Interventia chirurgicala face detorsionare, orhipexie bilaterala, inlaturarea aparatului apendicular, eventual excizarea testiculului neviabil. Explorarea chirurgicala se face daca diagnosticul e pozitiv, neconcludent sau imagistica indisponibila. Prognosticul este excelent daca se intervine in mai putin de 6 ore, rata de salvare a testiculului scade la 50 % dupa 12 ore si la mai putin de 10 % dupa 24 de ore. Bibliografie- 1. Br. Med. J. 1987, 294 (6575): 824. 2. Pediatr. Clin. N. Am. 2006, 53:513-527. 3. J.R. Soc. Med. 2002, 95: 247-249. 4, Pediatrics. 1998, 102 (1): 73-76. 5. RadioGraphics. 2003, 25(5): 1202-1207. 6. Emerg. Med. Clin.N. Am, 2004, 22: 723-748. 7. Curr.Probl.Diagn Radiol. 2004, 33: 60-73. 8. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed , 2006. 9. Am Fam Physician 2006, 74: 1739 — 43. Gangrena Fournier Gangrena Fournier este o fasceit necrozanta a fesuturilor moi ale perineului, organclor genitale sau ale regiunii perianale ce afecteaza de obicei barbatii, dar poate apirea gi la femei sau copii. Afec{iunea are o prevalent de 1: 7500, este de 10 ori mai freoventa la birbafi, iar mortalitatea de peste 80 % din trecut a scazut sub 40% cu ‘tratamentul actual, dar este considerat’ ridicatd. Este o infectie bacterian supurativa ce produce microtromboze in vasele subcutanate ceea ce duce la dezvoltarea gangrenei. Este un process polimicrobian, in etiologie fiind implicate microorganisme precum E. Coli, Bacteroides, Proteus, Stafilococi, Enterococi, Streptococi (aérobi si anaerobi), Pseudomonas, Klebsiella, i fungi. De obicei in culture crese minim trei microorganisme, care freevent sunt comensale in regiunea perineal sau genitald, dar din cauza imunitétii precare devin virulente si invadeazi regiunile respective. diabetul zaharat (60 %), alcoolism, dependent de Groguri, varste extreme, neoplazii, consum cronic de steroizi, infectie cu HIV, malnutritie, citoza, obezitate morbida, afectiuni vasculare ale pelvisului. Debutul este insidios cu prurit si discomfort genital la pacient cu predispozitic. Durerea apare dispropoporfionata fata de semnele locale. Local umflare si eritem dupa durere +/- semne sistemice (febri, frison).Daca se dezvolt& gangrena durerea scade (necrozi nervoasa). Tipic, zona organelor genitale se prezinta: sensibil8, dureroasé, edematiata, indurata, cu eritem sau necroza, bule cutanate cu fluid, crepitatii subcutanate, secretii purulente, miros fetid (anaerobi), iar general prezint& febra si frison.Este o cauza rara de sangerare in primul trimestru de sarcina. Un uter retrovers si retroflex a carui anteversiune mu are loc spontan, in timpul expansiuni in sarcina, poate ramane captiv in bazinul osos; netratat se complica cu retentie de urina si/sau avort spontan. SARCINA ECTOPICA Este nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitati uterine / in afara endometrlu, Se prezinta in varietatianatomice multiple: tubara (cea mai freeventa),uterina (nidare in cor, diveticul, intramurala), cervical, intraligamentara, ovariana, abdominala, concomitent intra si extra uterina Diagnosticul de sarcina ectopica trebuie Iuat in considerarela orice femeie de varsta fertila care prezinta durere abdominala, sangerare vaginala sau soc! CLINIC ‘Se considera sarcina ectopica triada durere abdominala + sangerare vaginala + tulburari ale menstruatiei pana la infirmarea diagnosticuli ‘Examinarea pacientelor cu sarcina ectopica fara ruptura ofera semne necaracterstice sau poate fi normala. Pot prezenta durete.spontan sat la palpare in fosa iliacarespectiva, modificarile uterului pot sau nu sa concorde cu durata amenoreei, se poate palpa laterouterin masa tumorala sau impastare dureroasa. Forma clinica cea mai freeventa, hematocelal se formeaza ca urmare a unei sangerari unice sau repetate, sangele se acumuleaza in Douglas unde se poate obiectiva ca masa pseudotumorala. Sarcina ectopica rupta se prezinta de obicei cu semne de hemoperitoneu si soc. Tipic debuteaza cu dlurere lancinanta intr-una din fosee iliace urmata de lipotimie, semne de soc hemoragic si deirtatie peritoneala In prezentarile tipice, durerea poate sa fie mai blanda, exista forme clinice diferite - pseudoapendiculara, pseudoocluziva, pseudohemolitica sau cu asociere de CID. Diagnosticul diferential este mai dificil de efectuat ceea ce poate intarzia instituirea masurilor terapeutice adecvate DIAGNOSTIC Trebuie confirmat cu test de sarcina (pozitiv) si ecografic. Un test de sarcina corect efectuat, negativ va climina diagnosticul de sarcina ectopica. Pot fi necesare determinari cantitative seriate de BHCG. TRATAMENT ‘Sarcina ectopica rupta este o urgenta chirurgicala absoluta, necesita interventie chirurgicals, iar instituirea manevrelor de resuscitare volemica si tratament al socului hemoragie si derularea investigatilor nu trebuie sa amane momentul operatiei! Sarcina ectopica nerupta poare beneficia in anumite conditii de tratament cu metotrexat sau se va trata, chirurgical PLACENTA PRAEVIA Reprezinta implantarea totala san partiala a placentei pe segmentul inferior uterin, care poate obstrua orificiul inter al canatului cervical. Se datoreaza implantari primare sau secundare a oului in reiunea istmica si pot fi intalnite varietati anatomice: centrala, partial centrala, marginala, laterala, CLINIC Se manifesta prin sangerare brusca, indolora, fara simptome premonitorii, cu sange rosu. Survine de obicei noaptea si se repeta. Orice sangerare (fara durere) in trimestrul al Il-lea de sarcina se va considera placenta praevia pana la proba conirara. Examenul cu valve poate arata exteriorizarea de sange din cervix. ‘Tuseul vaginal trebuie evitat. Daca se decide efectuarea lui (Ia pacientele la care dg nu este contfirmat inca) se va face cu blandete fara a tents explorarea digitala intracervicala, Se poate constata colul uteri “tras” spre partea pe care se insera placenta. ‘Ecografia abdominala poate pune diagnosticul prevoce, dar va nécesita reconfirmare pe parcursul sarcini TRATAMENT In hemoragii miei si repetate se va recomanda repau,tocolitce etc. Daca e vorba de sangerare masiva, se vor institui masuri de tratament ale socului hemoragic, consult obstetrical, care poate indica operatia cezariana de urgenta. DECOLAREA DE PLACENTA (abruptio placentae) Este un sindrom determinat de decolarea accidentala partiala sau tpala a placentei din sediul sau normal de insertie, oricand inainte de nastere.SANGERARI VAGINALE ‘Sangerari vaginale importante pot aparea la orice varsta si se pot prezenta ca urgente. Trebuie excluse intotdeauna complicatile legate de sarcina, De asemenea sangerarile vaginale pot reprezenta debutul unei malignitat. In evaluarea oricarei femei de varsta fertila care se prezinta cu sengerare vaginala trebuie luata in considerare sarcina ~ pana la proba contrarie. ‘TERMINOLOGIE, ENTITATI PATOLOGICE Sangeratile din afara sercini, in functie de perioada ciclului menstrual: ‘+ Menoragie = sangerare menstruala mai abundenta, se datoreaza de obicei anomaliilor anatomice uterine sau tulburarilor hormonale ‘+ Metroragie = sangerare intre menstre, in tulburari anatomice sau sistemice ‘+ Meno-metroragie — poate avea orice etiologic ‘Sangerari vaginale din afara sarcinii ‘Sangerare utcrina disfunetionala Polipi cervicali sau fibroame ‘Hemoragie secundara dupa chirurgie ginecologica majora ‘Traumatisme ale tractului genital (inclusiv viol) Sangerare post-conizatie Malignitate Sangerare post-menopauza Sangerari vaginale in primul trimestru al sarc ‘Benigne — datorita modificarilor colului uterin (epitelui friabil, sangereaza usor) ‘Traumatisme ale tractalui genital Avortul spontan (sau provocat) Sarcina extrauterina Boala trofoblastica gestationala Corpul galben hemoragic Uterul incareerat ‘Sangerari__vaginale in ultimul trimesimu al sarcin Placenta praevia © Decolarea de placenta © Ruptura uterina ‘© Incompetents cervico-istmica ‘© Travaliu (prematur/la termen) EVALUARE ‘© Sarcini? Nasteri? Avorturi? Ultima menstruatie? Activitate sexuala? Metode de contraceptie? © Simptome de disgravidie sau test de sarcina recent, pozitiv ‘© Episodul actual de sangerare: Cand? Cat? Ciclie/non-cielic? Aspect, cantitate © Se insoteste sangerarea de durere? ‘© Pacienta sufera de vreo boala sistemica cunoscuta? (ex.: DZ, tulburari endocrine, discrazii sangvine?) ‘© Modicatia curenta? (inclusiv AINS) * Alergii © Obiceiuri—droguri, fumat, alcool Examen clinie © General: 9 Semne de hipovolemie? © Obiectivare tulburari de coagulare — leziuni cutante etc. © Semne vitale © Abdomen © Poate fi normal (© Semne de hemoperitonew ‘ © Durerefaparare muscularaURGENTE GINECOLOGICE In cazul urgentelor ginecologice, cele mai frecvente prezentari sunt pentru durere abdominala (abdomino-pelvina), patologie infectioasa in sfera genitala sau sangerare vaginal. DUREREA ABDOMINALA ACUTA. Pacientele cu durere abdominala acuta necesita luarea in considerare a cauzelor medicale / chirurgicale / ginecologice. Se va tine seama de varsta pacientelor si patologia specifica varstei. Abordarea unei paciente cu durere abdominala acuta va respecta pasii cunoscuti pentru stabilizarea pacientei ~daca e necesar se va resuscita (ABC), va trebui identificata eventual necesitatea unei interventi chirurgicate de urgenta in functie de particularitatile si gravitatea cazului. Pacientele vor primi line iv. si analgezie . Cauze frecvente de durere abdominala acuta in cadrul urgentelor ginecologice sunt sarcina ectopica, avortul, “accidentele” ovariene — chiste de ovartorsionate sau rupte, boala inflamatorie pelvina. Mai rar durerea ‘poate fi cauzata de un fibrom torsionat. Cauze rare sunt hematocolpos, torsiuni ale altor structuri (chistfimbrial, hidrosalpinx), sd. de hiperstimulare ovariana, hematometra, pyometra. DIAGNOSTIC ‘Anamnezs —_Se vor cere informati despre durere —caracterstci, prezenta disparcuniei fenomene asociat= (angerare, scurgeri), alte simptome asociate— urinare, digestive; seme generale ~ febra ete. Se vaobtine un istoric al antecedentelorfiziologice si patologice generale si din sfera ginecologica ~ UM (normal ca data, dura, cantitate?), metode de contraceptie flosite, daca a sufert vreodata de MTS sau daca are sarcini ectopice inantecedente, Examenul clinic general Se consemneaza semnele vital (atentie la socul compensat), temperatura, aspectul general al pacientei. _-Examenul abdomenutui eauta cicatrici, distensie abdominals, semne de iitatie Peritoneala, mase tumorale, hemii etc. Examenul cu valve si TV. Se cauta leziuni perineale/vaginale, secretie (cantitate, aspect, se examineaza atent colul uterin, uterul (se noteaza marimea, consistenta), anexele (dimensiumi, durere), se recolteaza secretie vaginala. Paraclinie ‘Examene uzuale: HLG, SU, test de sarcina,uree, ionograma, amilaze, secrete vaginala. “Imagistica: ecografie abdomino-pelvina, eventual transvaginala. Alte test: grup sangvin si Rh, VSH, CRP, teste hepatice, markeri tumoral. ATITUDINE ‘Asigurarea suportului avansat al vietii (ABC...) a pacientele in stare critica seu instabile, nu trebuie uitata analgezia (opioid daca e necesar), se vor orienta masurile terapeutice si planul de investiga astelincat sa fie protejata sarcina (daca exista), de asemenea se va evita pe cat posibil tratamentul chirurgical acolo unde este posibi ‘Important de retinut este feptul ca mu orice pacienta prezentata ca o u'genta ginecologica va avea 0 cauza ginecologica a durerii, dar toate femelle de varsta fertila care au durere abdominala acuta ar trebui sa beneficieze de: ‘© Test de sarcina din urina — daca este corect efectuat si este negativ exclude sarcina ectopica ‘+ Hemoleucograrma (leucocitoza sugereaza procese inflamatorii ca BIP sau apendicita) = Examen sumar de urina Investigatiileulterioare depind in general de rezultatul celor de mai sus. INFECTI GENITALE BOALA INFLAMATORIE PELVINA. Boala inflamatorie pelvina reprezinta 0 urgenta ginecologica si se prezinta in forme clinice variate, de la infectie endocervicala asimptomatica pana la endometrita, salpingita, pelviperitonita si abces tuboovarian. Agentii etiologic’ implicati sunt Neisseria gonorrhoeae si Chlamydia trachomatis, dar au fost indicate si alte ‘bacterii, actual considerandu-se ca BIP este 0 infectie polimicrobiana. ‘Complicatiile pe termen scurt includ abcesul tuboovarian sau perihepatita (sd. Fitz-Hugh-Curtis), iar durerea cronica pelvina, cicatrici pe trompele uterine, dispareunia, infertlitatea, sarcina ectopica, aderente pelviene, recurente BIP reprezinta sechelele pe termen lung. ?pune anterior. G. Bratul se vede bine gi ca sa il ajutati si ias& trebuie s& mana in spatele coapsei fattului, apzsind ugor pe gemunchi si folositi un singur deget. Ca sa ias& gi brajul opus, rotati ftul la 180° permifind sz iast piciorul copilului. B. Se procedeazai la fel $i in fn sensul acelor de ceasornic si repetati manevra. H Ca s& iaszi cazul celuilalt picior. C. Apucafi piciorugele nounaiscutului cu _crestetul capului, operatorul pune degetele pe maxilarul copilului, degetul mare gi cu cel mijlociu pe deasupra maleolei externe, meninand corpul acestuia paralel cu podeaua. Nu ridicati niciodatai punind degetul aratator intre gleznele copilului.D. Intimpce mama corpul nou-niscutului deasupraliniei paralele cu podeaua, pentru a impinge, copilul iese pana la ombilic. Osul sacral trebuie menfinut _preveni hiperextensia gitului. O asistent& aplicé o presiume in pozitie anterioar2i. E. Tot in timp ce mama impinge, bebelugul — suprapubiang, ajutind la flexarea capului bebelusului si respectiv la iese pana [a clavicula, in timp ce osul sacral este menfinut in pozitie —finalul nasteri. Ruptura membranctor indice al iminenteitravaliului = indice de aperitie a complicatilor:infectia, prolabarea cordonului ombilical Diagnostic = evacuare brusca de lichid transparent sau de culoarea sangelui + scurgeri continue / umezeala lenjeriei = testul cu nitrazina = desen “frunza feriga” pe frotiu sau observarea cristalelor de clorura de sodiu ‘Dg fils pozitiv la testul cu nitrazina: sange, lubrifiant, sperma infectsta cu trichomonas, mucus cervical Ruptura membranelor cu mai mult de o ora inaintea inceperii travaliului se numeste ruptura prematura de membrane Ruptura inainte de @ 37-a saptamana de gestatie se numeste ruptura prematura inainte de termen ‘Daca nasterea nu survine in 18 ore de la ruperea membranelor: ruptura prematura a membranelor prelungita FFactori favorizanti ai rupturi premature de membrane: = infeetia = _antecedente de rupture prematura ~~ traumatism in antecedente = sarcini multiple = anomaliifetale\desprinderea placentei = placenta praevia Afectarea fetala ~~ poate avea loc in timpal travaliulut = indicator = scaderea freevente cardiace fetale = Bradicardia episodic& cu o durat& tnai mare de 5 minute indie’ necesitatea dea efectua imediat o cezariand ~ — Incaz de bradicardizare, trebuie incercat& repozijionarea mamei pe partea stanga, pe partea dreapt& $i pozitia cu genunchii la piept pana cand pulsul fetusului revine la valorile iniiale =. Stimularea sealpului fetal trebuie inigiatet prin examinarea bimanual sterile. + sti se dea mamai o masc de oxigen pentru a cresie alimentsrea eu oxigen a f=tului > terbutalinz4 poate opri contractile vierine $i poate creste alimentarea cu singe @ fitululAl treilea stadiu al travaliului se Intinde de 1a momentul nasterii copilului pao la delivrenja placentei. ‘Examenul clinic Pacientelor care nu au sanger@tri vaginale trebuie s& li se fac o examinare eu specul steril $i 0 examinare bimanuala, Pacientele care se prezint& cu sangerairi vaginale trebuie evaluate prin ecografie inaintea oricdrei examinari cu specul steril sau bimanuale, pentru a exclude placenta previa (vezi mai jos). Metoda tipica de examinare a pelvisului este in pozitia ginecologica. Desi ajuta, utilizarea scarijei pentru examinare nu este necesard. Altemativ, se poate folosi o plosca inversata penta a ridica sezutul pacieniei astfel incat sz permit examinarea cu speculul. Trebuie evitati lubrifiangii, cu exceptia unei rupturi confirmate a membranelor, deoarece lubrifiantul poate cauza un test cu nitrazind fals-pozitiv. ‘Daca se suspecteaa o ruptura spontanai 2 membranelor, trebuie efectuat’ examinarea cu speculul sterl si evitati examinarea digitala ‘La exeminarea digital, prezentatia craniala se confirma cel mai bine prin palparea suturilor craniene, Palparea unor parji mici, cum ar fi tlpile sau mainile, indica adese o prezentatie anormal. Dac& pe degetul examinatorului se afl& 0 cantitate considerabilz4 de meconiu dup& palparea unei dilatasii de | om de la varful degetului, tebuie excluse& imediat prezentatia pelving. Daca este posibil, este preferabil si se efectueze o verificare ultrasonograficé a prezentatiei. Se recomand2i ca ferneia inséireinat2i sz au stea Tntinsét pe spate prea mult timp deoarece compresia, intoarcerii venoase de care uterul gravid poate duce la hipotensiune la mamz gi lao slab aprovizionare cu singe a fatului. Dupa examinare, pacienta rebuie agezata in decubit lateral sting~ — singerare vaginala si pierdere lichidiana ~ seurgere vaginala anormala ‘Trusa de urgenta,inclusiv incalzitor pentru nou-nascuv/nealzitor, trusa resuscitare nou nascut Foarfece chirurgical Recipient pentru placenta ‘Aspirator nazal de cauciue Cale aerian neonatal Prosoape Pense hemostatice Clame pentru cordonul ombilical Manusi sterile Prosoape sterile si scutece Burete de tifon (4x 4) Seringi (10 mL) Ace (etalon 23) Medicamente pentru trusa de urgenta Oxitocina 10 unitasi/mL | Perfuzie 2 de 20 unitayiL ‘Administrarea de rating solutie | minute’ Solttie de ser fiziologic postpartum pentru ~ Contract werine hemostazl EGU EREOROVION OTHE TATTST Contolal naioagal postpartum [arena $10mg Bl sea Smite | Controlul erat hiperensive 20 mem penraretae mencal TA | (erieu TA. diastlich 80-90 iastotice mm Eig) S110 mm Hi Sullg de magne: in (S0% sola- | — Bolus 4-6 g intravenos dupa | Control in primi Tinie al Re hoes 6 céteva minute | crizelor comitiale eclamptice ‘Glusonat de cal: chs TOYS | TO mi ineavenos Gupl citeva | Tatoxicate cu magnesia Fosfenitoin TO mg/kg EF in creste- re, urmat de a doua dozi de tneareare de S mg/kg 2h mai tarziu ‘Medicament de [inia a doua pentru erizele eclamptice Shift de terbuta- find (1 0,25 mg subcutanst circa Tocolzs mgmt.) 3h Fentanil 50 gm ‘S0Dg (1 mL) eizea th “Analgezice opioide eu actiune pe termen scurt Tiassa 10m Toeat “Anestezic local 1% solugie Proclorperazin® =U Hg TaTTAVETIOS ‘Gieays gr VERSE 10 mg/2 mL. ‘Naloxon ORT mE TAVEHOS Supradozi de narcotics 0.4 mg/mL. Manevra LeopoldDecubit lateral stang Ventilatie pe masca cu admisie de oxigen sau suport ventilator Controlul convulsilor cu sulfat de Mig Cand nu poate fi folosit sulfatul de Mg se poate folosi Diazeparnul Initial - 10 mg iv 2 minute, se poate repeat ‘Mentinere ~ 40 mg iv in 500 mi SF, pastrand constienta Precautil—nu mai mult de 30 mg pe ora, si100 mg pe 24 ore. ‘Administrare intrarectal - 20 mg.in 10 mi SF. SINDROMUL HELLP DEFINE Varianta clinica de preeclampsie Consta in: hemoliza, cresteres nivelulul enzimelor hepatice, trombacitopenie Predominant fa multipare DIAGNOSTIC CUNIC TAeste variabila si poate sa nu fie ridicata Durere epigastrica ,cadranul superior drept, ‘Se poate confunda cu gastroenterita, hepatita, pancreatita, plelonefrita HLG, frotiu sange periferic— schizocite ‘Trombocite < 100.000 ASAT, ALAT ridicate, 40 ani ~ HTAanterioara sarcinit ~ boala renala cronica ~ diabet zaharat ~ sarcina muttipla ~ boale trofoblastica gestationata - oberitate = antecedente de preeclampsia DIAGNOSTIC CLINIC: Cresterea persistent 2A la 140/90 mmHg sau mai mult, dupa saptamana 20 de sarcina ‘TAsistolica crescuta cu 20 mmHg, sau TA diastolica crescuta cu 10 mmHg Proteinurie - 300 mg/24 ore sau 1g/mt Edem generalizat sau edeme gamblere sau Crestere in greutate de cel putin 2,27 kg intr-o saptamana CChiar sio singura determinare a TA>140/90 mmbig la o gravide, este predictiva pentru preeclampsie Alte simptome : cefalee, tulburari de vedere, dureri abdominale, dupa saptamana 20 de sarcina FORME CLINICE - Preeclampsia usoara : asimptomatica, doar urme de proteine ~ Preeclampsia severa:: TA sistolica> 160 mmHg TAdiastolica >110mmHg Protelnurte cel putin 58/24 ore Hemoliza microangiopaticaEMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC (ELA) Reprezinta patrunderea lichidului amniotic in circulatia matema in timpul conttractiilor uterine intense sau in timpul manipularii uterului, sau prin zonele de separare a placentei de uter in dezlipirile de placenta. Patrunderea lichidului amniotic in circulatia ‘maternal reprezinta triggerul unui rasapuns anafilactoid mater care se dezvolta extreme de rapid si cu rise crescut de deces (rapid fatal). Desi apare mai frecvent in timpul travaliului ELA reprezinta si prima cauza de deces in intreruperile provocate de sarcina si in disgravidii, aparand rar si spontan in cursul trimestrului 2 sau 3 de sareina. Poate aparea dupa amniocenteza sau in asociere cu dezlipirea de placenta in traumatismele abdominale la gravida. Tncidenta este rara dar are rise crescut de deces (deces matern in 50% din cazuri, morbiditate si mortalitate 85%). Clinic: Se suspicioneaza E.L.A in timpul trimestrului 2 sau 3 de sarcina cand se face manipulare uterina sau apar contractii insotite de aparitia brusca a hipotensiunii arteriale, hipoxie, coagulopatie. Jumatate din cazurile de deces apar in primele 2 ore cand vasospasmul, descarcare de substante vasoactive si “mechanical plugging” obstructia vasculara mecanica ce afecand predominant arborele vascular pulmonar matem declanseaza aparitia brusca a colapsului cardio - pulmonar. Pacientele care supravietuiesc episodului initial dezvolta ARDS silVS. La 10%dintre paciente se descriu convulsii ca si episod initial. Diateza hemoragica apare de obicei mai tarziu in tabloul clinic dar in 10 ~ 15% din cazuri poate sa apara si ca semn initial. Diagnosticul este completat de urmatoarele investigatii paraclinice: HILG, teste de coagulare, EAB, radiografie pulmonara, masurarea debitului urinar. Diagnosticul de certitudine se pune frecvent 1a examenul anatomopatologic ‘cand se gasese fire de par fetal, celule scuamoase si resturi celulare fetale in circulatia materna. Deoarece celuiele epiteliale scuamoase se gasésc in mod normal in circulatia maternaeste necesara prezenta sindromului clinic tipic pentru a sustine diagnosticul. Diagnosticul diferential se face cu: 1. Embolie pulmonara masiva 2. Anafilaxie indusa medicamentos 3. Soe septic Convulsiile apar si in eclampsie dar in acest caz tensiunea arteriala este crescuta (spre deosebire de ELA, unde TA este scazuta), ‘Coagulopatia poate aparea si in preeclampsie (Sd. HELLP), dezlipire de placenta sau alte coagulopatii cronice.= Tratamentul HBP > medicamentos: ~ HAP poate réspunde la medicatia a-blocanté (fentolamind, fenoxibenzamina) sau la terapia cu inhibitor de Sa-reductaz’ (medicatie cu activitate antiandrogenics-dscade nivelul de dihidrotestosteron) > chirurgical: + Prostatectomie clasic& + Rezectie transuretralé de prostata (TURP) ™ Complicatiileretentiei acute de uring '&Infipsa tratamentului->refluxul urinil tn uretere si rinichi->hidronefroz’, apol pionefroz’ si seps’ 1 Leziuni ale VU (rupturi) Pe termen lung: = Hipertrofia muschiulul détrusor sau pierderea tonusului muschiulul detrusor-SVU atond = Aparitia de diverticuliin peretele VU (cu favorizarea infectiei sau litiazei) ~ _Insuficient renal cronic3 (prin afectare renala datorité refluxulul vezico-ureteral si renal) PROGNOSTIC ME Depinde de cauza subjacent’ Pang la 70% din cazurile de retentie acut3 de uring prezint3 recurente‘n intervalul de 1 séptimang de la tratament HGP determind cele mai multe recurente.Prostatite, CCAUZELE RETENTIEI ACUTE DE URINA ~ clasificare in functie de localizarea obstacolului 1anivelul uretre: ~ Valve uretrale congenitale, meat uretral punetiform; ~ Fimoz8, crcumeizie; = Obstructie uretralé prin caleuli, cheaguri,crstale urinare precipitate sau metastaze; = Leziuni uretralejn boli cu transmitere sexual: gonoree (cauzeaz3 numeroase stricturi uretral], infect cu chlamigia (produce o singurd stricturd pe uretr); + Herpes genital cu ulcerati dureroase la mictiune).. ‘TABLOU CLINIC Imposibitatea bruscd de a mictiona; Durere intens, colicativi;n abdomenul inferior, cu evolutie progresiv distensie abdominal (in hipogastrul; Verica urinars este matita (palpabil) si sensibila, exist8 matitate suprapubians la percutie; Stare de agitate, dorint§intens& de a miction Tipic:pacientul este barbat, cuistoric de alterare @fluxuli urinar TESTE DIAGNOSTICE ‘Aplicarea sondel vezicale cu evacuarea >500 ml uriné (la adult)> confirma diagnosticul st exclude Insuficienta renalé ca si cauzl de anurie; Examen de uring ~ pt. evidentierea hematuriel sau infectiel urinare; ‘Tuseu rectal — pt. evaluarea dimensiunitor prostatel si pt. a exclude constipatia(fecalom); TESTE DIAGNOSTICE Teste pt. fluxul urinar — permit stabilirea tipulul de anomalie 2 mictiuni: jt urinarredus, intermitent/ Intrerupt sau reziduu urinar post-mictional mare (apreciat prin ecografia vezi urinare); Determinarea hemoleucogramel, a uree! sl creatininel serice (pt. a exclude o afectare renala prin reflux urinar la nivel ureteral si renal) 3 Determinarea inser a antigenulul prostatic specific (PSA) ~ permite diagnosticarea unui cancer de prostatl (PSA are valor crescute sin HPS sau prostatite) m_ TESTE DIAGNosTICE M_Radiografia atdominalé pe gol ~poate evidentia calculi vezical radioopadt M__Inretentia cronies, ecografia vezicilurinare evidentiaz8 cresterea capacitati vericturinare (normal=400- 600 ml); 1 Cidtoscopia—necesar’ pt. a explora uretra si pt a Tnlitura eventualele obstacole; Biopsia prostaticé (transrectal, ghidat ecografic~ TRUS)- permite diagnosticul diferentialintre cancerul prostatic sHPBC>prostatita Calcul renaliradioopaci (xii pe radiogratie simpli) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL > Pt. durerea suprapuibiand, cu: = Infect de tract urinar,cistits; = Boald inflamatorie pelving, sarcind ectopics; - DWverticulta. > Pt formatiune suprapubland palpabilé, cu: = Cancer de colon; = Tumori vezicale masive sau calelivezicall de dimensiuni mari = Lafemei: sarcing, flbrom uterin, mase ovarieneClinic: semn Branham - reducerea AV dup ocluzia temporaria accesului Diagnosticul pozitiv este dat de eco Doppler Tratamentul de electie este bandajul chirurgical al accesului si tratamentul medicamentos al IC EVALUAREA PACIENTILOR HEMODIALIZATI ANAMNEZA: etiologia BRST, programul de dializi, complicatii recente ale HD, greutatea uscat, valori de laborator, semne vitale, c@stigul mediu fn greutateintre dialize, prezenfa hT'A de dializa, tipul accesului vascular, simptomele uremiei, produce urind, are rinichi EXAMEN FIZIC: semne vitale, examenul accesului vascular (zgomot,freamat, cildura locals, edem, sensibilitate, seereti, hemoragii, semn Branham), examenul cardiac (semne de IC, sufluri, zgomote cardiace estompete), examen neurologic (stanus mental, neuropatie periferict,asterxis) COMPLICATIILE DIALIZEI PERITONEALE: peritonita, infesile de catete, herni abdominale ‘+ PERITONITA: lichid de dializa tulbure. Germeni: stafilococ epidermidis, aureus; streptococ; b. gram negative; b. anaerobe; fimgi. Tratamentul: lavajul cavitati peritoneale, heparina ( 500-100U/ dializat) scade formarea depozitelor de fibrind, antibiotice: cefalotin ( generajia |) sau vancomicina +/- gentamicina ‘© INFECT DE CATETER: durere, eritem, edem, secrefie in jurul zonei de emergenté al cateterului. Germeni: §, aureu, Pseudomonas. Tratament: cefalosporine generatia I sau ciprofloxacin EVALUAREA PACIENTULUI CU DIALIZA PERITONEALA ANAMNEZA: etiologia BRST, tipul de DP, programul DP, greutate de baz, valori de laborator, semne vitale, complicatii recente ale DP, simptomele uremici, produce uring, are rinichi EXAMEN CLINIC: examen abdominal (zgomote intestinale, sensibilitate la palpare, semne de iritatie pperitoneals), examenul tegumentelor din jurul cateterului, at tuneluluiINSUFICIENTA RENALA CRONICA © BRST- boala renald in stadiu terminal reprezinta pierderea ireversibild a functiei renale, acumulare de toxine si pierderea homeostaziei interne ‘© Uremia- sindrom clinic rezultat al BRST ‘© TSR- terapie de substitutie renala: transplant renal si dializa = varsta cea maj afectatd este > 65 ani - 37,2% ~ principalele afectiuni responsabile: diabet zaharat — 42,8%, HTA, glomerulonefrita, boala renala chisticd ~ cauzele de deces sunt: complicatii cardiace, infectia, complicafii cerebrovascular > Insuficienta excretorie cu acumulare de toxine : uree, cianat, guanidina, poliaminele, beta 2- microglobuline > Insufleienta prin deficit de singer renal: eritropetina si 1-alfa-hidroxilaza, necesati pentru a sintetiza forma activi a viteminei DS > Insuficienta replatorie: hipersecretie homnionala pentru mentinerea homeostaziei inteme (hiperparatiroidism), exces de radicali liberi “Manifestari neurologice: hematoame subdurale