Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicion © B Wes Oftalmologia Autor Julio Gonzalez Martin-Moro ENARM México i Grupo CTO oarEa NOTA, La medicina es una cienca sometide aun cambio constante.A medida ques investigaciony laexperencla clinica amplian nuestros conseimientos, son necesatios cambios et os tatammientos yl farmacoterapia, los eddtoies de esta obra han contrastado sus eesultados con fuentes consideradas de confianza, ‘en un esfuerza por proporcionar informacisn completa y genetal, de acuerdo con los citeros aceptados ‘en el momenta de a publicacion. Sin emoaigo, debio a la pasibidac de que exstan erores humans 16 se prodluzcan cambios en las ciencias médias, ni los editores ni cuslawer atta fuente implicada ‘en la preparacién ole publicacion de esta dora garantizan que lainformacibn cantenida en la misma sea fexacta ycomplets en todos losaspectos, Nisan responsables de los evores womsionesti dels resultados ‘erivdios det empleo de dichainformecién. Por ell, se recomienda a los lectores que contrasten dicha infoernacién con otras fuentes, Por ejempl,y en particular, se aconsefa teva el prospecto informative ‘que acompara 2 cada madicamento que deseen administra, para asequrarse de que ia informacion Contenica en estelibio es contecta ye que ro se han producido mosificaciones en la dosis tecomendada ‘enlas containdicaciones para ls acministiacin. Esta fecomendaciée resulta de particiarimportancis fen teacign con fétmacos nuevos o de uso poco frecueNte. Los lectores tarnbién dben consultar _85u propio laboratoro para conocer los valores narmales. No est permit ls eproduccén total o parca de ete libro su tratamiento informs I trans sién de ningun otro formato 0 par eusleuier medio, y8 sea eletrrica, macro, por focapia, por regisvoyotos meds sin el peumiso previo delosttulres del coyeaht © CTOEDMORAL SL. 2014 Disebo y maquetacin: CTO Ecodal cr ranclico Stel, 106; 2002 Maca Tino: (0034) 91 782 43 30- Fane (0034) 91 7624343 E-mall: toeditoriakctomecleinacom Pagina Webs wwms.grupocioes 158N Oftamolooia:976.94-15946-28-8 SBN Obra complets:97@-86-15946.04-5,Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicién Oftalmologia ENARM México Grupo CTO otraINDICE . Embriologia, anatomia y fisiologia oculares -emiologa yexploraciin en oftalmoloaia Refraccién . Pérpados . Orbita Oftalmopati rides Celultis orbitaria Tromboflebitis del seno caveoso Fistula carétido-cavernosa Hemorragia oxbitaria jumores oritaios Pseuelotumorinflamatorio 9 " 7 8 9 20 06. 07: 08. 8 82 83 . Aparato lagrimal Conjuntiva Prolifaraciones conjuntivales Cérmea y esclera jsttofias corneales Patologia escleral Cristalino atologia de la acomodacién Luxaciony subluxacion del cristal ). Glaucoma 1ucoma primatio de dngulo abierto (glaucoma cronico simpe) coma primano de Angulo estrecho 27 33 os 36 39 a 45 “9 W mn. 2. 3, us. 18. n9. 110) 12. 122. 123. eee eee27 33 B 36 39 39 45 48 49 0 10. "1 1 13, 14, 1. H 18 n9. 1110. Tumores 12, 123. 124 Uveitis vets posterires Uveitis comunes Vitreo y retina DDesprendimiento del vite posterior (OVP) Persistancia de vitreo primar hiperplisico Desprendimiento de retina Retinopatia diabetica Retinopatia excleohipertensva Delusiée arterial etiniana Degeneraciones retinianas Retinopatia dela prematuridac o broplasia revolental Estrabismo Fsiopatologia Ambliopia Estrabismo Parlisis oculomotor 71 13. Neurooftalmologia 131. Campimetia 132. Pup 133. Nervioéptico 14, EI VIH en oftalmologia 15. Traumatismos oculares 16. Farmacos en oftalmologia 17. Parasitologfa ocular 1. Protozo0s 172. Helmintos 173. Ectoparistos Bibliograffa 87 91 103 vw01 amas EO eB EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y FISIOLOG[A OCULARES Se pe ai de tsps mc Eieeme de pacer. PS eke oes [Becta esa capa mas xem d ojo ys contnda con la clr, Tene cnc apes ee recuerdan con lela neces 2, Arriba 1. Bownan, membrana de Celigena oloqueestomisma evo (4 Deseret, mebana de. © Endotelishacie dent. Lats era capameala dl oo y rts compust, de anterior poste, parts, cuerpo lary cries aretin ene ces aps todas ingads por arterlacetra dela retina excepto dos meters. qe sn acon de otoreceptoresy el eptle amet, qu etn pola covlocaplr, Recordad extol estura ocision des Sera central deri, humor acoso cups las clare anterior y posterior doo sepradas or it, iui sil plasms se frm ‘nlos proces cares del cep clay dena artereement através del wabécu dela va wveo-clra veo es un gl que represen 80% de lumen ocular yocupl chara vie, a més posterior del globo. ‘as exructuras que avavean a henddur cx superior son eV par ane primera rama dl igi ys ‘nas ras superiors or dent de anillo de Zn, lV psy ast y lara y raz snp dl gon ‘ica por fuera dl mma Dino anil oo origen de todala usculaturaexanelr evcepo el obicuo mena 1 Paasinpsticohacela pupa PequeaiP =P. {par rane atx los oot melante el mula elvador del pirpado superior facil los cea por medio el ‘orbs, 1.1, Embriologia 1 ojo.comienza a formarseel dia 25 del desarallo embrionatio parr dels fosetasdipticas, en el prosencétalo, tilerencidndoseente Tos dia 26 y 28 en vestculas 6ptiea Figura 1). Hacia I octava semana termina la énesis fel eshozo ocular, que sepuiré macurando hasta el noweno mes de embarazo. DDerivan del neuroectoderm aetna, el nerviodptico, los misculo eter y ciatador del ise epitelio ria ho posterior y el epitelio del cuerpo ila. to hacen del ectoderma superficial el eisalino, el epiteia corneal, la epidermis palpebral la glindulalagriml y la conjuntiva palpebral. Proceden dela cresta neural a ectomesénquima los queratcits, los fibroblastosesclerales, el endotelio del teabeculrn, el esto coroideo ye! rdiano, el misculo liso cilia las meninges, el edo flxoadiposo orbit Flo, el cartilago y los huesosoritarios. Derivan del mesodermo o mesénquima los misculos extraocular y el endoteio vascularEMS AIMENLAMEN 01 -{nbriologsa, anatomia y fisiologia oculares ipdssptes as ‘Copsiterna ectcuepnco — "UO mmaies fare cooken (Concer) pac ianetaiano anudewetel Yesca Ne Conducospco ean A se ides aedl orang apa lament deren ip erin cata pte tein eters esos ikides as dl nevi dpa Prrpaso “Mestre inslereris Figur Embnoiogia de globo oar 1.2. Anatomia ¢rigua 3) Globo ocular globo ocular esti consttuido por tes capas: + Exteana:formada por esceray e6rnea, ‘Media: denornnada tvea, corstiuida por el cuerpo ciliary el is ‘en su parte anterior, y corides en su parte posterior, Por dim, la capa mas intema es la retina (Figura 2 Coes Feo cided ves Figwa2 Anatomia del globo oor + Gén Asimismo,existen tres edmaras; la edmara anterior, delimitada por delante por la cémea y por detts por el iis; la ciara posterior centte el iris y el cristalino, Estas dos cimaras estén comunicadas por la pupila y contionen humor acuoso. La cimara vite se siti por detrds del cristaino, es la més voluminosa del ojo y contiene el gel vireo Angad cir Cromer conprtve ‘ipa Figur. Antonia del genoa doe Capa externa La capa externa esti constiuida por la escer, la céamea yel limbo: + Esclera: es el soporte estructural del globo ocular seve de nse idn a a muscultura exrinsoca ocular. Fst formada en la parte exterior por la epsclera, muy vascularizada, y en la intetioe por ef estroma, casi avascular y sin inervacin. En su parte posterior presenta varios orfcios que forman la Limina eribosa, por donde salen las fibras del nervio pico, yalkededor de esta hay ots pe _quefio onticis para los nevis y ls anteriscilirespostriores. En ecuador muestra agujeros para las wens vorticosas, por delante de las inserciones de fs recto, para las artrias ciares anteriores rida a a esclera, os la superficie con mayor poder retac- tivo del oo, Consta de cinco capas organizadas de fuera a dentro de la siguiente manera Epitelio formado por cinco sei fila de edlulas estratiticads, Membeana de Howiman. Estroma: supone el 0% del espesor corneal, ests frmado por ‘irillas de colégeno reguarmenteordnadas embebidas en sus tania fundamental y por algunos queratoctes. Posoe termina clones neviosas libres y es avascular ~ Membrana de Descemet. = Endotelio: monocapa de céulas poligonales con eseasa activ dda mit6ica, pera sf con capacidad de hiperrofarse, encanga das de mantener deshidratada la c6xnea, La cdimea presenta funcién éptica y de poteccién ‘+ Limbo: es la zona de transicién entre la e6rmea y la esclera que contiene ls estructuras responsables del drenaje del humor acuoso trabeculum 0 malla tabecular, sitado en el ingulo iidocomeal mediante l cual pasa ol humor acuoso hasta el canal de Sehiemm, Lacapan por a ‘Uvea cece Conte quees eo den de lan es, ie ab ni ce Capa. La funcis vioso, Co dds de la 1 Epitel mela 2, Seg sible en la: fe. repart 3, Mem al 4, Gran 5, Plexi 6. Gran las bi 2. Plexi del 8. Capa 9. Capa 10.Mem —itada por posterior wnicadas a se sia limbo: de nser= a parte etior por posterior af donde otros pe ores. En ¢delonte teriores. ervelrae a dento ficadas, tado por a activ oncarg era que scomeal ‘em, _ ‘que rads la ctcunferencia externa de la cimara anterior, egando Finalmente alos eanalescolectoros de las wena episclerales. Ela ‘ora externa de! limbo se encuentran las “c6ilas mate” del epi: lio comeal, Capa media o tivea La capa media o ven est constuida por a dvea posterior o coroides y por fa vea anterior ‘Uvea posterior 0 coroides: es un manto vascular situa entre la ‘eccleray la ttina que se extend por delante hasta ol cuespo clit. CContiene abundantes melanocits. Ets fad por la capa externa, ‘quees la de lor grandes vasos coroiios, la pare mds interna, que se denomina coriocapilarygavantiza la nuticin del trcio externa 4e la retina. La membyara de Bric es el limite interno dela coro des, que separa la coriocapiat del epteliopigmentarioretiniano, + yea anterior: est constitu par el cuerpo ciliary el irs: = Cuerpo cilia: ests compuesto por el msculo eli yfbras muse ‘culate lias radales y circunferencales que hacen posible la acomodacién del cristalino,y la pores epiteli formada por la pars plana (posterion y a pars plcata 0 procesos clare es pponsables dl a praduclén del humor acuoso Tris: constiuido de un estoma laxo con eélulas pgmentadas y ‘muscular lis, read cle ds eptelis: anterior y posterior 0 pigmentario, De este limo proceden los melanocites que van 2 emia al resto de rs durante los primeros meses de vida. La Abertura en a parte central de is es la pupila I démetro pupa ‘aa depender dela dable inervacin vegeatva que reciben los rilsclos del ris el simpsico, que inva a latadlr del iis i> classy ol parasimpitico, que lo hace al esfner de is (oss Capa interna o retina La funeiéin de la capa imerna es wansiormar la luz en un impulso ner= ‘logo, Consa de diez capas, que de fuera hacia dentro esin organiza~ das de a siguiente manera (Fgura 4 1. fpiteio pigmentaria: monacapa de céllas cibieas cargadas de rlanina,unidas ene spor 2dnulas ocludens y adherens, 2, Segmentos externas de os otoereceptores os Conds son respon ‘ables de la vsién dscriminativay del coor, se stan sobre todo ‘1a zona posterior y so ls dnieos otoreceploresexstntes en la féven. Los hastones dscriminan entre la luz y a escurdad y estan ‘epartidos por toda la retina 1. Membrana Himilante externas exremos externas de as eéulas de Mille (céulas de sot 44. Granulosa externa: ricleos de los fotorteceptores. 