durante ol dolor 87> 0.5mme inversion T>2mm Cambios hemodinamicos durante el dolor. Media: Dotor anginoso atipico >70 mase.2-3 factores de riesgo 1585% Diabetes Anoimalidades de ST-T no nueva Depresion de ST <1 mm. Dolar atipico, 14% ECG normal o T apianada 0 invortidas « 1 mm, Examen tisico: Los hallazgos mas importantes desde el punto de vista clinico y pronéstico ex dotemminar la presencia de un pacionte que llega al Servicio de Emergenca con: + Fascies dolorosa Ala suscultacién cardiaca ve detects + Soplo sstélico mitral regurgitacén) + Estertores pulmonares Siempre deben evaluarse y registrase les funciones vitals: + Presién arterial # Frecuenca cardiaca + Frecuencia resriratoria + Temperatura Etsiguiente cuadro permite la esratifeaciin del riesgo al examen elinico en relacién al pronéstico:IMA -ESTRATIFICACION: Clases de Killip-Subgrupos Hemodinémicos: Gissi=1¢1 Clase Definicion Tneidencia Mortalidad Mortalidad Killip Control 1 Nolc n 73 38 " S3 oraies< 172 B 199 184 m Edema Pulmonar 4 38.0 33.0 (rales> %up) wv ‘Shock Cardiogénico 2 704 62.9 ()GISSI-1 = Grupo latano pare el Estucio de la Estreptoquinaza en el infarto de Miccarcio. 5.1 CRITERIOS DE DIAGNCSTICO: ‘© Dolor toracico tipico + Eximenes complementatios Electrocaiograma 1 Dosaje de bomarcadores de injuria miocdidica: Treponina y crestinotosfoquinasa mb 5,2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Herpes zoster Ostescondrtis Pleuresia Neumonia “Tromboembolia pulmonar Neumotérax Hemotérax Diseccidn de ia aorta. Espasmo esofégico ‘Sindrome conversivo Vi EXAMENES AUXILIARES: os sen fos mas importantes y que define el tipo de Sindrome Intermedic Coronatio Agudo y 8u pronéstico: + Electrocardiograma + Biomarcadores: Troponina y creatinofestocuinasa mb En el siguiente cvadro se descrbe iss ventajzs, desventajes y recomendacicnes de cada uno 2 bes biomarcadores que se utizan pare el diggndstico de los SICAS:MARCADORES BIOQUIMICOS Marcador Veniajas Desveniai ——Recomendacion Estatiicacién de Baja sensibildaden Es efectvo como riesgo. ‘fase IMA (< 5H) ico matcador en TROPONINA — > Sensibilidad y Limitado en reinfartes NST con medidas especifcidad CPK-MB. pequetios. seriadas (Incliso Detecta IM reciente ‘en microintartos).. hasta 140, \ Rapido, barato, uso 98h, clisiess microintartos. Alta sensitiidad Muy bala No se usa como Deteczien orecoz ‘specified cuando nico marcador Deteccién de hay dafio muscular or su pobre reperfusin, ocinigia especifcidad Normaliza sus valores cardiaea precozmonte. ( *\ + Otros exémenes complementarios son: \ + Hemograma, glucosa, creatnina, andliss de gases arteriales y electroltos + Radiografis de t6rax + Ottos exémenes especializados: ib ‘© Ecocardogratia + Prusba de esfuerzo ‘+ Angiografia coronaria _- 7 VI MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: TANIVELI: En. un establecimiento de salud nivel que cuenta con un Méuico-Girujeno y no tiene el apoyo de exémenes auxllares especifcns, prmara su criterio clinica sobre la bese de las caracteristcas semiolégicss del dolot toraxico de més de 20 minutos de duracién en una persona con allo 0 mediana probabildad de ser portadora de enfermedad coroneria © Precordal. + Opresivo. + Irradiaciones Tipicas.es f ib = Alreposo, = Alminimo esfuerzo, Medidas generates: Repose absoluto en posicién semisentada Ohigenoterspia 4 ts, por minuto por cérula binasal primeras 2a 3 horas. En caso de Infarto Agude de Miocarcio (IMA) no complicado. Para IMA compicado (ederma aguco de pulmén 9 SO; < 90%) administrar oxgeno @ tavés de una mascara de ‘oxigeno con reservorio a 10lts/ min, ‘+ Morne 2 a4 mg. endovenese lento y diluldo. puede repetirse cada 5 rrin. Como aternativa puede uearse petidina un terco de la ampolla endovenoso diuiéo y lento. Acido acetil salicilco 160mg a 500mg. (titurado) por via oral Nirogicerira sublingual 0.4 mg, repetr por 2 cada $ min, 6 isorbide Sing sublingual repetr a los § minutos si no cede dolor, teniendo en cuenta la presion arterial sistlica > 100 mm. Hg, + Derivar ai paciente a un establecimiento de salud de mayor complefided. Donde se tiene un médico especialiste en emergencia o un médico con compotencies on manejo de pacientes en stuacin de emergencia, realizerd las acividades de manejo del paciente con Sindrome Intermedio Gotonaro Agudo. Se desoriven ios cvadros siguientes: Electrocardiografia { Cambios