bilaterale, encefalopatia uremicd, dementa de dializa (nivel crescut de Al folosit in apa de dializa la nivel cerebral), neuropatia periferics (pierderea sensibilitiii vibrator, sdr minusi-ciorap cu durere si anestezie distal), disfunctia sistemului autonom (impotent, difunctie ‘gastrotintestinald, reducerea transpiratiei) Manifestit cardiovasculare: boalacoronariand, HA, ICC, cardiomiopatia uremic8, EPA. tamponade cardiac’, pericardita uremic’, pericardita datorata dializei Manifestiri hematologice: anemia, dateze hemoragice, deficit imunologic “Manifestiri gastro-intestinale: anorexie, great, varsatur, gastrita, HDS, constipatia cronicd, acita ‘Manifestiri osoase (boala osoast renal; calcifierea sistemic (cresterea nivelului serie de fosfat), hiperparatiroidismul - osteita fibrost chisticd, deficit de vit D3, intoxicatia eu Al osteomalacia, amiloidoza beta 2+ microglobulinica (depozite de amiloid in tractul gastro-intestinal, oase, articulati) COMPLICATILE HEMODIALIZEL: hipotensiunea, dezechilibrul de dializ’, embotistul gazos, tulburir hidro‘electolitice, hipoglicemia, tromboza si stenoza accesului vascular, infectia accesului vascular, hemoragia accesului vascular, anevrismele si pseudoanevrismele, insuficienfa vasculara a extremititil distal de accesul ‘vascular, insuficienta cardiacd cu debit crescut. Apare fn timpul sau intre edinjele de diaz HIPOTENSIUNEA DE DIALIZA Cauze: pierderi de volum (singe, pierderi g-), aport oral scézut, ultrafiltrare excesivi, efectele medicatic antihipertensive, opiacee, tonus vascular sciizut: sepsis, hipertermie, disfunctie cardiact, pericardita, tamponad& 3 Clinic: greaja, varstturi, anxietate, tahicardie, amefeli, sincopaInfecfiile tractului urinar -abordare in urgent Infectile tractalui urinar(ITU) reprezinti: > bacteriurie semnificativa la nivelul tractului urinar; > in prezenta simptomelor urinare: © Disurie © Hematurie o Polakiurie © Disconfort suprapubian/sensibilitate in unghiul costovertebral > asociatii cu leziuni ale tractului urinar: stenoze, inflamatii, tamori > factori predispozanti ai gazdei: diabet, constipatie, imunodeficiente. ITU necomplicate(BACTERIURIA ASIMPTOMATICA, CISTITA, PIELONEFRITA): ©. Raspund la terapiei minima © Afecteazi preponderent femeile © Nunecesiti invetigatie urologics decat la barbati ITU complicate sunt asociate cu leziuni predispozante(litiaz’, anomalii anatomice) sau conditii predispozante(diabet, transplant renal, boli metabolice). ITU recurente: episoade simptomatice alternénd cu intervale asimptomatice. RECADEREA: ITU recurenti cu acelasi microorganism, RECIDIVA: ITU recurentii cu alt germene patogen. ITU joasi: vezica urinara: cistit&; uretr&: uretrita. ITU inalti: la nivel renal: pielonefrita acutd/cronica, abces renal. ‘© CLINIC ‘Semne gi simptome specitice: Disuria + Interna — asociati cistitei + Extend ~ sugereaza inflamafie perineald(vaginitd, cervicita, BIP, ITU) — Polakiuria Hematuria micro/macroscopic& — Durerea: lombard, in unghiul costovertebral, flanc = Simptome sistemice de infectie: febra, frison, great’, vorna, stare de prostratie — Asociat evidentierea secretiilor vaginale/uretrale _(uretrite, prostatite) + PARACLINIC = Sumar de urin&: peste 10 leuc./edimp, 8 leue./ml urind necentrifugaté = Uroculturd: peste 100.000 UFC(unitii formatoare de colonii)/ml — Esteraza leucocitara pozitiva sustine dg. de ITU, rezultatul negativ nu infirm ITU = Nitritul urinar-—test pozitiv sustine dg. de ITU, rezultatul negativ nu infirma ITU ITU —atitudine terapeutica + Inprespital: = Terapie antibiotica ambulatorie — Transport la spital pentru: + Diabetici, + varstnici cu alterarea starii generale —investigarea unei urosepse + Deshidratare, hipotensiune, tahicardie asociatl cu disurie, polakiurie :HEMATURIA Definitie: prezenja a 3/mai multe hematii pe cémpul microscopic, in 2 din 3 probe de urind examinate, Canze: 1). Glomerulare: boli familiale (sdr. Alport, boala membranelor bazale subir), glomeruloneftite primitive (mezangioproliferativa, rapid progresiva, post-infectioase, nefropatia cu IgA) sau secundare (lupici, medicamentoasd, din sdr. hemolitic-uremic, purpura trombocitopenica trombotic’, purpura Henoch-Sconlein, din vasculite) 2). Extraglomerulare: - renale: tumori maligne sau benigne, traumatisme renale, boli vasculare renale (HTA maligna, mialformatii arterio-venoase intrarenale, embolie in artera renal, trombozi de vend renald), infecfii renale (virale, pieloneftite, TBC, hidatidoza), rinichi polichistic, hidronefioza, necroza papilara, boli metabolice (cu hipercalciurie, hiperuricozurie). - de cai urinare: calculi (ureteral, vezical sau inclavat in uretra), tumori, infectii (schistosomiazi ureterali/vezicala, cistite, TBC vezical/prostatic, prostatite bacteriene, uretrite), corpi_ strdini intravezicali sau uretrali, polipi uretrali, ulcer uretral meatal. -alte cauze: sdr. hemoragipar, medicamente (AINS, ciclofosfamida), radioterapie, supradozaj de anticoagulante, post-efort fizic intens. Tablou clinic si evaluare initial: hematurie reprezintA un semn clinic, nu o boald; pot apare gi alte manifestari clinice, corelate cu cauza hematurie’ in caz de litiazé renal: durere in flanc, loja lombard sau hipogastru, cu iradiere regiunea inghinala, agitatic (in ciutarea unei pozitii antalgice), grewuri si varstturi; in caz de ITU mai apar disuric, polakiurie, temperatura normala sau febré + frisoane, urind tulbure; ~inapetenta cu scidere ponderalti, paloare conjunctival; -misurarea TA (combinatia hematurie microscopic&+HTA poate indica o afectiune renala); tuseu rectal/ vaginal (pt. tumor prostatici/ sensibilitate pelvina). -semne de gravitate: anemie severd sau soc hemoragic (rar), stare septicé istoricul pacientului, cu referire la simptomele urologice (frecventa micjiunilor, mictiuni imperioase, disurie), antecedente de hematurie sau de boli urologice (litiazi, infectii, tumori), tratamente (anticoagulante, AINS, radioterapie), ocupatie si obiceiuri (fumat).. Examiniri paraclinic -examenul de urind pe stick-test ( pt. a exclude falsa hematuric)Colica renal -abordare in urgent Definitie: Sindrom dureros paroxistic, localizat lombar asociat sau nu cu iradiere in flanc sau pelvin’, care corespunde tensiunii 1a nivelul cavititilor renale(eventual ureterale) determinata de un obstacol in amonte. Colica renal — diagnostic clinic © Durerea © intensd, paroxisticd; situatd lombar unilateral — freevent cu iradiere anterioara si inferioara — Giordano pozitiv; © determinata de trepidafii sau flux urinar crescut(consum de lichide, diureti frecvent dureaza ore © Semne de afectare a tractului urinar © Hematurie ~70% din cazuri © Disurie © Polakiurie © Tenesme vezicale © Semne generale ‘© Agitatie, paloare, transpiratii © Pozitie antalgica © Febri - denotd asocierea infectiei © Semne digestive © Grejuri, varsaturi, © Meteorism abdominal © Apirare muscular Colica renali — diagnostic paraclinic + Examenul urini — Oligurie — Hematurie — Aspect + Tulbure + Hematuric + Opac - oxalurie cediment : hematii, bacteriurie, cristalurie eng + Acid—uried + Alcalin~ fosfatica + Neutra - oxalica + Exploriiri imagistice = Ultrasonografia + Localizeazit litiaza — calculi mai mari de 3-5 mm + Vizualizare HN, hidroureter — Radiografia renal simpl +” Calculi radioopaci, nefrocalcinoza = Urografia cu substanti de contrast(ultravist)Definite ‘+ [RAcste auunsermon generis utiliza penruadesrie degradarearapida a functiirenle la un pacient ce fant renala normal anterior + Coracersticiesentale = Cresterea ures si creatinine serie + Oligarie in majritaieacazunlor + Semne si simptome in fancied etiologic Epidemiologic ‘© Reprezini 5% din xauril inteate in sit ‘+ 30%edin cxzurile internat in ectile de terapieinteniva CConsecintele IRA ‘incapacitate dea excreta produsi szotath ‘Modifica metaboice ‘+ Moditicar in echilibral Buidelor ‘+__Efecteesupa altororgane si sisteme (Csiscarea IRA + PRERENALAsvaderea debituli de fitrare glomerulara de origine hemodinsnica + RENALA- enomalif prenehimtoase renale + POSTRENALA-obstoco in cale exeretorit TRA prerenala ‘+ Diagnosti~apare int-am context de nsufcienta cirultorie acuta ‘© Mecanism de producer scadereadebitului de flare glomeruara de crgine hemodinsmica + Caracterfimetonal-scaderea ure si creatinine! dupa corectia soculut IRA prerenala (Cireumstante de aparte. 