5. Plxiforme externa: sinapis entre lula bipolaves yftoeoceptors. 1. Granulosa intema: caps correspondiente a os nileos de Ls elu lasbipolares. 7, Plexflorme interna sinapss entre células bipolar yganglionaresy de las células amactinas con ambas. 1, Capa de eélulas ganglionares:nicleos de dichas células 9, Capa de bras nervioas: axones de las clas ganglionares. 10.MembranaFimiante interna: membrana basal muy uni alos pro ‘esos imiens de las elas de Miler Oftalmologia On kpeto, Oy Ftoreeptoes (etna (eran eter ao GiPeatome (organo apple apa ts (rare © fpr St (00 gemsane feefane Fowa4Cone htolgicode retin “Topoeraicamente (igug5) a retina puede vise en as siguientes pate ‘Ora serrata: terminacién anterior de la retina sensorial, de bordes festoneadosa 5 min del limbo. etn pa: de precriio de batees, ‘central: de unos mm de chimetto, situa en el polo pos Brees ce ares eal areca Es ela dae moana la fvea, dale slo existen canes. Esl zona de maxima visi, Fgura 5. Topograta de arenaContenido del globo ocular contenido de globo acular es el siguiente: Cistalino: lente biconvexa transparente, avascular y earente de rervios. Consta de cipsula cristaloides, corteza y nucleo, for ‘rarlos por fibras que son elas del epitelio que han perio su rnicleoy te epitelio crsaliniano, detrs de In cépsula anterior fs una capa de céhulas que permite el crecimiento del erstaling orantetda la vida, En su ecuadar, las clulas pierden el ricleo Jy las onganelas y se transforman en flbras, permitiend la trans patencla EL citing est sujeto alos procesos cilires mediante fh zénula de Zinn, Es la segunda lente en potencta del dioptio ‘ocular. ‘Vito: gel transparente avescular que representa el 0% del voli ten del plobo, Fs un ted conjuntve especializadafoxmado por ‘Célula, ialocitos y fibocitas, bras ysustancta fundamental. Tiene funciin Spica y de sostén Humor aevoso guido que ocupa las cdmaras anterior y posterior el ojo, con un 99% de agua, Frmado en los procesos cians [Bote por secrecin activa, 20% por utaitraciin y algo por ciu Sid), Se drena en su mayoria por el sistema tabecerm-canal de Schlernm,y en una minima proporcién, por una segunda via alte rativa, Tamada Gveorescleral, sel vesponsable del mantenimiento tke lapresdn intraocular, En relacion con el plasma, presenia my pocas protenas, menos ured, cid rico yazccares,jual concen tracign de tones y mis dios ascérbico y Lctco, Contiene écido Waco, ase ene plasma Vascularizacién del globo ocular Las anterias del globo ocular deriva dela arteria alien, que ela primera aa de la catia Interna (Figura 6) peters Figure 6 vsclarizcin del gabe coder ‘Avteria central de la retina: entra en el ojo travis de Ia Limina ‘isn y aparece pore centro dea papi, Se vide en dos rama, | eR AATORENTRMENIEMITEN 01 Embricog, anatomiayfisologia ocuares superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en temporal. No hay anastomosis ent las rams. En a retina discurren por la capa de floras nervioas. Nutren pricticamnente oda retina acepta fa 2ona de los fotrreceptores ye epiteio pigrentarto, que tsirigda por la cores. ‘rteras lars posterioes penetran en el ojo alrededor del nervio Gpticolexisten dos pos: multiples rama cots, que Forman plexos Gleatar, dando lugar ala coriacapilar;y dos rama largas, que le ‘gan hasta el cumpo cilia sin dar amas «Arterias iliares anteriores: son camas erminales de las atria que Fnigan los maisculos recto, Penetan en el ojo delante de la inser ‘Gon de los cuatro rect y, junto con las artriasciltares posterioes Targa, forman los irculos arterials, que dan rama para a coroides perftica, ol cuerpo cla el is Las venas de globo ocular son wibutarias de las dos venas orbitaras formas por la vena central de la retina, las venas vorticosas (salen por el ecuador del oj y dena la sang dela dvea y las vena iiares Cimerores, que reciben sangre de la porcién anterior de la esclera, et cuerpo cilia ye iis Orbitas Las 6ebitas son cavidades situadas entre los huesos de erineo y dela cara (Figura 7), Cada una de elas est ocupada por ‘Grasaorbitaria, ‘Vasosorbitaris: la vasculvizacin de la Srila depend de las thus dela atria oftamica, que es, su vez, la primera rama de [Ineria carta interna. En su recorsdo la artesaoftlnica travis Ulagujera dpicoy da amas para los misculos extinsecos, para os Senos etmoidales, la naz, los prpados, la frente y la linda be frimal y la atria central dela resin y las arterials. Las vers fe reinen ends vers critarias, la superior sale por la henclidura tefenoidaly a inferior To hace por la henlduraesfenomailr, le sande ambas a seno cavernose, tnt or ota Sse eenerona Horo peta Hes angor Waesolarna oem | = oie ors alse enor —~ vsettigue na gw. Arson citar + Nervios orbitarios: rcorriendo la ébita se encuentran miles rms nerviosos, que incluyen ‘Nervio pica: s una extensin del SNC- Pary Entre tna p cal Figur bo sebic ay sind Ded clay con laca esnasal yen sdiscucen alaretina, nario, que del nervio nan plexos 5, que le toras que lela ins posteriores Incoroides + orbitrias oss (salen ra ciliares cscera, We y de la = de as ra rama de la 2, pata los Lindula ls Lasvenas heels ravi, le ai Nervios lagimal, nasal y frontal son mas senstuas dol ofl ‘ca Va) inacrbitaro, que es a rama del maxilar superior Vb. Nervio patético (V par craneal: que inera el mescula oblicue mayor, Wt parcraneal para e ecto lateral y MY par eraneal, que inerva el resto de masculosextooculaves (Figura 8) _—— sapimdo See culo ‘Spi soon eurerem> iro ins Nersactnico Nes — seroma Navel Nereis ea — Ea we eyo mot —\_ weropatticvec a ede com fie gw tn suport cea tay del seno caverroso Parpados ne ellos se forma la hendidura palpebral. La uniéin de os mismos Cnsttuye los cantos interno y extemo, A unos 6 min del canto intemo, se encuenta el tubécculo lagrimal que divide el borden ‘una poreidn intern, sin pestaia, que alberga el punto y el canal ‘culo lagrimal, y una porcién externa o cilia, cubiesta de pestaias Figura 9, 1 borde presenta un labia anterior, con las pestafas y las glindulas sebsjceas de Zeiss ysudoripara de Molly un labio posterior, con ene 201y 30 onificios que corresporvlen alos conductos secretes de las _induas de Meibono, De delante a ats, piqpade posee epidenis, denis, misculo oti ‘ula, aso en cuyo interior se encueniran as plindlas de Meibomi, lencargadas ce la secrecin de la apa ipiiea de a pelicula lagrimal y ‘canjuntiva, com eéluls infoidesy glindulas mucosas (que producen la capa mucosa de la pelicula lgrimal Oftalmotogia spe izato seer ‘cu | petona tice bteve | aeteeat ~ —— fie Figur Anatom delospepados Masculos del pirpadlo ‘tas misculs del pad son ls siguientes: + Orbieular:inervado por el Vil par cranes, y esté compuesto por fibras concéntricas ala hendidura palpebral cuya accn es cerrar los pazpados. + Elevador del pirpado superior: ya comentado, cn inserciones ani sel dela cara antefor de taro y de lapel, dade se forma el surco palpebral supesor. + Misculo de Miller: inervado por el simpitco. Va desde el cle ‘ador del prpado hasta el horde superior del tarso. Ayuda ala levacidn del piqpado y mantene su tono. La inervacién simpstica ‘de esta estructura muscular explica por en el sindrome de Horner aparece plsis palpebral Aparato lagrimal FH aparatolagrinal Figura 10) est formado por la porcién secretora la sereoray la conjuntva Jn secrelora:consituido por: ‘Glandula lagrimal principal: situada en la porcién anterolateral dl techo de la Grits, en Ia fosa lagrimas a responsable de la secrecida lagimal refleja acuosa. Su estimulo se origina en e acleo vegetative lacrimomucona- sul, siendo transportado por el nervo petraso superficial mayor {rama del facial), pasando por el ganglio esienopalatino hasta Negara la glindula agrimal = Glindulas lagrimales accesorias:situadas en Ia conjuntiv ead una de ellas con una secreci6n espectfica: las células| Caliciformes segregan la capa mucosa de la pelicula lagri mal; las gindulas de Krause (en los fonds de saco conjun- tivales y de Woltvng (cerca del borde superior dela mina farsa, producen la secrecién acuosa basal, estimulada por fl simpitico; las glindulas de Meibomio y Zeiss son las en vgalas de Ia secrecidn de la capa lpia de fa Iigrima (Figora 1.A gag ESOT ‘1 Embriologia, anatomia y fisiologia oculares, srl sasdagtial Figura 10, Anatomia del aparato lagna + Porc exeretora: esti consiuida por: Puntos lagrimales: entrada ala va CCanaliculos:unen los puntos lagris- les superior e inferior con el canal Torcomiin, y este con el saco lagimal. | sano Constan de una porcin vertical y ora horizontal = Saco lagrimal: situado en la porcin inferointerna do la base de ta bia ‘Se continda por abajo con el conduc: to lacrimanasal, excavado en el maxi- Tar superior, que se bre en el meato inferior de la narz. nivel sal, pre- senta la vilvula de Hassner «cutis mac digas y ei cates a nptice Sc yaatmeet a | se de niet ap thei tons dincy cmp ere tants merece | Factions yi orerse Seer ae ede ena $n ih con hon pi te "alas Oconee se asin Tina neces ot Via Optica La via dptca se estructura en las siguientes partes (Figura 11) | ee Neevio Gptico: formado por los axones | de las clulas ganglionares de la retina, ‘ademas de por céilas gles. resenta ‘cuata porciones: Sintraoeular: constivuida por fbras amiclnieas que forman la papi Orbitaria: que atravisa el cono mus: | cular el anillo de Zin. redo edige ties Figs 1. Equa deta via ica Intracanalicular en el canal pico. Intracraneal termina en el quiasma Las es iltimas tienen fas mlinizadas yest recubieras por las meninges. {Quiaama dptico:adherido por la dramadre y la aracnoides al den celal, Se relaciona lateralmente con ta artriaearida interna, ¥ por abajo con el daiagma del lla trca, este nivel se produce Te decusacién 0 eruce de las ibras procedentes de la retina nasal hientras que las de la retina temporal siguen por el mismo lado. ‘Gatilla dptica: la mayeria de las fibras hacen sinapsis en el cue po geniculado externa. Un pequeio porcentje abardona antes la inl hacia elven prelecal (estas fibras, a su vez, median los reflejos pupilares, constituyendo la via aferente de ls mismos. {Cuerpo seniculado externo: sinapsis de los axones de ls clas fganglonares. En hay certo procesamiento de ls inormacin. | adiaciones 6picasy areas vsuales: desde el cuerpo geniculado foterno hasta el rea 17. Forman la pared exema de los ventrcu So esis | EE ee | _= ©@ | |, _ eng trne ©® ie - mete onl congue) ©| Cusdanonepsa homens ESewratecongueme nt | sete e Ht ©© | & Serene. ‘ faras por las Ss cen- inter, se poate sina nasal, roo enelcuer- | na aes a earn bos fo las cBiulas nacio, geniculado ver re tuo moral. Se a dela cual se hacen la primera sinapsis. Salen de la meédulay Hevan a cabo sinapss en 1 ganglio ceevical superior, Las flbras posganglionares siguen el plexo carotdeo hacia el nervio nasal, aeavisan el ganglo citar Sin hacer sinapsis penetan en el globo con los nervios cillares fque rodean el nervio éptic. Sus funciones son la siguientes: di- Tatacién pupilar(nidiasis), vasomotora y del maisculo de Maller (Figura 12), nae yore dt our settee Soria Spee Serato # fre etameoa FC Gano cervi Sipatoe 2eneurors ce cain Sn Steg mot canoes de Bade Figura 12 Eiquoms unatho dela va spitieapplomenore 1.3. Semiologia y exploracion en oftalmologia os aspects 2 tener en cuenta de cara a la seriologta y ala explore in en oftalmologia son los siguientes: + Agudeza visual oda exploracion ofalmologica debe comencar de~ tetminand la Agudeza Visual (AV). Estes, probablemente, el pa metro que mejor resume la funcid del ojo. Debe valorarse tanto ‘en visi lejana (a seis motos de distancia) com en visién cereana la la distancia de lectoescritura, esto es, 30 cm). Se mide en una scala decimal en la cual 1 (Ia unidad) constiuye la AV esadstiea mente normal de un ojo sano, y 0, 0,8; 0,7. son ls racciones| ‘de esa agueza visual consideradaestaisticamente normal. Cuan to el pactente no es capaz de lee Ia fila de letras mis grandes, se ‘eterna la distancia a la que puede contar los dedos o perce ‘movimiento de la mano. Si noes eapaz de ver este movimiento, se ‘determina ses capaz de percibie luz, y sin la percibe, se habla de oftalmologia amaurosis (cegueta toa, Sin embargo, este parsimeto, por ssi, resulta incompleto, pues Gnicamente mide la funcién de la zona conta de a tina, Puesta que la causa mis recuente de bajo agudeza visual es la pe sencia de una ametiopia (miopia, hipermetropa,asigmatismo) no carregila, esto os ka primero que debe descartase. En este sentido, ‘a tlizaién del agujero estenopeico resulta de gran ullidad, Sie paciente mejora su agudeza visual al mirar através del estenopei- de plata. Ae con frecuencia rewsarenla | Tymores conjuntivales ‘Melanoma maligno: es menos maligno que lo palpebral y se Sobre news preenistene o sobre manoxis aqua. Poseen tos tipos de | Exon dstintos pos de tumors cnjuntvales: benignes, esiones pre ‘asosaferentes pasos, Hay que hacer lagen ferencial canceross y tumors maligs. ‘on el evs conjuntnl T news pose en muchas ocasiones, “Tutors benignos: ‘uistesy puede mouilizare sin problemas. € melanoma, or el Neva: peilnbicosoen la carincula. Son aesimalos de ceblas ontario, ene un aspecto ms sido y svele estar adhe a névics pigmeniadas que rara vez malignizan. Se expan por panos protundos. ts acoressente, En muchos casos, so prec in cazones esas #3 ln enuclencisn Casos clinicos representativos ‘e Pacinte de 62 ar de dd ae sade nesta consulta por presen ve ovojecimiente de ona jos con gran canted de seeeconessensecion de cuerpo extae,lagrimes, reacin fol, hemotaglassubconjun (sles dfasyadenopati preauriuar palpable. Comenta que, rein- temente ha padecdo una lnfecin de vias respiratorio tas, Cul inspite més probable! ales 1). Conhutvts bacterana 2) Conjure dnc. ca, edondea- | Connie sssubconum- | C3 ces iflama 3) resent un perigin. & aconele opera Eta opeacén no revise agen aig. mr que avanza | Ptlnte varén de 4 as de dd Ha vivid hata hae Saran Eeus- 4). Presents in prin En a sg de ei eat por ae gneralmente | dot Ace porque desde hace un impo presenta una especie de teil puede ear indado ita miko C ante chug. ar Figura 29) ‘en ambos eos (ver agen) Con respec al luz ultaviol oblema, ele nopeénmscompletat kee | ocular. Puede ativamente si- |? Prsontaurapnguteus nos preciso hace nada 2) Present un pen er bigado extepro, 31 ueANSE 06 -Covjve‘07 Oftalmologia CORNEA Y ESCLERA Aspectos esenciales La dine tips de tasliatits es eto oo grave que tambien aparece on uv laucomas agus: dolor ela spit Itens con otfabaybefeaspasmee hperemia claro pelguerdte El anestsico pico slo de ar ado ona explracié, nunca come tatamient. dor eclma con micas reduce espaol yaralgsiaoa, Las teerasbacaianas se tan con ntibitco conceniades pleas ada herahastatner lanibiogramengeso Certs antecedents renan I vlogs taumatsmo vegetal Ape munosuprnide (Candido), portadar delenes de contact onadedorAcanthomerba} rupcén vesicles parca pe kad 0 oxposcion al (quer seo actinea), Uns lean forms de dendita detrescoases herp, equicte tratamiento con clo pe ys cortcaldes esti pohibios. Las nea queratseliconadas onl herpes donde Se san cortcldes sons depo nmunitaia, quetenen ante center de dendicas prevse. La patlogiaexcleral se lacions con ls enfermedades reumitias, en especial con la arti reurtoie. 7.1, Ulceras corneales o queratitis Las queratitis constituyen una sere de euados de muy variad etiologia, morfologia, extensién y grave dad. Clinica general En todas las queraitis, la presentacion tipia es el denominado “ojo rojo grave” caraceristico de cualquier patologia del segmento ocular anterior que conlleverepercusin einflamacin intraocular (queratts, welts anteriores y glaucamas agudos;logicamente, cuanto mas grave sa ol proceso, mayor sera la sintomatologia Tos signosclinicos. La rad tpi es la siguiente Dolor ocular: procucieo por ol espasm de los miisculos ciliary el esis del irs Inyeccién ciliar 0 periquerstiea: que contesponcl a vases profundos ingurgtadosy que no blanquean con adkenésgicos. Pérdida de visién: muy variable, por la pérdida de transparencia de las esiructuras oculares(véase la Figura 50), ‘Memés, as queattscarateristicamente se presentan como una alteracin del teido corel, lo que implica tuna perdi de su transparencia y desu regularidad. Cuando se afeca el eitlio cornea, se habla también de ‘leoras comeaes ‘Muchas veces la morfologa de esta cera y de ls signos oculares acompatiantes son claves para determi rar la etiologia de la afectacién corneal, como es el eso de las lceras dendritic tipicas de las queratitis herpetic. 33Etiologia Fn ineas generals, se pueden distingur las queraitis de origen infec tos tbacteras, Vitus y hongos) las no infecciosas. Queratitis infeccosas + Ulceras bacterlanas (también llamadas abscesos comes): se tan obve alteraciones epitelals previ, generalmente erosio hes traumaticas que se sobreinfetan con S. aureus, neumacoces, festeptococos,Pseuomonas, Moraxels, Puede existe un mal funcionamiento del conduct lagimal. Tar bien se rclacionan con ojo seco, uso de Tentes de contact, sobre todo londas, queatopata de exposiciOn, diabetes y edad avarzad ‘incat_cursa con infra esvomal con edema de bordes, de aspecto grsicen y suc (Figuras 30 y 321, Presenta reaccion ‘el segiento anterior, con biperemia perquerstica y leucocitos que, por gravedad, se deposilan abajo, generando un hipopi proceso puede crniicarse y cuar tas vascularizase, 0 per forse y termina en una pandtalmia. ES, por tant, un cuando gavey ceacompara de dolor ocular intens. Si estéafectada el je wsual, puede haber pérdida importante de visi. Es posible fue se complique con Una perforacion a formacidn de una c vais estromal que, ies central, impide la vison Ge denomina fubécula sles pequetia y leucoma si es grande, la aparicin ‘Ue sinequias ridocorneaes (anteriores) con glaucoma secunde= fo por absruccion del drenaje del humor acuoso,sinequias in (ocristalinianas (posteriores} con aparcin de eataata, et ‘Tratamiento: es prefeible hospitalizar hue sepuimiento yesar seguro de que se sigue la medicacion. Se usan coos concenrads de vancomicina y de tbramicina hasta tener el antibiograra, Si el cuadro es grave, pueden ad Ininistars ademas inyecciones subconjurvalesdaras de los riers antibitieos. Se emplean micilaticos para evita La fr Thain de sinequiasy isminui el door, asi como analsicos los factres predisponen: frales, Son posibes las recutencias tes no sehan eesueto. rT Uceras herpéteas: ol 95% de total son producidas por herpes Simple (habiualmente VHS tipo 1 y mis raramente el tpo 2) y sor retgnte por herpes 26stx, Los sintomas son similares a [0s que parecen en ls querails bacterianas; pueden aparece fesiones wevfculades en el pirpac, la narzy el rea peibucal ire el ca mtrion, cuacr respiratorio; ono presenta ning sintoma previo, Fy posible que ta cera mueste dtintospatrones, como imagen tdencitica, poogrfica (Figras 31 y 32) 0 puntead,titéndose com ‘de bengal, Se tratan con antivirals tpicos, especialmente el aciclovi, mihi eos, pra elojar el esfintr yet misculo ciliary antbidicos pcos indicado para prevent una sabeenfeccin bacterana, Fsté con Prins de cortices, Tras varias recurtencia, es posible que apa fezea, por un mecanismo autoinmuntaro, una queratits estroma, on vascularizacign cornea, ridaicitse hipenensién ocular, qu pede dejar eucomas al ciatizar. Un tipo especie de querais esromal herpetica es la denon pada querattsdsciforne, denominada asi por et aspecto circular En las querattisestromals, que adquiere el infilrado comes ete naturateza inmunitaria sf ests indicada a administracis pcan, asf com el aciclovir pox via oral, Cuando a comticoides| ddan leccornas residales que afectan a la visi, hay que recur al trasplante de crea (Tabla 8 1ECUERDA ‘Seen hepatic lene forma dent, presenta lo reacvaion de sy seta con aioe, ‘ceras micéticas: cada vez son mis frecuentes. Estin cousados por Aspergilus, especialmente tas un taumatismo. vegetal El foco central de la Glcera es de colo gisicea, con lesiones sa te, puede sparecer hipopién exston poco dolor y pore reacciin ¥ son resistntesaantbictices. Es preciso un dhagnésico de labo- tori, Se tratan eon anftericina B y con natamicina, amas € coliio ‘Candia puede prodcir cera en individuesinmunodepeimids 0 debiltados, «+ Uleeras por Acanthamoeba: Acanthamoeba es un parisito pro- ‘ductor de graves infeccionas comneales, sobre todo en portadores de lot alo & Son fa cular ciales 8 es