electrocardiogréfcos indicativos de Isquemia miocardica que puede progresar a infarto miocarcio. + Patientes con elevacién del segmento ST: Nueva elevacién del segmento ST dosto el punto J, on dos 0 més dorivasionos contiguas ~ 0.2 mV an V1, V2 y V3.6 > 0.1 mV en, otras derivaciones + Pacientes sin elevacién del segmento ST: Depresidn del segmento STO ‘anormaldades de la onda T. + Cambio EKG en infarto de miacardio establecido: Cualquier onda Q en V1, V2, V3, u ‘onda Q > 6 = 30 ms (0.03 5) en | Il, AVL, AVF, V4, V5, VB. Tratamiento [Alo antoriommente descrito para ol establocirionto de calud nivel |, se agroga + Hepatina Sédica 4000 _Uisg. en bolo endovenoso seguide de 12 UI Aghh. en casos. e infario de cara arterior; con control y montoreo mediante el desaje del tiempo farcial de twomboplasina actvada en sangre. No usar heparna si existe contraindicaciones absolutes: Sargrado digestvo, desorien cerebro vascular, trastomos de coagulacién, ste + Atenolol 50 2 100 ma. via oral en caso de taquicardia o hipertensién salvo contra indicaciones. También se puede uilizar el propanolol a 10mg via oral cada 8 horas + Dinitrato de Isosorbide en infusién endovenosa: iniciar con 4 a 8 mg por hora por tomba de infusién, siempre y cuando le presién arteral sistélica sea mayor de 100 imentig, También de puede ullcar Ntroglicerine 10-12 ppl! admbistrado por boribe je infusion, + Captopri 5, 25 @ 50 mg cada 8 horas, 0 Enalapnl 10 a 20 mg cada 12 horas. Las osis se modificaran de acuerdo a cuadro dlinco del paciente.+ Losartan 50 a 100 mg. cada 24 horas en caso do intolerancia © contraindicacién del captopril o enalapril + Estatinas: Simvastatina 40 mg cada 26 horas, Alowestatine 40 ing. cada 24 horas, Pravastatina 40mg, cada 24 hores. TanIveL ta acta de rvteront nbs sindmemes corr egodos.se deseo etoudto saviete ‘SINDROMES CORONARIOS AGUDOS: Estrategia de Tratamiento. SORECHA CLINICA DESC = Dames L, (ewe - Eason FIBRINOLISIS saceoret evecare Dat stehantro st * TROPONINA ELEVADA: es SioQUEApoRES oF MBA 1 wmerepes J | concrsarin Re oa ASPIRINA |” Sinuatos BeTADLOQUALORES PEPANINA, MN. TROFONINA NORMAL TEST DE STRES Tere |. | eae as Metas torapéutieas # aleanzar cuando se esti fronte a un Sindrome Inlermedio Corsnario Agudo: Restablecer Is patente de Ia arteria, Reducir la isquemia miocardica Control de los sintornas, Limitaro! infarto agudo de miccercio / Prevenir la muoto, Terapia Ant Trombitice Medidas terapéuticas de manejo en el Sindrome intermedi Coronatio Agudo:+ Terapia de Reportucién. Angioplestie Primorie Bypass Aorio-coronario, + Terepia Coadyuvante: + Terapia antisquémica Terapia ontirombética + Medias generalesCRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: En el case de los Sindiome Intermedia Caronario Agudo, e! procedimiento de referencia de pacientes se hace de acuerdo al nivel de alencién y capackdad de resolucion del establecimiento de salud. El paciente que acure 2 un establecimionto de nivel |, se manejard de acuerdo a lo ‘eetablecde en la Seccién 7.1, previo a Ia referencia a un ostablecimiento de mayor nivel Los pacientes recibidos en ol establecimiente de salud de nive! II con presunciin dagndstca {de Sindrome intermedi Coronario Agudo son evaluados por el Médico Especialisia e ingresaran iniciaimente a la Unidad de Treuma-Shock y donde se efectuaran los examenes ‘auxliares de eiectrocardiograma y biomarcadores. Hecho el diagnostico seré hospitalzedo ‘en #l Servicio de Cuidados Intensivos para el tratamiento correspondiente, de no contar con ‘este servicio debe tansforireo al pacionte. Si el cato clinico no evclucicna favorablomente Y fequiere un seguimiento con marcadores en forma permanente ademas de tratamiento especaalzado de tipo invasivo, debera serre‘eride @ Hosptial de Nivel Il En el Hospital Nvel Ill ei paciente referdo seré hospitalizado en Ia Unidad ce Cuidados Coronarios para ia evaluacién y tratamiento especializado correspondiente. La contmarreferencia de pacientes se haré del hospital de mayor complejdad a su lugar de corigen con las indicaciones respectivas del tratamiento medicamentoso, asi como cambios cen el estlc de vida y debiendose indicar en que fechas debe acucit a su contr.