1.Gastrointstnale: sd de deshidratare, getur, vasa aruri trauma, peitonta 2 Cardiace: infact miocardi,cariomiopaie ATA, medicati.anthipertensiva.ivat 3 Neurogene; sepsa,anafilace hipoalbuminemiesindrom nefroticboalacronica defeat JIRA postrenala (obstructiva)I-15%ain IRA Etiologie 1, Obstuci ale actu uriner-anomali congenital, ita renal 2 Cauze traumatce-leziuni ureteral chrargcale, fractr ale micului bazin 3. Cauzeinflamatori -tuberculoza geitournar,necaza papier 4 Cauzs tumorale ~tumert renal, tumor! abdomine-pelvne,adenom de prostata IRA renal ‘Afectare arteriolar: HTA seoeerata, plirteritanodoass granalomstora Wegener, purpura trombocitopenica Glomerulara 1. Primara-GNA rapa pr ogresiva, GNA membrano proliferativa 2. Sccundara -GNA paststrepiococica, lupus eritematos disemirat, Sd, Goodpasture, crioglobulinemia ‘Tubulo-intersttala 1, Nett intersthial,alergeg,toxicarabdomiolizasubstnte de contrast, 2. Depoziteinarenale-eid uricietom mulipha (Necraza tabulara acuta ‘+ Repreinta $S¥alin TRA de cauza intinseca * Cauze major sint ischemia si expunerea a substan toxice + Apare i strile de hipotesiune cu hipaxemie prungita cum arf deshidratarea sever, socul, tari septice Expunerea ia substante toxice ‘= Ancbioticele-gentamicina este cea mai toxic, tobramicina mal putin nefiotoxion ‘+ Vancomicina acilovira si cefulsporinele prodve nesroza ubulara acuta + Substanteradiologice de contrast Stratepiadiagnosticn Q™ Evatusres clinica + Anarneza Istric de boi rensle congenital, expunere In toxee, HA, atria, vassa de debut aot, sexu paienul “seme si simptome ‘Se datorescsmotemic si afectunl de baza Aatemia produce, grata, vars, allerwea Star generale, tulburarisenzitive ‘Revaralpericardic evident clinic prin fecatra pricardica sau tumponads cardiac ‘ipovolemia determina tegumene rec, ple, mannorate ‘ipervolemia determina sparta de ral pulmorare Anomalil lichidiene si elecrolitice produc convalsit Fiperkliemia produce arti ardiace : Hipocalocia determina pester periorale si tetanic Durer abdominale nespecifice date de tumeriabdominale vyvvvvvyy Investig de borate 7 Masween elector insinge ~ree si cetnn cei; hperpttemi:iocalcemi: cdoza metabolic; peste: neni iss pct TRA prong fern «Esato! down pena note; sedmenl rn poss iclanent de got; hematin; pti ; emogobinu; pret de rile ait % 1 postenle-sediment rine ogetin hematin Su este - 5 Tet lance eient winar bog in ling pels cll bse renal emai indt ema enti: ove mart de nite pot chime cect! edit ar Invenigatimalecen IRA. rnootpicconopain rela, oa ntarenaee, ogre comput, enna magnate miler aig al = biopic ingen i RA Obie > Resibilies fi cone 3 -Corectacsprmbarr eto, dette sale Midelor > “Cocca isl apa alr opaeststene “Tratamene RA 2 Goce castor pees poxtale - 1 Voom inset tel ret a paolo 3Sindromul de hipertensiune intracraniana in conditii fiziologice normale, ICP<10 mmHg * Cresterea ICP se defineste ca ICP>20mmHg pentru > Smin * Tinta terapeutica este mentinerea ICP-<20mmHig si a CPP>70mmHg Cauze de HIC: * Tec © tumor © alte cauze ‘© meningite encefalite © abcese cerebrale hidrocefalia Presiunea de perfuzie cerebral se defineste ca CPP = MAP —ICP Limitele normale ale CPP 0-100mmHg. CPP de 80mmlg e necesar’ pentru a asigura un flux sanguin cerebral adecvat. CPP < 30mmlHg determina leziuni neurologice ireversibile. Clinic, CPP este mentinuta fie prin cresterea MAP fie prin scdderea ICP. Se diferentiaza 5 stadii ale sindromului de HIC: Stadiul I(total compensat) — pacientul este constient, orientat, cu cefalee, are istorie de TCC, semnele vitale, raspunsul pupilar sunt normale. Stadiul II (partial compensat) - alterarea statusului mental (confuzie, agitatie), nivel sczut al constienfei(letargie), semne vitale-rspuns pupilar normale. Stadiul IiI(incepe decompensarea) - sctiderea marcat a nivelului de constienté (obnubilat — stupor), triada Cushing (HTA, bradipnee, bradicardie), pupile mici (<3 mm), réspuns alterat la lumind, varsdturi in jet Stadiul TV (hemierea) — Comatos, midriaz’ fix’ bilateral’, postur& anormalii(decorticare — decerebrare ~ flacid). Triada Cushing progreseazi spre ingustarea presiunii pulsului, puls slab filiform, respiratii Cheyne Stokesvyvvvvy! Examinasi paractnice ‘punctie lombard si examen LCR bhemograma vsH Tonograma biochimie : uree, creating, glicemie, amilaza lipaza, enzime hepatice Imagisticd cerebrald: CT sau RMN, EEG, potential evocate, EMG simptomatic: repaus, antialgice, atipiretice,antinflamatoare corectarea dezechilibrelor hidro-lectraltice st acldo-bazice acyclovir in meningita cu HSV 1812, EBV, VZV simptomatic: repaus, antialgce, antpirtice, antinfiamatoare corectarea dezechilibrelor hidro-lectralitice si acido-bazice acyclovir tn meningita cu HSV 112, EBV, V2 ENCEFALITA ACUTA LA COPIL > > > este rad in forma pura, se ntineste mal frecvent ca meningoencefalits '8e asociaz3 uneor gio partcipare a méduvel spinarit encefalomielita nd predomind afectarea substante cenusi se vorbeste de polineurautl,cénd este afectaté predominant substanta alba se vorbeste de leuconeveayts, ezarea ambelor substante se numeste pannevraxité forma infectioasé: ‘erpesvirusui, adenovirusur,enterovirusuri arbovirusury. rable, mycoplasma pneumoniae, toxoplasma invazie hematogend sau neurogens ‘imptomele apar precoce in evolutia boli agentul patogen poate i izolat din tesutul cerebral forma postinfectioasé postrujeoics, posteripala, postparagripal, postvaccin antirujeotic, leucoencefalita postinfectioass simptomatologia apare dupS mai multe zle de la debutulfebi al boli ‘agentul patogen nu poate i zolat din yesutul cerebral ‘mecanismul patogenetic este rdspunsulimun lao infect virala care s-aprodus cu citeva siptimani ta urma forma parainfectioasé ‘sea convuisivé, Shigella, Salmoneli, malaria ‘mecanismul patogenetic este probabil prin ecretarea une toxine nacive pentru SNC {forma tnfectioasé congenital: sd TORCHE {toxoplasma, rubeola,boalaeitomegalle3, herpes, enterovireze), HIV, sis Anamneza ‘excluderea altorcauze de afectare a SNC contact cu persoane bolnave, contact cu animale bolnave Blétor recente in zane endemice Tnteptui de f2nfar, cepuse, muscdturi de animale Examen clinic: ssemne de HIC tulburdri de congtients convuls ‘semne neurologice de focar ‘ulburari de echillbry, coordonare, taxie ssemne asociate: erupt cutanate, cefalee, varsdtur, Infect vrale starea de ru convuisiv fc seerejiainadecvata de ADH- sdr Schwartz Bartter sé OT preluneit, torsada varfurlor~ fbr, hipotermie intermitents,transpirafi profure = apatle, atoxd palpebral, tulburdri de deglutite, agitate, prostate > manifestiri specific de irtatie meringeand {pot lips! pl la2 ani) + rigiitates cefei, durere vertebral, opistotonus + seme Kernig si Brudzinskl, alte semne de elongatie ale nervlor > semne de septicemie, soc Infectios > semne de HIC = cefalee intenss, brusc instalats, persistent, neinfluentata + greatd, vert, virsaturt + agtayle, hiperestezie cutanat = tintus = hipertensiune, bradicardie = fontanela bombats, dehiscenta suturlorcraniene > seme de suferints cerebral + hiperventilatie sau apnee = posturd de decerebrare sau decorticare, porte fn cacas de puscé + stupor, coma = paraliai den oculomotar s abducens, seme neurologice de focar = convulsi focale sau generalizate + semne de angaiere = mldsiaza fica > semne cutanate = dermografism = facies wituos: + steluje palmare = petesi,echimoze, exanter specifi = herpes labia! = edeme periaticulare dureroase Infectii majore: percardita, boaa vrai sstemicS( VSR), miocarcita Intoxicagi cetoacidoza diabetics boli metabolice congenitale traumatisme craniene lealuni cu efect de masa ale SNC convulsi sdr Hic, sde de angajare paral de ncranieni ANC ischemic ‘tromboze ale sinusullor vencase cerebrale, tromboze ale membrelor cu gangrena secundar’ hidrocefalie SIADH cu hiponatremie s reducerea osmolaritatilserce, edem cerebral s precipitarea convusilor sér de persistent a febrel >10zle, determinat de infect intercurente, react secundare la medicamente, trombofiebits ‘rombocitopenie, anemie, eozinofiie pri supreste medular’ ao surditate retard mental cepilepsie tulburir de vorbire cecitate tulburdri de atentie sau comportament > Hemoleucograra, ionograma, glicemia, sumar de uring+ Simptome psihiatrice noi + Deficte cognitive: afanie, amnesic, stare confunionalé acuts = Convuis ~ Tulburii de migeare = Semele meningeene, cefaleea si fotafobia sunt inconstante, = Febra nueste constanta deces- mortaitateridieaté in encefaltele cu arbovirusur st HSV sechele neurologice cconvulsi deficit moterit efit intelectuale "Meningita bacteriand( febra si simptomele meningsene pradomina) Boala Lyme Tuberculoza Meningitafungics Meningita neoplazics Hemoragla subarahnoidian’ subacuts ‘Abcesul cerebral Endocardita bacteriand Encefalomiclitapostinfectioasé Encefalopatiatonicd sau metabolicd [Examinirlimagistice: RMN sau CT (exclud alte leziunicerebrale,imagini spacifice in encefalita HSV cu afectarea substangel nus frontale ineroare sl temporale metiale) > EEG (in encefaita HSV patognomonice sunt undele asimetrice, ascutite) > Puncta lombard si examenul LCR (inclusvreactia de polimertzare tn lant PCR) - diagnostic poztiv > Terapia empiricd antivirals ACICLOVIR 10 ma/kgla 8 ore 14-21 alle ( HSV, HZV) GANCICLOVIR (cmv) > Tratarent genera: de sustinere a functor vitle, tratament simptomatic Encefalitele rabice sunt devastatoare neurologic $i de obce! fatale Encefalitele EEE si HSV prezintS rate nate de mortalitate si produc sechele neurologic Prognosticul este infaust la pacienti varstic gla cel cu sechele neurologlce sausistemice preexistente /ABCESUL CEREBRAL. Infectie plogend focal, formata dinr-o cavitate centralé cu purol Taconjuratd de fesut de granulate so capsull exterioars fibroasi. Periabces evista fesut cerebral edematos infitrat cu celule inflamatori Incidenta aceste!patologia scdzut mult in utimulsecol 25% din canuri sunt nvegistrate la cops adult tineri Bacll gram negativi: Bacteroides n abcesele cerebrale otogene (unice,localizate tn lobul temporal sau cerebel) ‘Streptocod| microaerofil sau anaerobi In abcesee sinogene si odontogene { ocalizate in lbil frontal) Polimicrobiene'n abcesele hematogene ( determing mutiple) Staflococ si baci gram negativ in abcesele prin insmantare directs Cle de pitrundere tn creier: hematogen, contguitate (infect otie, inusale,dentare) direct (TCC penetrant sau interventie chirurgicala) Factor preaispozant: ~ Tromboflebita cerebral infectioas8 Hipoxeimia ischemicd cerebralalcardiop Cefalee Febrs Defcite neurologice focale: hemipareza, convulsile deficit de cémp viual, afazia, atasla cerebeloass, nistagmus Semne de HIC: varsStur, confuzl, obnubilarea vy yvvvvYvVY i cangenitale prin guntste-d, boll pulmonare cronice) vyvy'edem cerebral colaps vasomotor co InsuficiontSrespiratorie sau stop respirator deshidratare pericarcits deces epilepsie paral focale hidrocefalie defiiteintelectuale hhipoacuzie stave cecitate Ihemoragle CSR deces ‘Afeciun! parnchimatoase ale SNC n care predomind semnele neurologice de focar