tip reales ‘Aung ‘que pa ‘obiieng conlat to muy de los comet Toole owed —las por herpes fl tipo 2) ye [aes a los que recor lesiones i febee el dia intona previo ‘camo imagen inde con ‘clove, mii bdtics picns contraindicado ‘be apa rats estroral, ign ocular, que | es la denon ispecta circular Sestiomales, al ministracion de J, Cuando ques y que recur al Fstdn causadas mmo vegetal. El lesiones sate ppoca reaccin Wstico de labo: cina, ambas en vodeprimidos 0 Jn parisito pro 0 en portadores La ll de lentes de contacto, Existen dos estadios, el trofozoito metabé- Ticamente activo y el quiste. Los quistes son muy resistentes y por cllo el tratamiento de est tipo de infecciones es muy complicado. Son factores de riesgo el uso de lentes de contacto, el waumatsmo ‘cular y haberse expuesto a agua contaminada. En estadios ini ales puede produc en la cémea imagenes denditiformes que inducen ertores dlagndstlcos, Se suelen considerar manifestacio ‘es tpicas el dolor muy intens Ia inltracién de los nervios cor reales. Finalmente aparece una imagen de initracin en anil, {aunque la micrasocapia confocal alrece imigenes muy sugestivas ‘que pueden ayuda al diagndstico, lo cleo es que la cereza se biiene através del cultiva, la histlogia ola deteccidn de DNA, ‘con Ia PCR, El vatamiento se reallza con biguanidas,propamidina tniconazol, eomicina o clorhexidina. Un diagnéstico y tatamien to may tempeano mejoran el pronéstico. Ac asi la,mayor parte de los pacientes afectos de este tino de queattstexminan slendo sometidos aun wrasplante corneal, y no es vara la recidiva del pa Fisito en el injerto ULCERA HERPETICA tee | cinsonetesie |ewrecaencae Jona Traincantcensoen | cae sei | tics coke oungionta. | Mins creates Tabi Aectaio comeal epee ‘cen sce. Mipootn it ' ' aR a rigs vec spi dec an cr dei lovin ‘congas prin pecs ‘cond na icotocnjaies ets ' ‘ Four 32 Tips de quertis cao dextran cereal econ facet San por mecansine ators Oftalmotogia Queraitis no infecciosas Las quevatts no infeccosas se clasifican en los siguientes pos + Traumiticas:porabrasin 0 por eosin simple, quemadara, cue pos extra o eros recdivante. + Quimicas: por sustancias Wxicas, 1 Fiscas: generalmente causadas por radiaciones ultavioletas (sl sokdadura, et Oras: ‘Queratitis por exposicién: debida a.un mal ciere palpebral, la e6enea no se lubvica bien, apareciendo una dileera corneal ‘que puede infectarse posteriormente. Se da en el ectopién, «en la padlisis facial, y en la anestesia general o en fos coms prolongados en fos que no hay buena oclusién palpebral. EI Tratamiento es el de la causa y, mientras tant, se hatéi manejo sintomético, con ligrlmas arificiales, pamadas lubricantes y coclusin (Figura 32) UUlceras neuroparaitcas: se producen en céenoas anestsiadas| teas lesién del rigémino, Son debidas a una alteraciéa en el bo fismo cel epitlia por la desaferencacién sensva. Aparece ne ‘crass sul con frracién de teera por denersacin. Seda tas herpes 2dster, secciin quittgica del trigémino, radiotrapia de cabeza y cuello,yenla stills. Tienen mal pronésico (Figura 31 7.2. Distrofias corneales + Distrofias familiares; son ancmalias bilateral, hereditarias, po gresivas, generalmerile no dolorsas, que acurren sin enfermedad ‘Sstmica acompatante. La cérnea degeneray se opacifica, rove corepercerale Se en enous! ‘ 4 ’ Eoetatire dine eed 4 = 35 Sitter iis eS eeet teALTA ASNEN 07 Cornes y esclers cando una dsminucigin de a aguceza visual. Puen ser epiteliles, Cetromaleso endoteliales en funcién dela capa interesada. Su nico tralamiento sucle serla queratoplastia, cuando afectan de fora im portale a la agudeza visual ‘Queratopatia en banda: se desarolla una apacidad corneal que se inicia en el limbo progresa centalmente hasta formar una banda horizontal blanco grisices situada en la hendidura palpe bral, por depésito de cristales de de Gowan y en las capas supe ales del stroma [Figura 33) ‘aparece en [a hipercalcemi, en la expesicién a algunos txicos ‘yen la uveitis anterior rénica, especialmente en la asociada al ‘indrome de Stil, acompara a eataratas y a glaucoma. Fs pric Ticamente asintomatiea, puslenda provocar Irtacién ocular. Se trata mediante liser Excimer © EDTA t6pico tras desepitlizacion Gerontoxén o arco senile un depsto de gyasa cone ccomea en la zona perifrica, pero sin lega al limbo. Si aparece fen joven, se sue asociar a hipercoesteroleria. En indiviouos rmayores, no tien relacién con patologia sistémica, Carece de ata iment, pero no evoluciona, Figura 33.Queropatiacnbanda + Queratocono:adelgazamienta de la pate cental dela cérnea con albornbamienta de la zona adyacente, alguna vez asacia a pato- Togia del tejdo conectva (Marfan, Ehlers-Danlos, neurofibromato sis, Down, et.) 0a dermatitis atépica. Comienza con astigmatism imegular, fuerte y progesivo, porque a forma dela cémea va cam band lentamente,hacigndose cada ver mas prominente. A veces hay episodio a tos con eck cornea, dolor y pédicabrusca de Fl diagndstica se confirma con una topogafacomeal En ta zon paracenteal infer, aparece una zona de alta potencia, que se co rresponde con la zona abombadla de la cémnea (Figura 34) CClisicamente se ha tata con lentes de contacto rigs especia les, sienda necesario al final el teasplante de cémnea en fos casos iis graves. Aciualmente existen otras alterativas terapesticas (im planted anillos intraestromales para devolver a la e6enea su forma briginal. La adhinisracién de vitamina B, (bolavina, seguida de aplicacion de radicacién ultraviolet (crosslinking), ofrece resulta dos prometedores, Se cree que acta generando nuevos puentes moleculares entre las moléculas de coligeno y detiene la evalucién de la ectasia 36 Figura 94, Topacrai tila de un quertocono 7.3. Patologta escleral En Ia esclera se dstinguen ls siguientes patologas {pisclerits: nflamacin do a epislera entre la inser de os rec= tos y el limbo, a menudo bilateral, Se da con mayor frecuencia ujeves ene 20 y 40 aes, In gran mayor de Ios casos sin otra afectaci6n autoinmunitaria sisi Son de corienzo aguclo, con fevojecimiento que afecla un euadrante del ojo (oxma fsa) 0 bon aparece una elevacion hiperémica redondeaday circunscita liorma nealulan. La instlacin de una gota de arenalina blanquea la hiperemia de las epislerts. Remite espontineamente, pero suele reidivar. Puede dejar como secuela una ciatriz pigmentada con la conjuntiva adhe. Mejor habitualmente con AINE tépicos w oa. + Fscevtis (Figura 35): ‘Anterior: es un cud algo mis gave que el anerioe. Aparece dolor y na se blanquea con la adenalina Tene mayor tender cio. la recdvay suele ser bilateral, Fs mis frecuente en mje tes entre 40 y 60 afos. Eten formas difusa nodular. Puede provocar necrosis esceral.Laeiologla es en el 70% de os cases tdesconocids,y en el reste puede asociarse a patologa ssémica {ants reumatoidefundamentalmente,policondrtsrecidivant ee) Posterior: generalmente, ests asociada a aruitis reumatoide 0 bien a una vasculitis sitémica (Wegener, PAN o LES) Figura 35. €slerissm de los te: m focuencia a 10 agudo, con ora difusa) 0 Ly ciecunserita alinablanquea de dejar como horida. Mejora terior. Aparece mayor tenden- vente on ue vdlar. Puede de los casos Jogi sistémica tisreccivante, reumatoide 0 Ls) Oftaimologla Casos clinicos representativos Ur pacente de 15 fos sce a la const aquejado de dolor en ojo reco. En la Inpaccn, se detect Ia enstencia de bllarospasmo en ojo erect. Cul de ls que a continuncén se lacionan, ser mas probab mente a enfermedad que padecs? 1) termed de Graver Basesow, 2), Newropat dpa derecha 3) Quecatis 2) Blea |Ato.yearoldman who works as day Mstory of lured vision and ocular iniammatin. He can remember, ‘thot whilahe was pruinga te, a smal branch hits ye. fiend a> ‘ommended him to tart treatment with sterol olntment. Visual acliy [20/2019 hs ight eye an 5/20 n islet eye A small cornea uleation, ‘suroundad by x bigger infiltrates presentin ist ye. The mos kay diagnosis 1) Reantameebe. 2) Fungus 3) Preudomanas sop 4) ushers simplex comect answer 2 a7'08 CRISTALINO (i ee aigratra Ls {Pelican otra, ga dana a Oftalmologia Aspectos esenciales 8.1. Patologfa de la acomoda Laie causa de cata eves esl qalacesemi se dagnosica on fssinkils, Lo famacos que is ecvntementeocatonan cataratat sn ls concoldes yos mitcos. 190% delor ate doa mitSnica deStenert presenta ataratas laters subcapsular posterior 50% ‘detox pcentes con rome de Oown muestan cates Lacan ams acento rb ns habus de plea vil evesbleen pas desarlas. Lacatarta ani produce ina pada de sin bilateral yy no necesaiament sca, progres, qe emprora con ‘einen, con mayor slag pal dedumbramientoyparepconapogada de los colores, Puede ej. mente avin cerara, aunque no sempre sucede Eltrtamiont de a eatrta elmore quurlco,medantefacoamulsfizl6n¢ implanted lent nrzocuar en Licomplicacn mie acute de cugice ctr on opaccacin de cpl poser cay cca emda a dela propiacatarata Stata medanteliser AG. Lacompleacn mis gave es nents estalocl, ses agua. pr anes ses nia ‘Une dptons monocular debe venta subleacén de cist tpea de akeraciones el coligeno come lsndrome ‘detatan caso raumsticos iy La patalogia de la acomeodacn es la que se cta a continua: Fatiga: debido a un esfuerz0 excesvo por un deecto de refraccién mal corcegido el musculo cilia se fatiga yal no contraerse correctamente, el individuo no ve bien de cera, Pardlisis ruptura del arco rete, generalmente en la via eferente, lo que provoca una difcutad para la Vision cercana. Puede aparecer en la alteracin del cleo de Edinge-Wesiphal por toxina ditéria 0 bot lism, que produce una ofalmeplejia interna, desaparectendo la acomodacin y la miosis, También en la anestesiaretrobulba, por afectacin del ganglio cfr. xpasmos cuando a mitada permanece fia durante varias hoa, se produce espasme, sabre todo en nies yen anvropes. Se provoca un exceso de convergencia yuna fala miopia, por ello, el sjeto ve mal dels. También fs posible que se prolizca pore uso de parasimpaticomimicos,utlizados en el tatarento del glaucoma, 8.2. Cataratas abla 9 (Una cataata es cualquier opacidad del crisalino,conlleveo no incapacidad funcional. Se produce una pérdida se transparencia por degeneraci de la edpsula yo dels fibeaserstalinianas en procesos que alteren la per ‘meabilidad capsular, como son ‘Ateraciones del pH del medio ‘Agentesfsicos como traumatismos, conusiones,calr, io, cleticidad,radaciones ionizanesy ulvavolta Pracesos metabdlicas generales, como dlabetes,hiperioiismo, hipocalcemia,galactosemia Pracesos proeaitcos debi a férmacos coma corticoides, miticos,clopromacina Envejecimiento,TA