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: CAPTURE Investigators. Randomized placebo-controled tral of abciximab before and during corenary intervention in retactory unstable angina: The CAPTURE tial. Lancet 1997;340:1429. Cohen M,Demers C.Gurfinke! EP.et al, for the Efficacy and Safely of Subcutanecus Enoxaparin in Non -Q — Wave Coronary Events Study Group. Low molecular Weight heparin versus unfractonated heparin for unstable angina and non ~ Q ~ Wave myocarcia infarction, NEJM 1997337 447, Hamm CW; Ravielde J; Gethardt Wel el. The prognostic veluo of troponin T in unstable angina, NEJM 1992, 327:146. PRISM (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Nanagerrent) Investgators. A comparison of aspirin plus Srofban with aspirin plus trofiban wéh apspinn plus heparin for unstable angina, NEJM 1998;338:1498. PURSUIT (Piatelst lpia in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrin) Investigators. Inhibtion of platelet clycopratein linia with epiftatde in patients wit acute Coronary syndromes. NEJM 1998:339:436. TIMI IIIB Invesigators Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of oarly and conservative strategies in unsiable angina ard non ~ Q — wave myocardial infation Results of the TIM! IIB tial, Circulation 1994¢;88:1545,GUIA DE PRACTICA CLINIGA INTENTO DE SUICIDIO EN EL ADULTO NOMBRE: Suicidio y lesiones intencionakmente auto infringidas, DEFINICION: Conducta Suicida: Es una condicién clinica que se define como el desarrollo del pensamiento suicida pudiendo liegar hasta ol acto sucida consumads. Se puede originar esta conducta en funcién a una decisién voluataria (el denominado suicicio lucida), en estados psicopatologicas que cursan con alteraciones de! afecio, de! pensarmiemto, de la Cconciencia y de los impulsos, 24 DEFINICIONES OPERATIVAS: + Pensamiento Suicide: Se denomina asi en sentida general, al corjunto ae pensamientos que expresan un deseo o intencicnalidad de monr u olras vivencas Psicolégicas suicidas, tal como la fantasia o prefguraciin de la aropia muerte. ‘+ Intento de Suicdio: Designa a tode acto que busque la muerte propia, con sjecucién del mismo, y del cual se sobrevive * Sulciio Consumado: Acto por el cual el paciente logra su cometide de autoeliminarse. 2.2 ETIOLOGIA: Icentiicar el trastomo mental asociado a la conducta suicida como: + Depresién Mayor = Esquizotrenia + Trasiornos de personalidad Teoria Neurobialégica Uns cisminucién en la accién de la serotonina, § HT (SMT) est implicada en conductas depresivas, agresives, y de lrastornos del coniral de los Impulsos, asociacos & IOs Sulciios violentos 0 agresivas. Se hala una disminucion en los niveles serotoninérgicos de la corteza ventral pre-frontal, encontréndose niveles bajos de se‘otonina (SHT) y su metaboito princina, acido S-hidréxindolacética (S-HIAA) en cerebros post-mortem, Aspectos Genéticos Cletas Investigaciones sugieren una tasa elevada de concordanca de svicdio en geme’os identicos. En un estudio danés sabre gemelos monocigsticos se observé que. en 20% de los casos en los que un hermano se suicidaba, el otro moria de Ia misma Tessin Paclatas Eat cts Caras arn Seca acordo ls" esata’ desta cine sia tensor me el paramos at nkegeres acon cs st Satin egies gaioae one one see oe tec wo kare a rund De manor ue end sede eons unre esses ei aulcea En la teoria Psiccanalitica, Sigmund Freud (1817), postula que los motivos del acto soda sn vac veins ad hase neste ae cn can ok Ses uranssangeassaun s nose weaves eames erate oresee Se ow suet As oe rcs se Sais eevee oo ae Oe ERE Shade pettend Spe ol petooode EDTeoria de a Crisis La Conducta suicda es una stuacién critica en ta cual existe una pérdida temporal del equilbrio psiquico, prineipalmente por a Incapacidad de manejar situaciones dolorosas y amenazantes, por colapso de los recurcos adaptatives de le persona 2.3 EPIDEMIOLOGIA: So estima que Ia tasa de suicidio mundial es aproximadamente de 15 por 100.000 habitentes segin OMS (2002), Los paises de América latina con mayor prevalencia de suicidio son: Cuba con 11 por 100,000 y Puerto Rico con 10 por 100,000 hatitantes. El Ministerio de Salud en el afio 2000, teporta 228 sulcidios Consumados de los cuales €! 