si febra = Aces cerebral = Encefalita vale = Toxoplasmeza cerebrala Alte afectiunitn care predoming semnele meningeene: = Neoplasmul meningean = Vasculite SNC + Hemoragla subarahnotdian’ 1. CT sau RMN preced punctialombar’ 2. Punctialombara si examenul LCR - diagnostic pozit si etiologic 3.HLG, glieemie, uree, crestining, electro 4. Hemoculturs,uroculturs, coproculturs '. Re pulmonar, ecografie abdominala s cardlacd 6. EEG Verifcat nivel sangvin al anticonvulsivantelor Ingrlirea pacientului depinde de examen ic si clinic “Mentinerea unut volum sanguia normal prin administrarea de chide rotone Mentinerea unel natremil normale, depstarea precoce a SIADH sau Sdr perdi de sare Tratamentulhiperpirexie! Corectarea coagulopstilor ‘Tratamentul convulsilor ‘ratamentul edemulul cerebral Este empiric, se bazeaza pe probabiltatea unor anumit patogeni Se evitdantibioticelela care s-2 dezvolatrezistenta bacteriana (30% din tulpinile de H iniuenzae sunt rezistente la ampicling} vv VV YVVVY vv YY vyvvyy ‘Nuss folosesc agent} bacteriostatic singur, in combinatje cu agent! bacteriil sunt antagonist Dexametazona 10 mgiv eu 15 min inaintea administriil antibiticulut > Avantaje:seade morbiditatea si mortaltates meningitel cu S pneumoniae > Dezavantaje: nu influentenza morbiditatea si mortalitatea meningitel cu N meningttidie In meningitele virale poate avea efect de diseminare a virusulul Indicat la persoanele care au venitn contact direct cu bolnavi de meninglta cu N meningltidls sau H Ifluenzae ( personal ‘medical, contact cesnic, contact in scoli sau creje) Se administreazd:rfampicina,ceftiaxona, ciprofivoxacin, [Nu exists Indicate de chimlaprafilaxie pentru meningita pneumocacics _vaccin antimeningococic indicat in zonele cu potential epidemic, inclusiv cel care cldtoresc in aceste zoneExamenul neurologic Conctuzit cat mai simplu Anamneza complet ‘in majoritates cazurilor nu este necesar un ex. neurologic complet. Un ex. neurologic adecvat réspunde majority Intrebiritor. Nu uitati e&t de multe informatil puteti obtine daci urmariti pacienti cum merg, cum vorbesc si v8 uitati la ochil lor.ase Nervi cranieni ~ examinarea pupilelor Asimetria pupilaré < 1mm este far semnificatie 20% din populatie are o asimetrie de 1-2 mm ‘Asimetria pupilars la pacientul constient, cooperant, care vorbeste coerent NU sugereazi un sindrom de herniere Examenul neurologi Nervi cranieni ~ examinarea pupilelor Miciaza bilateral Anoxie prelungit (pana la 1 ora de la debut) medicamente(anticolinergice) Miozé bilateralé Hemoragie in punte Medicamente(opiacee, organofosforice) Examenul neurologic ‘Nervil cranieni — examinarea pupilelor Midriaza unilateral Anevtismn Herniere Mioza unilateral ‘ntreruperea lantului simpatic Examenul neurologic "Nervi cranieni — miscarile oculare Dilatarea pupilel n globul ocular deviatin jos si spre exterior = paralizia de nil! Imposibilitatea abductiei = paralizia de nV Examenul neurologic ‘Nervi cranieni —miseérile oculare Deficit unilateral al adduct’ = afectarera ill Deficit bilateral al adductiei = afectarea trunchiului cerebral Examenul neurologi Sensibilitatea Se evalueaza dacd atingerea sau intepatura de ac este perceputS in toate extremitatile Se evalueazé dermatoamele la pacientli cu suspiciune de radiculopatit ~leziunile centrale nu determin’ deficite la acest nivel Examenul neurologic Sensibilitatea Tn lezarea sau compresia medular’ in regiunea cervical8, zona de demarcare senzorialS apare chiar deasupra de mameloane suspiciunes de lezare medular& este important s8 se testeze senzati Examenul neurologic Sensibilitatea lm Demonstrarea prezentei unel insule cu sensibilitate pastrat3 singurul semn de lezare medulard incomplet Opierdere sau alterare senzitiva hemicorporal8 sugereaz’ prezenta leziunilor corticale ‘sau subcarticale in regiune perineal jurul perineului poate ft 80 problems localiza la nivelul unui singur membru sugereaz3 afectarea unui nerv periferic sau a unel rédacini nervoasePee ORO Oe Pe ON PN EVALUAREA NEUROLOGICA IN URGENTA Evaluarea neurologica in urgenta Focalizata pe acuzele actuale Obiectivul principal identificarea afectiunilor neurologice acute potential amenintatoare de vista ‘Ai2—lea oblectiv~ identifiarea afectiunilor ce necesita implicarea altor specialist Evaluarea neurologica in urgenta Elementul chele = ANAMNEZA, ‘Anamneza ‘Momentul debutulul Evolutia simptomelor ‘Simptome asociate Factori agravanti Examenul neurologic Statusul mental Functille cerebrale superioare Nervi cranieni Sensi Funectia motorie Reflexele Funectille cerebelulul Ortostatismul si mersul Examenul neurologic Statusul mental Daca pacientul poate sa ofere o anamneza coerenta, statusul mental este normal ‘Oanamneza coerenta implica orientare normala, atentie, memorié de scurta durata si vorbire neafectate Include evaluarea functilor emotionale sl intelectual, atentiei, memoriel, gandirii Examenul neurologic Statusul mental ‘Infatisare, comportament, atitudine Este imbricat adecvat? Tn repaus are o atitudine adecvat&? Vorbires este normala? ‘Afectiuni ale gandirit Rationamentele sunt logice sirealiste? Sunt prezente iluzi sau deziluz Exist ganduri de sinucidere sau omucidere? Examenul neurologic ‘Statusul mental Alterari ale perceptiel ‘Sunt prezente halucinatile? ozitia si afect Care este dispozitia predominant&? Este continutul emotional adecvat contextulul? Examenul neurologic ‘Statusul mental Introspectia si udecata tea© Deficite sensoriale minore ©. Pastrarea vorbirii si a raspunsului motor, darcu raspuns lent © Anartrie si paraplegic — in infarct bilateral parasagital, daca a. cerebrale ant isi au originea intr-un trunchi comun obstruat Infarct in teritoriul arterei cerebrale mijlocii © Cel mai comun AVC © Plegie/pareza contolaterala, afectand fata si mb.sup mai mult decat mb.inf o Afazie © Dizartrie © Hemianopsie homonima si privire indreptata spre locul leziunii Infarct in teritoriul arterei cerebrale posterioare ©. Afectare minima a functiei motorii © Anomaliile vizuale pot trece neobservate © Funetia senzoriala este afectata semnificativ Sindromul vertebrobazilar © Circulatia posterioara iriga cerebelul, © trunchiul cerebral si cortexul vizual. o Vertij, ataxie © Diplopie © Disfagie © Slabiciune © Deficite neurologice incrucisate( deficite ale nervilor cranieni ipsilaterale cu deficite motorii controlaterale) Ocluzia arterei bazilare © Tetraplegie © Coma © Locked-in syndrome — paralizie musculara totala cu exceptia mm. oculari Infaretul cerebelos © Debut brusc al imposibilitatii de a merge si de a sta in ortostatism © Cefalee, greata, varsaturi, vertij, durere la nivetul gatului. © Anomalii ale nervilor cranieni sunt prezente freevent Infarctul lacunar © Deficite motorii sau senzoriale pure 2 © Se asociaza in mod obisnuit cu HTA cronica© Raspunsul ocular ©. Functia motorie ©. Functia senzoriala © Functia cerebeloasa © Nervi cranieni DIAGNOSTIC Glicemie Teste de coagulare Hemoleucograma Teste toxicologice ECG Doppler carotidian cr RMN/angioRMN Angiografie Punctia lombara MANAGEMENT ‘Managementul initial in UPU: A, B, C,D Managementul TA Managementul ICP crescute: © Osmoterapia © Hiperventilatia © Miorelaxantele © Coma barbiturica © Corticoi © Managemental fluidelor ©. Prevenirea convulsiilor © Combaterea febrei ‘Tratament chirurgical ‘Abordari alternative ale anevrismelor © Obliterarea endovasculara prin utilizarea de “ghemuiri” de platina intraluminal © Embolizare cu balon detasabilAVC HEMORAGICE FIZIOPATOLOGIE Hemoragia initiala determina in tesuturile inconjuratoare: Edem perihematom prin mecanism citotoxic si vasogenic Neurotoxicitate prin eliberarea proteinelor serice Cresterea presiunii intracraniene datorate: Efectului de masa al hematomului Edemului perihematom Extensiei intraventriculare si hidrocefaliei Scade presiunea de perfuzie cerebrala SIMPTOMATOLOGIE Debut bruse al deficitelor neurologice focale HTA (90%) Alterarea starii de constienta (50%) Cefalee (40%) Varsaturi (49%) Convulsii (6-7%) Cele mai comune localizari Lobar © Hemipareza/pierderea sensibilitatii controlaterala © Afazie © Confuzie o Apraxie Ganglioni bazali ©. Hemipareza /Pierderea sensibilitatii controlaterala 0. Deviatia conjugata a ochilor in jos sau catre hematom © Afazie in cazul pierderii emisferului dominant © Obnubilare/stuporfcoma Talamus ©. Pierderea sensibilitatii/hemipareza controlaterala © Mioza © Afazie/confuzie PunteACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR DEFINITIE Deficit neurologic tranzitor cu recuperare totals in 24 de ore. SIMPTOME Probabil AI ° Plegie/pareza controlaterala Afectarea campului vizual - hemianopsie controlaterala - devierea globilor oculari de partea leziunii Amnezie Afazie Vertij, greata, varsaturi, ataxie, nistagmus Plegia mb.inf ca simptom de debut Dificultati de vorbire Afectare tranzitorie a vederii unilateral Factori de rise pentru boala vasculara Probabil nu este AIT Pierderea cunostiintei Vertij (unic simpt.) Confuzie (unic simpt.) Simptome prezente > 3 ore de la debut cefalee DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Migrena Epilepsie Tumora cerebrala Mononeuropatie/radiculopatie Anxietate/hiperventilatie Tulburari metabolice (hipo/hiperglicemia, hiponatremia, hipercalcemia) Scleroza multipla Abuzul de droguri 2‘WSe administreaza oxigen, antibiotice si vor fi urmariti 24 ore Prezentare caz clinic ‘MCopil 18 luni (10 kg) gasit tusind si cu vom iar linga el o sticla de kerosen varsata La UPU copil agitat, tahipneic MS-a administrat oxigen pe masca EAB :pH=7,14, pO2=48, pCO2=90 MA fost IOT fata sedare si curarizare ‘MCopilul a varsat de doua ori si cu balonul se ventileaza greu mS-a montat sonda naso gastrica MS-a