KARADENİZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

BAŞHEKİMLİĞİ
HASTA YATIRMA FORMU
Dok. Kod.:HB.FR.38 Yayın Tarihi: 02.12.2016 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:02.12.2016 Sayfa Sayısı:1

Adı Soyadı: Tarih:

Doğum Tarihi: Medeni Durumu: Dosya No:
İş Ve Adresi: Kayıt No:
Erkek Kadın

Sorumlu Yakının Adı, Adresi, Yakınlık Derecesi ve Tel. No:

Gönderen Doktorun Adı Ve Adresi:

Ön Tanı:
Yatıran Doktorun Adı Ve İmzası:

Yatacağı Bölüm, Oda No :

Ücret (Sınıf Veya Tutarı) :
Alınan Avans : Geriye Kalan:

Karadeniz Teknik Üniversite Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Başhekimliğine;

1. Hastanenizde kaldığım (veya hastamın hastanenizde kaldığı) süre içinde ödemem (veya hastamın ödemesi)
gereken bütün ücretleri ödeyeceğimi yükümlenirim.
2. İlgili doktorun gerekli göreceği cerrahi ve tıbbi işlemlerle anestezi uygulamasına müsaade ederim.
3. Muayene, röntgen ve tedavilerimizle ilgili olarak Hastanenizde düzenlenen gözlem notlarını, röntgen filmlerini ve
fotoğrafları ücretlerini ödemiş olsak bile istemeyeceğimi kabul ederim.
4. Hastanenizdeki bütün eşyalarımı aldım.

Hatanın (veya hastanın sorumlu yakınının)

Adı ve İmzası

İlgili doktorun tavsiyelerine aykırı olarak hastanenizden çıkıyorum (veya hastamı hastanenizden çıkarıyorum)

Bütün sonuçlardan sorumlu olacağımı bildiririm.

Hatanın (veya hastanın sorumlu yakınının)

Adı ve İmzası