63% fueron en varones. En el Estudio Epidemiologico de Salud Mertal en Lima Metropolitana y Calao en el afio 2002 realizado por el instluto Especializado de Salud Mental “Henerio Delgado-Hideyo Noguchi", on fo referonte a ia prevalencia de vida de pensamiento svicida es de 30.3% con predominio del sexo fernenino. La prevaloncia de vida de concuctas suicdas con referenda al intento es 5.2% con predominio del sexo. femenino. Segiin e| estudio Epidemiotécico de salud Mental realizado en la Sierra peruana en el aio 2002 por e! mismo Instituto, Ia prevalocia anual de deseos de morir ests en 34.2%, y la prevalencia de vida del intento suicide esté en 2.9%. Pasan del pensamiento a la Concrecion sulcida en un 34% y de la planificacion al intento en 72%. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Genero: Los intentos de suicisio son mas frecuentes en las mujeres en retacion de 9:1 mientras que el suicidio consumado en mas frecuente en los varones en la misma ‘elacion, Edad: En referencia a los suicidios consumados, cerca de ta mitad estén entre 18 a 33 afios, Existe una lendencia a nivel mundial del eumento do les tasas de suicidio an hifios y adotescentes, las cuales se han triplicado en relacion a le década anterior. ‘También se aprecia un aumento de estas lasas en la poblacion de la tervera eda Estado Civil: Los solteros constituyen el mayor grupo de riesgo en surcidic consumado e intonto de suicidio. En el Programa de Prevencién de Suicidio (PPS) de! Instituto Especialzado de Salud Mental “Honcrio Deigado-Hideyo Noguchi’ se ‘encontrd que e! 62.2% pacientes con interto de sulcidio eran sotteros. ‘+ Ocupacion: Los desocupados constituyen el grupo de riesgo més relevante, Se ha visto un incrementa de conductas suicidas violentas en miltares, policias y vigilantes de seguridad, asi como sus famlizres, ya que cuentan con mayor disponibilidad de medias letales. + Condiciones Sociveconémices: Es mayor en el estrato social bajo. + Aniecedentes Famitares de Enfermedad Mental: La depresién constituye el trasiomo mental mas frecuentemente encontrado en los femiliares de pacientes suicias, seguido de esquizofrenia y dependencie a alcohol y olras drogas. ‘= Antecedentes Familares de Conducta Suicida : Los anlecedentes de intento de ‘suicidie en familiares de primer grado es 10.4%, predominande aquel de ios hermanos con $0%; y 10s familiares de segundo gredo 7.8% de acuerdo a los dalos encontrados en el Programa de Prevencién de Sucidio (PPS) del |ESM “HO-HN’, 2003, + Enfermedades Fisicas y/o Mentales: En esiudios post mortem se muestra que entre 25% a 78% de suicidios consumadas padzcian algun tipo de afeccién somatica. Entre la patologias presentes tenemos SIDA, céncer, enfermedades del SNC, cardiovasculares y olras. En relacién a los trastorno mentales y los intentos de Suicidio, encontramos que la depresién es hallada en. un 75% de los pacientes, frastorno borderline de la personalitad 37.3% y alcohol y dependencia de otras, drogas con 21.7%, los trastomo de adaptacién con 23.2%, de acuerdo a la fuente anteriormente citada,= Consumo de Alcohol y Sustancias Psicoactivas: Existen estudios en que se encuentra que el riasge de suleicio en alcohélicos es de 60 a 120 veces mayor que en la poblacién general. = Antecedente de Maltrato Fisico, Sexual y Psicolégic ‘yinculados @ la presencia de conductas sulcidas, ‘= Confiicios Familares y/o de Pareja: Se les considera los estresores psicosociales més fuertemente vinculados con la conducta suicida. + Pérdida de familiares: Se ha encontrado que las mujeres son més vulnerables a pérdides familiares con relacién al itente suicida, segiin los estusios realizados por el PPS del [ESM"HD-HN", 2008. = Garencia de Soporte Socio-Familigr: Se ha reportaco fa conducta suicida se presenta ‘con mayor frecuencia en ia peblacién con déficit en el soporte socio‘amilar. Estudios: realizadles por Anticona y cel. en el Hospital Vicor Larco Herrera (1999). + Intentos Guicidas Provior: Es cl indieador mas importante del riesgo de suicicio consumado, todo Intenio de suicidlo previo se debe tomar seriamente como fector predictor independientemente ce su letalidad. Se ha encontrado su presencia en 47.9% de los pacientes alendidos como intentos suicidas. ‘= Problemas de Identidad Sexual: Estudios publicados encuentran evidencias que en personas que tienen alreecién por el mismo sexe presentan un ineremento en los (grados de autoagresion Son faciores directamenie CUADRO CLINICO: La conducta suicide es caracterizede por un espectro clinico que aberca desde ideas Suicicas vagas hasta el suicidio consumado. Los pensamientes suicidas son més frecuentes que los intentos