MEDTSEN 08 -Cristalino Tabi Tos decatratas Catarata congénita a catarata congénita se produce por alteraciones a partir de la cuata 0 tees meses de vida, Prowccan mis del 10% de las cegueras en edad tscolr. Pueden ser de los siguientes tipos: Hereditavias (10.2 a malformaciones oculres 0 sstnicas.Tienen un comporamiento Familiar y generalmente son bilateral rb durante el primer trimeste de embarazo, come: ‘Rubéola: que aemés puede provocar microtalmia,coriometin ale pati: causaas por infeccione tisy otras alteraciones gen Toxoplasmosis: que pesen ocasionar tambien apart de convulsionesy caleficaiones intracraneale, forma (ho a tid de Sabin, Citomegalovrus: que produce adomis corioretinitis catia fen lor cien nacidos, alleraciones del sistema nervioso central Motabaieas Galactosemia: por dict del erzima galactosa 1-P uid wan vst que es la encargada de tansfrmar la galactosa en gaat seifcacién. ristalino,provocando suo tol, Eslese deposit enel ‘media que el ni va tomando leche, van apareciendo cata Es reversible, si se rata, hep tlagnostca en las primera fses de dé de resplenoniegaliay eraso men ‘enfermedad. Otra forma de galactsernia mais benignae galacocinasa Hipoparatirodismo opseuohipoparatiecidismo: cuando con teenttaci6n de Ca” es menor de 9,5 mg/100 ml, se puede rg Téxicas: por cloxpromacina, corticodes,hipervtaminossD. Carenciales: por déicit de vitamin A, wiptfano, dcido fico 0 + Cromosonnopat nan carats), inom de Tune, translocaciones 13-15 y 16-18. ad ones ionizantes: cn dosis bales, Cataratas secundarias Las cataratassecundaras aparecen en el curso de procesos oculares Process oculares Inflamatoros: Tumoales: tumors coroideos tticos:heridas y contusiones, 40 Procesossistémicos: Metabscos: en diabetes, hipertioidismo, hipoparatir falacosema, enfermedad de Wilson, disofia mioténica de sink scleroderma tticos: en patologia dermatokigica: poiqulloernia, “Toxicas: por metals como e tno, el eolee © firmacos coma los coticoides, los midticos, os Catarata sen terales, aungue de desactollo no nocesariamente simétic. Clinica Se produce una disminucién progresiva de la agudeza visual, sin dolor ai inflamaciOn, Mejora en ambientes poco ituminadlos © tas instil un miditico y empeora en ambientes muy iuminados. Er 1 pteshicia, por un aumenta en af indice de refraccisn del cestaino, tafrend el paciente que ve mejor de cerca. También es posible qu pareve fotofabia, visién de halos colareados y diplopia monocular Webidos a diferencias de relraccin entre zonas dela lente). Puede ser nuclear, cortical (por hipeshidratacién) 0 subcapsular pos terion. Se denomina incipiente cuando la opacdad y el tastorno sual son minimos, madlura sila apacidad es totaly el deficit visual es rave [Figura 36), «hipermadura, si se produce disoluciiny lieuefac in dela fibras,porlend su estructura yapareciendo de color gis ‘chpaula puede presenta pliegues y el ndcleo caer cipal, Glaucom i y a Glaucom anterior Diagndstico FH diagnosti ris for leeovoria ¢ oftalmoscop bre el ref jo cuando 4 tii la I dentro de Tratamiento Flatamien da se dno iscoelistic Telaucoma ab: ylogeneracio oiquilaeria, ercuro, ol hie 2 misticos, los y la causa mis ados, Son bis za visual, minados 0 tas iluminados. Er ecuperacion de n del cristal, es posible que spia monoculae Tent sseapalar pos ‘el rastrna vi dict visual es ci6n ylicuefac do de color gris ‘el riicleo caer CUEROR tara sn es forma més ecunte. stpco que produc in cam- oriplo(meloria para dela ion crn. Ccomplicaciones sla cataata no se opera, pueden aparecer las sguintes complicaciones: Tridociclitist por slida de las preinas dl erisalino a través de a cipsula + Glaucoma secundario agudo 0 facomérico: et eristaling capta ‘agus ¥ aumenta de volumen, provocando un aplanamient dela ‘camara anterior yun cere angular €an aumento de PIO, + Glaucoma facolitico: proteinas cristalinanas que pasan a cimara anleriory producen una obstraccion de la malla tabular Luxacion dele Diagndstico 1 diagndstico general de cataratas se hace bien provacando mi: dross farmacoldgca y observando a simple vista, apareciendo una leucocoria en los estadios avanzadios; © bien observando mediante ftalmoscopia directa a unos 30 cm, apreciindose manchas oscuras Sole! rellejo rojo del fondo de! ojo, o impidiend ver este refle- jo cuando son maduras; lo mais recomendable, la mejor técnica es tutlizar [a Himpara de hendi dura, lo cual permite ubicar la opacidad deniva del crstalino Tratamiento 1 watamiento es exclusivamente quirirgico. La téeniea mis utiliza di se denomina faeoemulsificacin. Tras practicar unas pequenas Incisiones comeales, se intraduce una sustancia en el ojo Hamada Viscoekistico que evita el colapso de! ajay permite realizar la aper- ‘ura de la cipsula anterior (eapsulorrexis). A continuacién, se leva a ‘abo ls emulsificacién del nicleo del erstalino y se aspira la cortez Finalmente, se implania una lente en el saco cisaliniano, que es invodueida con un inyectr, para no tener que ampliar ka fcisién ‘ocular, De este modo, es posible operar las eataratas mediante ic slones de 1,5 mm. Normalmente na es necesario suturar la incisién (Figuras 37 y 38, Sa Facoumitcador Figura 37. Facaemutticacon he oftalmotogia cnc lec actulente esa facnesimlacon can planted enemas poser. ‘ Realzacon de dosinconesen ‘cemes cat Binjecin de eae desl amerin, {ye Facoemsiicacén del mile, fepracon de estos corte, sinpeccin doLO. gun 8, Secuencia habit ela acoumulscacon de una cata Imagen cei ors ra. Fednder de Miguel Serie de eat ‘Muy ramen, en catarstas xcemadamente das 0 en pases en vias ‘de dessrllo, noes posible usr esta téenica, rectiéndose entoncesa la realizacion de una etraccién extracapsar del rstalino Se sca el con tenia de sac capsular al exterior del ojo por una incision mas rand, Implansindose pestrormente una lente en a nara postin, soe los restos de a cipsula posterior del crsalino. Las lentes intaoculares ‘de cémara anterior se tilzan ya escasisimamente, cuando por alguna ‘complicaidn quinigica nose spone de cipsula posterior. Siel pacien te quedise aféquico (sn lente intraocular, ni cristalnc, se produciran muchas aberracionesdpticas al Intntar come congas. Las complicaciones son raras, Dentro de ells, se deben destacar las siguientes: Intraoperatorias: ropa dela cipsula posterior. Postoperatorias: = Endoftalmiis aguda: se ata de una eomplicacién muy ine cuente pero potencialmente devasladoa. En lo sitimos aos existe una corsente que deiende la crugi de catarata bilateral Y simulnea, que evidentemente resulta mucho mis eficente. Sin embargo, el principal abstéculo para operar amos ojos en lun mismo acio quirrgica es Ia posibilidad de que el pacten te desatolie una endoftalits bilateral. Los gérmenes ms re- cents son S, epidermidis y 5. aureus, El prondatico visual es aSTAN 98 0! muy malo (Figura 39). Propionibacterium acres es un anaeto bio que, debido a su baja virulencia, pd ser causa de en doftalmitscxénica. Se previene aplicando povidona yoeada en fel saco conjutival antes de iniciar lo crag. La inyeccidn de tum antbidtico en emara anterior al fnalizar el procedimiento thabituaimente cefuroxima) ha demostrado ser muy efieaz para prevenir esta complicacién, ‘Opacticacin de la cépsula posterior: a largo plazo, es la com plicacidn ms fecuente. Se tata de una complicacion ficil de rata, pero que debido a su frecuencia supone un coste impor lante, Por ello se investiga activamente cémo preven. Fuso de LIOs de materiales aerlicos y de bordes agudos reduce su incidencia, Cuesa con una péedida de visin progresiva que s ‘manifesta a ptr de los dos o tes as, aunque puede empezar mis tarde, Tiene un tratamiento cficaz y seguro que consiste en la apertura de un officio con lier YAG (eapsulotomia YAG) Este procedimiento tiene uneesgo bajo, pero bien documenta de desprendimiento de retina por lo que no serecomienda rel zatlo deforma proflictica (Figura 40 = Descompensacién corneal: e una complicacinrara, dba al dato del endotlio corneal (encargado de bombear agua y ‘mantener la céenea deshidratada, que puede lego a hacer ne cesario un trasplante corneal ‘Adems, esta citugia predispane al desprendimiento de retina, ‘especialmente s la cSpsula posterior no es intacta, (au Tai Pie Figura 3nd bacteria agua pose Figur 40 Opaccain de cps poste tas faconmulsiacon 2 ECUEROR ndofabits posquingia ela compleacén mis tave La opctia- "de cpa posterior ex compleacen mas ects ecu ataratas Se ata practcando un ofl cn ser YAG epsuotomia rt 8.3. Luxacién y subluxacion del cristalino La luxacin del rsalino es la pid de a posiciin habitual del mis imo. Cuando el cristal se desprende por completo de su sujecin ny de subluxacién (Figura 41), si pate do zonular, se habla de lx las fbr de la zinula conserva su integridad. En este Ultimo caso, se ener dos imigenes en la misma retina. Por ello, la subluxaclén fel cristaling es la causa ms importante de diplopia monocular sarece bien aisada 0 2s patalogas pueden ser de dos tips: cong adi + Cangénitas: se denominan ectopia lent ya bien asclada al sfcrome de Marfan, ala homacistnura, sindeome de. Fhler-Danloso al income de Weil: Marchesani “Aquiridas son le origen taumstico. EL crstalino puede quedar sub hhnado es dei, cesplazad del centto pio, pro pacialmente su jeto parla z6nula,o uxad, posteriocmente hacia la cimara vite 0 anteriormente, hacia la cémara anterior, pudlendo provocar un ataque auc de glaicoma. Todas las formas cursan con disminucin de isin yo cplopia monocular Tabla 10). Un signotpico esl ido ness ote del rs. Su tratamiento es siempre quirirgico, tadicio nalmente con un doble abordsje anterior y postesice con iectomia via pars plana, Sin embargo, desde hace unos aos es posible repo Siconar el saco capsular mediante e implanted un anill caps para, a corvinsacin,practicar una facoemulsficacion convencional 6d (= Hombre vison oniavi ss mayor fa esa Dean clone esac Asoye with ora hisviston reveals th calhistoryLOS ok Me | alec C sl Ks XUA LNA) ca opaces ‘ease cia (espsuatomis situal dl mis de su sjecion 4, siparte de ilimo cas, se la subluxacion onacular adr e ben aislada 0 uri, sindrome pce queda sb parcialmente su svocar un alaque ismicueidn de la co lato irirgico, adcio- cs posible repo mai capsula rn convencional Hombre de 64 ais que acide 2 const por nota una mic dt ‘iin ene dor oj de valor mere de ovlucon,y teers esta cuminucion nia vik de ojos ym scent na isin pa od lect. Ade nis hanotade mayor plrds visa con hx solar inten sa desumbra con Ineyr falda, Norte aeracines onl petcpcin de os colores, au ler slguints dlagnssticos la parece mts compatible con ol candre deco? 4), Desai de buco, Un paclnte de 6 ats fe ntarvende de catarats meant acoemulsfea- ‘loneimplantacln de lentelnraoculr andor plgabl, sn compado- net hee dor aor 0.0. ytret on OL Acad consulta por pdr de sn ‘roaasva en deste meses de evoicin Agudera ial atl coreg 2) Enoals crni. Oftalmologia Pacinte de 78 nos de edad refere ques operddecatartas hace aos ‘Desde hace unos meses wea mds borrso (comes de nuevo tuvieral ce trata) stave en la consita de x oftalmélogo que le do lise. Desde tentonces ve macho mejor. La imagen que ofrece ol polo anterior esl ‘ulonte,Respecoala tank quele han practiced 1) Capslotota YA. 2) dotoin YA, 3) cambio de UO tras despegs le previa del cpsla posterior tian lier até. 49 Trbecuoplst id manwith apast medica history of Crohn disease, treated With ora steroids during long periods, complains about worsening of ‘is sion erpecally when hes diving a night slit amp examination revels the presence of bilateral cataracts. According to th ‘alhistory which ype of cataract would you expect tin: 1) Pstrorsubcopsul ataach 2) Contcaeatwect. 