Format Borang

Tgl Pelayanan 24/4/2020

Kode Kegiatan    Medik
Unit Pelayanan    IGD
Kategori Pasien  Dewasa
Jenis Kelamin : pr

 ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg

Ny. RP/ 36th

DIAGNOSIS
Massa Intraabdomen susp maligna + Low Intake

TINDAKAN MEDIS
Infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
- KIE
- Edukasi pasien mengenai rencana terapi
- Konsul Sp.PD
- Pemeriksaan laboratorium darah

Farmakologis
- IVFD RL 20tpm
- Inj. Ketolorac 1 amp (i.v.)
- Inj. Ranitidin 1 amp
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
S: Nyeri perut sebelah kanan memberat 2 hari yll, perut terasa penuh (+), tidak BAB
sejak 4 hari yll, kentut (+), berat badan menurun, perut membesar sejak 2 bulan yll,
BAK normal, demma (-), haid (-) 2 hari terakhir, R/KB (-)
R/ usus buntu bulan April 2019

O:
GCS : E4M5V6
TD : 129/94 mmHg
N : 107x/m
RR : 24x/m
T : 36,70C
SpO2 : 100%
Pem. Fisik:
Thorax: Ves (+ /+), rh (-/-), wh (-/-), BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Perut kembung (+), BU (+) normal, nyeri tekan (+), teraba massa di upper
right quadran, bulat, ukuran sebesar bola takraw, konsistensi keras (+), immobile (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)

A: Massa Intraabdomen susp maligna + Low Intake