de suicidio o Suicicios consumados. La conducte suicida debe ser explorada on todos los pacientes que presentan episodic opresivo, crisis de angustia, episodios psicbticos agudos, conducts impulsiva y consumo de sustancias psicozctivas y enfermedades terminales como, céncer, HIV, SIDA nourolégicas (hemipleya, cuadnpleja), deirium tremens 0 condiciones como el embarazo no deseado, etc. Criterios de Severidad Estan relacionados con: Método ulllizado: Se considera de alta letaldad las armas de fuego, sustancias cdustioas, ahorcamiento, ‘+ Planificacién del acto suicida: Plan activo, determinante. + Persisiencia del pensamiento suicda: Reiterativo. + Alucinaciones auditivas comandatorias de autceliminacion: Voces que ordenan que se elimine, ‘+ Trastomos psiquidtricos mayores: Come por ejemplo, depresién mayor, esquizofrenia paranoide, trastorne de estrés post-traumélico, rastorno per abuse de sustancias Dslcoactivas incluldo el alcohol, ludopatia, trastorno de le conducia almentana, entre otras. DIAGNOSTICO: 5.1 CRITERIO DE DIAGNOSTICO: Datos clinicos obtenidos mediante e! exmen mental + Pensarriento: Presenta un compromiso de los valores existenciales. Desde Cuestionamiento de la existencia hasta el pensamiento con conviccéa de autodestruccién ‘Afectividad: Animo dapresivo con sensacién de vacio y desesperanza Longuaje: Expresién verbal o no verbal doi cuestionamniento de Ia progia existencia Impulsividad: Carencia del control de los impulsos Percepcién de alucinacicnes comandatorias que “ordenan ellminarse”vil Examen fisico = Evaluar las funciones vitales, en caso de envenenamiento, e! paciente puede presentar vomilos, convulsiones, desvanecimiento, dolores abdominales que requieren urgent atencion + Si se trata de una sobredosis de medicamentos ya sea tranquilizantes 0 antidepresivos, ef paciente puede cursar con somnolencia, sedacion, sopor, disartia, dificultad para caminar, desmayo, etc * En cuanto @ las heridas con arma bianca, estas son inferidas principaimente en los antebrazes y en el abdomen debiendo considerarse Ia profundidad y el tipo de arma + Otros métedes como el lanzamiento de altura pueden tener repercusiones do traumatismo encéfalo eraneano, fracturas 0 lesiones de consideraciones sobre todo en los miembros inferiores + Debe poderse especial interés Ios Intentos suicidas por ahorcamientos para auxiliar ‘oportunamente al paciente 5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Intoxicaciones accidentales, alérgicas, por inhalacién de gases o accidentes laborales, de ludinsito © fertullos, ahogamiento, caidas de eltura, quomaduras, heridas de bala, fracturas, etc. EXAMENES AUXILIARES: 6:1 DE LABORATORIO: = Desaje de Glucosa, urea, creatiina, electrolitos, gases arteriales, hemograma, hematecrto y homoglobina. Colestore! Total Sanguineo, Desaje de Cocaine, Merihuena, Benzodiazepinas, Fenileicidine. Test de Emiarazo en mujeres en eded (ert Test de Elisa o examenes similares para VIH Otros exémenes de acuerdo a lesiones preseniadas, 6.2, DEIMAGENOLOGIA: De acuerdo al cuadro clinico. MANEJO SEGUN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 7.1 EN NIVEL I: En el establecimiento de salud se realizar el examen fisico y control de funciones vitales. Deben Drindarse los primercs auniios segin el caso que puede incluir + Lavado géstrico modianto la colocacién de una sonda nasogéstrica y uso de cucro Salino, en casos de sobreingeste de férmacos principalmente + Limpieza y sutura de heridas menores Luego de esta atencion inmediata, el paciente sera refendo @ un establecimiento de mayor nivel para la atencién médice especiaizada, 7-2. EN NIVEL, En el Servicio de Emergencia el tratarriento se realize con un enfoque profesional Integral que incluye la evaluacién del paciente y su condicion inmediata asi como su ‘entorno mas cercano, Debe realzarse:Exémones de laboraterio Evaluacion mental Intervencién en crisis Interconsuta a la especiaidad necesaria Terapéutica: + Actividad asistencial de acuerdo a la losién corporal prosontada: + Lavado gastrico ‘+ Ginugia de menor o mediana complejicaa ‘* Desintoxicacidn en casos de ingesta de {armacos o sustancias identificadas: ‘= Tratamiento farmacol6gico de acuerdo al cuedra clinico + Intervencién psiquidtrica correspondiente Procedimientos: ‘+ Ingreso a la Unidad de Trauma Shock en caso que las lesiones ocasionadas