2) Nuciorcatrect, 4) Morauoran cataract “30 9 ! Oftalmologia GLAUCOMA PSS ola Cohesive et Sls puede att sazoms can exten dao dl nevi co A onan do gus ee pena a glaucoma no se define como aumento de presiin intraocular (PIO). [Z)_Sobreet daucoma cic singe * La PO es un foctor de seo para gucama. Se consider normal hasta 21 mnie un smo che Haro con un maximo a is 4 dela tafana (PO, 1 cant lo pinoy oscscney neal de ‘nese ‘sma que aumenanenlospocentesglaucrnatosos tered ices + cabado de gascoma se rela medantetnoreta perdi parr s 40 aos oantsserten factres do orca "esgecmo mop lvad, histor fala a dabets ri * Eldato glaucomstososupene una pd de bas nervous que ve obser etructralmente come un aunt Saree {ela exavcin papa yanionalmente cero ateracones del cmpo vul de re peas to + {2agudeza vial se conserva hasta fases vanzadas pr lo quels enfemecdaes poo semis Coan os + Eltatamieo nica es pica, medante ndlogos dele prostglandine os més ponte poco fects aersos ‘emo yoann sistas per algunos locales) of-blequeantes covandeados en boncopaarcrdpaas Eisen ao fr Smut rose fn pede + Siolwatamiente pico acess, se realzatatamento co ier rabaculoplsti) oben quiring abc: tom (Hl Peerea el laucoma de ngula cera: * Son acres de esp a hipaa ed sper 850 aos ya presenca decane verecenun gu ewrecha, + Sesospeche ante oo rojo muy corso con vegetatime, crsza pied labo, sminucn de agua visa Con vin de halos de colresy mia mei eon, + Tatamientormedito con ipotersres parenteral (rant, rks (acetasamidaypcos f-loqueates..) ‘sicomo cortices tipicos pratt ilamacn y mts para romper el blogues * Esnecesario alia unaikdotomia con lise YA pra smilie de recur ombin ene ojo conta terasteldnguoeseareche, Et glaucoma ese conjnto de process en los que una Presi nage P10) ekeveda proche lesions que | afectan furdamentalmente al nervo éptico, provocandlo una pérdda de campo visual que pure ley | total sel proceso nose detine, La incidoneia del glaucoma aument ‘lem sanitaro importante, La fsokags del humor acuoso es esencal para ol conceimiento de a plage el glaucoma se produce en los proceso cilaes, que verten dicho humor aeuso ala cdmara poser, rea ‘donde pasa ala cimara anterior por la pupil y,fnalmonte, va exacuarse pore ingulo iridocomet, través el raboculu, de canal de Schler y de sitema venosa epicterl ron Ia edd, La deteccdin procoz de pacientes glaucomatosos & un pro #1 aumento de fa PIO puede ser debid a un inctemento de la prodccién de humor acoso, causa sma ‘mente rara, 0.4 una dismimucidn de la evacuacién, la razéa fundamental [Tabla 11), Deno de eta, se ued distinguirentves Lm obstculo pretahecular, como en el glaucoma por cierre angular 0 ef ataque agudo de slauicomas secundariesa algunas iracic itso en el glaucoma corgeit, Poede ser debico un bloquce trabecular, como en ef plaucoma crnica simple de dng abieto yen al unos glaucomas cocundarios, + También es posible que sea ocasionado por un bloquen postahecular, come en ta fistula carte: Jaucoma, en cavernosa, por aumento de presiin venosa, que imple el deenaje del humor acuose recogida porTEASED 09 -loucoma Eanortnned ‘Amen del vlumen ematic> Bagonits ogo pretabeadr binegdasnerorsrubeoset) | Tague postabeculsr mente depresn vena carn praienpaticamimatico) Porelaumento |: Precursors scents Gelarrale |= Tabeelplstaliser Gathumoracieso |* abeclectomia Jnioge de prostanancas oreldescenso | Iie de anhicrsacobnia dela prosueion |” Desc omtamscinde os cups cles deacuoro || beshetoacdn ooninucon de josngineo cir | “abla. Facres queen enka PO 9.1. Glaucoma primario de angulo abierto (glaucoma crénico simple) 1 Glaucoma Primaria de Angulo Abierto (GPAA es una enfermedad crnica, bilateral aunque generalmenteasimetrica, en la eval se pro- ‘duce una pérdia ieversible de fbras nerviosas del nervio Optico y lalteraciones de fos campos visuals, con dngulo de cémara anterior “bieaoy presi iniaocularhabitualmente por encima de 21 mmHg. Fs La forma mis frecuente de glaucoma. La provalencia es del 0,5-1% ten la poblacidn general, pudiendo legar al 23% en las personas ma ‘yres de 60 aos. Existen factors de riesgo, como la miopta eleva, fos antecedents familiares de glaucoma y la diabetes ES una de ls rmayorescausas de ceguera a nivel mundi No existe una cifta exacta de PIO que separea os indviduosnormales de losglaucomatosos, puesta que la tolerancia del ojoa la presiGn varia ‘de un individ a oo, pero se pueden consider normales valores de hasta 20 mmbig. sospechosos entre 20 y 24 mmbg y patoligicos los superiors a 24 mig (Figura 42). La PIO suele ser aproximadamente igual en ambos ojos, esando sometida a un ritmo cicadiano, con un sniximo hacia lasses horas y un minimo sobre las 22-24 horas. tas ‘scilaciones no sobrepasan los 45 mmHg , aunque es habitual la pee sencia de oscilaciones © de varaciones diurnas por encima de estas Citas en pacientes con glaucoma vic i ceas al ah a coerce enmin gle | mae Rene vunitee Fur 42 Crtado de glmxoma 16 oracidn rtnaia de un pacente laucomatos,ademis demediy sie cea hae ances seh pot oe etn Patogenia Lares de pers deta calares ue uta cabera dl naa tlc dros 13 mn con la qbssan pos amen cain pm qv ued and concn ye proms conf Scns sonny de tenes, | el lempo una atrofa de ‘rgindndose la excavacién papilarglaucomatosa, Esta excavacin se ‘estima oftalmoscépicamente por a relacién BP o cocienteente cl dis ett de la excavacin (Ey el diémero de la papila(P),valorndose | tnt 0,1 y 1, Cuando este cociente es menor de 0,3 es noxmal entre 1.3 y D6 es sospechosa; y si es mayor de 0,6, patldgica. fn fases | varias, la exeavaci6n leg al borde de la papi y los vasos se ven Uesplazados hacia el lado nasal La asimetria deta rela FP entre ambos ojos superior a0,2 es patoldgica, Clinica La consecuencia funcional de esta destruccin progresiva de fibres s- ions es Ta aparicién de lsionesslaucomatosas en el campo visual. A principio, se producenallraciones en la zona pric yen el ren pe- macula. Después aparecen el escotoma de Bjerrum y e escalén nasal de Ronne, la veduccién del campo a un islte central y a to temporal Inferior fialmente queda un islte temporal y amaurosis Figura 43), Ercavein flies manera cg (ceotra lle | ‘onespondinte Sapam lies de era. eset pero ‘etonne renal laeomatsa ‘scan d inde vison cont | Figura. Eotcon capita y pap dl GES como tourab Diagn Fs precisa] 40 afos a tonomeid fo una alg Inclevacia de dsm ‘ocular xd se pueded de os can én popil grosor de rencia épl Feta Genie cen os dist tacen la amarillo 1 de cada cy Légicamen cobtiene sq plement f tos firma Eee anahora dl nervio equeios aumen. se peoduzea con firs nerviosa, a excavacin s ente entree ds (P),valorindose es normal ene ga, En fses los vasos se ven dacién BP ene iva de fibras ner campo visual, Al a yen el rea pe ‘el escalén nasal / 2.040 temporal osis (Figura 4) Pilico sre he T como se conserva la visi central hasta estadios avanzados,y po an to.una buena agudeza visual, la enfermedad pasa desapercibida para el prcente,y a veces para el médico, sno piensa en ll Diagnéstico fs preciso hacer un diagnéstico precoz en todo individuo mayor de 1 aos © que presente factoes de ie, siendo recomendable una tunomotria perca. Se debe sospechar al encontrar una PIO eleva ‘ounaalteracin de las papilas en un sujet asintomstica, Sin embargo, Ia elevacién aislada de la peesida intraocular, que no esté acampaada de disminucién de fbtas nervosas, se debe considerarhipertension ‘ocular exclsivamente ‘Se puede demostrar la pid de feasnervisas mediante evaluaci6n de los campos visuaes 0 campimetra, con la valoracion de ‘én papilar, 0, recientomente, mediante alisis computarzads del frosor de Ia capa de fibrasnervisas de arena (lamografia de cohe rencia dplica, Optic Cohorence Tomography, OCT GDX, HRT, et). {sto écrica permite eusntiiearel espesor de la eapa de iba nervosa en los distin cuadrantes,y otece una imagen muy fil de interpre tar en la que la pédida de espesor moderada se muestra codificada en amarillo a grave en rojo, juntoal gosor de la capa de tbe cada evadante Légicamente la informacién os mucho mis reproducible que la que se ‘iene simplemente del examen visual dela papa Figura 4), y com plement a informacin obtenida mediante el campo visual Figura 4, OCT de capa defias nervosas en unplente glaucoma. urs adelgaamiento rave dela capa de faserviossen el sector nasa Yiedeadoenel temper! Tratamiento otamiento es incialmente médico. Es permanente, para conseguir {ue el pacientealeance continuamente niveles de PIO tolrabes por Su nexvio pico, Se utiliza cols, primero sols, luego combinades. Los Giumacos empleados son ls sigulentes Oftalmologta + febloqueantes (moll: acian disminuyeno fa produccion de Fhumor acoso. Hay que tenes especial eattela a utilizar en pa Cents con inufieiencia cardiaca descompensada y bloqueo A-\, y sabre todoen onespatasy asmaticos. Fn algunos eas, pueden ‘ausarimpotencia y depresion + Anilogos de la prostaplandina F2 (latanoprost, bimateprost, avo- pres): suponen una revolucgn en e tratamiento del glaucoma 1 nico por sualtaeficacia ys buena tlerancia sistémiea, Sem ambi frmacos de primera linea, y mis potents que los f-bloquenetes ‘Acianfacililando la salida del humor acuoso a eaves de la via \iveo-escleral. Son férmacos con mejor pel de seguridad a nivel sisémico que os ebloqueantes. nivel ocular, producen cambios ‘en la coloracin del its hipespigmentacion| ehiperemia y aumento ‘el tamaro de las psa, [Agonistas 2 adrenérgcos(hrimonidina o