administrat carbune activ MEAB pH 7,18,p02 58, pCO2 74 Se decide internarea in ATI Examen clinic :FR 80, AV 200, TA 90/40 ‘mRaluri bronsice, wheezing MCopilul a fost VM (Vt 10 mi/kg,FR 50,PEEP 8),a fost sedat cu diazepam si curarizat cu pancuronium MEAB :pH 7.10,p02 50,pCO2 48, EB 14,202 82, ™S-a crescut PEEP la 14 pentru a creste SaQ2 la 90% TA a scazut 70/34 mmHg MS.2 administrat dobutamina 10 mege/kg/min ‘S-a montat cateter Swan-Ganz EAB pH 7,22 ; pa02=28; pCO2=48 MEB 12; Sp02=62%; index cardiac=2,5V/min; PAM=S0mmHig; Ppw=14 mmHg; PAP=36 mmHg; Ht=28 MDobutamina a crescut la 20 megn/ke/min mS-a administrat sange : 10 ml/kge MSp02 a crescut la 70% iar PaO2 a crescut la 120 mmHg mProgresiv a crescut PEEP-ul la 20 si Sp02 a crescut peste 90% MGazele sangvine si starea cli jca s-au imbunatatit si progresiv PEEP-ul s-a redus de la 20 Ja 12 in urmatoarele 24h ‘inceput alimentatia parenterala; in a 6-a zi PEEP-ul a ajuns la 5 cu Fi02=0.45 mPacientul respira spontan (50 resp/min); ‘MCopilul a fost detubat in a 7-a.ziTub nazogastric cu sau fara alimentatie enterala Trauma reg cervicala Reflux gastro esofagian Varsta inaintata sinecul sSareina sAcalazia sDiverticul esofagian, fistula traheo bronsica sTulburari motilitate gastro intestinala sSecventa IOT rapida A fectiuni periodontale Aspiratia de solide oe mPoate fi amenintatoare de viata daca produce obstructie completa de cai aeriene mari WVictima prezinta detresa respiratorie severa si cianoza mManevra Heimlich poate fi salvatoare prin crestera presiunii in torace si incercarea de a disloca corpul strain Obstructia partiala cai aeriene MSe produce cind in cai aeriene sunt aspirate obiecte mici: jucarii, alune, dinti dislocati ‘Clinic se manifesta cu stridor, tuse, durere toracica MRadiografia toracica poate evidentia corpul strain si atelectazie distal de obstructie Aspiratia lichide mPrimul caz de aspiratie de continut gastric a fost descris de Mendelson la 0 gravida important este pH lichid aspirat care poate determina cresterea permeabilitatii capilare , edem alveolar si hipoxie mCantitatea de suc gastric care poate determina pneumonita de aspiratie este de 20-30 ml si acesta determina o reactie tip caustic asupra mucoasei gastrice si raspuns inflamator maxim la 4-6 ore Pacientii care au tratament cu inhibitori receptori H2 si inhibitori pompa protoni prezinta colonizarea gastrica cu bacterii‘Complicatii pneumotorax spontan =Pneumotoraxul sufocant mEsecul reexpansiunii mPierderea aerica persistenta minfectia mErorile tehnice mEdemul de reexpansiune la persoane tinere cu virste intre 20-39 ani si la care reexpansiunea se face rapid prin aspiratie. mPe termen lung recurenta pneumotoraxului este complicatia majora.3 ‘WTratamentul definitiv consta in debridarea tesuturilor devitalizate si inchiderea plagii cu plasarea simultana a unui tub de dren toracic Pneumotoraxul iatrogen Este un pneumotorax prin traumatism penetrant produs in urma unei manevre cu scop diagnostic sau terapeutic 84 din cazuri sunt urmare a unor proceduri cu ac (biopsie prin ac transtoracic si toracenteza) MY din cazuri se produc in urma cateterizarii venei subclaviculare MGhidarea ecografica a toracocentezei reduce rata complicatiilor cu pneumotorax mDe asemenea ecografia poate fi utila in ghidarea plasarii unei linii venoase centrale ‘MControlul radiologic se face dupa plasarea unei linii venoase centrale sau dupa o procedura cu ae transtoracic ws Tratamentul se va face in functie de marimea pneumotoraxului si in functie de statusul pacientului mPacient cu detresa respiratorie si cei ventilati mecanic necesita toracostomie cu tub cu calibru mare Pneumotoraxul spontan mPneumotorax spontan primar apare la indivizi fara patologie pulmonara cunoscuta si reprezinta 2/3 din ptrax spontane ‘=Pneumotorax spontan secundar apare la cei cu boala pulmonara obstructiva cronica mManagementul in urgenta vizeaza tratamentul imediat al complicatiilor precum pneumotoraxul sufocant si insuficienta ventilatorie si apoi eliminarea aerului intrapleural si optimizarea vindecarii pleurale Pneumotoraxil spontan epidemiologic Mai frecvent la barbati fumatori cu raport inaltime greutate mai mare mRaport fumatori/nefumatori=20:1 La nou-nascuti apare datorita bolii membranelor hialine sau aspiratiei Mintre 20-40 ani freeventa cea mai mare mPeste 40 ani de obicei se intilnesc formele secundare Doar 10-20 % din cazuri seproduc ca urmare a efortului Pneumotorax spontan fiziopatologie & Forma pneumotorax spontan primar este rezultatul ruperii unor bule subpleurale din lobul superior care au © tensiune transmurala crescuta ce permite aparitia distensiei si in cele din urma ruperea . "Forma pneumotorax spontan secundar este cél mai freevent in BROC1 NEUMOTORAXUL Definitie 1 Pneumotoraxul reprezinta acumularea de aer in spatiul virtual dintre pleura parietala si pleura viscerala,ca o consecinta a unui trumatism sau spontan, Clasificare: HM _pneumotorax posttraumatic M_pneumotorax iatrogen 1 pneumotorax spontan primar . pneumotorax spontan secundar Pneumotoraxul posttraumatic ™Apare in urma unor leziuni sub forma de laceratii sau leziuni punctiforme ale plaminilor = Inurma unor leziuni ale cailor aeriene superioare In urma leziuni (rupturi) ale esofagului In toate aceste situatii aerul intra in spatiul pleural si se poate manifesta ca pneumotorax inchis sub presiune (pneumotorace sufocant) sau fara presiune (pneumotorace simplu). ™ —-Pneumotoraxul deschis (traumstoptomnee) apare cind exista o bresa in peretele toracie care >2/3 din diametrul traheei ™ Cand aerul intra in spatiul pleural dar nu mai iese se produce pneumotoraxul cu supapa Aspectul clinic pneumotorax sufocant mDetresa respiratorie mDurere toracica de tip pleural Murmur vezicular diminuat sau absent de partea lezata ‘wTimpanism la percutie mDeviatia traheei spre partea opusa leziu =Compromitere hemodinamica cu hTA MAdesea distensia venelor jugulare TRATAMENT = pheumotorax sufocant = Nuse va astepta confirmare radiologica .PNEUMONIE COMUNITARA LA IMUNODEPRIMAT Etiologiile Pn comunitare la imunocompetent Infectat HIV —_—— Paraziti: Pneumocystis jirovecii (ex-carinii) Neutropenic febril Fungi: Aspergillus Cryptococcus — alcoolism, HIV+ Bacterii: Mycobacterium varsta Legionella transplantat Virusuri: CMV — PNEUMONIE COMUNITARA LA IMUNODEPRIMAT - TRATAMENT ‘Tratamentul initial trebuie si acopere si aceste etiologii particulare stiirii de imunodepresie Dupa terapia pneumoniei se poate recurge Ia terapie supresivi eit timp imunodepresia persist (ex: P eu Pneumocystis) PNEUMONIE NOSOCOMIALK Debut la minim 48 de ore dup internare in spital (institutle medical) PNEUMONIE NOSOCOMIALA - IMPORTANTA, SEVERITATE: + rata letalitafiis peste 30% ~ cea freeventi eauzi de deces dintre infectiile nosocomisle + im spitalele cu profil general din farile dezvoltate (medicin’ invazivi): determina 15% din decesele intraspitalicesti INCIDENTA + probabil a dona infectie nosocomiali ca frecveni (dupa infetie urinare) PNEUMONIE NOSOCOMIALA ~ FACTORI DE RISC + Intubatie orotraheald (peste 80%) + pacient imunodeprimat + pacient virstni + interventii chirm Factori preventivi: « "Respectarea normelor de iglenl nespecifick: spalare mani personal + _menfinerea pacientului in poztie semigezindt PNEUMONIE NOSOCOMIALA - ETIOLOGIE Riseul colonize respirator eu BGN este proportional eu durata interniri (40-50% In 7 zie) —> rise pneumonie cu BGN ereste in timp jeale abdominale (spitalizare 1)Evaluarea severitiii sia indicafiei de internare INTERNARE = severitate si/sau criteriu social Exist mai multe sisteme de evaluare a severitii— cel mai raspandit PSI (scor Fine): ~ 8ex, varstt ~ institusionalizare ~ antecedente: afectiri cardiace, respiratorii,renale, hepatice; neoplazii = tablou clinic: constienta, FR, TA, T, AV = date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie, paO2, revarsat pleural + Clasa Fin + 1.M-nu necesita sptalizare;letalitate < 19% + Til-spitalizare recomandaté;letalitate 1-1,5% + IV~spitalizare cert; letaitate 8-10% + V spitalizare TI; letalitate 20-30% DIAGNOSTIC DIFERENTIAL + CANCER PULMONAR * TUBERCULOZA + EMBOLIE PULMONARA + PNEUMONITE CHIMICE + BOLIDE TESUT CONIUNCTIV + BOALA GRANULOMATOASA + INFECTIL FUNGICE. ‘Tratament + Etiologie -comunitara — -bacteriana -atipica -nosocomiala + Patogenic, adjuvant: = oxigenoterapie (eventual respiratie asistati) — echilibrare hidroclectroliticd, acidobazics — corticoterapie: ARDS, pneumocistoza, pleurezie, soe — simptomatie: antitermic, antialgic, expectorant = igienodietetic: repaus, microclima caldi/umeda ‘TRATAMENT ETIOLOGIC Criterii de alegere terapie inijal + anamneza, ex cl Condifi de apariie: comunitare/nozocomiale = Teren (virsti, patologii anterioare) — Gravitate antibioticd recent + epidemiotogia bacteriand (regionals, sptal) PNEUMONIE COMUNITARA ‘TRATAMENT AMBULATORIU+ Tablow clinic atipic:_- progresie rapida a bolii spre soc septic si_insuficienta multipla de organ la persoanele cu asplenic sau tratament cu imunosuprescare, sau la cei cu transplant = progresie lenta a bolii la cei cu boli pulmonare eronice si varstnici + Paraclinie: leucocitoza, bilirubinemie, cresteri ale enzimelor hepatice, hiponatremie ‘Tratament: sunt rezistent la tetraciclina, biseptol si exista 0 incidenta crescuta a pneumococilor rezistenti la penicilina, Cei cu rezistenta la penicilina pot necesita tratament cu Vancomicina, Imipenem sau Fluorochinolona de generatie noua. ALTE PNEUMONII BACTERIENE, + Staphylococeus aureus: + apare la pacienti cu boli pulmonare cronice, imunocompromisi, cei din centre de ingrijre, pacienti cu rise de aspiratie sau dupa infecti virale. debut insidios = Rx zone multiple