pongan fen peligro la vida del paciente + Intemamiento en Sala de Observacién por un periodo de 24 horas. dependiendo det caso + En caso de enverenamiente por carbamatos u érganos fosforados tendré que ‘recurrirse al uso de atropina dentro de una UCI. {guaimente si Se tralase de une sofecacion, de un ahogamiento, de una tractura, neriaa, etc., consttuye una ‘emergencia médica 0 el uso del reversor de henzodiazepinas asi como el lavado Gisirico, debera hacerse dentro de Ia Sala de Observacién de Emergencia + Valoracién de la severidad del nesgo suicida: conocer la situacién que tevé at paciante a la conducla suicida para intentar resolveria lo ms pronto posible. Apicar la Escala de Veloracién de Riesgo + Segin sea el caso, antes, durante o después se realizar el examen mental ylo evaluacion psicologica, para idemticar 0 descartar patologia psiquiatiica 0 fuente evento estresante + Si es necesario se procederd a la hospitalizacibn + Dervar en caso necesario a un Hospital de mayor capacidad resolutiva Intercensultes: Perticipaciones de olres médicos, Involucra tres aspectos: = Opinion y sugerencias ‘= Manejo conjunto Junta Médica, que a su vez pueda solictar: ‘+ Interconsulta a médicos de otras especialidades on caso sea necesario ‘+ _Interconsulta al especiaista de selud mental Solicitud de opinicn legal en caso necesari, 7.3 ENNIVEL, Ademiés de tas actividades de salud a realizarse on ol Nivel Ii, se ofectuard tratamiontos alternatives especializados: ‘Tratamiento Alternativo Actividades terapéuticas que responden en aquellas sitvaciones terapéuticas que no udieran resolverse por el tratamiento convencional + Electroterapia| + Sedacién protongada con supervision permanente + Uso de nuevos férmaces en determinadas situaciones7A CRITERIOS DE ALTA: Se derén cuando el paciente esté estabilizedo del cuadro cifnice de ingreso y se haya reforzado su componente psicoldgico que le permta un manejo mas adecuado de la ‘situaci6n que [0 llev6 a la conducta suicica, Es oti 2 intervencién de un equipo multidisciplinario que trabaje con el paciente y con la familia las recomendaciones pertinentes. Debe ponerse especial énfasis en el control familiar del paciente para evitar la repeticién del intento suicida, y garantizarla continuidad del tratamiento. COMPLICACIONES: Infecciones agregadas Estados comatosos Utceras gasircintestinales \Vémtos y aspiraciones. Reacciones alérgicas Efectos coleterales de los farmacas Dificultades socio familiares Jatrogenicas CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: En caso de sor rocibido el paciente en un estebleciminto de nivel |, debe roalizarse la ‘evaluacién del caso y el manejo segdn su capacidad resolutiva, en caso de un intento de suicidio con o sin lesiones moderacas 0 severas, deberd referrse 2 un establecimiento de mayor nivel. En los esiablecimientos de nivel ll, debe evaluarse el caso, de requerir tratamiento ‘quinirgico © cuidados intensivos y no contar con dichos servicios debe trasferirse el paciente a un establecimiento de nivel Ill Asimismo deben referirse los casos quo presenton problomas gsiquiatricos adicionales a lun estabiecimiento de nivel Il-1 6 Ill-2 especializado en Salud Mental. Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el pacionte debe ser contrarreferido a su esiablecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su saguimiento.x REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 10. 1" 2 a ‘Abbott, J: Johnson, 8; KozioLMcLain, J: Lowenstein, SR. Domestic violence against women. Incidence and prevalence in an emergency department population. JAMA 41905 Jun 14;273(22):1763.7, Bruce, ML; Pearson, 4: Designing an intervention to prevent sulci¢e: PROSPECT (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial). Dialogues in Clinical Neuroscience 1988, 1:100-112. Duberstein, P; Conwell, Y. Personality disorders and completed suicide: a methodclogical and conceptual review, Ciinical Psychology: Science and Practice 1997; 4359-376, Instituto Especializado de Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi, Estudio Epidemiolégice de Salud Mental en Lima Metropolitana. Capitulo sobre Suicidio. 2002, Ed, Especial de Anales de Salud Mental, 2003, Lima-Paru. Instiuio Especalzado de Salud Mental H, Delgado-H. Noguchi, Estudio Epidemiologcco de Salud Menial de la Sierra Peruana. 