apraclonicinn: tbs de reciente comercalizacién, son muy efcaces. Actian dsminayer- ‘dolla produccién de acoso en les proceso ciliates. Como los ii ‘doves de a anhickasa carbinica,suclen utizarse en combinacin, Inhibidores de la anhidrasa carbéniea (dorzolamida): hacen que lsminuya la secocién de acoso, De ws tépico (eos), han de ‘emplearse en combinacién con otros por su moderad efcacia, Por Va sstémica, son muy potentes, pero de uilzacién sélo transitoria \debido a sus muchos efectos adversos, + Estimuladoresadrenérgicos(arenalna y sus precursores fcilitan la salida del acuoso. Prodlucen midasis moderado, por lo que estin ontranicados en pacientes con edmara anterior estrechathiper- _métropes, fundamentalmente ancianos) en los que podkian prover ‘car un ataque de glaucoma agudo. locarpinas es un esimulante colinérgico que produce miosis y ac {in aumentando la sala del acuoso. No se ubliza actualmente de forma generalizada forque ocasiona efecios adversos locales im portant, como la miopizaciin del oj o las catratas Sil tratamiento médico fuese insuficente pox no controlar la PIO, a pesar de combinaevatostipes de coiios, se inentars abrir una via de srenaje anificial. Puede realizarse mediante una vabeculoplastia con lisor bien eon una tabeculectoma quiingiea, que es mucho mis efcaz. [sta técnica consist en rear una comunicacion artificial entre |a cimara anterior y el espacio subconjuntival, generand una estruc tura que recibe el nombre do ampolla de iacidn, en cuye inerior se reabscbe el humor acuoso (Figura 45) alll Feu 45. Amps delracén en una vabecuotomia inp oe Ae aa E Ciera reared a7(AAT °9 ciouco mo 9.2. Glaucoma primario de Angulo estrecho La exitencia de un dnguloirdocomeal estrecho predispone al ciere del miso, deseneadensindose un ataque agudo de glaucoma, debido fla clevacin dela PIO por blaquea mecinico de la mala tabecular, por contacto entre la riz del ris ylapeifera de la cdma Figura 46). tal forma que se den suetos Faiste una peedispesicidn anatomic, mayores de 50 aos, fquicos (con cistalin}, con una ca tstrecha 0 poce protunda,y con ojos pequeos, que suelen ser hipe imetropes. La insercin del iris ene cuerpo cilia suele ser anterior y el Sng iidocomeal es, por todo ello, estrecho owe 6. Mecanismo de producion del glaucoma primar Patogenia aque agudo se desencasena cuando la pu hy Figura 51); en esta situcin se puede producir un media bloqueo del paso del humor acuoso de la cara posterior a a ante rior través de la pupa (bloquen pupil. EL humor acuoso empujard fa periteria del iris hacia adelante, lo que taponaré la malta tabec- lar (cierre angulan, originande el eomienz0 de un ataque agudo de lriasis media puede prochicrse nla oscuridad, en slaucoma. La Sujets nerviozos 0 estesado, con la administracion de midrticos, {con lo toma dle atropina o de sus derivado, 0 con el tatamiento.eon simpaticomimticos. Clinica [Al no poder sli l humor arvoso, se produce un aumenta dela PIO (ably 12). Cuando esta sper los 20 mmHg, sealer la bombs endo 8 telat necesaria para a transparencia Corneal y se origina edema cor ‘eal: La edmea se muestra trae mpdeviualizar ers. El indivdua fefiere halos de colores alrededor de as luces, Cuando se superan os 10-50 mig, se presenta dalor intenso, qe pede eradkarse al tertito Fio del rigémina, Aparecen bletarospasme ylagimeo, inyeccién mista ipotensin ater lagnéatics, pues es posible Y sintomas vagales como radian indusens y mites, que pueden indice a exo ‘euatko ocular Sila presén supera los 80-90 mm, se olvidar colapsa la atria central de la retina, provocandase squemia mucho dor, dsminucién dela agudeza visual y una gran dureza del labo al taco, Sino se resueve ef cuindeo, la lesin por isquemia se hace reversible, ands lugar posteriormentea alrfia rtiniana Els jeto puede haber sufride con antviowidad ciewes angulaes interniten tes que celen espontineatmente, Son glaucomas abortivos ue cursan con eefaleas en hemicranen del aismo lado del glaucoma subagudo 0 “ible 2 Gnade uae de glacome agi Tratamiento Deentradla essiempre médis Se emplean darticos osmticns, como ‘manta y la acetazolami, para dsinuit rpidamentela IO; co ticoides tipicos para linitar el componente inlamatorio: y midticos, como la pilocarpina, ara romper el bloqueo pupilar. También estin icados los Kirmaces hipatensoes tépicos, como les f-bloqueantes na debe ati (los 2 agonistas. Los andlogos dels prostagland Zase porque aumentan la inflamacion ls a-adrenéxgics no select {os tampoco, paket que provocan wna midrasis que puede aurentar ain mis el bloqueo. Como ls actores anatémicos persisten a pes de resalverse el euro agudo, hay que realizar una iridotomia quinigica 6-con liser para evitar nuewos episodios Figura 47). s preciso actuar también en e ajo contalateal de forma proiictica, pues est igual mente predispuest al lagu igus. dotomia | 9.3. G #H glaucom rmaliaen inelninoy na unode Puede ser§ ‘Aislada singly trabecd ‘Asociad quesee ‘ida, ‘Asocia slau Ia ental como k + Secund enlod la pers emat Clinica {increma cn princi fotolbia. lobo tu Aims cmegalol Diagné Prosi res, y por onioscon 1h ime Tratam Fs quiring pero ol pr do forma | punto de Hicada en Interna ta teeEnid J superan los ase al tert yeceidn mixta ial, nduseas y rs es posible 90 mtg, se am dareza de 1 queria se tiniana, El sae os que cusan w subigud 0 ela PIO; coe io: y misicos, También estin fbloqueantes ne deen til cos no selec rele aumentar ste a pesa de mia quinigica pedo acar ues est igual 9.3. Glaucoma congénito £1 glaucoma congénito presenta un incremento de Ia PIO por ano- ‘malian el desarollo angular que origina alteraciones morfoligicas {i lobo y afectacién del nervio dptico, con prodccin de cepuera reversible fmt ni, se considera patolégica una PIO mayor de 18 mtg. Afcc | aa uno de cada 15.000 nacidos yes bilateral en el 75% de los cass. pte ser de ls siguientes pos ‘ilade 0 primitiv:apareciendo rests detjido embeionaro en el {ngul, a denominada membrana de Barkan, que ocluye la mall trabecular, impidiendo el drenaje del acuoso, ‘sociado a anomalias aculares: se trata de un ojo con anamnalias| ‘que secundlariamente puede desarollar glaucoma, como en la ani fain el micrfialmos, la microcémmea, ee ‘Asociado a anomaliassistémicas: anomaliassstémicas que pre sentan alteraciones a nivel ocular que pueden desareollae un plaucoma, generalmente tard, Ocurte en anomalias mesodér Inicas, como el sndrome de Marfan, el sindeome de Marchesani la eafermedad de von Hippel-Lindau anomalias metabsticas ‘camo la homocistinuria, la alcaptonuria, las cromosomopatias, Secundaria: no existe anomalia angular. El ghucoma se produce fe la evolucién de otro proceso, como la embviopatarubodlia, la persitencia de vireo primario hiperplisico, la retinopatia de la prematurdad, ete Clinica Elincremento dela PO provaca aumento de a excavaciéin papi, que en principio es reversible si se notmaiza la tens, Se debe sospechar ‘un no que acude por edema comeal, lagrimen, blefarespasmo y folofcbia. A medida que avanza, crece el didmeto anteroposterior del ‘obo (butane), prowacando una miopia axial Aimismo, sever un ineremento dl metro come (mayor de 12 mm ‘a megalocéinea. Se producen desgaros la membrana de Descemet Yyaunnto en la profundidad dela ciara anterior. Diagnéstico Polos sintomas antes desrios, pos ns altoraciones cornealesy papila es, po os datos oben de la tonoetria (medida de a IO), de la {oniescopia (estudio del ngyoiridocomeal y dela biometria medida {el dsmetro coment y de a longitu axial del globo), Tratamiento squirngico. La eficacia depende de la precocial del dag sti, Peto cl prongatico sucle ser baslante malo. Los femacos se usan sélo Ae forma tansitoria para controlar la PIO hasta la ciruga. Destle nto de vista quiring, la crag de elec es dstinta que la prac- Yicala en les altos, Se lama goniotomyiay consiste on coear pox va interna la membrana que bloquna la sala de liquid. Si se facasara kL Oftalmotogia puede intents realizar una trabeculectomia dese el exterior (similar 1 Tas realizadas para el glaucoma crdnico en el ado). 9.4. Glaucoma secundario £1 glaucoma secundario se produce por aumento dela PIO que se pre sent come complicacién dota patologia ocular. EI glaucoma secun dario puede ser + Facogénico: Por cambios en ol ristalino: > Luxacin del erstalino:s se axa hacia adolante, puede pro ‘year un bloqueo pupilar oun empuije del iis hacia adelante con cieme del dng, » Facomésfico: durante el proceso dle maduracion de una cata ‘ata el eritalino puede absorber agus, aumentando entonces saitamafioy prodciendo un blaqueo pupilary empujando el iris hacia dela, lo que ocasiona un cere det ngul, > Facolitico:a partir de una catratahipermadura, pueden slit proteinaserstal la wabecular. nas que obstryen Ia ma Inflamatoro ‘Uveitis anterior: en algunos casos puede haber un aumento de la HO or fomacion de neque anteriores ent fa pif del sy a fe, cemand el ngulo, 0 por bsuccin de la mall rabecul| ors proteins y las cus inflamtoriasprsentes en el acuoso. Posquinirgico: por formacign de sineqins anteriores, por obstruc cn de la mallarabécular debido a masas ersalnianas 0 2 vireo ‘que pass a cimara anterior, Traumstico: Contusin ocular: por alteracién de la mala trabecular © por ‘epdsito de material inflamaterio o hemstico, Recesin angular se proce cicatizacin del ngulo meses © anos después de taumatismo. ‘Quemaduras quimicas: por formactén de ccatriees en el imo, Iatedgeno: Por administracién prolongada de corticoidestopiens 0 sstémi- ‘cos que pravocan un glaucoma de Angulo abierto Por uso de midrticos: puede desencadenarse un ataque agudo de glaucoma, espacialmente a atropina, + Vascular Glaucoma neovascular en procesos que provocan iquemia iano tiene gar una neoformacin de vas en aetna, y poste Fiormente one ts, pun afectr al Sngul rtacore inte firienco la sald del acuowo, Qcurte sobxe todo en I obsruccion| de la vena cental do a retina yen a tetinopata cabs. ‘Aumento dela presin venosaepisclera en pacientes con fs fa carbtido-caverosa y en Ia enfermedad Sturge-Weber, por transmisign de la pesin alka desde el ertorio wenoso hasta sistema de drenaje del humor acuoso. ECUERDA {glaucoma agudosfecatipiamenteasujtoshipemévopes. i deson Jnante csp mini Dee ttre de ora urgent pare eva Ia de sl ewesESET 09 «Gi louicorme Casos clinicos representativos Cul sa causa mas recuente de una excavacén papllar con rechazo sal delosvasosemergontes ela misma? 