ЗАХТЕВ ЗА ПРУЖАЊЕ УСЛУГА ПРИПРЕМЕ И ДИСТРИБУЦИЈЕ УЖИНЕ ДЕЦИ

ОСНОВНОШКОЛСКОГ УЗРАСТА

БРОЈ ЗАХТЕВА : _______________

ОСНОВНА ШКОЛА: _________________________________________________
РАЗРЕД: __________________________________________________________
ДА ЛИ СТЕ У РАНИЈЕМ ПЕРИОДУ КОРИСТИЛИ НАШЕ УСЛУГЕ ДА НЕ

Матични број детета: Датум рођења

Име и презиме детета: пол: Ж М

Место рођења, општина и држава:
Адреса становања:
Општина:

Име и презиме подносиоца захтева:

Матични број подносиоца:
Адреса становања и општина:
Контакт телефон:
E mail:

Подносилац захтева је: □ мајка □ отац □ хранитељ □ старатељ □ остало ___________

ОПШТИ ПОДАЦИ О МАЈЦИ ДЕТЕТА

Име и презиме
ЈМБГ
Адреса пребивалишта - боравишта
Телефон - фиксни и мобилни

ОПШТИ ПОДАЦИ О ОЦУ ДЕТЕТА

Име и презиме
ЈМБГ
Адреса пребивалишта - боравишта
Телефон - фиксни и мобилни

Сагласан/сагласна сам да се подаци користе искључиво у сврху пружања услуга припреме

и дистрибуције ужине деци основношколског узраста.

Под моралном, материјалном и кривичном одговорношћу изјављујем да су напред

наведени подаци потпуно тачни.

ПОДНОСИЛАЦ ЗАХТЕВА

Ниш, _____________________ ___________________________