2003, Ed, Especial de Anales de Salud Mental 2004, Lima-Pert, Instituto Especiaizado de Salud Mental H, Delgado-H. Noguchi. Oficina de Estadistica 8 Informatica, Programa de Prevencién del Suicidio. Citra de Suicidios 2002, Lima- Peri. Laederach.J.. Fischer, W.. Bowen, P. y Ladame, F. (1999) Common Risk Factors in Adolescent Suicide Attempters Revisited. Crisis, 20, 15-22 Ministerio de Salud. Estadisticas e Indicadores Bésicos de Salud, 2003, Lima - Pert. ‘Morton, & Runyan, CW; Morecco, KE: Butts, J. Partner horicide-suicide involving female homicide vicims: a population study in North Carolina, 1988-1992. Violence Viet. 1988 Summer,13(2):91-108. Nordstrom, P: Samuelsson, M. Asberg. M_ Survival Analysis of suicide risk after aitempted suicide. Acta Psychialr Scand. 1995 May:94(5):335-40. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington. D.C.. Organizacién Panamericana de la Salud, Ofcina Regional para las Américas de la Organizacién Mundial de ta Salud, 2003. Rihner, Z. Stratagios of suicide provertion: focus on health care. J Affect Disord. 1998 Jul 8:20(2):83-91 Vasquez, F; et al. El panorama de Ios suicidios on el Pend durante of afio 2003.Programa de Prevencién dei Suicidio del Insttulo Especializado de Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi, Lima PeriGUIA DE PRACTICA CLINICA TRAUMA OCULAR A GLOBO ABIERTO EN EL ADULTO NOMBRE Y copico: ‘Trauma ocular a globo ablento, GIE-10: SO5.0 DEFINIGION: Lesions penetrantes de la pared ocular (cérnea yio esclera) a espesor total 2.4 ETIOLOGIA: Injurias ocupacionales: Accidental Deportes Accidontes de trénsto Fuegos pirctécnicos Asalto 2.2 FISIOPATOLOGIA DEL TRAUMA: + Ruptura 0 esiallamiento de la pared ocular: Se retlere @ aquellas lesiones producidas por objetos contundentes, que produce un aumento importante de !a presién intraocular. ‘originando una herida én pared ocular de adentro hacia fuera y afectando el punta més débil de ia pared + Laceracién de Is pared ocular: Es causade por un objeto cortante o punzante; la herida ocurre cen el sifo de impacto por un mecanismo de afuera hacia adeniro 2.3 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES: Ocurre mis frecuentomente en hombres. Mas frocuente en jvenes en edad ce trabajo activo. Eslé reladonado al trabajo, accidentes, deportes, accidentes de transite y aseltos. Significs discepacidad crérica, pércida de Ia productividad, requerir servicios de renabiltccién ¥_ Un pemuicio socioeconémice alto. + 180% de injuries oculares se pueden prevenir con medidas simples, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: + Medic ambiente: ambiente laboral, clementos punzocortantes, atmas de fuego, accidents ¢e trinsito, fuegos pirotécaicos, + Estilos de vida: personas que trebajan con metal: soldadores. mecdnicos, metalemecdnicos, etc., que hacen deportes arriesgados sin proteccién, niflos que manejan objetes o juguetes peligrosos punzocortantes). + Factores herecitarios: No hay, CUADRO CLINIC: + Dolor Disminucién de la aqudeza visual Hemorragia subconjuntival Hipotonia ocular ‘Quemosis Camara anterior estrecha Heride-comeal y/o escleral+ Is oxpuesto + Puplaiegular + Indodiatisis = Ciclodidisis + Cristalino subluxado. + Caterata + Humor vitreo expuesto ‘+ Conmocion retinal + Ruptura coroidal + Desgarros retinales + Desgarros de los masculos extraoculares + Desprendimiento de retina + Hemorragia corokdea + Hemorragia vitrea + Neuropatfa Optica traumatica + Pérdida masiva del contenido ocular DIAGNGsTIco: 5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: + Datos ctinicos: descripcién del accidente o trauma + Signos y sintomas: + Examones auxiiares: Ecografia, radiografias de Gruita(frente y peri, elecroretinograma y potenciales evocados visuales. 