1) Hipertension vaca 2) ats poser 5) Corian rnin 4, Glaucoma crnio simple rca ‘Una mujer de64 aos hipermétropey cn catraas en ambos aos acude consulta con dolor ntngoen oj zqulerdo, de unas hors de evolu. Lnezploraiénde ese ojoponedemanifestounatensiinocular de40mmH, teaccién iperémincllo-conjuntival midviass ema comet. Cul sera Inacitud inmesiatamés correcta delas quese enumeranacontinuacén? 1) Meritt intovenoa anced atataniento mica y corcldestopicos 2) Prcticar una vabeclectenia. 3) Conc topics soca atatamientomiiic, 4) Oper con genial catarata de ese oo, desencadenant del undo. fet ‘A 93-year-old woman comes tothe emergency room complaining about ‘cate pain and reness in er rght eye. Ten years ago she was submitted to cataract sucgery of he left eye However they "adr operate my right ye because ie 9 ay eye Visual aculty i counting gers in er rght ‘eye nd 8/20 in helt eye IOP 48mg inher ight eye and 15 mig In hr lf oye Sit lamp examination shows cornea edema, hypermature ‘ataractand adeep anterior chamber withintens Mare, and gross Tynd [Agoregoez of white material ae present overtheendothaiumand the an terior face of the lens Findus examination reveals the presence of dren Inherltt eye butts notpossiblet examineitinherrighteye, due tothe density of the eataract. The mest probable agnosis 1) ee Angle Closure Glaucoma. 2) Phacoiicgaucor, 3) Phacomorhicgloucom. 4) Choroist msanoms. Conrcctansnen 2 50 ‘Acude a su consuta un paclente porque di le ha cambiado el color del oj izquierdo. En la anarnesis debe insite ‘en el posible consume de alguna jntes medicaiones por via 1) Cols paral laucoma, Ne. Cortcides 4) Acie pcs ex demosrad que puede preduchpeplgnetracion en lis cundo ve maniene el ratamsento dante un peviodo muy ago de Ft “The most appropriate treatment for this patients: 1) Oalerhypetensve dug topical stoi and thon cataract surgery en ha ‘ight oe. 2) Oulerhypetensve dug and topical steroids on he ight ye. 3) Encuceaton athe iht ee. 4) seration of her ight ye Comsetanaworn) * ‘A 4S:yoarold healthy man ha started treatment with latanoprost and ‘molol05% forarecentlydlagnosedopen angle glaucoma. Hotalleyouthat he ean kagp on with ie rands when he is playing paddle. Which ofthe following would be the wiser attitude? i 1. Changelatanoprosto dierent kus i 2) Change moor diferent drug. i 3) Changeboth hugs. 1 4) Send him tothe cadetogst Fetnporane i ‘Sic dere eras yas Seep fepamrpsa sl coo‘muy avg de wngery on er yrost and te tellsyouthat Which ofthe ‘seo Is caus mis cn deters Oftalmologia sola RSS ELS i etologin mis eauer is wets anteriores a lopstica, mientras que en as postions esa toxoptasmos. Ladecet ouvetis arteries presenta come uno oo grave dolor ocular on ftfoba prea lat ‘Adem, ven rota, con brace precptados endo omeaos trade: dl humor acuoio ‘nda ells La pstolga mayormante soca ave anterior enel ino esa arts cdnica jen mens queen ela Ioesia sponds naulopoystia, Lasuvelts amr pueden se stardom oss soo poco stots con poco Tyna y recto reso) ‘Snogranuiomatois ag my stmsas con yalntens pecptdos tes, asaroless puede cr wets amir nls en is pretadosen grasa camer yo poste eects ps ‘aren gots deca) La toopiost supone el 350% de as wets posters. Sue ser conga ye foco acto aparece junto @ ‘leates conrretlanas pres especlmanteen macula, pris queconomets asin. Lacan cculen pce on purlones vena pets da foros benqecnos ofotetanos qu nel itco econ cotes de pre La vets consist en una iflamacién uveal que cursa con ojo rojo doloroso (Tabla 13), importante hacer cl diagndstca dferencial can otros procesos que pueden aparecer con ojo roo, como son la conjntvits (no doloroso, a queratts 0 ef glaucoma agudo (ambos lo hacen con dole La dstibucién de la hiperemia del tamafio de la pupil y la presencia o no de lesidn corneal asociada ayudan al dagnéstico ciferencial {rn os cuadros en los que existe inflamacién uveal pueden afecarse la porn anterior de la divea, incluyendo ii, y el cuerpo cilia: se wata de uvets anterior o rdocilits; ola porcién posterior: coro, aunque suele hacerlo al mismo tempo Is retina, hablindose de coriorsins. Cuando se interesa toda la Uvea, se habla de pranuvetis Eta lacalzacn de los procesos inflamatoros en dos regiones puede tener relacién con su aporte arterial + Uvea posterior: ciliates coras posterioees ‘Ovea anterior: cilares posterior larga ycliares anteriores ee Rois Giieiena imi je dosro0 Mosc lanes vin con ib Sidr sso nea freptitoreuertcor.Npopin | poster Trataminta | muacos teas Contos stems roe Conor hes (Stes tatamienteseganetlogta eg! open Torophvos ris fecvente as — "bla 13. Tpos deve Los welts son mis fecuentes entre ls 20 y los 50 as. Su etilogta es maltiple y eonfusa, por elo, e funda ‘mental realizar siempre una anamnesi completa 31dad sims, abscesos dentaros. Pero la mayora san inflamaciones 10.1. Uveitis anteriores Etiologia lebidas a provesos sstémicos. La patogenia de las uvets anteriores recidvantes se explca por una ateracién del sistema inmuritari, con apaticin de autoanticuerpos con Las formas juveniles son ocasionadas por ats crGnia juvenl y por abscesos dentarios, enre otas causas. En el adult, por espondiiti “anquilopoyéica (patologia mis frecuentemente asociada),tubercule ‘Ss herpes, pielonefris aris reactiva, ehcet, El, hes, sarcoidosis, ‘Ota casas mis ros de uvets son: Whipple, Lyme, lepra, VIZ, slomerulonelis IgA y Vogt-Koyanagit Clinica EI paciente muestra un sindrome cilia (dolor, fotofbia,bletorospasmo fe inyecciin perquerstca), La initacién del einer del iis determina una pupila en miosis y el et desusreacciones o badicova, El iri pede aparecertumfacto y con ridiano provoca una raletizacion ‘cambios de eoloracién, por dilatacién vascular y bortamiento de sus ren os vases iiianos, apareciends Figura 1), hipema (sangre en edmara anterion (véase Por dim, hay exudados en la Gimara anterior, al romperse la barra hhematoacuose po la inflamacidn, pasando proteins, fibrna y calulas a humor acuoso, De este mot, se puede observar lo siguiente Fendmeno de Tyndall: con Limara de hendldua, se ven células Hipopidn cuando la exueacidin es intensa, las elulas se depositan ‘quecino, Ete hipopidn suel se est Preciitados retrocorneale: normalmente en la zona inferior de cérmea, distibuidos en forma de triingulo de wértice superior. Los precipitados varfan can el tiempo de evolucién, siendo al principio blanco amarillentosy rdonds, para despus hacersepigmentados Pueden establecerse adherencias del isa las estructt sinoquias fe a corn ura 4B), Si se producen ente la peviteria del iris y la llama goniosinequias. = posible que quede dif ‘ultado of drenaje del humor acuoso, provocandose un glaucoma aparezeas¢clusin pupil, sla sineqia se forma en take bore fa cir hacia la cm Ta pupilaadopia formas regulars. & posible que 52 (| Compli¢ edema Extension Glaucom Puss bull duce al Fedema deza vis Desprend Queratog Tratamig EH atamient ‘isticos, pa de) i Se a hipotensores 10.2, Figur 8, Uses anv prciptadosetroqueaio: (9) Srequas cis de poli Uveitis ‘Octusién pupilar: ocypacion de taka el rea pian por material | mos y, a5 inflamatoto ibicans En una uveitis antesor, la PIO puede estar normal: aumentada por Panof eclusin pupilar, por goniosinequias a por abstruccigin le La mall ten trabecular por productos inflamatarios; © disminuida por aectacion Endo del cuerpo ciliat con reiceidn de la produccién tle acuoso. Enise cesar ls sintaassubjtvos se ence dlr, ee my variable y wets culares, fa palpacin y la acomwdacion,tambign es posible debida 18 retina a un aumento de a PIO fibrosis, Clinicamente, puede hacerse una dstineidn entre uveitis granulor | gy Clinica rmatosas y no granullomatosas. En las primeras, la instauracién es insidiosa el curso prolonga texision néslulos en el iis, los previpitados quer esson gruesos, en grasa de carnero)y si se afectalaivea posterior, | ER muchos f ‘existe inyeccidn y dolar importa, los. pre da, ef curso com examen def erén de por afortactn acum, Ene muy variable y revo ciliaces. penile didlo fvea pester, ante los pre vides se afecta Complicaciones | ‘exudative 0 tracconal: a gua que La anti, aunque es mis pica dels formas posteioes. «+ Queratopatiaen banda Tratamiento £{ratamvento es etolégico, si se conoce. Fs sintomitico mediante mi Aatcos, para evita sinequiasy disminuir el dolor al relajar el esfieter to iis. Se aplcan corticoides locales, para recirla inflamacién, hipotensores cculores en caso de aumento de la PO. necuEROA nia wets, ademés de corcoides pcos. es precio administra mi eos para reduce olor 10. Uveitis posteriores Las uveitis posteriores sue afectar al nia tiempo a la ret Prayacente, causando disminucidn de la visibn, Pueden dase dos fpos de eacci6n inflamatora en la dvea: aguda supra, con tac ‘6 de polimorfonuceares,o crénica no supurada de tipo granulo: uve ya voces, por ongos, Son secundaras a crugia ocala roy a waces, a érbolossépticos. Una posible causa es Candia posterires supurativas:provocas por bacteria pgenas albicans en aicios ala heroina,Presenta los ds siguientes cuaios| clinicos Panoftalmitsinfecién purtenta de las membranas y del con tenia ocular con extensin hacia la éebita, Endoftalitsineccin ina al contenido cesaia la hospilalizacion Useitis posteriores no supurativas:iflamacidn tsular, com inf tracidn de macrSfagos y de céllas epitelioides, que se extiende a la retina y generalmente al vie, prowacande necrosis Usular fibrosis, Clinica fn muchos pacientes se diagnostica casualmente, aunque algunos Peden referirvisién con niebla o con moscas volantes, Rara ve2 hay signos de inflamacién ea la cémara anterior y se necesita! ‘amen de fonda de ojo, dande se observan opacidades en el vi tteo agregados celulares,fibrina y bandas de vireo degenerado} _s nt Oftalmologia com aspecto blanquecino. También muestran cord, faco 0focos blanquecinos o amarillo grisiceos, de localizacién coroidea, con fdema de la retina adyacente, A veces se acompaitar de dreas bla {quecinas ciearciales y alteraciones de pigmento, 0 de hemorragias retinanas. Su repercusion sobre la visin dependerd de su localiza ‘iin en la retina, Etiologia Por caus lacales (sinusitis, infeecones de vecindad, et) 0 generales, En muchos casos, existe una alteracién dela inmunidad con autosen siblizacion a elementos pigientados y vasculares de Ia dvea, lo que explicara la frecuencia de ls rocidivas y la eifcultad para encontrar Diagnéstico Fv un alto porcentaje de los pacientes no se lograaveriguar la tiologt. Is preciso realizar un protocalo de medicina interna, ORL e inmuno log. 1 diagrstica clinica se leva a cabo por oftalmoscopi, abser- vandese en el fondo de oj las lesiones secundarias a a inflamacion

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