de infiltrate, empiem + Klebsiella pneumoniae: - apare la pacientiimunocompromi |, pacienti cu rise de aspirate, varstnici, boli pulmonare cronice - debut acut: febra fiisoane, durere toracica + Rx infiltrat lobar, pot dezvolta abcese + Pseudomonas: =u este o cauza obisnuita de pneumonie comunitara, apare la pacienti spitalizati timp indelungat = boala severa cu cianoza ,confuzie = Rx infiltrate lobare inferioare bilaterale, ocazional empiem + Haemophilus influencae: + pare Is varstnici, pacienti cu boli pulmonare cronice,inmunocompromisi, diabetici «= progresic graduala, rar debut brusc cu durere, dispnee, sputa, = Rx pleurezie si infiltrate multilobare + Moraxella catarrhalis: + tablou clinie asemanator eu cel al Haemophilus = Rx infiltrate difuze PNEUMONIA ATIPICA ‘+ Agentii atipici nu au perete celular,de aceea nu raspund la tratament cu beta-lactamice, necesitand rmacrolid sau fluoroquinolona de generatie mai noua + Apare Ia copii msi mari, adultitineri, varstnici. + Legionella: spectra variat de boli de la forma usoara autolimitanta, la insuficienta multipia de ongan cu sindrom de detresa respiratorie acuta ~ asociaza freevent simptome gastrointestinale dureri abdominale, varsaturi, diaree poate afecta alte organe, cauzand sinuzita, pancreatita, miocardita, pieloneftita -Rx infiltratdifiz, rar adenopatic hilara si pleurezie + Chlamydia: = cauza obisnuita de infect respiratorie, astfl incat, pana la varsta de 15 ani, 50% din populatie are anticorpi ~ Clinic pacientii prezinta raluri si ronhusuri - Rx infiltrat difuz subsegmental =a fost asociata cu dezvoltare astmului la adult + Mycoplasma: + debut subacut asociaza frecvent durere retrostemala = Rx: infiltrate difuze, adenopatie hilara si pleurezie “ocazional simptome extrapulmonare: miringita buloasa, rash, simptome neurologice, atralzi, artrta, anomalii hematologice, rar insuficienta renala INVESTIGATII DE LABORATOR -nocesara pentru obiectivarea pneumoniei ct si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiolozi Ex de laborator:PNEUMONIA Definitie = proces inflamator acut, produs de diferiti agent infetiosi, care afecteaza anumite portiuni din plamani (segmente , lobuli lob), avand manifestriclinice locale si generale. Etiologie + Bacteri -Pneumococi freevent implicate -Stafilococi -Klebsiela -Haemophilus influenzae Escherichia Coli Proteus mirabilis “Enterobacter Piocianic -Legionella pneumofila ~Coci anaerobi Bacteroides melaninogenicus “Fusobacterium -Mycobacteria TBC ‘ar implicate: Branhamella catarrhalis, Enterécoci, Acynetobacter, Actinomicete, Salmonelle, Steptococi piogeni, Yersinia pestis, Mycobacterii atipice intracelulare sur (freevent in Sincitial respirator -Paragripale -Gripale A, B si C ~Adenovirusuri Virusuri (rar implicate): Aenovirusuri, Enterovirusuri, Rujeolic, Varicelozosterian, Herpes simplex, Citomegalic + Inffabacteri intracelulare (frecvent implicate) -Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittact Chlamydia pneumoniae Coxiella burnett + Fungi (freevent implicatiy: “Candida sp Aspergillus Pneumocystis carinii (rar implicati): Criptococeus, Histoplasma + Metazoare ——-~Ascaris lumbricoides Strongiloides stercoralis Casificare pacumonii + Btiopatogenic + Histopatologic: interstitiale, mixte sau alveolare + Radiologic: se suprapune cu histopatologic + Uzclinicoradiologic: lobare, bronhopneumonii, pneumonit in focare confluente sau pseudolobare, scizurite sau periscizurite + Teudinte la 0 noua clasificare (implicatii terapeutice): tate pastrata la antibiotice) nu a fost spitalizat eu 2 saptamani anterior debutului bol = pneumionii nosocomiale (survin la pacient spitalizat sau rezident in unitate sanitara la cel putin patru zile dela intrare in acea unitate) Fiziopatologie fectie: inhalare, aspirare, insamantare hematogena (Stafilococ, Preumococ) : ea infectiei: alveole, suprafetele in care se produc schimburile gazoase + Respuns inflamator (alveolele vor contine organisme, exudat, leucocite) + Diseminare plaman: arbore traheobronsic, porii KohnMHalotanul-anestezic inhalator ‘mSulfatul de magneziu —1-2g in 30 minute mAmestec de heliu/ oxigen-80/20 poate diminua rezistenta in caile aeriene’si actioneaza ca adjuvant in crizele severe de astm 'Corticosteroizii —refacerea reactivitatii beta adrenergice si prin reducerea inflamatiei Debutul efectului este la 4-8 ore dupa administrarea iv sau oral. ‘™ Agenti stabilizatori ai mastocitelor: inhiba raspunsul precoce si tardiv Ja stimularea alergenilor si la efortul fizie MInhibitori ai leukotrienelor ajuta la scaderea dozelor de beta2 agonisti Alti agenti "Mucolitice [ambroxol,erdosteine,carbocisteina] MA genti antioxidanti -N-acetil cisteina MAntitusive Prezentare de caz mBarbat 24 ani,astmatic,de 3 zile prezinta wheezing si respiratii scurtesprezinta greturi dar fara alte simptome digestive - mNeaga durerea toracica,febra,productia de sputa sau alte manifestari acute mAre astm din copilarie si este fumator de 6 ani Cu 10 zile in uma a luat trat cu eritromicina pentru bronsita la indicatia medicului de familie si a mai avut in trat. Cimetidina 300 mg la 6 ore, theofilina cu eliberare lenta si metaproterenol inhalator (beta 2 agonist) Examenul fizie WDetresa respiratorie cu evidentierea retractiilor intercostale BTA 176/92 AV 126, respiratii 36,temp 37 WAscuitatia pulmonara —wheezing Atitudine de urgenta ™Acrosoli cu metoproterenol de doua ori in prima ora,125 mg metilprednisolon iv,PEV cu sol.salina 125ml, teofilina s-a oprit mLaborator —11500 GA,Ht 42,niv teofilina 27 microgr/ml,Po2 /62 ,pCO2/48,pH 7.31 ™Datorita agravarii pacientul a fost 1OT ;2 MInhiba eliberarea Ach din terminatiile postganglionare din cai aeriene Efecte adverse beta adrenergice MW Tremor,nervozitate,insomnii, Palpitatii,tabicardii Catecolamine 1 Epineftina-0,3-0,5ml din sol 1:1000 subcutanat, durata de actiune 1-2 ore,alfa=betal=beta2 & Isoproterenol-0,5ml,sol 0,5%,aetosoli, durata de actiune 1-2 ore,betal=beta2 Noncatecolamine beta2>betal “Fenoterol-MDI 100-200megr,actiune 4-6 h-aerosol 0,5mi,0,5% *Salbutamol (albuterol)-MDI 100-200 megr durata de actiune 4-6 ore «Terbutalina 0,1ml, 1% aerosoli, actiune 4-6 ore *Metoproterenol 0,3 ml/5% , aerosoli,actiune 4-6 h *Formoterol-MDI 12-24 megr, actiune 12h *Salmeterol 50-100 megt, actiune 12h Anticolinergice mBromura de ipratropium-MDI 40-80 microgr ~durata de actiune 6-8 ore -I puf = 18 microgr mSulfat atopina-1,75 mg aerosoli MGlicopirolat-0,8-2 mg, aerosoli ‘MOxitropium bromide-200 microgr MDI ,actiune 7-9 ore Metilxantinele Teofilina este drogul utilizat clinic ca bronhodilatator de linia a doua WAre fereastra terapeutica ingusta si variatii de clearance de la un individ Ia altul Winteractioneaza cu unele medicamente care cresc sau scad metabolizarea teofilinei 3+ tahipneea >hipoxemie ~TA de obicei nemodificata (exc. hemoptizia masiva) narine si orofaringe ->pseudchemoptizia, identifica semne de vasculita extrapulmonara + MANIFESTARI CLINICE + auscultatia cardiaca > valvulopati ~ auscultatia pulmonara: raluri crepitante fine inspiratoril(sange alveolar) sau crepitante inspiratori si expiratori (secreti si sange in caile aeriene), ralurisibilante + adenopatil, saderea masei musculare > neoplaaii + DIAGNOSTIC + ECGin 12 derivati ‘+ INVESTIGATII PARACLINICE DE LABORATOR = HLG si grup sangvin, coagulograma, evaluarea functiel__renale, culturi din sputa, Astrup ‘+ RADIOGRAFIA PULMONARA — _ Anormala in 80-90% din cazurile de neoplasm pulmonar ~ Im 15-30% din cazurl este normala (mai ales bronsite) +. DIAGNosTIC = BRONHOSCOPIA ‘permite vizualizarea calor aeriene ' identifica leziunile luminale (tumor, inflamatie) "permite efectuarea biopsiei . faciliteaza amplasarea dispozitivelor de ventilatie selectiva + DIAGNosTiC + crToracic ~noninvs mai accesibil in urgenta ~ Identifca si leziunile callor aeriene periferice ~sensibiltate mai mare pt. detectarea bronsiectazilor si leziunilor nodulare (carcinoame) + TRATAMENT + Depinde de severitatea hemoptiziei Hemoptizie severa: + potitionarea pacientului: decubit dorsal cu toracele “ridicat fata de nivelul targi = 02 10-15L/min, cateter venos, solutil cristalolde/coloide ~IOT cu sonda de diametru mare (8 sau mai mare) in caz de insuficienta respiratorie sau alterarea senzoriului -lOT selectiva + TRATAMENT ~administrare de concentrat tromibocitar sau plasma proaspata congelata = Inhibarea tus consult interdisciplinar pneumologict/~ chirurgie toracica pentru evaluarea indicatiei bronhoscopi angiografiei codeina, opiode (previne dislocarea _ cheagurilor hemostatice sau= PaCO; <42 mel > Dispnee le efort = Se-poate exprima in fraze = Wheezing la sfarstul expirului moderat = PEF> 50 10% din valoarea prezisd 2 FRereseut > AV: 100~ 120/min + Sa02: 91-95% > PaO, > 60 mig 2 PaCO, <42 mmbig + Dispnee in timpal vorbitului ~Agitatie + Wheezing in timpul expirului ~__Poate apare pulsul paradoxal (10 — 25 mmlg) si folosirea musculaturii accesorii Acut sever Oricars din: ~ PEF <33—50% din valoarea prezisi ~ FR>25/min > AV> 120/min = PaQ2< 60 mmiig = PaCO,2 42 mmHg = $20,<91% = _Incapacitate de a spune propoziti Inregitnt-o respiratic + Dispnee derepaus - Asitatie + Folosirea muschilor accesori = Wheezing in timpul intregutut cictu respirator Puls paradoxal adesea > 25 mmEg Amenintitor de vit Orieare di = PEF<33% din valoarea prezistt - Bradicardie + PaO, <60 mmHg, ~ Hipotensiune arterial = PaCO; : 35-45 mmHg Sa0;<92% = © Silengium respirator = Confuzie - Cine + Agitatie , coma : = Bfort respirator neglijabil , epuizare,, wheezing absent , raluri absente , misciri paradoxale ‘toraco-abdominale ‘Aproape fatal PaCO, crescuti si / sau necesita ventilatie mecanica cu presiuni crescute,