5.2 CRITERIOS DE SEVERIDAD QUE NOS INDICAN EL PRONOSTICO: + Herida de mayor de 10 mm. = Locaiizacién de ta herida, + Salida de contenido ocular. + Pérdida de tejao, + Infeccicn + Herida mayor de 10 mm, + Pérdide de contenido ocular + Infeccién, + Asociacién con probiema vitreo ylo de retir Vi. EXAMENES AUXILIARES: SS 61.DE PATOLOGIA CLiNICA: j Hemograme, hemogiobira, glucose, tempo de coagulaciény sangria y seroligicas 6.2.DE IMAGENOLOGIA: + Radiografias de Grbitas (Krente y port. + Ecografia ocular y/o orbteria: Suscando principalmente fracturas de paredes orbitarias (Querpo exirafo intraocular, desprencimiento de retina, hemorragia vitrea y heridas ocultas, + Radiogratia de torax, 6.3.DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: + Rissgo cuirirgico. * Obtencion de muestias de le herida, vireo y del cueme extra‘io para cultivo durante ta Teperacion ce la herida. Los madios de cutivo habituales son el agar-sangre, agar chocolate, Sabouraus y tinglicoiato. + Electrorretinegrame y potencieles evocados visuales: Para ver ei grado de respuesta visual funcional sobretodo en traumas oculares a globo abierto moderado y severo,VI. MANEJO SEGUN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 7.A.PLAN DE TRABAJO: Reparacion de la herida traumatica y remocion y/o limpieza del teido prolapsado. } 7.2. LUGAR Y FORMA DE ATENCION: + Emergencia: Administracién de antibiéticos y antintlamatorios, solictud de eximenes auxiliares. + Sala de operaciones: Reparacion quirirgica de la herida traumatica y si lo requere ‘administracion de antibidicos intracculares, enucleacién 0 evisceracicn. + Hospitalizacién: Cuidados y administracion de tratamiento, + Domicifario: Continuar con cuidados y tratamientos indicados, + Ambulatorto; Rehabiltacion visual. 1.3. TRATAMIENTO CONVENCIONAL: Los establecimientes I1 hasta |I-1 que no cuentan con un médico oftalmslago deberdn indicar entititico y antinflamatoro tépico ylo sistémico seqin sea necesario y referifo @ un establecimiento de mayor nivel Los establecimientos Il-2 y lilt debern evaluar al paciente y resolver el problema segun su ‘capacidad resolativa (contar con microscopic quirirgico, instrumental quirirgico necesario para la cirugis) y si 0s necesario roferite 2 un establecimiento de mayer complojidad (l-2), tomandose en consideraci6n lo siguiente: + Reparacién quinirgica de ta herida, escsion del telido prolapsado, si lo requiere extraccién Ge catarata, vitreciomia del tejido viteo prolapsado, adminisiracin de anitigicas intraoculares + Los ojos severamente taumatizedos, en fos cusles no haya posibilidades de recupereciin visual, ja enucieacién 0 evisceracion debe ser considerada inicialmente 0 dentro de las 2 primeras semanas después de! trauma para prevenir le acurrencia de ottamia simpstica + Eluso de antbiticos puede ser para preverir o tratar infeccién bacteriana, entre ellos a rneomicina en combinacién con polrmixina B (W6pico) ciprofloxacina (oral y tSrico), en case de sosgecha o tratamiento de infecciin micdica se podria ulfizar pimaricina (Spice) y ketoconazo) (via oral. + Evalvarel uso de antinfamatorios no estercidecs y esteroideos (pico y oral), ciclopicos como isostoatropina y tropicamia (\6pice). La dosis y frecuencia variaré segin el cuadro clinica al momento de fa evaluacio. + Rehabiitacén visual L + Se debe informaral paciente de su condiciOn, tratamiento a seguir y su posible prondstico. + Esimportante que la familia esté enterada del cuadro y participe en las decrsiones y brinde MA apoyo emocional al pacierte. Es necesario el apoyo psicolégico para enfrentar este ye problema. Vill, COMPLICACIONES: Disminucién 6 pérdida de la agudeza visual Catarata, Hemorragia vitrea, Desprendimiento de retina Glaucoma secundari Estrabismo secundario. Infeccion, IX, CRITERIOS DE REFERENGIA Y CONTRARREFERENCIA: Los establecimientos 1-1 al II deberan refedrio a un establecimiento de mayor rivet por no contar con mécico oftalmdiogo. Los establecimientos 1-2 y Ill deberin resolver ol problema sagin su capacidad resolutiva (Contar ton microscopic quirirgico, instrumental quinirgico necesario para la Grugia) y ‘contario referiro a un establecimiento I-2,X. FLUXOGRAMA: EMERGENCIA eX LABORATORIO = CARDIOLOGIA EMERGENCIA | SALA DE OPERAGIONES. fs ALTA, HOSPITALIZACION CONTROL AMBULATORIO ALTA CONTROL AMBULATORIOREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ‘Globe Injury, Ophthalmology. Vol. 103. N°11, Nov 1996. 1798 - 1803, Instituto de Oftalmologia. Directiva para la implementacién de protocolos de atencién a paciontes on o} Servicio de Emergoncia. Marzo 2002, Lima.Per Ophthalmology Clinies of North America. Issues in ocular trauma by Leonard Parver, M., editor and Dante J. Picramici, editor. Philadelphia: Saunders, 1895, Vol 08, N'O4 Dec 1995, ‘Trauma, Intemational Ophthalmology clinics. Volumen 35.N* 1 1985. 25 ~ 26 ‘Traumatismas oculares. Bradford J, Shgleton, MD, Peter S. Hersh, MD, Kenneth R. Kenyon, Mosby year book, 1992. 143-174